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OBJETIVOS DE GLUCEMIA CAPILAR EN PACIENTES INGRESADOS EN
PLANTAS DE HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL
PREPRANDIAL
<140mg/dl
AL AZAR
<180mg/dl
Suspender antidiabéticos orales (ADO) e insulinizar con PAUTA
DE INSULINA BASAL-BOLUS NUTRICIONAL-BOLUS CORRECTOR
(BBC).
Sólo se puede mantener el ADO si se cumplen TODOS los siguientes criterios: DM2 tratados con un solo ADO y bien controlados ambulatoriamente, clínicamente estables, con ingesta oral
mantenida, con glucemias capilares <140mg/dl sin necesidad de
bolos correctores de insulina y con ausencia de contraindicación
•
PASOS PARA INSULINIZAR CON UNA PAUTA BBC
1.-CÁLCULO DE LA DOSIS TOTAL DIARIA DE INSULINA
SUBCUTÁNEA EN 24 HORAS (DTDI)
FGE*<60ml/min/1,73m2
Edad del paciente ≥70 años
NO
SÍ
SÍ
Se emplea el mismo tipo de insulina que el utilizado como BOLUS NUTRICIONAL .
Glucemia
preingesta
(mg/dl)
<80
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO CON INGESTA ORAL CONSERVADA
•
3.-ADICIÓN DEL BOLUS CORRECTOR DE INSULINA (C).
NO
<40 UI/día o <60 kg
Insulina subcutánea
40-80 U/día o 60-90 Kg
-1
-1
-2
80-129
0
0
0
130-149
0
1
1
150-199
1
1
2
200-249
2
3
4
250-299
3
5
7
>80U/día o >90 kg
300-349
4
7
10
>349
5
8
12
*En la precena se empleará la mitad de la dosis adicional de insulina que le corresponda según el
algoritmo
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN AYUNAS
En situación de ayunas se deben cumplir unos principios básicos:
Para todos los pacientes es necesario:
1.-Asegurar un aporte suficiente de líquidos: 30ml/kg de peso + pérdidas
insensibles (500-800ml/día) en forma de sueros salino y glucosado.
2.-Ajustar el aporte de líquidos al estado hemodinámico del paciente.
3.-Asegurar un aporte suficiente de glucosa (5-10 gramos/h) para evitar la
hipoglucemia, la lipolisis y la cetosis de ayuno ya sea en forma de soporte
nutricional artificial (nutrición parenteral) o mediante sueroterapia.
4.-Asegurar un aporte adecuado de potasio, teniendo en cuenta la función
renal del paciente (1mEq de potasio/Kg de peso si función renal normal).
Para los pacientes diabéticos es necesario:
-Asegurar un aporte adecuado de insulina para evitar la hiperglucemia y la
cetoacidosis. Esto es especialmente importante en pacientes con sospecha
de insulinopenia (DM1, pancreatoprivos, DM2 de más de 10 años de evolución.
A.-CON INSULINA SUBCUTÁNEA
1.-DM1 y DM2 en ayunas
situación
dede
forma
ayuno
puntual
puntual
por
por
unprocedimiento
procedimientodiagnóstico o
diagnóstico
cirugía menor
o cirugía
que vaya
menor
a comer
que van
en laasiguiente
comer encomida
la siguiente
después
comida
del proceditras el
miento.
procedimiento.
0,2-0,3U/Kg/24h
MEDIDAS
140-200mg/dl
GC
≥201mg/dl
AYUNAS
0,4U/Kg/24h
0,5U/Kg/24h
AJUSTE INSULINA BBC
SUBCUTÁNEA
-INSULINA BASAL
*FGE: Filtrado glomerular estimado.
2.-DISTRIBUCIÓN DE LA DTDI (B,B)
BASAL
50%
-BOLUS NUTRICIONAL
DTDI
50%
BOLUS NUTRICIONAL
-Lantus® (Glargina): 1 dosis.
-Levemir® (Detemir): 1-2 dosis.
-Insulatard®, Hulmalog Basal® (NPH): 2-3 dosis.
(si 2 dosis: 2/3 predesayuno y 1/3 precena)
Pre
desayuno
1/3
-2-
-Humalog® (Lispro).
-Novorapid® (Aspart).
-Apidra® (Glulisina).
-Actrapid (Regular).
Pre
comida
1/3
Pre
cena
1/3
-BOLUS CORRECTOR
INICIO DEL SUERO
GLUCOSADO AL 5% A
100ml/h+*
CUANDO TOLERE DE
FORMA COMPLETA
VÍA ORAL
MOMENTO DEL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O DE LA
CIRUGÍA MENOR
POR LA MAÑANA
POR LA TARDE
Desde las 23:00 h
Desde después del desayuno del día
del día previo
de la prueba/cirugía
Administrad la dosis habitual a la hora que le corresponda
No administrar el
del predesayuno
No administrar el de la precomida
Sí (en función de glucemias capilares realizadas cada 4 horas
si Humalog®, Novorapid®, Apidra®
o cada 6 horas si Actrapid®
Desde las 8:00Desde las 13:00-15:00h
9:00h
-Suspended sueroterapia.
