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APOYO PSICOLÓGICO INTEGRAL
ARTÍCULO ESPECIAL
Avances Cardiol 2009;29(3):258-269
Apoyo psicológico integral al paciente que ingresa a la unidad de cuidados
coronarios y atención a su familia Lic. María Isabel Parada B1
Psicóloga, Profesor Asociado Facultad de Medicina UCV y de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital
Universitario de Caracas. Caracas-Venezuela
1
RESUMEN
El paciente y su grupo familiar, se desestabilizan
psicológicamente al ingresar por un evento cardíaco a una
unidad de cuidados coronarios en condiciones de gravedad.
Las alteraciones emocionales aumentan debido a la dificultad
de obtener y entender la información, el ambiente desconocido
rodeado de condiciones especiales, con un personal médico
y otros profesionales de la salud que laboran intensamente, y
la incertidumbre de la condición médica que presenta. Todas
estas condiciones alteran al paciente y a su familia que no haya
como participar o colaborar con la situación.
Con el fin de mejorar estas experiencias se hace prioritario
contribuir a solventar las necesidades psicosociales del
paciente y sus familiares. Estas propuestas de ayuda, para
ser implementadas por los cardiólogos en formación, los
especialistas y el resto del equipo de salud que trabaja en las
unidad de cuidados coronarios, van desde la intervención en
la crisis, hasta técnicas para proporcionar soporte emocional,
apoyo psicológico en el período de permanencia en la unidad
CORRESPONDENCIA
Lic. María Isabel Parada.
Urb. Sebucán, Av. Principal, Res. Castilla PB. Caracas Venezuela.
Tel: +58-212-284.95.52, +58-414-326.69.81
E-mail: laparadita@cantv.net
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES
El autor no declara conflictos de interés.
y la utilización de una efectiva comunicación de ayuda
acompañada de actitudes éticas, cálidas y humanas, por
parte de todo el equipo, que labora por un objetivo común:
recuperar y egresar al paciente y canalizar favorablemente
la ansiedad de los familiares en búsqueda de una calidad de
atención más humanizada.
Palabras clave: Soporte psicológico, emociones, comunicación
efectiva
Psychological support to the patient who is
admitted at the coronary care unit and his
family
SUMMARY
The patient and his family go through a psychological
unsteadiness when he is admitted in the coronary care unit
(CCU) in very bad conditions. The emotional alterations
increase as the patient stays in an unknown environment under
special conditions, surrounded by medical staff and the other
health providers working intensively and going through the
uncertainty of a medical condition. All of these events alter
the patient and his family that do not know how to participate
or collaborate with the actual situation.
Recibido en:abril 06, 2009
Aceptado en: agosto 17, 2009
To improve these experiences it is of the first priority to contribute
to solve the psychosocial needs of the patient and his relatives.
These proposals of help, to be implemented by cardiologist
in formation, specialists, and the rest of the health team, that
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work at the coronary care unit go from crisis intervention to
techniques to provide emotional support, psychological backup
during the period in the coronary care unit, combined with the
use of an effective communication, ethic attitudes and warm and
human support on the part of the team that work guided by a
common goal: to recuperate the patient and to send him back
to his normal life, helping his family to cope with anxieties in
search of a more humanized type of medical attention.
Key words: Psychological support, emotions, effective
communication
INTRODUCCIÓN
Cuando un individuo se enferma se afectan
todas las esferas que lo conforman, no sólo la física
sino también sus áreas psicológica, social, laboral y
familiar. Este impacto de la enfermedad es mayor en
la medida que ésta es discapacitante o tiene un alto
riesgo de muerte. Su familia, que es lo más cercano
al paciente, igualmente se desestabiliza y sufre
muchos cambios emocionales. Tanto el paciente
como su familia se conmueven psicológicamente,
de tal forma, que si no reciben atención esmerada,
desde el inicio, pueden presentar un deterioro
progresivo que les impide reacomodarse, hasta
tanto logren adaptarse a todas las situaciones que
acontecen. En el caso que un paciente, luego de
un evento cardíaco, amerite ser ingresado en una
unidad de cuidados coronarios (UCC) la familia
sufre una tensión provocada por la angustia que le
produce saber la condición crítica de su pariente y
verlo en condiciones especiales: adolorido, grave,
incapacitado, quejoso, en un ambiente desconocido,
además con la dificultad de obtener información
médica.
Adicionalmente la familia se ve forzada a
tomar decisiones sobre intervenciones quirúrgicas
o procedimientos en ocasiones muy dispendiosos.
Este desequilibrio se hace mayor si el paciente es
el sostén moral, psicológico y económico, dentro
del sistema familiar.
Epperson y col., en Slaikeu reportan que las
familias, que viven una situación límite de reconocer
a su pariente en estado grave, experimentan un
proceso de seis fases antes de recuperar su equilibrio:
(1)
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ansiedad, negación, cólera, remordimiento, duelo
y al fin reconciliación o aceptación. Esta situación
puede provocar alteraciones de funciones cognitivas,
que dificulten la compresión de lo que se les informe
acerca de las condiciones del paciente, lo que
entorpece la utilización de recursos disponibles y,
peor aún, la toma de decisiones adecuadas.
