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págs. 17-22 | Rev. Salud Pública Parag. 2013; Vol. 3 Nº 2; Julio-Diciembre 2013
ARTICULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLES
Estenosis Hipertrófica Pilórica en menores de 2 meses
Hypertrophic pyloric stenosis in children under 2 months age
Sonia Esther Villalba Centurión*, Miriam Espínola de Canata**,
Marta Inés Ferreira Gaona, Clarisse Virginia Díaz Reissner ***
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: La estenosis hipertrófica del píloro es
uno de los trastornos quirúrgicos más frecuentes en las
obstrucciones digestivas en el recién nacido. Las complicaciones que se presentan ponen en riesgo la vida del
infante por lo que es importante el diagnóstico y la corrección precoz.
Objetivo: Caracterizar la estenosis hipertrófica congénita del píloro en menores de 2 meses atendidos en el
Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, en el periodo comprendido
entre los años 2006 y 2012.
Metodología: En un estudio observacional descriptivo
de corte transversal fueron evaluados 30 casos, tratados
quirúrgicamente mediante la técnica de Ramsted–Fredet, las variables estudiadas fueron sexo, edad en semanas, tiempo transcurrido para el diagnóstico, métodos
de diagnóstico, consulta previa, alteración y tiempo de
corrección del medio interno.
Resultados: La frecuencia de la patología fue 20,4%,
con una edad promedio de 4,5 semanas. El 86,7% de
los afectados fueron del sexo masculino y el 63,3% de
los pacientes pertenecieron al área de Gran Asunción. El
70,0% de los casos eran primogénitos. La oliva pilórica
pudo ser palpada en el 66,7% de los casos. Los lactantes
obtuvieron buena respuesta al esquema terapéutico de
corrección del medio interno logrado a las 24 horas en
el 56,7%. No se presentaron complicaciones post quirúrgicas.
Conclusión: El riesgo que conlleva esta patología y la
efectiva solución quirúrgica determina la importancia
del diagnóstico temprano, a fin de instaurar un adecuado
tratamiento; por ello es importante promover el conocimiento en el personal médico en el primer anillo de
consulta del niño.
Introduction: Hypertrophic pyloric stenosis is one of
the most common surgical disorders in digestive blockages in the newborn. Complications arise threatening
the infant’s life, so early diagnosis and correction is significant.
Objective: To characterize congenital hypertrophic pyloric stenosis in children under 2 months age seen at
the Department of Paediatric Surgery, Central Hospital
of Social Security Institute, in the period between 2006
and 2012.
Methodology: A descriptive cross-sectional study, were
evaluated 30 cases surgically treated by the technique of
Ramsted - Fredet , the variables studied were sex, age in
weeks , time to diagnosis, diagnostic methods, previous
consulting, alteration and correction time of the internal
environment.
Results: The frequency of the disorder was 20,4%, with
an average age of 4,5 weeks. 86,7% of patients were male
and 63,3 % of patients belonged to the Great Asunción
area. 70,0 % of cases were first-born. The pyloric olive
could be palpated in 66,7% of cases. Infants obtained
good therapeutic response with correction scheme of the
internal environment, achieved at 24 hours at 56,7%. No
postoperative complications.
Conclusion: The risk of this pathology and effective
surgical solution determines the importance of early diagnosis, in order to begin a correct treatment; so it is
important to promote knowledge in the medical staff at
the first ring of child consultation.
Keywords: Pylorus, Vomiting, Infant.
Palabras clave: Píloro, Vómitos, Lactante.
*Residente de Cirugía Infantil HCIPS. **Departamento de Educación Médica HCIPS. ***Posgrado de Especialidades Médicas UCA
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INTRODUCCIÓN
La estenosis hipertrófica del píloro (disminución o
cierre de la luz pilórica por hipertrofia e hiperplasia del músculo pilórico) es una de las causas de
obstrucción de la salida gástrica más frecuentes en
menores de 2 meses (con un inicio promedio entre
la segunda y tercera semanas de vida), se sospecha
una incidencia de 3 por cada 1000 nacidos vivos.
Es más frecuente en varones (4/1), generalmente
primogénitos(1–10).
Se la considera un fenómeno multifactorial; en la
que ciertos factores de riesgo suponen un papel
importante como plexos inmaduros o degenerados,
leche materna con alta concentración de gastrina,
y su interacción con la secretina. También, se han
estudiado factores genéticos ligados al cromosoma
X y ambientales; como la atresia de esófago y su
posible asociación a la glucoronil transferasa. Por
otro lado, se observa una relativa incidencia familiar(11–17).
