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Caso de éxito: Simulación en WakeMed
La simulación del paciente humano mejora la competencia
y confianza de los clínicos en el Wakemed Health&Hospitals.
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Wakemed
Health&Hospitals es una
organización sanitaria
con 870 camas que
emplea a 8500 personas y
que cuida de casi un
millón de pacientes cada
año en instalaciones a lo
largo de los condados de
Wake y Johnson en
Carolina del Norte.
WakeMed cuenta con el único Trauma Center de
primer nivel del condado; es la sede de uno de los
Centros Cardiológicos con más volumen del estado e
incluye una UVI neonatal de nivel 1. Dispone, además,
de dos Maternidades y cuenta con el primer
departamento de urgencias pediátricas autónomo de
Carolina del Norte. Este complejo también incluye un
Instituto de Emergencias que facilita la preparación
para la atención a desastres en toda la región.
Es una mañana del jueves a principios de Mayo en el
departamento de emergencias de Wakemed en el campus
Raleigh. Un experimentado pediatra de urgencias está
tratando de ayudar a un niño que está sufriendo una grave
dificultad respiratoria y que no está respondiendo a la
medicación. Visiblemente angustiada, la madre bombardea al
doctor con preguntas, cuando de repente, el padre del niño
irrumpe por la puerta exigiendo conocer que está pasando y
poniendo en duda la competencia del médico. Esta situación
tan tensa está interrumpiendo la labor del médico y se añade a
la dificultad de encontrar el problema del paciente. Por
desgracia el niño sufre una parada y muere pese a los
denodados esfuerzos del equipo de urgencias para salvarle.
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Afortunadamente, el niño es solo un maniquí que simula un
paciente y que está diseñado y preparado para representar la
fisiología de un niño de seis años, la madre y el padre son
actores contratados para añadir realismo y tensión al
escenario de simulación que se ha desarrollado por el equipo
multidisciplinario en el Centro Wakemed para la innovación
en el aprendizaje.
La simulación en la sanidad puede ser de varias maneras,
incluyendo modelos computerizados, juegos y actividades
de rol. La forma más impactante de simulación es la que se
realiza con simuladores de pacientes en los se utiliza un
ordenador conectado a un maniquí de tamaño real que
responde a los fármacos administrados y que puede ser
programado para simular urgencias vitales.
Lecciones bien aprendidas
y nunca olvidadas
Hay una creciente evidencia científica que apoya la idea de que
los clínicos trabajan mejor y retienen más conocimiento cuando
han obtenido experiencia a través de la simulación
En un estudio en el Hospital Memorial Northwestern de Chicago,
los residentes de primer año que reciben educación e
instrucción a través de la simulación además de su
entrenamiento clínico demuestran una mejor competencia
clínica en situaciones críticas que los residentes de tercer año que
sólo recibieron entrenamiento clínico y no adquirieron
experiencia a través de la simulación.
En el Hospital Infantil de Cincinnati, uno de los servicios de
urgencias pediátricos con más volumen asistencial de EEUU, un
programa de entrenamiento multidisciplinario destinado al
trabajo en equipo y a la comunicación ha mostrado ser una
herramienta eficaz para modificar las actitudes hacia la seguridad
y el trabajo en equipo en un servicio de urgencias.
“Los estudiantes de medicina no pueden cometer los errores que
se les permite a otros estudiantes en otras disciplinas debido a la
supervisión y diligencia continua de los médicos tutores. Evitar
errores médicos, y sus en ocasiones permanentes y devastadoras
consecuencias, es bueno. De todas formas, desde una
perspectiva educativa, a los alumnos no se les anima a aprender
de sus errores” comenta el Dr. Graham Snyder, director médico
del Centro Wakemed para la innovación en el aprendizaje y
añade que simplemente un tutor médico no puede dejar que el
alumno cometa un error en un paciente real pero sí en uno
simulado.
“Las lecciones que mejor se te quedan y aquellas que nunca
olvidas son aquellas en la que cometes un error y no piensas en la
solución y luego tú y el paciente sufrís las consecuencias. La
simulación proporciona la oportunidad de aprender estas
lecciones en un entorno realista libre de riesgos” dice Snyder.
