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EyeGen Vision Center
Información del Paciente
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
H
M
Fecha:
Medico General/Dirección:
Fecha del último examen fisico:
Altura:
Peso:
Fecha del último examen de la vista:
Razon principal de su visita hoy?:
Ocupación:
Empleador:
Tiene alguna necesidad visual relacionada con su trabajo/escuela?
ANTEOJOS/ LENTES DE CONTACTO
¿Está usando anteojos? SI__ NO__ Permanentes Ocasionales
¿Está usando lentes de contacto? SI__ NO__
De lejos
Para Leer
Para Computadora
¿Desea actualizar su prescripción? SI__
NO__
¿Desea saber si usted es buen candidato para usar el último diseño en lentes de contacto? SI__
NO__
¿Desea discutir opciones par cirugía laser?
SI___ NO ____
PROBLEMAS RECIENTE DE SU VISTA Y SUS OJOS (Por favor seleccione los problemas que se presentan hoy)
Visión borrosa
con anteojos sin anteojos
Chispas de luz
Cuerpos Flotantes
Desviación de los ojos
Pérdida de visión
Dolor en los ojos
Alergias/Comezón en los ojos
Abrasión/Laceración
Ojos rojos
Sensación de cuerpos extranos
Dolor de cabeza
Visión doble
Pérdida de campo visual
Golpes o quemaduras
¿Algun otro síntomo o condición que no se encuentre descrito arriba?
USO DE LA COMPUTADORA ¿Usa la computadora? En el trabajo___: Horas al día___En la casa___: Horas al día
Indique cuál de los siguientes síntomas se presenta cuando usa la computadora:
Ojos cansados
Ojos muy secos
Dolor de Cabeza
Visión borrosa
Visión doble
Ojos rojos
¿Usa anteojos especiales para su computadora?
SI___ NO___
¿Desea usar anteojos especiales para facilitar el trabajo de computadora?
HISTORIA DE SUS OJOS
(Problemas en el Pasado)
Ceguera
Yo Familia
Estrabismo (ojo desviado)
Yo Familia
Cataractas
Yo Familia
Deficiencia en color
Yo Familia
Glaucoma
Yo Familia
Degeneración Macular
Yo Familia
Otro condición/ problema (diferente al uso de anteojos)?
HISTORIA MEDICA DE UD:
Musculoskeletal
Yo Familia
Artritis
Respiracion
Yo Familia
Cancer
Gastrointestinal
Yo Familia
Diabetes
Corazon
Yo Familia
Limfaticos/sangre
Piel
Yo Familia
Neurological
Tiroides
Yo Familia
Oidos/naris/garganta
¿Si es mujer, esta embarazada o lactando? SI___
Yo
Yo
Yo
Yo
Yo
Yo
Familia
Familia
Familia
Familia
Familia
Familia
SI___ NO___
Ambliopía (ojo perezoso) Yo Familia
Desprendimiento de Retina Yo
Lesión en el Ojo(s)
Yo
Presion Alta
Alto Colesterol
Alergias/imunologico
Trauma Craneal
Migrañas
SIDA/HIV Positive
Yo
Yo
Yo
Yo
Yo
Yo
Familia
Familia
Familia
NO___
¿Tiene usted algun otro problema diferente a las condiciones descritas arriba?
¿Tiene tuberculosis? SI NO Si puso que si, tratamiento de TB? SI
NO Ultima vacuna de tetano - Fecha:
¿Tiene usted un directivo abansado para su cuidado de salud?
HISTORIA QUIRURGICA/CIRUGIA EN LOS OJOS
(Describa todas las cirugias que ha tenido y la fecha)
MEDICAMENTOS/GOTAS PARA LOS OJOS
(Incluya medicamentos sin receta)
MEDICAMENTOS EN GENERAL
(Por favor describa el nombre de las medicinas o suplementos)
ALERGIAS A MEDICAMENTOS
(Describa los medicamentos y los efectos)
HISTORIA PERSONAL
Tabaco
Alcohol
Otras:
Iniciales del Doctor________
Información Confidencial. Puede hablar con su doctor en privado si lo desea.
Narcóticos
Enfermedades de Transmisión Sexual
Transfusiones de Sangre
Bienvenidos a EyeGen Vision Center
17122 Beach Blvd., Suite 203, Huntington Beach, CA 92647
¿Como se entero de EyeGen Vision Center?
SECCIÓN 1
Informacion del Paciente
Apellido
Primer nombre
IM
Título
Seguro Social #
Fecha de nacimiento
(Mujer / Hombre)
Dirección
Ciudad
Estado
Teléfono-casa #
Móvil #
Otro #
Código Postal
E-Mail (Su dirección de E-mail es confidencial.)
SECCIÓN 2
Adulto Responsable/Padre/Guardian (Para pacientes menores de 18 a ños)
Relación con el paciente:
Esposo(a)
Padre
Otro:
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Seguro Social #
Fecha de nacimiento
(Mujer / Hombre)
Ciudad
Estado
Dirección
Igual al paciente
SECCIÓN 3
Informacion del Seguro (Solo si aplicable)
Relacion con el paciente:
Esposo(a)
Padre
Código Postal
Presente su tarjeta(s) de aseguranza a la recepcionista
Otro
Apellido
Primer nombre
IM
Seguro Social #
Fecha de nacimiento
(Mujer / Hombre)
Nombre del Seguro (Ex: VSP, March Vision, Eyemed, Medicare, o otro)
SECCIÓN 4
Apellido
# Del miembro Seguro
Contacto En Caso De Emergencia
Primer Nombre
# Teléfono
Relacion al paciente
Reconocimiento De Mis Derechos A La Privacidad De Información
He leido la Declaración de los Derechos de Privacidad de la Informacion y entiendo mis derechos. Con mi firma reconozco que Eye Gen Vision Center me
entregó el documento que explica todo lo relacionado con el uso de mi información confidencial para efectos de mi tratamiento, pagos y actividades médicas
relacionadas. Una copia tiene la misma validez del documento original.
Firma
Fecha
Aceptación de Obligación Financiera
Yo autorizo a EyeGen Vision Center a que proporcione informacion necesaria para determinar los beneficios pagables por servicios prestados. Yo entiendo
que el pago es requerido despues de la consulta. Si mi aseguranza no cubre porciones del costo de servicio o materials, yo soy responsible por el total no
cubierto por la aseguranza. Yo entiendo que si no cumplo con el pago como es indicado en mi cuenta, sera transferida a una agencia de coleccion. Donde
yo sere obligado (a) a pagar costos de coleccion: legales y judiciales en adicion o balance que se debe a EyeGen Vision Center. Yo entiendo que si hay
alguna discusion o controversia con EyeGen Vision Center, o con los doctores relacionados con los servicios obtenidos o actividades en 17122 Beach Blvd.
Huntington Beach, CA 92647, debe ser arreglado en forma arbitraria evitando un Tribunal o Jurado.
Firma
Fecha
(Sigue Atrás)