Download Formulario de Autorización

AUTORIZACIÓN PARA USO, SOLICITUD Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA SOBRE LA SALUD
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (utilice letra de imprenta)
Número de expediente médico:
Nombre del paciente:
Nº de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
No. de Teléfono:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Yo, __________________________________, autorizo a Harris Health System o a ______________________________, a divulgar y
a entregar copias de la información de cuidado de la salud de mi expediente médico, según se indica a continuación, a la siguiente entidad, persona o clase de
personas:
_________________________________________________________________________________
Nombre de la(s) persona(s) o empresa que puede recibir información
___________________________________________________________
Dirección (calle y número)
______________
Ciudad
______________________________
Número de teléfono
__________________
Estado
______________
Código postal
Información que habrá de entregarse – relativa a los siguientes períodos de cuidado de la salud
Desde (fecha) ______________________________________________ hasta (fecha) _____________________________________________
Por favor marque el tipo de información a ser entregada:
 Planilla de admisión
 Historia médica y examen físico
 Autopsia
 Impresiones de los pies
 Informe operativo
 Informe de laboratorio
 Expediente completo
 Expediente completo sin notas de
enfermería
 Laboratorio / preparados histológicos
 Factura detallada
 Registro de facturación
completo
 Bloques / Muestras
 Resumen del alta
 Informe patológico
 Informe radiológico (radiografía, resonancia
magnética, ecografía, etc.)
 Planilla de sala de emergencias (ER)
 Otros registros de cuidado
de la salud
(creados por otro proveedor)
 Visita clínica
 Otro (especifique)
 Radiografías (resonancia magnética,
radiografía de tórax, etc.)
 Notas de psicoterapia (Si se marca esta
casilla, no se puede marcar otra)
____________________
____________________
Divulgación de registros sobre abuso de drogas y/o alcohol, aspectos psiquiátricos y/o VIH/SIDA
Entiendo y acepto que la información solicitada puede contener referencia(s) a abuso de drogas y/o alcohol, atención psiquiátrica, enfermedades de transmisión
sexual, VIH/SIDA, pruebas de hepatitis B o C y/u otra información delicada.
Formato:  Impreso
 Disco compacto (CD)
Propósito de la solicitud/divulgación
 Tratamiento o consulta
 A solicitud del paciente
 Facturación o pago de reclamaciones  Solicitud para beneficio del gobierno
 Para permitir la donación y el uso de mis tejidos con fines de investigación por medio del banco de tejidos, según se describe en el protocolo No.:
____________________________________________________________________________________________________________________________
 Otro (especifique) __________________________________________________________________________________________________________
Nueva divulgación
Entiendo que la información divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor y posiblemente quede
desprotegida por la Ley de Transferencia y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996. Este centro, sus empleados, autoridades y médicos quedan por
este medio exentos de cualquier responsabilidad y obligación legales en cuanto a la divulgación de la información anteriormente descrita, en la medida que aquí
se indica y autoriza.
Esta autorización caducará automáticamente en 180 días a partir de la fecha de la firma, a menos que (1) se indique un evento o fecha de caducidad; o (2) se
haya indicado “ninguno” (solo si el propósito de esta autorización es de investigación).
___________________________
Fecha o evento de caducidad (por ejemplo, alta del hospital o entrega de la información solicitada)
Entiendo que esta autorización puede ser revocada por mí o por mi representante personal mediante notificación escrita y fechada a Harris Health System,
excepto en la medida en que la divulgación de información haya sido llevada a cabo con anterioridad a la recepción de la revocación por parte de Harris Health
System.
Firma del paciente o representante personal que puede solicitar la divulgación
Entiendo que no tengo la obligación de firmar esta autorización, y que no se me negará mi tratamiento o el pago de servicios si no firmo este formulario, a menos
que así se haya especificado bajo el título “Propósito de la solicitud”. Puedo inspeccionar u obtener una copia de la información protegida sobre la salud que sea
utilizada o divulgada.
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Fecha de la firma del paciente
______________________________________
Firma
Si no se trata del paciente, autoridad para firmar en su nombre ____________________
______________________________________
Firma del testigo
Identidad del solicitante verificada a través de:  Identificación con fotografía  Firma correspondiente  Otro (especifique) _____________________________
Distribución: Original - Médico
Copia del registro - Paciente
Registro: HR-4800-04
280342 (04/14) Dorso