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Acreditacion en Simulacion en
el entorno profesional
Al igual que en el entono militar, la aviación, la navegación, los
ferrocarriles, los trabajos con equipamiento pesado o las
industrias del automóvil, sólo por citar algunas, la simulación no
es nueva en la sanidad. Lo que es nuevo es, sin embargo, que el
uso de la simulación en la sanidad se haya extendido, en un
ambiente académico en el que la educación y el entrenamiento
se proporcionaban de manera separada en nichos tales como
enfermeras, médicos, personal de ambulancias, hospitales y
consultorios. Aquí, los nichos han desaparecido y a los clínicos
se les ha convocado juntos a concentrarse en comunicación
interdisciplinaria y comportamiento de equipo.
De acuerdo con el Dr. Snyder, que es el director asociado del
programa del Departamento de Urgencias de la Universidad de
Carolina del Norte y director del programa de Educación de
Médicos de Urgencias de Wake, es importante que los estudiantes
aprendan la información en las clases y practiquen en un entorno
simulado. Simplemente el tener un conocimiento del libro de texto
y ser capaz de recitar enfermedades no te garantiza que seas capaz
de diagnosticar una enfermedad o realizar un procedimiento,
¿Cómo puedes aumentar tu conocimiento de una manera
eficiente? Según Snyder, estas habilidades no pueden ser
evaluadas en un examen test de respuesta múltiple.
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Wakemed es de hecho un brillante ejemplo de cómo la
integración y la utilización de la simulación en un entorno
sanitario permite conseguir una cultura de trabajo en
equipo multidisciplinario, de oferta de calidad y de aumento
en la seguridad del paciente. Para Wakemed, estos esfuerzos
influyen en todo el equipo, desde auxiliares de clínica,
médicos residentes, directores y gerentes a consejeros
delegados. Un factor crítico en alcanzar el éxito de estos
objetivos es el uso del paciente simulado por una creciente
parte del personal para mejorar su educación, aumentar su
autoconfianza y preparación para lo esperado y lo
inesperado.
La organización está también usando las sesiones de simulación
para evaluar la competencia profesional, especialmente durante
la orientación de los recién contratados. Aquí la simulación
proporciona una vía efectiva de estandarización de la adquisición
de las y de identificación de las lagunas en el conocimiento para
resolverlas a tiempo.
Aunque la mayoría de los clínicos aprenden cómo manejar
una situación de crisis, muchos se la encontrarán muy de vez
en cuando. A través de la simulación, pueden experimentar
una situación crítica muchas veces en un solo día y así si
alguna vez se encuentran alguna, tendrán muchas más
posibilidades de afrontarlas con confianza y superarla con
éxito.
Amar Patel
Director del WakeMed Center
para Aprendizaje Innovador
Centro para la innovacion
en la formacion
El programa de simulación Wakemed está localizado en el
Centro para la Innovación en la Formación, que incluye una área
de recepción, una Unidad de Cuidados Intensivos, una sala de
Obstetricia y Ginecología, un control de enfermería y dos
consultorios. También incluye dos aulas en las que se pueden
realizar prebriefs y debriefs para cada simulación incluyendo
una revisión completa de las grabaciones realizadas en
video/audio.
El Centro Wakemed para la innovación en la formación tiene
también un laboratorio adicional en el Wakemed Cary Hospital, el
centro de entrenamiento EMS del Condado de Wake y una
ambulancia preparada para simulación de EMS y traslados de
pacientes. Existen planes también actualmente para equipar un
camión tráiler con una sala de simulación para llevar la experiencia
de la simulación a otras localizaciones por todo el estado.
Las instalaciones de simulación están diseñadas para ser
exactamente como las unidades de un Hospital, el mismo
mobiliario, los mismos materiales y el centro de simulación
tienen el mismo aspecto y tipo de equipamiento médico que
se puede ver en todas las plantas.
Mientras que las instalaciones y la operatividad del programa
de simulación en el Wakemed pueden ser similares a otros
muchos centros de simulación a lo largo del país, el Centro no es
propiedad de un determinado departamento. En realidad se le
aplican los más elevados niveles de gestión hospitalaria y se ha
establecido para el centro un criterio amplio de mejora de los
médicos por el bien de los pacientes.
El grupo de simulación depende directamente del Sénior
Vicepresidente de recursos humanos y pertenece a la
institución como un todo lo que le diferencia de la mayoría de
las organizaciones, académicas o clínicas. Esto refleja la
naturaleza multidisciplinaria del entrenamiento y manda un
claro mensaje de que es algo que implica a toda la organización
y no sólo a un departamento determinado.