Los principales síntomas se presentan en el niño
bien nutrido y sano; con vómitos postprandiales,
no biliosos, profusos, de retención, en proyectil;
que al inicio puede confundirse con regurgitación,
y llegar a ser borraseo si se produjera una gastritis. Si se atrasa el diagnóstico, el cuadro clínico se
agrava con desequilibrio hidroelectrolítico, deshidratación, desnutrición y constipación, sumado a
alteración del sensorio; lo que supone un riesgo
vital(1,2,4–6,9,10).
Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran:
mala técnica alimentaria, reflujo gastroesofágico,
membrana antral, hiperplasia suprarrenal, vómitos
centrales por aumento de la presión intracraneana,
páncreas anular prevateriano, membrana duodenal
prevateriana, vólvulo gástrico, entre otros(1,4–6,9,10).
Resulta fundamental para el diagnóstico la anamnesis a la madre. Es frecuente que éstas describan los
vómitos en primer lugar y posteriormente ausencia de ganancia de peso, letargo, hambre continua,
signos de deshidratación y desnutrición, estos dos
últimos en los casos más agravados(1,2,4–7,9,10,18,19).
Al examen físico se observan ondas peristálticas
de izquierda a derecha. Con cierta destreza y experiencia, se podría palpar la oliva pilórica en el
cuadrante superior derecho, bajo el hígado. Esta
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maniobra debe realizarse con el estomago vacío
(después de haber vomitado). Según algunos autores la oliva es identificable en un 85%(1,2,4–6,9,10).
Entre los estudios complementarios destaca la ecografía abdominal, con una certeza diagnóstica del
100%, convirtiéndose en el estudio de elección.
Los parámetros ecográficos para el diagnóstico
de la oliva aumentada son: diámetro >14mm, grosor muscular >3mm, y longitud >15mm. En prematuros o con bajo peso al nacer, los parámetros
son menores: grosor muscular >2mm, y longitud
>10mm. Cuando existen dudas, se recurre a la seriada esófago-gastro-duodenal, donde se observa
cámara gástrica dilatada, lucha peristáltica, paso
del contraste en forma de desfiladero por la estenosis y retardo en el vaciado del estómago(1–6,9,10,18,20).
El estudio ácido-base revela alcalosis por hipocloremia, debido a los vómitos en los que se pierden
agua, cloro e hidrogeniones; en proporción menor:
sodio y potasio. El ionograma confirma los disturbios electrolíticos, y la urea en sangre el proceso de
deshidratación(2,4–6,9,10,21,22).
Antes de la corrección quirúrgica se deben restablecer las condiciones normales hidroelectrolíticas.
Son fundamentales: ayuno, sonda nasogástrica en
posición semisentada, hidratación parenteral y corrección del medio interno. La técnica es siempre
la misma, tanto por laparotomía o laparoscopía se
efectúa piloromiotomia de Ramsted –Fredet en la
que se divulsiona el músculo pilórico hipertrofiado
hasta protruir la mucosa, teniendo en cuenta como
parámetros la arteria supra duodenal y la vena
pre-pilórica, realizando el corte inicial en su zona
avascular para así evitar complicaciones y facilitar
el paso de la leche al intestino delgado(1,5,6,10,21,23–26).
Una vez extubado y despierto, se coloca al niño en
posición semisentada, se reinicia la tolerancia vía
oral con suero glucosado, luego con leche materna en forma creciente según tolerancia(1,9,10,23,27). Se
pueden observar tanto complicaciones quirúrgicas
como clínicas. Entre las primeras están el sangrado y la perforación gástrica o duodenal. Entre las
clínicas se encuentran: vómitos secundarios a gastritis, esofagitis previa, o un porcentaje muy bajo
de recidiva de la enfermedad. La infección de la
herida puede ser otra complicación habitualmente
por Staphylococcus (1,2,9).
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La importancia de esta investigación radica en que
lactantes menores o pacientes neonatos deben ser
diagnosticados y tratados con la mayor rapidez
posible, ya que éstos a diferencia de los adultos,
presentan una descompensación mayor, que es directamente proporcional al tiempo entre el inicio
de los síntomas y el correcto tratamiento. Cuando
el profesional a cargo se encuentra con un paciente
vomitador, deshidratado de menos de 2 meses de
edad, se enfrenta a una verdadera problemática si
no conoce los signos, síntomas y diagnósticos diferenciales de la estenosis hipertrófica pilórica. De
ahí la importancia de que además de pediatras y
cirujanos infantiles, los médicos de familia e internistas pueden diagnosticar a tiempo esta patología.
Resulta imperativo el buen manejo del medio interno por parte del internista y el pediatra, considerando que son los primeros en recibir al paciente, de
manera a resolver la alteración hidroelectrolítica.
Una vez que el lactante esté en condiciones, se procederá a la cirugía consistente en la piloromiotomia de Ramsted–Fredet, que es un procedimiento
relativamente sencillo.
