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Para Grupos Grandes
Plan de Beneficios de Salud 03559
Resumen de Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Servicios en el Consultorio
Servicios en el Consultorio Médico
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Atención en el Consultorio Médico Fuera de la Red
Consulta por Internet (e-office) Dentro de la Red
Consulta por Internet (e-office) Fuera de la Red
$20 de Copago
$40 de Copago
1
DED más 40% del Coaseguro
$10 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Servicios Avanzados de Imágenes (AIS, por sus siglas en inglés) (Imágenes por
Resonancia Magnética [MRI, por sus siglas en inglés], Angiografía por Resonancia Magnética
[MRA, por sus siglas en inglés], Tomografía por Emisión de Positrones [PET, por sus siglas
en inglés], Tomografía Computarizada [CT, por sus siglas en inglés], Medicina Nuclear)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$150 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Visita Inicial por Maternidad
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$40 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Inyecciones Antialérgicas (por visita)
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$10 de Copago
$10 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Medicinas Cubiertas Administradas por un Proveedor - Medicamentos
Administrados por un Médico
(aplica en el Consultorio Médico y en Farmacias Especializadas)
Gasto Máximo de Desembolso (OOP, por sus siglas en inglés) Mensual,
2
Dentro de la Red
Proveedor Dentro de la Red
Fuera de la Red
$200
20% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
Medicamentos Administrados por un Médico: Estos medicamentos requieren que su administración sea llevada a cabo por un
proveedor de atención médica. Los medicamentos son pedidos por un proveedor y administrados en un consultorio o en un
establecimiento para pacientes ambulatorios. Los medicamentos Administrados por un Médico están cubiertos bajo su beneficio
médico. Consulte la lista de Medicamentos Administrados por un Médico que se encuentra en la Guía de Medicamentos para
ver una lista de medicinas cubiertas bajo este beneficio.
Cuidados Preventivos
Vacunas y Servicios Preventivos de Rutina para el Bienestar de
Adultos y Niños
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
40% del Coaseguro
Mamografías
Dentro de la Red y Fuera de la Red
$0
Colonoscopía (De rutina para personas de 50 años o más, luego se aplica el programa de
frecuencia)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
$0
Cuidados Médicos de Emergencia
Centro de Cuidados de Urgencia
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$45 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Servicios en Salas de Emergencia (por visita)
(No se aplica el copago si se hospitaliza al paciente)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
1
2
$100 de Copago
DED = Deducible
Las Medicinas Cubiertas Administradas por un Proveedor Dentro de la Red son pagadas al 100% durante el resto del mes calendario una
vez que se haya alcanzado el Gasto Máximo de Desembolso.
Florida Blue es una marca registrada de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association.
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Para Grupos Grandes
Plan de Beneficios de Salud 03559
Resumen de Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Cuidados Médicos de Emergencia (continuación)
Servicios de Ambulancia
Dentro de la Red y Fuera de la Red
DED Dentro de la Red más 20% del Coaseguro
Servicio de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios
Servicios en Centros Independientes de Exámenes de Diagnóstico
(por visita) (por ej., Radiografías) (Incluye Servicios del Proveedor)
Servicios de Diagnóstico Dentro de la Red (excepto AIS)
Servicios Avanzados de Imágenes Dentro de la Red (AIS) (MRI, MRA,
PET, CT, Medicina Nuclear)
Fuera de la Red
Laboratorio Clínico Independiente (por ej., Análisis de Sangre)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$50 de Copago
$150 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
$0
DED más 40% del Coaseguro
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios (por visita)
(por ej. Análisis de Sangre y Radiografías)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(Opción 1 / Opción 2)
$200 de Copago / $300 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Servicios de Otros Proveedores
Servicios de Proveedores en el Hospital y Sala de Emergencia