Molter (2) en su trabajo sobre las necesidades
de las familias de los pacientes hospitalizados,
luego de un evento de salud importante, detectó
que los principales deseos de los familiares son: el
apoyo, mayor comodidad, información continua,
proximidad con el paciente y seguridad de su
mejoría. Por su parte Hickey (3) realizó ocho estudios
de investigación y comparó las necesidades de la
familia, luego las ordenó de acuerdo a la importancia
que le conferían y concluyó que la información es
fundamental y que la emoción más significativa es
la esperanza.
En los últimos años los estudios y publicaciones
se centran más en los avances de los procedimientos
y las técnicas que se puede emplear en el paciente
cardíaco grave, más que en las necesidades
psicosociales de él y sus familiares.
Una UCC requiere un equipo multidisciplinario
y multiprofesional que trabaje como verdadero grupo
a fin de que los pacientes recuperen su estabilidad
física y salgan del estado grave, a la vez que sientan
que su trabajo fue integral y hasta los familiares
fueron bien atendidos. El término multidisciplinario
se refiere a todos los miembros del equipo que
proporcionan asistencia cotidiana al paciente, abarca
grupos de cardiólogos en formación y especializados.
Multiprofesional se refiere a la filosofía fundamental
que postula la existencia de una interrelación entre
médicos, hemodinamistas, enfermeras, psicólogos,
nutricionistas, técnicos cardiopulmonares y otros
abocados a la atención integral del paciente y que
igualmente están preparados para atender, las
necesidades psicosociales de los familiares.
Todo este equipo debe relacionarse de diversas
formas y en distintos momentos con los pacientes
y sus familiares ansiosos de información sobre las
condiciones generales de la evolución de su ser
querido. Williams y Rice en Slaikeu (1), refieren
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que la enfermedad de un miembro significativo de
la familia provoca un desequilibrio en el sistema
familiar que se ve agravado por la necesidad de
comunicarse con los especialistas y otros miembros
del equipo, que tienen respuestas rápidas y muy
técnicas para enfrentar las complicaciones que
se presentan. A esto se le agrega un ambiente
tenso, rodeado de equipos y gente que realiza
labores difíciles de comprender. Por otra parte,
es una realidad que, los médicos suelen centrar
su trabajo sobre el paciente ya que cada medida,
cada medicamento, cada procedimiento debe ser
administrado en forma precisa, con una rigurosidad
excesiva, ya que de eso va a depender su vida. Ante
esta dedicación, sucede que el médico no le queda
tiempo para comunicarse con los familiares de los
pacientes, quienes esperan, ansiosos, algún dato,
información o detalle que les permita asegurar que
el paciente superará ese estado. La interrelación
cardiólogo-paciente-familia, se considera como algo
importante para proporcionar una atención médica
y ética humanizada.
principio de beneficencia y de justicia, que nos
exige contemplar al ser humano como si fuera uno
mismo o un miembro de nuestra familia. Para el Dr.
Castillo V. (5) estas actitudes éticas ante el otro se
traducen en: respeto hacia el enfermo y su familia,
buena comunicación, objetividad, coherencia, en
fin, calidad científica y humana en esta relación.
La necesidad de humanizar los espacios
hospitalarios
El ayudar al paciente y a su familia es una
exigencia ética y moral que se deriva de un
El cardiólogo al internalizar los principios
bioéticos se le hace más fácil asumir valores,
actitudes y conceptos que orienten su labor
profesional. Con base en ellos se convierte en un
reto defender los aspectos relativos al cuidado de
la dignidad del paciente grave y sus familiares,
del cumplimiento de los derechos que poseen,
promoviendo el máximo respeto por ellos, siendo
más sencillo orientarlos a la toma de sus decisiones
coherentes. La compañía, la comunicación, los
principios éticos como unas herramientas son el
secreto para el discernimiento que implica cada
situación que se presenta en una UCC y en toda la
institución hospitalaria. El respeto y promoción de
las personas, el carácter inviolable de su dignidad son
los límites infranqueables de la acción, la frontera
insalvable de las técnicas aplicables a la vida humana
(7)
. Dentro de este respeto absoluto hacia la vida física
y mental va implícita la voluntad e intencionalidad
terapéutica de todos los profesionales de la salud
y en la consideración, en todo momento, de los
deberes y derechos fundamentales inherentes al ser
humano. Por eso la bioética adquiere tanto sentido
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Se hace urgente que la participación del
profesional de la salud sea dotada de una sólida
base científica a la vez que moral, pues estas
actitudes humanizan los ambientes hospitalarios
adecuándola al hombre enfermo. Sobre todo en los
últimos años que los avances de la medicina, aún
más en cuidados coronarios, se encuentra saturada
de recursos especializados, por lo que se corre el
riesgo de perder de vista al propio individuo.
El ejercicio cotidiano de los cardiólogos debe
partir de una concepción humanista la cual sostiene
que el valor más elevado es el hombre mismo y
que, en esencia, todos los hombres son igualmente
dignos, perfectibles y poseedores de las mismas
potencialidades (4). Si los cardiólogos y demás
profesionales de la salud, tienen en su formación una
base bioética, se les hace más válida la comprensión
de la conducta humana en su dimensión integral.
La bioética no es tan sólo la ciencia de las
normas concretas de comportamiento, sino, que
ante todo debe ser una reflexión sistemática sobre
el sentido de lo que se hace o se omite. La ética es
la búsqueda de sentido en el seno de la humanidad
donde sea posible vivir como hombres libres y
responsables, fieles al llamado del bien, así como
al modo concreto de realizarlo. La bioética tiene
además un sentido crítico, con respecto a las falsas
metas y a las falsas verdades que se manejan y que, en
definitiva, atentan contra la dignidad del ser humano.