Objetivo General
Determinar la frecuencia de la Estenosis Hipertrófica Pilórica, en menores de 2 meses, en el Servicio
de Cirugía Infantil del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo comprendido
entre los años 2006 y 2012.
Objetivos Específicos
Determinar características socio-demográficas y
clínicas de los pacientes estudiados. Caracterizar
los criterios y métodos diagnósticos utilizados.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
de corte transversal en el que fueron incluidos 30
pacientes cuyas fichas contaban con la información
acerca de las variables a estudiar, (diagnóstico por
clínica, semiología, laboratorio, ecografía, y cirugía) de un total de 147 pacientes intervenidos quirúrgicamente.
Los datos fueron tabulados en una planilla electrónica, se recurrió a la estadística descriptiva para el
tratamiento de los datos utilizando Microsoft Excel©2013. Las variables cualitativas se fueron resumidas en frecuencia absoluta, porcentaje, gráficos
y tablas; las variables cuantitativas fueron resumidas utilizando el promedio.
El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en la Investigación del Hospital Central
del Instituto de Previsión Social, cumpliéndose los
principios éticos básicos -respeto a las personas,
beneficencia y justicia.
RESULTADOS
De 147 pacientes menores de 2 meses, atendidos
en el Servicio de Cirugía Infantil desde el año
2006 al 2012, se diagnosticaron 30 casos de Estenosis Hipertrófica Pilórica que constituyen el
20,4%. El promedio edad fue de 4,5 semanas. El
86,7% de los afectados fueron del sexo masculino
y el 63,3% de los pacientes pertenecieron al área
de Gran Asunción. El 70,0% de los casos eran primogénitos.
Todos los casos se presentaron en pacientes sin
antecedentes de patologías previas, debutando con
vómitos postprandial de contenido alimenticio no
digerido, con una evolución sintomática promedio
de 2,7 semanas. El 86,7% de los casos pertenecían
al grupo sanguíneo O Rh+
Al interrogatorio de las madres acerca de los antecedentes de la alimentación del lactante: el 50,0%
se alimentaban con leche materna a libre demanda,
46,7% con alimentos variados y 3,3% con leche
maternizada. El 83,3% de las madres refirieron haber efectuado consultas previas, lo que retrasó el
diagnóstico y tratamiento de la patología.
En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico
por medio de imágenes ecográficas. Cabe destacar
que el 66,7% de los casos fueron diagnosticados
por la palpación de la oliva pilórica, antes de la utilización de estudios complementarios.
El estudio laboratorial develó que varios de los
parámetros hematológicos se hallaban fuera del
rango requerido para la intervención quirúrgica,
siendo necesaria la estabilización hemodinámica
en todos los casos (Tabla 1). El 56,7% llegó a un
medio interno aceptable para la corrección quirúrgica, a las 24 horas del ingreso.
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Tabla 1. Parámetros hematológicos según rangos requeridos para cirugía infantil. Servicio de Cirugía
Infantil. Hospital Central. Instituto de Previsión Social. Paraguay: 2006-2012
Dentro de rango
Fuera de rango
Indicadores
No.
%
No.
%
Cloro
18
60,0
12
40,0
Sodio
14
46,7
16
53,3
Potasio
22
73,3
8
26,7
pH
--30
100,0
Hemoglobina
20
66,7
10
33,3
Hematocrito
16
53,3
14
46,7
Tiempo de Protrombina
16
53,3
14
46,7
Plaquetas
--30
100,0
Glóbulos Blancos
--30
100,0
Neutrófilos
28
93,3
2
6,7
Linfocitos
2
6,7
28
93,3
El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta suscitó la aparición de complicaciones
como deshidratación y desnutrición. El 56,7% de los lactantes presentaron deshidratación moderada y
23,3% leve (Fig 1).
Figura 1: Población de estudio según deshidratación. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Central. Instituto de Previsión
Social. Paraguay: 2006-2012
El hallazgo de desnutrición de los pacientes fue escaso, se presentó solo en el 10,0% de los lactantes.
El tiempo que se tardó en llegar a un diagnóstico
correcto fue entre 1 y 2 semanas para la mayoría
de los casos.
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Todos los casos fueron intervenidos bajo anestesia
general, utilizando la técnica de Ramsted- Fredet,
no se presentaron complicaciones posquirúrgicas.
El 50,0% de los pacientes recibió profilaxis antibiótica con cefazolina o amoxicilina–sulbactam.
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Se realizó la alimentación con éxito a las 13,8 horas post cirugía en promedio.