-Seguid poniendo insulina basal subcutánea igual.
-Comenzad con bolus nutricionales subcutáneos.
-Continuad con bolus correctores subcutáneos.
+
Opcional si GC>100mg/dl. * Si existe limitación de volumen administrad suero glucosado al 10% a 50ml/
h. **Suspended la metformina 48 horas antes si procedimiento diagnóstico con contraste o cirugía.
-3-
2.-DM2 en situación de ayuno prolongado con suero glucosado o nutrición enteral
contínua.
-El 100% de la DTDI se administrará en forma de INSULINA BASAL subcutánea.
-No se administrarán BOLUS NUTRICIONALES.
-Se administrarán BOLUS CORRECTORES en función de la GC cada 4 horas
(Humalog®, Novorapid®, Apidra® ) o cada 6 horas (Actrapid®).
B.-CON INSULINA INTRAVENOSA: paciente crítico (A), CAD/SHHNC (A), IAM
(A), post-QX cardiaca (B), pre-intra-postQx mayor (C), DM1 en ayuno prolongado
(E), ACVA (E), transplante órganos (E), corticoides (E).
Consiste en la administración por separado de:
-Suero glucosado al 5% a 100ml/h o suero glucosado al 10% a 50ml/h.
-Insulina en perfusión intravenosa (50 U de insulina regular en 50 ml de
suero salino fisiológico: 1U/ml). Ritmo de perfusión de insulina según:
Algoritmo 1
Algoritmo 2
Algoritmo 3
Ritmo de
infusión
(U/h)
Ritmo de
infusión
(U/h)
Ritmo de
infusión
(U/h)
61-80
PH*
0
PH*
0
PH*
0,5
81-100
101-119
120-149
150-179
0
0,5
1
1,5
0,5
1
1.5
2
1
2
3
4
180-209
210-239
240-269
2
3
4
3
4
5
5
6
8
Glucemia
capilar
(mg/dl)
<60
270-299
5
6
10
300-349
350-400
6
7
7
9
12
14
>401
8
12
16
-Algoritmo de inicio:
-Algoritmo 1 en la mayoría de pacientes.
-Algoritmo 2 en los siguientes casos: requerimientos previos de insulina >80
U/24h, cirugía mayor, transplante de órganos, glucocorticoides.
-Cambio de algoritmo:
-Paso a algoritmo superior si GC >objetivos durante 2 h y cambio <50 mg/dl
en 1 h.
-Cambio a algoritmo inferior si GC <80 mg/dl durante 2 h.
-Si ingesta oral: cambiad al algoritmo superior durante las 4 h post-ingesta.
-Frecuencia de monitorización de GC: horaria.
-Protocolo de manejo de las hipoglucemias (PH*).
-Suspended infusión de insulina.
-Administración intravenosa de 4 ampollas de Glucosmón® al 33% y repetid
en 10 minutos si GC sigue <70 mg/dL.
-Cuando GC sea >70mg/dl restaurad la infusión de insulina con el algoritmo
inmediatamente inferior.
-Paso de la insulina intravenosa a insulina subcutánea.
-Es imprescindible mantener la insulina intravenosa al menos hasta 2 h después de haber administrado la insulina basal subcutánea.
-Se debe instaurar una pauta BBC de insulina subcutánea.
La DTDI se estima multiplicando x 3 la dosis de insulina intravenosa empleada en las últimas 8 horas y después restándole un 25%. Debe tenerse
en cuenta la evolución probable de los factores modificadores de los requerimientos en las siguientes horas (disminución de la DTDI: mejoría del
proceso clínico de base; aumento de la DTDI: inicio de nutrición enteral/
parenteral o corticoterapia, empeoramiento del proceso clínico ).
-4-4-
DURANTE EL INGRESO
AL MENOS 24 HORAS ANTES DEL ALTA
-Revisar las GC de forma diaria y ajustar el tratamiento hipoglucemiante.
-Tratar rápidamente las hipoglucemias.