Además de estas premisas, el Director Dr. Patel sugiere que
otros centros de simulación y programas a menudo pierden la
perspectiva respecto al entrenamiento multidisciplinario
porque están atados a un determinado departamento.
”Nuestro foco es diferente. A mí no me importa quién eres ni de
dónde vienes; si hay una necesidad de entrenamiento basado
en simulación, nosotros la apoyamos”, promete Patel. ”Cuando
tú estás intentando mejorar la seguridad del paciente, debes
dirigirte a cada disciplina, anestesia, enfermería, paramédicos,
medicina de urgencias, cardiología; a todos”
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Descubre PediaSim & iStan
El Centro Para la Innovación en la Educación dispone de una
amplia gama de simuladores de pacientes incluyendo tres
maniquíes de la compañía de simulación CAE Healthcare, un
PediaSIM y dos iStan.
“Cada maniquí se selecciona en función de las distintas
necesidades de cada programa y sobre la única premisa de que
es preciso que se utilicen de tal forma que la simulación sea un
éxito”, explica Patel.
Por ejemplo, el PediaSIM es un maniquí que simula un niño de
seis años al que afectuosamente llamamos Dylan y es el
paciente que usamos en los escenarios abiertos de urgencias, el
que utilizamos en una amplia gama de intervenciones clínicas
sin riesgo, y el que nos proporciona una completa repuesta
tanto a actividades de médicos como de enfermeras”. Se utiliza
para varios entrenamientos pediátricos de Wakemed,
incluyendo cuidados críticos en la UCI y en hospitalización.
Dispone de un micrófono y un lavaliere inalámbricos en su
cabeza a través del cual el operador puede hablar en lugar del
maniquí permitiendo así que el responda verbalmente al
tratamiento.
“Es un gran simulador que tiene la capacidad funcional de
entrada y salida para que los clínicos puedan introducir
libremente fluidos en el maniquí y empezar la administración
de medicaciones intravenosas y la resucitación con fluidos de
manera más realista”, explica Patel.
El maniquí de adulto de tamaño real e inalámbrico iStan,
también de CAE Healthcare, tiene un robot interno que imita los
sistemas cardiovascular, respiratorio y neurológico. Cuando el
iStan sangra, su presión sanguínea, frecuencia cardíaca y otros
signos vitales cambian automáticamente y responden al
tratamiento con mínima intervención del instructor. Dispone de
una vía área muy realista, articulaciones móviles y un deposito
de sangre lo que permite una gran capacidad de simulación.
“Nosotros utilizamos el iStan para un gran número de
diferentes escenarios y es el maniquí para todos los escenarios
de cuidados críticos porque tiene unas características que otros
no tienen”, asegura Patel, que cita como ejemplo el hecho de
que los iStan son “ verdaderos simuladores fisiológicos”.
Se refiere al hecho de que cuando los estudiantes administran
medicación dentro del cuerpo del maniquí, y la acción es
introducida por el operador del simulador como un input en la
computadora, el maniquí responde guiado por la computadora
(sin que los estudiantes lo adviertan) de manera fisiológica
basándose en la farmacología de los libros de texto.
Esto ocurre en tiempo real, sincronizándose con el tratamiento
prescrito por los estudiantes.
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Entre las características adicionales que Patel describe y que
son únicas en la plataforma iStan y que son críticas para la
simulación de escenarios se encuentran:
• La posibilidad de mostrar la presión intracraneal, lo que es
útil en simulaciones de trauma cerebral.
• Sensores en la columna vertebral de seguimiento de los
movimientos arriba/abajo e izquierda/derecha que son útiles en
la medición del movimiento de la cabeza y cuerpo cuando
simulamos la evacuación de un paciente traumatizado, por
ejemplo para el traslado de un paciente de un sitio a otro.
• El cuerpo pesa unos 72 kg. Realistas, lo que es un factor clave en
la simulación, especialmente cuando trasladamos en camilla de
un sitio a otro o cuando iniciamos una reanimación del maniquí
tumbado en el suelo en mitad de una sala.
• La articulación del cuerpo permite que el maniquí pueda
estar sentado con la espalda vertical, que es útil junto con la
medición de la presión intracraneal en los caso de simulación
de traslado terrestre y aéreo entre hospitales.
Gracias a que hay espacio extra en su cuerpo y a que su tórax y
caderas vienen aparte, podemos también hacer modificaciones
al iStan, tales como la posibilidad de simular la habilidad de
insertar catéteres de balón” añade Patel.