DISCUSIÓN
La intervención quirúrgica de la Estenosis Hipertrófica del Píloro sigue siendo la cirugía más frecuente en menores de 2 meses, siendo superada en
frecuencia por las hernias aunque esta última no
representa una urgencia nutricional. En este trabajo 30 de cada 147 lactantes operados resultaron en
el diagnostico de Estenosis Hipertrófica del Píloro (8,29,30). Predominó en el sexo masculino con el
86,7% de los casos. Con una mayor frecuencia en
primogénitos y en el tipo sanguíneo O Rh+.
El grupo etario se encuentra entre la segunda y
cuarta semanas de vida siendo igual al encontrado
en estudios de cohorte realizados en México en el
2013 y Florianópolis (Brasil) en 1996(8, 29,30).
Esta patología es muy insospechada por muchos
colegas, ya que estos pacientes, mayormente del
área de Gran Asunción, llegan en su primera consulta a pediatras, médicos generalistas o médicos
de familia, lo que podría explicar el largo tiempo
que se espera para arribar a un diagnóstico y tratamiento adecuados, a diferencia de un estudio hecho en Costa Rica en el año 2009(19).
Los vómitos postprandiales siguen siendo el síntoma principal, seguido con menor frecuencia del
letargo y la constipación(18,28,29).
Se encontró un alto porcentaje de diagnóstico al
examen físico con la palpación de la oliva pilórica,
signo patognomónico de esta enfermedad, con un
66,7% en este servicio, no muy lejos del 85% descripto en algunos textos y dando una certeza diagnóstica con una sensibilidad y especificidad del 95
al 100%(19).
La alcalosis hipoclorémica es el dato laboratorial
por excelencia y la primera guía hacia el diagnóstico correcto después de la historia clínica y los hallazgos semiológicos(28).
La ecografía sigue siendo el gold estándar para el
diagnóstico (3,20,28). Solo cuando existiera duda de la
misma (se debe recordar que ésta es técnico dependiente en nuestro servicio) por lo que puede dar falsos negativos, entonces se recurrirá a una seriada
gastroduodenal, donde se podrá observar el paso
dificultoso del contraste por la disminuida luz pi-
lórica, mas el retardo del vaciado gástrico demostrados en un estudio realizado en México por el Dr.
Valverde en el año 2009(3); este método diagnóstico
no fue utilizado en este estudio.
Cuanto mayor fue el tiempo de evolución de los
síntomas, mayor fue el tiempo que fue necesario
para realizar una adecuada corrección del cuadro
hidroelectrolítico, y por lo tanto se explica con esto
el retraso del tratamiento quirúrgico en algunos casos demostrado por 210 casos estudiados en Florianópolis (Brasil) en 1996(28).
Los pasos a seguir para un tratamiento clínico adecuado prequirúrgico siguen siendo los mismos, posición semisentada, sonda nasogástrica, y corrección del medio interno(28,30).
La técnica quirúrgica por excelencia continua siendo la piloromiotomía de Ramsted- Fredet, aunque
en la actualidad haya variaciones con respecto a la
incisión de inicio o la elección de la laparotomía
supra umbilical, o umbilical versus la video laparoscopía (18,24,28).
En este estudio no se observaron complicaciones
postquirúrgicas, a diferencia de pacientes de estudios anteriores(28).
Una vez hecha la corrección quirúrgica, el lactante está listo para volver a nutrirse solo, entre 6 a
24 horas continuadas al postoperatorio inmediato
al igual que los pacientes operados por video laparoscopía en un estudio de cohorte realizado en
México(18,28).
CONCLUSIONES
Esta patología sigue siendo frecuente en niños de
sexo masculino, primogénitos con sangre del tipo
O Rh+.
El síntoma principal es el vómito postprandial no
bilioso, o en proyectil, causando la rápida deshidratación con la consecuente perdida de líquidos
y electrolitos.
El diagnostico inicial se establece por palpación de
la oliva pilórica principalmente y se certifica por
ecografía, de acuerdo a los parámetros actuales.
El riesgo que representa el desequilibrio hidroelectrolítico, la deshidratación y la desnutrición es de
vital importancia para una rápida evolución postquirúrgica. La morbi-mortalidad de un lactante incapaz de recibir los líquidos y nutrientes necesarios
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para su correcto desarrollo, aumenta a medida que
el diagnóstico se retrasa debido al desconocimiento de esta patología.
Es importante el conocimiento de esta patología
por el personal de blanco, debido a que de ello
depende el rápido diagnóstico y tratamiento. Por
tanto, la difusión del conocimiento de esta patología es de vital importancia en centros maternos-infantiles del país, para el correcto tratamiento y/o
derivación a institutos donde se pueda resolver con
rapidez la alteración, en el caso de que no se cuente
con especialistas en el área de cirugía infantil.
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