MOMENTO
PREDESAYUNO
PRECOMIDA
PRECENA
2 HORAS POSTCENA O
AL ACOSTARSE
ALTERACIÓN GLUCÉMICA
HIPOGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
Insulina basal un 20%
Sin hipoglucemia nocturna
Insulina basal un 20%
Bolus nutricional
Sin hipoglucemia desde el
pre-desayuno
desayuno
un 10-20%
Bolus nutricional pre-desayuno
un 10-20%
Bolus nutricional
Sin hipoglucemia desde la
pre-comida
comida
un 10-20%
Bolus nutricional pre-comida
un 10-20%
Bolus nutricional
Bolus nutricional pre-cena
pre-cena
un 10-20%
un 10-20%
TRATAMIENTO AGUDO DE LA HIPOGLUCEMIA (GC <70mg/dl)
Come
SÍ
NO
Síntomas
neurológicos
(pérdida de
consciencia
u otros…)
Tratamiento
1 vaso de
zumo o
agua con
2 sobres
de azúcar.
x
x
x
4 ampollas de
Glucosmon® al
33%
(ampollas
10ml. 3,3
gr glucosa/
ampolla)
IV*+
x
x
x
Seguimiento
Si en 10 minutos:
- GC <70mg/dl: se repetirá
tratamiento.
-GC ≥70mg/dl: un vaso de
leche o 4 galletas.
Si en 10 minutos :
-GC <70mg/dl : se repetirá
tratamiento.
-GC ≥70mg/dl y recuperación de consciencia: un vaso
de leche o 4 galletas. Se
ajustará el tratamiento insulínico.
-Si ≥70mg/dl y no recuperación de consciencia: se descartarán otras causas de
pérdida de consciencia.
Si en 10 minutos:
-GC <70mg/dl: se repetirá
tratamiento.
-GC ≥70mg/dl: reiniciar
insulina intravenosa con
algoritmo inmediatamente
inferior.
1.-Realizar educación diabetológica “de supervivencia” en caso de
que el paciente vaya a ser dado de alta con insulina (principios
básicos de la dieta, técnica de administración de insulina, técnica
de realización de glucemia capilar, identificación y manejo de hipoglucemias).
2.-Planificación del tratamiento en domicilio en función del tipo de
hiperglucemia, la medicación previa y la situación clínica al alta.
3.-Prescripción de glucagón (Glucagen Hypokit®) si van a continuar
con insulina en domicilio.
4.-Realizar “una conciliación de los medicamentos”.
5.-Incluir en el informe clínico una serie de datos dirigidos al médico de Atención Primaria: tipo de DM, HbA1C, grado de control
glucémico al alta, cambios realizados en la medicación habitual,
educación diabetológica recibida, número de GC a realizar, intervenciones recomendadas y definir el nivel asistencial más adecuado para el seguimiento (Atención Primaria/Endocrinología).
Planificación del tratamiento en domicilio en función del tipo de
hiperglucemia detectada durante la hospitalización
Hiperglucemia
de estrés
-Consejos sobre estilo
de vida.
-Glucemia en plasma
venoso basal o HbA1c
a los 3-6 meses.
PreDM
DM de nuevo diagnóstico
PRIMERAS 24 HORAS DEL INGRESO
1.-Detección precoz de la alteración glucémica y tipificación mediante la hemoglobina glicosilada (HbA1c).
2.-Establecer la necesidad y la frecuencia de glucemias capilares.
3.-Establecer los objetivos de control glucémico.
4.-Asegurar un aporte adecuado de hidratos de carbono.
Detección de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado
Admisión
Recoger antecedentes personales de diabetes mellitus (DM).
Determinación de glucemia capilar (CG).
No AP de DM
GC <140mg/dl
HbA1C 7%-9%
No alteración del
metabolismo hidrocarbonado
-Monitorización de GC.
-Determinación de
HbA1c.
En función del
tratamiento ambulatorio, progresar
según algoritmo de
manejo ambulatorio (ADA 2013).
-6-
-Monitorización
de GC.
-Determinación
de HbA1c (si no
extraída en los 3
meses previos).
HbA1C >9%
≤5,7%
Reiniciar el tratamiento ambulatorio con ADOs o
insulina a la
misma dosis que
en domicilio.
AP de DM
No AP de DM
GC≥ 140mg/dl
-Consejos sobre estilo de vida.
-Ajuste de tratamiento según el siguiente
algoritmo
*IV: intravenoso. +En pacientes alcohólicos o desnutridos se administrará previamente 100mg de Tiamina (Benerva ampollas 100mg®) IV.
-5-
Servicio de Endocrinología y Nutrición
DM
previa
Ajustes del tratamiento hipoglucemiante al alta según
la medicación previa y la situación clínica al alta
HbAIC ≤ 7%
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
-Insulinoterapia bolobasal a igual dosis que
en el hospital.
-Alternativa: reiniciar
ADOs + 50-80% de la
dosis de insulina basal
del hospital.
-Hiperglucemia
de estrés
-DM de nueva
aparición
5,7%-6,4%
Prediabetes
-1-
≥6,5%
DM previa no
conocida