Todo esto requiere de un correcto planteamiento,
de manera tal que en la resolución de los conflictos,
se debe tener en cuenta dos valores fundamentales:
El derecho al respeto por la dignidad, la vida y la
libertad individual y grupal (6).
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con el paciente que ingresa en una UCC y su familia
ansiosa que espera afuera.
La dignidad de los pacientes, tal como lo
menciona el Dr. Castillo V. (8), se refiere a que
“el hombre en estado de necesidad se encuentra
resaltando su carácter personal y si bien en la
persona no se establecen diferencias de sexo, raza,
religión, ideología, utilidad, social, ni de posición
económica, política o social, la categoría ética de la
dignidad de la persona humana tiene una orientación
especial hacia aquellos cuya dignidad se encuentra
especialmente afectada, como es el caso de los
pacientes graves quienes han perdido su libertad y
dependen, en buena parte, del médico y del equipo
humano que le presta atención”.
Tener presente cuando el objetivo es el hombre
que sufre y pide ayuda la responsabilidad es muy
grande y debe venir acompañado de una atención
individualizada, entendiendo el concepto elevado
del hombre como un ser de valores, digno de la
vida y necesitado de un significado esperanzador
de su futuro. La verdadera función del médico es
responder a todas las necesidades, no sólo físicas
sino todo el entorno que lo rodea, priorizando a su
contexto familiar.
“Los caminos del corazón sólo se conocen
andándolos” Narosky (23).
Relación médico-paciente y sus familiares
Es necesario enfatizar que en la práctica
terapéutica donde interviene el ser humano se
requieren, según la psicología humanística, dos
clases de habilidades: formación profesional y
atributos personales. Tomando en consideración
lo anterior es muy importante que el cardiólogo
que atiende al paciente y a la familia en crisis,
posea capacidad empática, honestidad, así como
una concepción positiva del hombre. Además debe
poseer dos cualidades personales: elevada madurez
emocional y conocerse y comprenderse a sí mismo (9).
En síntesis: que el médico, más que conocimientos
o habilidades especiales debe practicar actitudes y
concepciones fundamentales relativas a todos los
seres humanos.
Avances Cardiol
Actitudes de ayuda
El desarrollo profesional del cardiólogo
debe ir asociado al interés en la relación con el
paciente y su familia, con la empatía genuina y
la disposición incondicional hacia ellos, con la
sensible comprensión de contexto que les rodea,
desarrollando la capacidad de compadecerse ante
los acontecimientos que vive, con la presencia
de la enfermedad cardíaca y apreciarlo como ser
integral (10).
La empatía, que se presenta en la consonancia
con el paciente que ha sufrido un evento cardíaco y
su familia ansiosa, es una experiencia ética, porque
cuando alguien se presenta en estado de enfermedad,
se hace apremiante acudir, inmediatamente, en su
ayuda. La idea es que el cardiólogo sienta una
identificación comprensiva y los relacione con lo
que sería vivenciar una situación personal similar (11).
El amar al prójimo, paciente, familia, como
a sí mismo supone, como expresa Rousseau, la
adopción de una máxima sublime: “Haz al otro lo
que quisieras que te hagan a ti” (11).
La empatía es la capacidad de percibir el
mundo interior de cada paciente con sus significados
personales y privados. Se hace necesario que el
cardiólogo perciba, como propias, las confusiones
de los pacientes y de sus familiares, sin permitir,
sin embargo, no debe dejarse invadir por la
incertidumbre, el miedo o la rabia. Al captar
el sufrimiento de los otros, el médico se puede
mover libremente dentro de sus sentimientos y
comunicarles su comprensión por lo que viven y
pueden conducirlos hacia la esperanza o hacia la
aceptación de una realidad, esto daría como resultado
un aprendizaje, un cambio de actitud y por ende, el
crecimiento personal interno de los que se atienden.
La capacidad empática es quizás la actitud más
importante, pues implica la capacidad del cardiólogo
para sumergirse en el mundo subjetivo de los demás
participando a través de la comunicación verbal
y no verbal. La empatía es pues, la capacidad de
ponerse en el lugar del otro, de ver el mundo como
él lo ve. El médico debe hacer abstracción de sus
propios valores, sentimientos y necesidades, para
tener éxito en esta tarea (12). Esta actitud empática
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la perciben totalmente el paciente y también sus
familiares una vez superado el problema de salud
manifestarán agradecimiento.
La empatía, también es la capacidad para
imaginarse a uno mismo, como otro, de modo
suficiente para sentir y entender los sentimientos de
las otras personas. La empatía capacita al cardiólogo
y demás profesionales de la UCC, a entrar en el
mundo emocional de las otras personas y ayudar
psicológicamente en esa forma.
La compasión, producto de la empatía con el
que sufre, es una virtud singular que no sólo se abre
hacia el conjunto de los seres que sufren, sino hacia
la humanidad entera. Compadecer es comulgar en el
sufrimiento ajeno, tanto del paciente cardíaco como
de sus familiares, y en esa verdadera comunidad,
acompañada de dulzura, se está automáticamente
atendiendo con calidad humana: “Haz tu bien con
el menor mal para el otro que te sea posible” (11).