Dentro de la Red y Fuera de la Red
DED Dentro de la Red más 20% del Coaseguro
Servicios de Proveedores de Radiología, Patología y Anestesiología en un
Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
DED Dentro de la Red más 20% del Coaseguro
Servicios de Proveedores en otros Establecimientos que no sean el
Consultorio Médico, el Hospital o la Sala de Emergencia
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 20% del Coaseguro
DED más 20% del Coaseguro
DED más 40% del Coaseguro
Otros Servicios Especiales
Beneficio Combinado de Terapia Cardiaca, Ocupacional, Física, del Habla, de
Masajes y Manipulación de la Espina Dorsal para Pacientes Ambulatorios
(Máx. PBP3)
35 Visitas
Centros Ambulatorios de Rehabilitación y Terapia
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Servicios Ambulatorios en el Hospital (por visita)
Dentro de la Red
(Opción 1 / Opción 2)
Fuera de la Red
3
$40 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
$45 de Copago / $60 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Equipos Médicos Duraderos, Prótesis y Ortótica
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 20% del Coaseguro
DED más 40% del Coaseguro
Cuidados de la Salud en el Hogar (Máx. PBP)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
20 Visitas
DED más 20% del Coaseguro
DED más 40% del Coaseguro
Centro de Cuidados Médicos Especializados (Máx. PBP)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
60 días
DED más 20% del Coaseguro
DED más 40% del Coaseguro
Hospicio para Enfermos Terminales
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 20% del Coaseguro
DED más 40% del Coaseguro
PBP = Por Período de Beneficios
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Plan de Beneficios de Salud 03559
Resumen de Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Servicios Hospitalarios/Quirúrgicos
Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$100 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Centros de Hospitalización y Servicios de Rehabilitación (por admisión) (Máx. PBP) Límite de Servicios de Rehabilitación - 30 días
Dentro de la Red
(Opción 1 / Opción 2)
$600 de Copago / $1,000 de Copago
Fuera de la Red
DED más 40% del Coaseguro
Servicios Ambulatorios en el Hospital (por visita)
Dentro de la Red – Servicios de Terapia
(Opción 1 / Opción 2)
Dentro de la Red – Todos los demás Servicios (Opción 1 / Opción 2)
Fuera de la Red
$45 de Copago / $60 de Copago
$200 de Copago / $300 de Copago
DED más 40% del Coaseguro
Servicios en Salas de Emergencia (por visita)
(No se aplica el copago si se hospitaliza al paciente)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
$100 de Copago
Salud Mental/Dependencia de Sustancias
Servicios en Centros de Hospitalización (por admisión)
Dentro de la Red
(Opción 1 y Opción 2)
Fuera de la Red
$0
40% del Coaseguro
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios (por visita)
Dentro de la Red
(Opción 1 y Opción 2)
Fuera de la Red
$0
40% del Coaseguro
Servicios en Salas de Emergencia (por visita)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
$0
Servicios de Proveedores en el Hospital y Sala de Emergencia
Médico Familiar / Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
$0
Servicios de Proveedores en otros Establecimientos que no sean el
Consultorio Médico, el Hospital o la Sala de Emergencia
Médico Familiar / Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
40% del Coaseguro
Visita al Consultorio como Paciente Externo
Médico Familiar / Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
40% del Coaseguro
Características Financieras
Deducible (DED) (PBP) (Por Persona / Por Familia)
Dentro de la Red
$500 / $1,500
Fuera de la Red
$750 / $2,250
(DED es la cantidad que debe asumir el asegurado antes de que Florida Blue pague)
Coaseguro
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(El Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios)
Gastos Máximos de Desembolso (PBP) (Por Persona / Por Familia)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(Los Gastos Máximos de Desembolso incluyen el Deducible, el Coaseguro, los
Copagos y las Medicinas Recetadas)
Máximo Total de Beneficios de por Vida
20%
40%
$2,500 / $5,000
$5,000 / $10,000
Sin Máximo
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Beneficios y Cuidados Adicionales
Programa de Farmacia BlueScript
Si su Grupo adquirió cobertura de farmacia de Florida Blue, se le adjuntará una hoja de información del Programa de Farmacia.
