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CONSENTIMIENTO INFORMADO
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (UCIM)
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El médico me ha informado que mi diagnóstico es …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Un paciente ingresa en una Unidad de Cuidados Intermedios por estar en peligro su
vida, o por un momento crítico de la evolución de una enfermedad que puede ponerle
en peligro, de forma brusca e inesperada.
Para disminuir estos riesgos, las Unidades de Cuidados Intermedios cuentan con
medidas de soporte vital (mantenimiento de la vida), que requieren de procedimientos
invasivos, dentro de los cuales están: punciones vasculares arteriales y venosas y
punciones de cavidades y drenajes.
Estas medidas, de uso rutinario y en ocasiones realizadas de urgencia, no están
exentas de riesgos posibles.
De estos riesgos, merecen destacarse, por su frecuencia y / o gravedad, los siguientes:
1. Los derivados de las punciones vasculares o de cavidades (tórax o abdomen) son
las hemorragias, las infecciones y las trombosis tardías. En ocasiones estas
complicaciones requieren tratamiento quirúrgico o de instrumentación (pequeña
técnica quirúrgica, como el drenaje de neumotórax). Entre ellas, deben destacarse
por su gravedad y frecuencia las infecciones generalizadas por catéteres
vasculares y los neumotórax a tensión.
2. Entre las derivadas de la Ventilación Mecánica no Invasiva (sin instalación de un
tubo oro-traqueal), están la neumonía por aspiración, úlcera nasal por presión y
sequedad bucal/nasal con irritación ocular. Más raro es el neumotórax o la
hipotensión.
3. Como en todo paciente sometido a tratamiento, pueden aparecer reacciones
adversas a medicamentos (alergias fundamentalmente).
4. En condiciones especiales del paciente que impidan sus cambios de posición,
pueden aparecer lesiones por presión (úlceras por decúbito).
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5. Por su agresividad pueden aparecer lesiones asociadas a maniobras de
resucitación cardiopulmonar, como fracturas costales, desgarros viscerales,
quemaduras cutáneas, etc.
6. En ocasiones, por causas de la propia enfermedad, o de medicamentos en uso, se
pueden presentar periodos de excitación psicomotora de los pacientes, que
conlleva riesgo de daño a su integridad física, producto del retiro accidental de
elementos propios de los procedimientos invasivos a los que es sometido y/o riesgo
de caída accidental, por lo que con frecuencia los pacientes deben ser sometidos a
contención farmacológica o física.
Es de destacar que todas estas complicaciones, una vez detectadas, y en un elevado
porcentaje de los casos, tienen tratamiento y pueden ser revertidas hasta su completa
desaparición. En un porcentaje mínimo, imposible de predecir en el caso individual,
estas complicaciones pueden conducir incluso al fallecimiento.
En cualquier caso, la aceptación de estos riesgos potenciales, se ve compensada por el
beneficio buscado a través de las técnicas aplicadas.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención o
examen indicado, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi
consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y
humanos disponibles para que mi operación o examen sea exitoso y sin complicaciones,
pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico,
anestésico o médico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me hospitalice / se hospitalice a mi representado en la UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS (UCIM).
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………..…….
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Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………….
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5.- RECHAZO que se me hospitalice / se hospitalice a mi representado en la UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS (UCIM).
He sido informado por el………………………………………………………. respecto de mi
hospitalización / la de mi representado en la UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
(UCIM), así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e
igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para hospitalizarme / hospitalizar a mi representado
en la UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (UCIM), asumiendo todas las
complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………..…….
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Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………….
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de
hospitalizarme / hospitalizar a mi representado en la UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS (UCIM).
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que
dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………..…….
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Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………….
Nota: Documento de tres páginas.
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