La compasión, concreta y silenciosa, ese
sentimiento de amor por el paciente y sus familiares,
surge al brindarles apoyo emocional. Se manifiesta
en forma horizontal, entre quien sufren y el
cardiólogo que está a su lado, en un plano que
comparte, de alguna manera, su sufrimiento. Comte,
lo define como: “Amor en tanto afecta al hombre,
de tal suerte que goza con la felicidad del otro y
se entristece con su desgracia” (11). Y agrega que
Shopenhauer veía en la compasión el resorte por
excelencia de la moral y el origen, insuperable e
irreversible, de su valor.
Con cada una de estas disposiciones,
representadas en cualidades humanas el cardiólogo
que ayuda transmite, al paciente y sus familiares un
coraje ante las circunstancias adversas de esos días
en UCC, de manera que sean capaces de mantener
la calma, reflexionar y ver la situación dentro de un
contexto más amplio, entonces, podrán encontrar
una respuesta, inclusive en medio de ese caos.
La idea no es sólo sobrevivir sino ser capaces de
aprender del sufrimiento, prosperar y crear objetivos
nuevos que procuren una mayor claridad en la vida
(12)
.
Conductas de apoyo psicosociales que pueden
brindar los cardiólogos
Los médicos cardiólogos y demás profesionales
de la salud que laboran en una UCC deben expresar
ciertas conductas de apoyo y ayuda psicológica
que permitan, tanto al propio paciente como a
sus familiares, superar con éxito la situación
que atraviesan, a fin de estimular los recursos de
afrontamiento para lograr su recuperación física y
emocional. Se describen algunas de ellas:
Intervención en crisis
La compasión es una virtud social. Es una
disposición moral compuesta de afecto, actitudes
y palabras, para hacer propio el sufrimiento de los
otros. Los griegos lo asemejaron a la piedad.
Uno de las formas de ayuda que puede
utilizar el cardiólogo y el resto del equipo de la
salud de UCC con pacientes recién hospitalizados
por algún evento cardíaco de gravedad y con los
familiares que lo acompañan, es la denominada
“intervención en crisis” es como un tratamiento
para síntomas psicológicos que exigen un alivio,
lo más rápido y preciso posible, por la naturaleza
emergente y hasta peligrosa.
Otra cualidad humana, imprescindible para un
cardiólogo, es el aprecio, esta es una actitud benigna,
cálida, positiva, que dignifica al que sufre, ya que
se trata de estimarlo y respetarlo como individuo
considerando su individualidad, su forma de ver la
situación, sus valores. La estima lleva implícita la
aceptación de los sentimientos diversos del otro,
siendo un aprecio incondicional, por cuanto es un
sentimiento positivo que aflora sin reservas, sin
evaluaciones y sin prejuicios.
Dicha intervención fue creada en la atención a
pacientes en agudas situaciones emocionales, para
quienes se requiere de una inmediata evaluación así
como de una urgente facilitación de las medidas
terapéuticas pertinentes (médicas, psicológicas,
sociales, legales y otras), que les permita superar
la situación crítica planteada (13).
Esta forma de psicoterapia breve se puede
adaptar para los familiares de la UCC, ya que se
le considera como un proceso de aprendizaje y, de
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acuerdo al tipo de dificultades y del diagnóstico
que se le haga al paciente, o en su defecto la familia
de éste. La experiencia de aprendizaje tendrá que
adquirir modalidades específicas. Esta disposición
al aprendizaje debe lograrse no solamente mediante
el insight o comprensión del problema, sino también
a través de la correspondiente y concomitante acción
efectiva, o modificación de la conducta, síntoma
o situación. La aplicación de esta intervención es
justificable en la UCC pues permite comprender, en
principio, lo agudo de la situación que se presenta
como una circunstancia real. La naturaleza de la
situación se hace accesible, permitiendo observar
con claridad, la dinámica de la perturbación del
paciente y sus familiares. Es fundamental captar
sus necesidades y capacidades particulares para
responder ante el proceso de intervención.
El cardiólogo y demás profesionales de la
salud deben ser activos, directivos y en el trabajo
durante la crisis de los pacientes y los familiares,
para orientarlos al logro de la meta. Es de suma
importancia lograr un acceso rápido al problema,
precisar las necesidades inmediatas y movilizar los
recursos de ayuda.
Slaikeu (1) identifica la existencia de eficacia
clínica y técnica por parte de profesionales que
ofrecen este tipo de servicio: Se trata de establecer
una buena y efectiva relación con los familiares,
desde el ingreso del paciente, reconociendo que es
un momento crítico en sus vidas, se les responde
todas las preguntas que a ellos se le ocurran, y desde
ese momento mostrarse empático con la situación
que viven y hacer que se sientan comprendidos.
Passewark y Alberts (14) comentan que la
intervención implica tres áreas generales: La
primera: establecer o favorecer la comunicación,
en segundo lugar: buscar que la familia perciba de
forma correcta la situación y por último: ayudarlos
a expresar y canalizar sus emociones.
Es necesario actuar para promover el cambio
de la actitud del paciente desde el momento
propicio después del ingreso del paciente, sea
adelantándose a la crisis o bien utilizando distintas
estrategias de control, expresando diversas formas
de comprender el evento altamente emocional. La
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idea es: proporcionar soporte y seguridad, brindar
información real, continua, de lo que ocurre y
permitir las visitas para que se de la interrelación
paciente-familia.