Revísela detenidamente ya que encontrará información general sobre sus beneficios y cómo debe usarlos.
Un Conjunto de Programas y Servicios de Valor
Agregado
 Acceso a valiosos recursos e información sobre la
salud, incluyendo apoyo para la toma de decisiones
relacionadas con el cuidado de la salud, nuestro directorio
de proveedores en Internet en floridablue.com (inglés) o
floridasaludable.com (español) y otras herramientas de
apoyo interactivas también disponibles por Internet.
 Acceso por Internet a todo lo que necesita saber acerca de
su plan de beneficios de salud y nuestras herramientas de
autoservicio.
 Consejos de profesionales las 24 horas del día, los 7
días a la semana. Le alentamos a que se comunique con
nuestro equipo de consejeros de atención médica al
1-888-476-2227 para averiguar cuánto dinero le pueden
ayudar a AHORRAR. Ya sea comparando el costo de sus
medicamentos entre las farmacias locales o investigando la
calidad y costo de las opciones de tratamiento antes de
tomar una decisión, podemos ayudarle a obtener el mejor
precio para usted y su familia.
 Los asegurados de BlueOptions reciben un Reporte de
 Acceso por Internet a consultorios médicos participantes
para consultas por Internet, programar o cancelar citas,
reabastecer recetas y mucho más.*
Beneficios del Asegurado el cual detalla las actividades
del cuidado de la salud llevadas a cabo el mes anterior.
Acceso a Nuestras Importantes Redes
NetworkBlueSM es la Red de Proveedores Preferidos, designada como “Dentro de la Red” para BlueOptions. Aunque ahorran
más cuando usan proveedores dentro de la red, los asegurados aún están protegidos contra la facturación de saldo si
deciden consultar un proveedor Fuera de la Red que pertenezca a nuestra Red Tradicional de Proveedores. También puede
®
recibir cobertura fuera del estado a través del Programa BlueCard , que le brinda acceso a proveedores participantes de
organizaciones independientes de Blue Cross y/o Blue Shield en todo el país.
Descuento Médico
Muchos médicos de NetworkBlue ofrecen a los asegurados de BlueOptions una tarifa que de lo menos un 25 por ciento por
debajo de los honorarios habituales que se cobran por servicios que no sean Servicios Cubiertos bajo su plan de salud. Al
aprovechar este descuento, usted obtiene los cuidados que necesita, por parte de un médico en el que usted confía. Sin
embargo, Florida Blue no garantiza que un médico se rija por este descuento. Dado que usted debe pagar por los servicios no
cubiertos, es su responsabilidad hablar con su médico acerca de los costos y las tarifas con descuento para los servicios sin
cobertura antes de que reciba dichos servicios. El "Descuento Médico" no es parte de su cobertura de seguros ni es un plan de
descuentos médicos. Para obtener más información, consulte el Directorio de Proveedores por Internet en floridablue.com
(inglés) o floridasaludable.com (español).
* Como cortesía, Florida Blue ha celebrado un acuerdo con un proveedor para ofrecer, como un elemento de valor agregado, un servicio de
comunicaciones seguras por Internet entre sus asegurados y los médicos participantes. Los términos escritos de su póliza, certificado o folleto
de beneficios determinan cuáles son los servicios cubiertos.
Esto no es un contrato de seguro o un Folleto de Beneficios. Este Resumen de Beneficios es sólo una descripción parcial acerca de los
muchos beneficios y servicios proporcionados o autorizados por Florida Blue. Esto no constituye un contrato. Para obtener una descripción
completa de los beneficios y las exclusiones, consulte el Folleto de Beneficios y el Plan de Beneficios BlueOptions de Florida Blue; sus términos
prevalecen.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto
al significado de este documento o sus términos.
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