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http://hdl.handle.net/10401/5952
Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 11 - Núm. 2 - Julio 2012
Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos
Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON TRASTORNO DE
PERSONALIDAD TRATADOS EN UN HOSPITAL DE DÍA CON UN
MODELO DE COMUNIDAD TERAPÉUTICA GRUPOANALÍTICA.
Estudio descriptivo realizado en los años 2006 y 2012
Andrés Mascaró, Pablo Moreno, Pablo Gómez de Maintenant y Claudio Maruottolo
(AMSA, Comunidad Terapéutica Grupoanalítica, Bilbao)
SUMMARY
In the present paper we refer to two studies carried out in 2006 and 2012. These studies examine
the clinical evolution of borderline patients treated within a day hospital with a group analytic
therapeutic community framework. The program includes a combined treatment: pharmacological
prescription and control and varied psychotherapeutic activities (group, family and individual).
Groups are an essential part of treatment. The different verbal groups make use of different
theoretical approaches. These are groups of expression, movement, stress management and
relaxation.
Both studies (2006 and 2012) show our program is effective with patients in a critical state due to the
fact that there is a decrease in the mortality of patients with no difference regarding the suffered
pathology. The day hospital treatment has proved to be effective. It has attained a significant level of
decrease in symptomatology (anxiety, depression, and hopelessness) by the end of treatment.
Key words: Personality disorder. Group psychotherapy. Therapeutic community.
RESUMEN
En este trabajo presentamos dos estudios llevados a cabo en los años 2006 y 2012 sobre la evolución
clínica de pacientes con trastorno de personalidad tratados en un hospital de día con un modelo de
comunidad terapéutica grupoanalítica. El programa incluye un tratamiento combinado, con
prescripción y el control farmacológico y diversas actividades psicoterapéuticas (grupales, familiares
e individuales). Los grupos forman la parte esencial del tratamiento, incluyendo psicoterapias
grupales verbales de distintas orientaciones teóricas, grupos expresivos, corporales, artísticos y de
manejo de la ansiedad y relajación.
Ambos estudios (2006 y 2012) muestran que el programa es eficaz para pacientes en estado de crisis,
debido a que existe una reducción de la morbimortalidad en esta población luego del tratamiento,
© 2012 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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sin diferencias entre patologías. El tratamiento de Hospital de Día ha resultado efectivo, logrando
una alta disminución de los síntomas (ansiedad, depresión y desesperanza) al finalizar el tratamiento.
Palabras clave: Trastorno de la personalidad. Psicoterapia grupal. Comunidad terapéutica.
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Desde el año 2003, Avances Médicos S.A. (AMSA) organizó en Bilbao un Hospital de Día para
pacientes mentales graves. En la actualidad, el Hospital de Día cuenta con cuatro programas
específicos para pacientes en crisis y por estas unidades de tratamiento ya han pasado más de 1000
pacientes (Guimón, 2012).
El programa incluye un tratamiento combinado, con prescripción y el control farmacológico y
diversas actividades psicoterapéuticas (grupales, familiares e individuales). Los grupos forman la
parte esencial del tratamiento, incluyendo psicoterapias grupales verbales de distintas orientaciones
teóricas, grupos expresivos, corporales, artísticos y de manejo de la ansiedad y relajación. Siempre
con el objetivo central de ayudar al paciente a superar la crisis, logrando una disminución de los
síntomas clínicos y consiguiendo una mayor compresión de la situación problemática personal
(Maruottolo, Mascaró, 2011).
El marco teórico de tratamiento en el Hospital de Día está basado en un modelo de
comunidad terapéutica de orientación grupoanalítico, utilizando diversas técnicas de abordaje
dinámicas, cognitivo-conductuales y sistémicas, posibilitando al paciente la superación de la
situación de crisis. Esta superación en el paciente está fundamentada en la idea (Foulkes, 1964) de
que “el sujeto en estado de crisis es un eslabón de una cadena larga, donde hay toda una red de
interacciones, lo que constituye el locus real del proceso causante tanto de la enfermedad, como de
la cura”.
Para definir esta modalidad terapéutica hay que recalcar la importancia del análisis de los
conflictos intrapsíquicos y de las relaciones interpersonales (de lo que está adentro y fuera del
psiquismo).
Se intenta utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el personal, brindando a los
pacientes la responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio. Es necesario
“democratizar” los procesos del tratamiento, creando una estructura comunitaria que facilite la
actitud activa de los pacientes llegando a ser agentes corresponsables de su propio tratamiento.