Es necesario escuchar a los pacientes y a sus
familiares y confortarles en sus estados de ánimo,
a la vez que proporcionarles aliento y esperanza.
Al escucharlos se les debe manifestar comprensión
y aceptación de las emociones que atraviesan,
demostrándoseles que no se les juzga, ni se le critica
su estado de angustia, tristeza o impaciencia que
puedan tener.
Igualmente se les deben reforzar la confianza
en su médico y en el equipo de la UCC, haciéndoles
ver que están recibiendo un cuidado especializado de
alta calidad. Se les debe estimular el desarrollo de
conductas sanas y adecuadas para adaptarse a esta
difícil situación, haciendo de la crisis un momento
fecundo, intentando una adecuada, cónsona,
empática, rápida y eficiente respuesta a la situación.
Soporte emocional
“Cuando descubro un ser cálido olvido la
frialdad del mundo”. Narosky (23)
Otra forma de intervención psicológica que
puede utilizar el cardiólogo es proporcionar soporte
emocional tanto a pacientes como a sus familiares,
que implica cumplir funciones específicas tales como:
darle apoyo en todos los sentidos, proporcionarles
la información sobre las condiciones y normas de
la UCC, el tiempo aproximado que se demorará en
estabilizarse, las horas de la revista médica, las veces
que podrán visitarlo y los momentos que podrán
conversar detenidamente con los médicos explicar
los procedimientos generales que se realizan.
Paralelamente se va estableciendo la relación con
los miembros principales de la familia; se escuchan
y confortan sus estados de ánimo durante los
días que dura la estadía del paciente en la UCC y
generalmente, de acuerdo al caso, se le proporciona
el aliento y la esperanza vital requerida.
Con este abordaje se le da seguridad al paciente,
ya sea de una manera explícita o implícita. Un
buen ejemplo del apoyo y la seguridad brindada
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en su forma implícita viene siendo la afirmación
de los cardiólogos en el sentido de que están a la
disposición durante todo el día. Por medio de esta
afirmación de disponibilidad, respaldada por la
práctica diaria los otros profesionales de la salud
de la UCC, se le expresa de alguna forma a los
pacientes y familiares: “Ustedes no están solos;
estamos aquí como fuente de ayuda en cualquier
momento que ustedes nos necesiten”. La mayoría
de los miembros de la familia toman el ofrecimiento
con sensatez; hay algunos que necesitan asegurarse
varias veces que el ofrecimiento es sincero; cuando
lo reconocen, se sienten muy agradecidos.
El concepto principal es demostrar que todo el
personal de cuidados coronarios busca establecer
el acercamiento, con las personas “agotadas” como
producto de la situación que atraviesan. Al hacer
estas afirmaciones comprensivas se les demuestra
que no se les juzga, ni se les critica su estado de
angustia, o de tristeza o impaciencia que puedan
tener. Así se les dice: “Si yo estuviera en su lugar
yo también me sentiría como usted” o “Tiene razón
en sentirse así”. Igualmente se les explica que
dichas sensaciones les sucede a todas las personas
que se hallan en la misma situación de crisis en la
que ellos se encuentran.
Acompañamiento al familiar del paciente
terminal
“Cuando tu dolor es mi dolor nos duele menos”
Narosky (23)
El calificativo de “enfermo terminal” se le
aplica al paciente críticamente enfermo cuya
muerte, a pesar de todos los recursos al alcance,
luce inevitablemente en fecha muy cercana (15).
Si un paciente se agrava en la unidad de cuidados
coronarios o es atendido en la unidad de cuidados
intensivos por su gravedad y está en riesgo de
fallecer suele estar intubado, recibiendo infusiones
permanentes, conectado a múltiples máquinas de
registro gráfico, sometido a pautas mecanizadas,
con un equipo de salud a su alrededor que retira
sangre, anota registros, toma placas, y trata de aliviar
al máximo el dolor. El paciente es mantenido bien
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sedado, luciendo éste profundamente dormido e
indudablemente sin familiares alrededor.
Tal como lo aconseja Kauffman (16) debe
apoyarse a la familia, paso a paso, y encaminarlos
a enfrentar gradualmente la realidad, compartiendo
con ellos preocupaciones e invitarlos a expresar su
ira, culpabilidad, o cualquier otra emoción como las
descritas por E. Kubler Ross al hacer referencia a
los sentimientos de negación, negociación, rabia,
depresión y aceptación, vividos tanto por la persona
ante la inminencia de la muerte y que no sólo suceden
en el paciente sino también lo viven los miembros
de la familia.
Al acompañar al familiar en el proceso de
pérdida y duelo, se le manifiesta la comprensión
del significado de la muerte y del sufrimiento que
genera la ausencia del ser querido. Durante el
proceso de despedida se supera el sentimiento de
vulnerabilidad permitiendo asumirlo con mayor
grado de aceptación.
La atención integral del enfermo terminal está
íntimamente relacionada al concepto “muerte con
dignidad” junto con la fuerte necesidad de introducir
en nuestra sociedad una muerte dignificada. Y,
aunque para muchas personas la muerte misma es
la última y definitiva indignidad, los cardiólogos y
todos los profesionales de la salud, así como amigos,
personas y familiares que rodean al paciente pueden
ayudarlos a evitar acciones indiferentes al paciente
que se encuentra próximo a fallecer. Inclusive
todas estas personas pudieran ser preparadas
espiritualmente para la muerte (17).