Al final esto repercute en el aumento
de la seguridad del paciente
Además del uso de la simulación en beneficio de la educación,
entrenamiento y evaluación de la competencia clínica, el centro
de simulación se usa a menudo como una prueba sobre el terreno
de cambios significativos en el flujo de pacientes o sobre nuevos
equipamientos que han sido introducidos en el Hospital.
“Por ejemplo, cuando nosotros adquirimos un nuevo equipamiento y el personal no está familiarizado con su uso, lo ponemos
primero en el centro y ofrecemos entrenamiento al personal para
que pueda practicar en un entorno libre de riesgos”, dice Snyder.
La idea que está cobrando más fuerza entre los clínicos y la gerencia del hospital a todos los niveles es la contribución de la simulación a la seguridad del paciente.
Esta idea está adquiriendo una amplia visibilidad. En los últimos
cuatro años un equipo de proyectos, que incluye a personas tan
notables como el Dr. Peter Pronovost y el Dr. Bob Wachter, ha
dirigido una evaluación basada en la evidencia sobre las estrategias para la seguridad del paciente. Este panel de expertos han
identificado 41 estrategias, incluidos “el uso de los ejercicios de
simulación en un esfuerzo por la seguridad del paciente”, que será
de la mayor importancia para una gran población y que está
preparado ya para su implantación.
Un fuerte catalizador que apoya el objetivo de Wakemed en
seguridad del paciente es el Centro Wakemed para la Seguridad
del Paciente y la Reducción de Riesgos. Cada semana la Directora
Maggie Kane dirige una reunión del comité de Revisión de
Eventos en Seguridad y repasa los eventos en seguridad extraídos de los informes locales, de las alertas de organizaciones
como el National Patient Safety Foundation y de asuntos que
han llegado de otros hospitales. El Comité es un grupo multidisciplinario que incluye a Amar Patel, representante del Centro de
Simulación.
“Nosotros usamos un proceso de Análisis Causa-Raíz para
separar todos los eventos en partes individuales y determinar la
causa de los sucesos y finalizar con un plan que ayude a reparar
los fallos. Esto a menudo incluye escenarios de simulación
nuevos o modificados diseñados en torno a al uso de Dylan,
iStan y de nuestros otros maniquíes para avanzar en el entrenamiento de nuestros equipos multidisciplinarios y ayudar a los
clínicos a superar los problemas”, dice Patel
Teniendo en cuenta las ideas compartidas entre el Centro de
Seguridad del paciente y el Centro de Simulación, Kane manifiesta: “nosotros tenemos un programa de simulación fabuloso
en Wakemed y aunque ya ha aportado un gran beneficio al
hospital y la comunidad, acabamos de empezar y todavía
tendremos muchas oportunidades en el futuro. La simulación
juega un gran papel en la cultura de la seguridad que nosotros
hemos desarrollado y reforzado en un proceso continuo.”
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Medir el retorno de la inversion
es un reto
“Aunque hay una creciente corriente de evidencia en la
literatura sobre de los pros y contras de la simulación, nuestra propia experiencia indica de manera rotunda otra cosa”
dice el Sr. Vicepresidente Jeanne Martin. ”Nosotros observamos que la simulación marca la diferencia en la calidad del
cuidado clínico y en la seguridad de nuestros pacientes y nos
da una perspectiva del trabajo en equipo para nuestro
personal”.
El Jefe de Pediatría, el Dr. Mark Piehl, ve que el beneficio en
Wakemed es darse cuenta de que el programa de simulación
está siendo especialmente significativo a la luz de la transformación dentro de los sistemas de salud en EE.UU. de un
modelo de “pago por prestación” a un modelo de “pago por
desempeño”.
En ningún lugar es más importante que
en Pediatría
La pediatría y el cuidado crítico es un entorno de situaciones de
baja frecuencia y gran riesgo, y como resultado, los médicos
residentes tienen menos oportunidad de adquirir el profundo
conocimiento y experiencia requerida para manejar las situaciones con riesgo vital.
La simulación proporciona un remedio ideal para esto, de acuerdo con el Dr. Mark Piehl, Director Médico del Hospital Pediátrico
Wakemed y Director de la división pediátrica de Wakemed
Physician Practices.
Él nos explica que la simulación puede reproducir situaciones que
parecen y se perciben como en la vida real, incluyendo la apariencia
del paciente, la forma en la que funciona el monitor, la urgencia de la
situación, la tensión y nerviosismo que sienten los médicos que están
tratando con un niño y el típico caos de una situación urgente .