Como propone M. Jones (1953), “los pacientes y el personal conformaban una comunidad
organizada que funcionaba conjuntamente llevando a cabo el tratamiento terapéutico”. Esta idea
enfatiza el potencial curativo de la comunidad, desarrollando los aspectos sanos de los pacientes,
siguiendo el concepto de García Badaracco (2000) de “virtualidad sana”, “rescatando lo sano para
poder curar lo enfermo”.
ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
En trabajos anteriores, publicados en el libro “Crisis y Contención” (Guimón, Dávila y
Andreoli, 2008), hemos estudiado la evolución clínica y social de una muestra heterogénea de
pacientes tratados en el Hospital de Día de AMSA.
En un estudio realizado en el año 2006 (Maruottolo, Mascaró, 2008), se evaluaron variables
clínicas, de una muestra de 106 pacientes que realizaron el tratamiento en el Hospital de Día. La
muestra fue dividida en varios grupos diagnósticos: T. Borderline: 62’3%, T. de Personalidad: 16’0%,
T. Ansiosos: 15’1%, T. Psicótico: 3’7% y T. Maníaco: 0’9%. Las variables clínicas fueron comparadas
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antes del inicio y al final del tratamiento. De los datos analizados se determinó que se observa una
mejoría significativa en las tres variables clínicas fundamentales:
1. En la variable depresión se observa significativa en la totalidad de los pacientes. El
77’8% de los pacientes que puntuaban depresión muy alta al inicio del tratamiento, pasaban a
tener puntuaciones leves o moderadas al alta.
2. En la variable ansiedad también se observan mejorías significativas. EL 90’7% de los
pacientes que puntuaban ansiedad alta terminaban el tratamiento con ansiedad moderada, leve
o mínima al alta del mismo.
3. En la variable riesgo autolítico. El 80% de los pacientes con riesgo autolítico grave al
inicio del tratamiento, mostraban riesgo leve o ausente al terminar el mismo.
En cuanto a la comparación en términos cuantitativos de las variables tomadas antes del
ingreso Hospital de Día y a posterior del alta, se observa: una reducción global del número tanto de
ingresos hospitalarios, como de ingresos durante el tratamiento en la Unidad. Un 78’5% de los
pacientes que tenían ingresos previos, no requerían de ingreso hospitalario durante el tratamiento en
el Hospital de Día. También se observó una mayor aceptación del tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico al terminar el tratamiento. De la totalidad de pacientes estudiados, el 64’5% de los
pacientes continuaban con tratamientos psicoterapéuticos (individuales, grupales, familiares o
multifamiliares).
En un reciente estudio realizado en el 2012, hemos analizado los resultados de los niveles de
ansiedad, depresión y desesperanza para pacientes en crisis antes y después del tratamiento en el
Hospital de Día. Para la realización de este estudio se utilizaron los siguientes instrumentos: 1) SCID
II. Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad (Structured Clinical Interview
for DSM-IV Personality Disorders, SCID-II, First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1994). 2) HS. La escala de
desesperanza de Beck (HS: Beck´s Hoplessness Scale, Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Evalúa
la desesperanza como constructo relacionado con el riesgo suicida. 3) STAI. El inventario de Ansiedad
Estado-Rasgo (STAI: State-Trait Anxiety Inventory. STAI -State Trait Anxiety Inventory, Spielberger,
Gorsuch y Lushene, 1970). 4) BDI. El Inventario de Depresión de Beck abreviado (BDI-FS, Beck, Steer,
y Brown, 2000).
La muestra se compone de 113 pacientes del Hospital de Día AMSA, de los cuales 44 tienen
un TP y 69 no tienen TP, sino un Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión; N= 113 (n= 44 con TP, n=
69 sin TP). Distinguimos a los participantes en dos grupos diferentes según sus diagnósticos clínicos,
efectuados por el equipo terapéutico, diferenciándolos entre TP y sin TP
Es de diseño longitudinal de evolución de grupo, midiendo los cambios en varios grupos en
diferentes momentos, comparando sus diferencias en la sintomatología ante la crisis. Tal como se
observa en la Tabla 1 respecto a las diversas Variables medidas: en la comparación Ansiedad Estado
se observó una interacción de forma marginalmente significativa, según el ANOVA mixta, entre el
grupo TP/No TP y la mejoría en Ansiedad Estado, de forma que sería más eficaz en el grupo de TP,
aunque con un tamaño de efecto pequeño. No hay diferencias significativas entre el grupo TP/No TP
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y la mejoría en Ansiedad Rasgo, ni en la mejoría en Depresión, ni en la mejoría en Nivel de
Desesperanza.
Tabla 1.