Si el equipo de especialistas le brinda
comprensión al familiar del paciente terminal y
asumen con una actitud profundamente humana, la
despedida de su ser querido, se le hará al familiar
más tolerable su sufrimiento.
En el momento de la muerte del paciente,
el cardiólogo con un corazón cálido, puede
transmitirles a los familiares que la vida tiene un
sentido en todas las condiciones y circunstancias;
que la vida no carece de sentido ni siquiera en la
muerte de ese ser querido. Como lo señala Víktor
Frankl, en su Logoterapia (Terapia del Espíritu)
la cual expresa que el hombre puede encontrarle
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sentido al sufrimiento, llevado con la valentía
necesaria, para transformarlo en el plano humano
en algo positivo y lo cual daría testimonio de lo
que se es capaz (18).
Por otra parte, el resto del equipo de salud,
conformado por residentes, enfermeras, así como
por el resto de los profesionales igualmente deben
percibir la muerte desde una concepción más
humana.
¿Cómo y cuándo decir la verdad? La comunicación más efectiva
A ningún médico le gusta dar malas noticias,
inclusive lo considera un problema a enfrentar, y
nunca se acostumbran a ello, siempre dudan si lo
hicieron correctamente. El cardiólogo se encuentra,
en muchas más ocasiones, con esa dificultad y
quisiera no tener que pasar por ese trance, desearía
haber recibido más entrenamiento en “comunicación
de malas noticias” durante su formación.
En 1980 el Dr. Augusto León, -internista
venezolano, autor de obras sobre deontología médica
que son fuente de consulta- expresaba al respecto:
“Las actitudes de los médicos cambiaran cuando
descubran el enorme potencial de los enfermos y sus
familiares para aceptar una situación irremediable,
más si ésta ha sido atendida con honestidad y
competencia y el médico ha dedicado todo el tiempo
requerido para explicar en forma conveniente los
pormenores” (15).
Por su parte Gómez (19), intensivista de las Islas
Canarias, expresa que las malas noticias como son
aquellas que modifican, radical y negativamente,
la idea que el enfermo se hace de su porvenir, y la
fuerza del impacto dependerá del equilibrio que
existe entre la realidad médica y la expectativas del
futuro del paciente. Lamentablemente el paciente
que ingresa a una unidad de cuidados coronarios
de emergencia, nunca sabe cómo será su evolución
sino al cabo de muchas horas. Sobre todo estas
horas se hacen interminables para los familiares
impacientes.
Si se reconoce que informar al paciente
Avances Cardiol
o al familiar la verdad sobre la enfermedad,
generalmente, puede ser muy difícil. En primer lugar
hay que tener en cuenta si se le está produciendo,
al decir la verdad, “un beneficio” al paciente y a
su familia, en un segundo lugar si esa verdad está
cumpliendo con el viejo proverbio “primum non
nocere”, es decir, no se está haciendo daño y en
tercer lugar tener en cuenta que la información que
se provea debe ser bien dosificada.
Cuando lo recomendable es la dosificación de
la verdad se puede a su vez subdividirse en tres
vertientes:
A.La verdad dosificada en razón del paciente y su
beneficio en cuanto a lo que realmente desea
saber. No obstante, la familia o un miembro
líder de ella, pudiera querer saber la verdad en
extenso. En una UCC se hace casi imprescindible
explicar los beneficios de ese ingreso y presentar
las posibles dificultades que se pueden aparecer.
B.Los pacientes y sus familiares más bien con
actitudes rígidas, que aparentemente quieren
saber toda la verdad y no están en condiciones
emocionales óptimas para recibir la información
y suelen manipular para conocerla totalmente
y al suceder eso se presentan las reacciones
psicológicas de rabia, incertidumbre, reclamos,
etc.
C.Los que definitivamente no quieren saber la
verdad y depositan toda la confianza en el
intensivista. No obstante este profesional
se encuentra en la necesidad de hacer valer
el principio de autonomía, sobre todo para
compartir las decisiones, y se encuentra en el
dilema si debe explicar, algo más, a fin de que
no les sorprenda los acontecimientos negativos,
si los hubiera.
La clave sería entonces, entender las diferencias
y siempre cuantificando esa verdad, nunca decirla
en un solo momento, tanto a quienes quieren saber
toda la verdad, como a quienes no la quieren saber.
Castillo V. (20), refiriéndose al enfermo terminal,
aunque es absolutamente aplicable al enfermo que
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está en la UCC, expresa que la información siempre
se debe conjugar con la esperanza, que al paciente y
a sus familiares, se le debe hablar en forma honesta
y veraz, aclarando sus dudas y satisfaciendo su sed
de conocer. Expresa que el médico debe matizar el
pronóstico tratando siempre de reforzar el aspecto
de la esperanza, ofreciéndole, con franqueza, toda
la ayuda que puede dársele, pidiéndole a su vez
toda la colaboración necesaria para la aplicación
de medidas terapéuticas que lo beneficien. Piensa
que la esperanza como el motivo primordial que
puede tener el paciente para hacer más llevadero
el camino de la enfermedad.