“Debido a que un niño en estado crítico es mucho más intimidante
y estresante para los clínicos, el exceso de tensión y emoción
puede nublar la efectividad del que lo atiende. La simulación les
acostumbra al tratamiento del niño con resultados positivos y
negativos incluyendo la muerte”, admite Piehl, que continúa
asegurando que todos los sanitarios implicados en el programa
pediátrico de Wakemed deben superar el programa de entrenamiento. La enfermeras constantemente nos dicen que están muy
contentas de haber ido a la rotación por simulación porque
cuando ocurrió una parada cardiorrespiratoria real, supieron qué
hacer y se sintieron más seguras acerca de su actuación.
Adhiriéndose a los comentarios del Dr Pielh, Amar Patel expresa:
“nosotros hacemos un montón de trabajo en pediatría utilizando
el maniquí PediaSim Dylan y usamos el mismo caso que el programa de entrenamiento estándar en el sector, Pediatric Advanced
Life Support (PALS). La gran mayoría de personal que cuida a niños
en estado crítico debe superar este programa para saber cómo se
salva la vida de un niño”.
“Se trata del cambio hacia un retorno basado en el valor
aportado, eficiencia, calidad y seguridad más que sólo la
productividad y la opinión de los pacientes”, comenta Piehl.
Él prosigue diciendo que aunque la simulación puede
relacionarse directamente con la reducción de costes y el
incremento del retorno financiero al reducirse los riesgos y
por enseñar a los equipos a hacer lo que hacer de manera
más eficiente, el mecanismo para medir el impacto positivo
no está definido aún.
Es también difícil aislar los efectos de la simulación como uno
de los muchos factores que contribuyen a reducir el coste y el
retorno de la inversión.
El Director Patel conoce el reto demasiado bien, ya que es el
encargado del informe anual de la Comisión Directiva del
Wakemed sobre el impacto del centro de Innovacion en la
Formación en de la Simulación.
“Yo no puedo necesariamente relacionar que una experiencia
en simulación sea la causa directa de un cambio, pero lo que
podemos compartir es lo expresado por los clínicos que consideran que los casos actuales se manejan mejor como resultado de haber tenido una experiencia similar en un caso de
simulación. Ese es un claro retorno de la inversión del hospital
si el resultado hubiera sido considerablemente diferente en el
caso de que el clínico no se hubiera entrenado “.
En relación al reto de la medida del retorno de la inversión,
Patel sostiene:
“Nuestra experiencia nos ha enseñado que nosotros no podemos vender la simulación a la comisión basándonos en medidas métricas estandarizadas y mediante un estudio financiero clásico, sino que necesitamos ofrecer el concepto de
innovación y de a dónde queremos ir, no de dónde partimos“.
Él concluye diciendo: “En una era en el que nos fijamos cada
vez más en el coste, calidad y eficiencia, pienso que una
herramienta como la simulación juega un papel incalculable
y pensamos seguir invirtiendo en nuestro programa“.
About CAE Healthcare
Cae Healthcare ofrece unas soluciones de formación punteras
para estudiantes de la rama sanitaria y profesionales lo que les
permite desarrollar experiencias prácticas mediante
simulación sin riesgos antes de que traten a pacientes reales.
La gama de soluciones de simulación de CAE Healthcare
incluye simulación en cirugía e imagen, dirección de centros y
pacientes simulados adultos, pediátricos y bebes. Hoy
aproximadamente 8.000 simuladores CAE Healthcare se usan
en todo el mundo, en facultades de medicina, escuelas de
enfermería, fuerzas armadas y otras instituciones.
Medical Simulator es distribuidor oficial de los simuladores de
paciente de CAE Healthcare en España y líder de mercado
integrando soluciones de simulación médica a nivel nacional
desde hace más de 20 años.
“First-Year Residents Outperform Third-Year Residents After Simulation-Based
Education in Critical Care Medicine”, Dr. Benjamin D Singer et al, Simulation in
Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare, Vol. 8, Issue
2, April, 2013 2 “Impact of Multidisciplinary Simulation-Based Training on
Patient Safety in a Paediatric Emergency Department”, Simulation in Healthcare:
The Journal of the Society for Simulation in Healthcare.3 “The Top Patient Safety
Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now”, Annals of Internal
Medicine, March, 2013, Volume 158, Number 5 (Part 2), Page 365
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