Download Pacientes nuevos y actuales Fecha de hoy

PacientesnuevosyactualesFechadehoy:___________
Visitadehoy-completarunoporcadavisita
NombredePaciente:________________________________FechaNac:_____/_____/______Masculino/FemeninoEdad:__________
Nombredelapersonaquecompletalaforma:________________________________Relaciónconpaciente:__________________
Escuela/CuidoDiurno:___________________________________________________Grado:_________Ninguno
Razóndevisitadehoy:Niño/aSanoEnfermoExamenFísicoOtro:__________________________________
¿Quétetrajoaldoctoreneldíadehoy?(Porfavorcirculetodaslasqueapliquen)
InquietudoIrritabilidad
Fiebre
Pocoapetito
Pocosueño
Problemasdeaudición
Problemasconlavisión
Drenajedelojo
Quejasdeloído
Narizcongestionada
Congestiónnasal
Dolordegarganta
Dolorenelpecho
Palidez
Cansadofácilmente
Rápido/irregularritmocardiaco
Sibilancias
Vómitos
Tos
Exposiciónalhumodeltabaco
Dolorabdominal
Disminucióndeorina
Estreñimiento
Diarrhea
Doloralorinar
Debilidad
Sangreenorina
Hinchazónenlasarticulaciones
Dolorpierna/brazo/espalda
Erupción
Dificultadalcaminar
Acné
Verrugasolesionescutáneas
Mareos
Comezón/picor
Doloresdecabeza
Convulsiones
Inflamacióndeganglioslinfáticos
Desmayos
Sangradofacilmente
Dificultadesenlaescuela
Frecuentesresfriados
Excesivosmoretones
Historialdeinfeccionesserias
Preocupacionesconelhabla
Retrasoeneldesarrollo
Alergias
Problemaemocionales/
comportamiento
Trastornosdelsueño
Congestiónenelpecho
Otro:__________________________________________________________________________________
Duracióndelossímtomas:____________________________________________________________________________
Alergias:__________________________________________________________________________________________
Solamenteparapacientesestablecidos:
Actualesmedicamentos,vitaminasosuplementosdietéticos:________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Parasercompletadoporelenfermero/a:
SignosvitalesPeso:_______lbs____ozEstatura:________in.Temp:__________PulsoOx%________
Presiónarterial:_______/______HC___________in.Pulso:__________Frecuenciarespiratoria:________
Sediscutieronlosriesgosybeneficiosdelainmunización:SÍNO
Lainformacióndelavacuna/consentimientodelainmunizacionesfuedadapor:X______________________________
PacientesnuevosyactualesFechadehoy:___________
X_________________
Desdesuúltimavisita,¿Hasidosuhijo/atratadoporalgúnotromédicooproveedor?
Oftalmólogo
Alergista/Asma
Gastronterólogo
ENT
Ginecólogo
Cardiologo
______________________________________ Ultimavisita
_______________________
(Nombre)
_____________________________________
Ultimavisita
_______________________
______________________________________ Ultimavisita
_______________________
(Nombre)
(Nombre)
______________________________________ Ultimavisita
_______________________
(Nombre)
______________________________________ Ultimavisita
_______________________
(Nombre)
______________________________________ Ultimavisita
_______________________
(Nombre)
ServiciosdeSalud ______________________________________ Ultimavisita
Mental (Nombre)
_______________________
Terapiasrecibidas ______________________________________ Ultimavisita
(OT,DT,PT,ST) (Nombre)
_______________________
______________________________________ Ultimavisita
_______________________
Otros
(Nombre)
¿Tuvoalgunacirugíauhospitalizacionesdesdesuúltimavisita?
_____________________________________________________________________Fechadeocurrencia:___________
_____________________________________________________________________Fechadeocurrencia:___________
¿Tuvoalgunalesióndesdesuúltimavisita?
_____________________________________________________________________Fechadeocurrencia:___________
_____________________________________________________________________Fechadeocurrencia:___________
_____________________________________________________________________Fechadeocurrencia::__________
¿Sehadiagnosticadoasuniñoconcualquierafecciónmédicanuevadesdesuúltimavisita?
_____________________________________________________________________Fechadeldiagnóstico___________