Las estrategias comunicacionales
Se presentan a continuación unas recomendaciones sobre formas de comunicarse a utilizar
con la familia, para sus beneficios, cuando el diálogo
se refiere a la verdad: (21)
1. Escuchar
Esta estrategia de comunicación es la clave
para entender el paciente sobre cuánto sabe de la
verdad, qué desea saber y a la vez ayudarlo a expresar
sus sentimientos. El escuchar es una experiencia
terapéutica en sí misma. Los cardiólogos deben
desarrollar la habilidad para escuchar pues requiere
entrenamiento. El escuchar implica más que una
disposición total, es toda una experiencia que
implica comprender la necesidad del otro. Cuando
se escucha se atiende y de esa manera se conoce y
se comprende la esencia de los contenidos de los
pensamientos, los sentimientos, dudas y temores
del paciente. “Al escuchar se comprende no sólo lo
que la persona dice, sino cómo lo dice y porqué” (9).
La idea es que no importe si el paciente o
su familia dice palabras incoherentes, necias o
reiterativas, no importa si es mucho el tiempo
que hablan, pues, tras escuchar la maraña de los
pensamientos de esos seres humanos desolados se
consigue llegar a la punta de la madeja y empezar
así a tejer el alivio.
Los cardiólogos pueden desarrollar el arte
de escuchar. Si se escucha atentamente se está
266
manifestando y transmitiendo el siguiente mensaje,
bien sea con palabras o con la actitud: “Ustedes son
una familia que sufre, la cual valoro y lo que están
sintiendo es muy importante para mí”.
El escuchar implica, más aún, una disposición
total del que escucha, e inclusive el control de
dominio de la necesidad de intervenir acerca de
lo que el otro dice, expresa, ya sea para confirmar,
negar, disentir, juzgar, aclarar, responder, defender
sus propios sentimientos, opiniones y sentimientos.
Carl Rogers, terapeuta estadounidense,
recomienda que al escuchar se atienda no sólo a
lo que se expresa verbalmente, sino también a los
gestos, las inflexiones, los movimientos y todo
aquello que no se está diciendo. Dice “es un tercera
oreja”, una lectura completa de la persona, un
intento de comprender la naturaleza de lo que está
ahí de quién es, como es, clara y precisamente sin
la distorsión del propio juicio, prejuicio y valores (9).
2. Preguntas aclaradoras
Son todas esas preguntas que le van a clarificar
al paciente y su familia, las condiciones físicas y
emocionales en que se encuentran. En esas preguntas
que el cardiólogo realiza, en forma abierta y fluida,
no van nunca, ni juicio de valores, ni crítica, ni
contrariedades, sino la demostración al paciente
que no importa lo que piense, lo que dude, de lo
que se queje o resienta, siempre será aceptado y
comprendido.
Las preguntas aclaradoras reúnen las ideas
que el paciente o sus familiares tienen sobre la
enfermedad y su evolución y significa una reflexión
para ellos. Este es un momento muy importante
para el cardiólogo pues puede evaluar cuánto saben
la familia y el paciente, sobre la enfermedad y su
evolución, quizás de mal pronóstico y es entonces,
cuando se escoge este momento para ir dando la
verdad detallada y a la vez dosificada.
3. Respuesta reflexiva
Esta es la propuesta de comunicación más
significativa que puede utilizar el cardiólogo,
Vol. 29, Nº 3, septiembre 2009
PARADA M
pues es el momento de expresar al paciente o a
su familia, que se comprende su sentimiento. En
esta técnica se le hace ver a ellos, que la empatía
se ha dado, que han sido escuchados, que se tiene
claro lo que dijeron sobre sus sentimientos, ideas,
preocupaciones o angustia, dolor, haciéndoles ver
a ellos lo que el médico piensa sobre la realidad
presente. El profesional de la UCC puede decir
frases como: “Yo comprendo como ustedes se
sienten”, o “Usted se siente muy triste” o “Ud desea
tener más información” o “Ustedes están, con toda
razón, muy angustiados” o “Yo entiendo su malestar
y decepción”. Esas reflexiones suponen mucho
respeto al paciente y a su familia, y supone cuidado
integral, supone compasión, afecto y ética. Luego de
estas expresiones seguro los familiares del paciente
se sientan relajados, descargados de tensiones,
tranquilos pues están siendo comprendidos y
aceptados.
Con esta forma de comunicarse se les expresa,
con palabras nuevas, lo que pacientes y familiares
sienten, sin ser por ello un eco, es como si se hubiera
convertido en un espejo que reflejara el mensaje
dado por ellos, utilizando otras palabras. Lo que
expresaron fue traducido en sentimientos, se dedujo
de sus palabras, de su expresión y tono de voz.
Realmente no se añadió nada a las palabras sino
que simplemente se refleja verbalmente el mensaje
que ellos comunicaron.
La terminología por tanto debe ser clara, concisa
y precisa. Con la respuesta reflexiva, el cardiólogo
irá notando a lo largo de la comunicación que los
familiares se sienten algo menos ansiosos, con la
sensación de sentirse entendidos; suavizarán su
tono de voz, así el resto de la conversación podrá
fluir más fácilmente.
Es aquí donde se puede asegurar que el proceso
de comunicación ha llegado al punto culminante.