Comparación en base al Grupo TP/no TP y al momento de evaluación (pre y post)
Grupo TP
Grupo sin TP
N= 44
N=69
Pre
M
Post
DT
M
Pre
DT
M
F
Post
DT
M
η2
DT
Ansiedad
Estado
32.86 14.12 19.07 14.33 38.71 11.50 19.36 10.89 3.31ns .03
Ansiedad Rasgo
34.69 9.52
Depresión
21.17 10.45 10.58 10.47 19.81 7.99
7.78
7.61
.51ns
Desesperanza
8.21
4.38
4.19
1.60ns .02
4.97
24.08 12.83 35.17 10.92 25.20 11.44 .05ns
5.07
5.09
9.01
4.81
.00
.01
Debido a que los resultados muestran que no existe diferencia entre la eficacia del
tratamiento entre ambos grupos, se consideraron los dos grupos como uno solo para analizar la
magnitud de la diferencia en cada una de las cuatro Variables Dependientes, tomando la fase pre y la
fase post, para verificar la eficacia general del tratamiento en el conjunto total de los pacientes, con
TP y sin TP.
Como se observa en la Tabla 2, respecto a las diversas variables medidas globalmente, sin
distinguir entre grupos, el tratamiento supuso una reducción de la Ansiedad Estado, la Ansiedad
Rasgo, la Depresión y la Desesperanza, con un tamaño del efecto grande para las cuatro Variables
medidas.
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Tabla 2.
Comparación de resultados en base al total de pacientes respecto al momento de evaluación (pre y
post)
Pre
Post
N= 113
F
η2
M
DT
M
DT
Ansiedad Estado
36.98
12.55
19.28
11.94
117.87*
.55
Ansiedad Rasgo
35.04
10.51
24.89
11.76
54.59*
.37
Depresión
20.28
8.89
8.74
8.75
124.24*
.55
Desesperanza
8.78
4.84
4.58
4.46
43.11*
.31
*p<.001
En base a los resultados obtenidos, se incluyen los gráficos que se obtienen mediante las
siguientes figuras, en los que podemos analizar de forma integrada tanto las diferencias en cuanto a
la equivalencia en la eficacia en ambos grupos, como en el nivel de eficacia del tratamiento en el
conjunto total de los participantes.
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Figura 1.
Gráfica Ansiedad Estado Pre y Post Tratamiento en ambos grupos
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Firura 2.
Gráfica Ansiedad Rasgo Pre y Post Tratamiento en ambos grupos
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Figura 3.
Gráfica Depresión Pre y Post Tratamiento en ambos grupos
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Figura 4.
Gráfica Desesperanza Pre y Post Tratamiento en ambos grupos
CONCLUSIONES
Este tipo de estructuras permiten una mayor contención individual y familiar del paciente, lo
que genera una mayor conciencia de enfermedad y situación en el paciente y en la familia y se refleja
en la continuidad de los tratamientos, tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, al finalizar el
Hospital de Día.
Ambos estudios (2006 y 2012) muestran que el programa es eficaz para pacientes en estado
de crisis, debido a que existe una reducción de la morbimortalidad en esta población luego del
tratamiento, sin diferencias entre patologías. El tratamiento de Hospital de Día ha resultado efectivo,
logrando una alta disminución de los síntomas (ansiedad, depresión y desesperanza) al finalizar el
tratamiento. Este resultado muestra la posibilidad de que los pacientes con trastorno límite de la
personalidad obtengan mayor beneficio de la terapia grupal cuando es heterogénea, y no solo
específica para pacientes con su trastorno (Biagini et al, 2005; Biagini et al, 2009).
En los pacientes con trastorno límite de la personalidad, que son el grupo diagnóstico más
significativo en el Hospital de Día, el resultado ha sido favorecedor, reduciendo los síntomas de la
crisis a niveles mucho más bajos. Hay diversos estudios de modelos terapéuticos con características en
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común con Nuestro Hospital de Día que mostraban la posible eficacia del tratamiento con pacientes
con trastorno límite de la personalidad en crisis (Clarkin, Marziali y Munroe-Blum, 1991; Gabbard,
2001; Clarkin y col., 2007; Fonagy y Luyten, 2009; McCallum y Piper, 1999, Nehls, 1991, 1992; Piper,
Rosie, Joyce y Hassan, 1996), desde un modelo comunitario, psicodinámico o grupal.
Para conseguir un éxito clínico en este tipo de tratamiento, vemos necesario contar con una
estructura que disponga de unidad de ingresos hospitalarios con el fin de reducir las
descompensaciones frecuentes en los pacientes graves en crisis y así evitar suicidios o situaciones de
auto o heteroagresión.
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