En ocasiones no es tan rápida la efectividad al
responder reflexivamente y no se dan resultados
inmediatos, esto puede significar que el paciente o
familiar vive un profundo dolor y no ha sido fácil
todo lo que ha vivido en las últimas horas por lo que
es necesario emitir varias respuestas reflexivas en
distintas oportunidades. Lo importante es reconocer
el sentimiento que está detrás de lo expresado, es
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traducir las claves no verbales en palabras. Elija
después de “ustedes sienten…”, “Comprendo que
se siente…”, “Creo que…”, la palabra que refleje
el sentimiento que usted crea, que tiene el paciente
o el familiar y que sea la más conveniente (22).
4. Explorar posibles soluciones o alternativas
Las formas de comunicación, que se señalan
ahora, son consecuencia directa de la respuesta
reflexiva, ya que si los pacientes y familiares han
tenido una apertura adecuada, han sido escuchados,
a la vez que comprendidos, respetados y aceptados,
entonces se sentirán capaces de discutir y explorar
alternativas para superar la situación, para luego
obtener un compromiso de parte de ellos, sobre
todo lo referente al cuidado pos-evento cardíaco.
5. Toma de decisiones
En este momento de la comunicación
cardiólogo-paciente o familia se debe lograr claridad
en las acciones a seguir, luego que se han discutido
las diferentes alternativas y opciones. Sobre todo
si ha obtenido el consentimiento informado. Ese
documento que implica que el paciente o en su
defecto, los familiares, comprenden y aceptan los
procedimientos diversos, los tratamientos que se
seguirán o la limitación de medidas terapéuticas si
es el caso. Es importante que todos los cardiólogos
tratantes, identifiquen y consideren las posibilidades
existentes para tomar decisiones en común,
contemplando, claro está, qué hubiera decidido
el paciente se analiza, se verbaliza las distintas
alternativas y se les ayude a evaluar los posibles
cursos de acción a seguir. Las frases más útiles
para ayudar a los familiares cuando llega a este
momento son: ¿“Qué piensan ustedes hacer con
respecto a lo que les propuse?” ¿“Qué soluciones
creen ustedes que se puedan tomar?”, “¿Qué
pensaba, él o ella, acerca de este tema?” y esperar
así que ellos se aclaren. Es inclusive recomendable
proponerles que se reúnan todos los miembros de
la familia, en reservado por un tiempo y luego que
conversen y tomen una decisión se la hagan saber
a los cardiólogos.
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APOYO PSICOLÓGICO INTEGRAL
REFLEXIONES: LA BÚSQUEDA DEL SENTIDO DE
LA VIDA
En ocasiones ni el cardiólogo, ni el resto del
equipo de salud de la UCC, tienen respuestas a
las preguntas del paciente o de los familiares,
más si esas preguntas son de tipo existenciales,
íntimamente humanas y profundas. Cuántas
veces un paciente o sus familiares increpan al
médico preguntándole: “¿Cuál es el sentido de mi
sufrimiento?” Sin embargo, este profesional debe
buscar, en su propia experiencia y en la percepción
del mundo, las respuestas a estos cuestionamientos.
Ser simplemente un ser humano frente a otro ser
humano. El paciente, además del conocimiento
científico del especialista busca un compromiso
humano. El cardiólogo, al entrar en sintonía con
el sufrimiento del otro, al tratar de vivir la empatía,
asumirá su propia vida con un verdadero significado
y sabrá comunicarla con calidez.
Las frases que el cardiólogo puede transmitir
al paciente y a su familia y que reflejan la búsqueda
del sentido de la vida serían: “De ahora en adelante
verás la vida distinta... con más significado...”
, “Toda esta situación es difícil cuando la hayas
superado encontrarás la vida más bella”, “Estas
son las situaciones que uno debe reflexionar para
tomar y asumir la vida en forma diferente”, “Has
superado muy bien esta situación, eso te ayudará a
sentir la vida diferente.”, “Esta situación los hizo
unirse más como familia y comprender lo mucho
que se quieren”, “Verán que, de ahora en adelante,
disfrutarán de cada momento de la vida valorándola
mucho más” ,“Estos momentos nos hacen abrir los
ojos para encontrar sentido a la vida.”
CONCLUSIONES
La comunicación es la verdadera arma del
cardiólogo en la relación de confianza y estima hacia
el paciente y sus familiares, en el objetivo primordial
de ayudarlos integralmente. La comunicación debe
ser utilizada como una herramienta de ayuda, de
comprensión, de consuelo. Razón tenía el filósofo
Paracelso cuando expresó. “Si un médico no sabe
hablar debe, en compensación, saber hacer milagros”
268
La profesión de médico es un privilegio, y se
debe por tanto estar dispuesto a recibir las lecciones
de humanidad, sabiduría y valentía de los pacientes
y sus familiares. Se trata de palpar el sufrimiento
humano, vivir la crudeza del dolor, el desamparado
de quienes se ayuda y entregarse con pasión a la
vocación escogida.
Una de las tareas del médico consiste en
participar en la creación de una sociedad más
justa, capaz de escuchar el gemido de cada uno
de sus individuos. Para lograr acciones dirigidas
al colectivo y elaborar nuevas estructuras se debe
integrar dos posturas: la del hombre científico y la
del hombre moral y así poseer una visión global
del hombre y su entorno.
La idea es contribuir dentro de nuestros medios
a la promoción del amor en este siglo, tanto en la
existencia individual como en la vida de todos
los seres humanos. Los profesionales de la salud
tenemos el deber de ayudar a amar, a amar mejor y
a enfrentar el sufrimiento que provoca la ausencia
del amor.
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