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LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
EL NUEVO DOCUMENTO FUNDAMENTAL
PARA EL PACIENTE CRÓNICO
Rodrigo Gutiérrez Fernández
Secretario General
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
La Historia Clínica Electrónica (HCE) -Electronic Medical
Record (EMR)- es un registro que almacena tanto datos
alfanuméricos como imágenes y señales digitales, junto
con datos de intervenciones y análisis relativos a una
persona a lo largo de toda su vida, y que es accesible,
independientemente del momento o lugar, con unos
niveles adecuados de protección y seguridad en el
acceso. Contiene una colección de información sanitaria
de una persona, archivada electrónicamente, y ligada por
un identificador único de la misma.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
Una historia clínica electrónica incluye por tanto toda la
información clínica y administrativa de una
persona, facilitada por todos los profesionales que han
intervenido
en
los
distintos
procesos
asistenciales, convirtiéndose en un punto clave como
soporte de la atención clínica y que provee
conocimiento para la toma de decisiones.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
El empleo de la HCE permite a los facultativos el acceso
inmediato a una completa información sobre el
paciente, simplificando las labores relacionadas con el
mantenimiento, modificación y consulta de dichos
historiales. Se trata del elemento central de los sistemas
de información sanitarios alrededor del que se integran
otros módulos, como puede ser el de admisión,
urgencias, farmacia, petición de pruebas diagnósticas,
etc., y cumple objetivos de tipo médico, legal y
económico.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
La ineficacia de los historiales tradicionales de los
pacientes se debe a factores como la necesidad de
repetir análisis por pérdida de resultados, la ausencia
de la documentación para un tratamiento prescrito, por
no archivar diagnósticos o por no estar disponible el
historial del paciente a la hora de la consulta, o la falta
de seguridad y salvaguarda de la información.
(Algunos)
Problemas y desafíos
1. Crecimiento exponencial de la información.
2. Mantenimiento de los datos.
3. Movilidad de los pacientes.
4. Compatibilidad de los archivos.
5. Costes.
TI Sanitarias en Europa
En diciembre de 1999 la Unión Europea puso en marcha la
estrategia e-Europe con el fin de hacer llegar a los
ciudadanos europeos los beneficios de la Sociedad de la
Información. En Junio de 2000 la UE identificó once áreas de
actuación entre las que se encuentra “e-Salud o Salud en
línea”. Aunque la organización y financiación de los modelos
sanitarios son muy distintas entre los países de la UE, sin
embargo tienen un reto común: “maximizar, liberar y
reorientar los recursos para mantener servicios de salud de
calidad, que cubran las nuevas y crecientes expectativas
sanitarias de los ciudadanos, bajo una perspectiva de
contención del gasto público y cobertura de déficit sanitario,
sin que ello suponga una presión fiscal ó económica
inaceptable para los ciudadanos (contribuyentes)” .
TI Sanitarias en Europa
La UE incentiva y desarrolla cinco áreas de TI Sanitarias para
garantizar la cobertura y continuidad sanitaria en todo el
ámbito europeo, así como para desacelerar el crecimiento
del gasto sanitario. Estas áreas son:
Historia Clínica Electrónica (HCE): Historia Clínica Unificada,
accesible desde cualquier lugar, donde se identifica a los
pacientes de forma única a través de la tarjeta sanitaria. Es
la base del desarrollo de las otras áreas y garantiza una
continuidad asistencial reduciendo la posibilidad de
errores.
Receta Electrónica: prescripción de medicamentos en un
único acto médico, haciendo llegar la prescripción
directamente al farmacéutico. Pretende evitar errores en la
dispensación al solventar problemas de ilegibilidad, agilizar
la asistencia y mejorar la facturación a la Seguridad Social .
Movilidad: Contacto o seguimiento de pacientes a través de
dispositivos móviles para seguimiento de enfermedades o
planificación de servicios.
Telemedicina: prestación de servicio médicos a distancia.
PACS (Picture Archiving Communication System):
Almacenamiento digital de exámenes diagnósticos de los
pacientes, que permiten ser anexados a la historia clínica
electrónica.
El MSC a través del PLAN de CALIDAD del SNS
- Garantizar la identificación inequívoca de los ciudadanos en
todo el SNS mediante la tarjeta sanitaria y la base de datos
de población protegida, y mediante la generación de un
único código de identificación personal para su uso en todo
el sistema.
- Impulsar la historia clínica electrónica y posibilitar el
intercambio de información clínica entre diferentes
profesionales, dispositivos asistenciales y CC AA.
- Impulsar la receta electrónica para su extensión en el SNS.
- Garantizar la accesibilidad desde cualquier punto del
sistema, la interoperabilidad y la explotación adecuada de la
información.
Fuente: Estudio IDC sobre las TI en el sector sanitario. 2005
La HCE se encuentra en proceso de implantación
en los servicios sanitarios de todo el mundo
ESTADO DE LA HCE EN EE.UU.
% organizaciones de atención sanitaria
Fuente:19th Annual HIMSS Leadership Survey, 2008
La historia clínica del futuro
La historia clínica, o mejor la historia personal de salud
está diseñada para que cada paciente tenga una historia
única en el ámbito de una institución o centro sanitario
e, incluso, en un ámbito multi-centro, cualquiera que sean
sus localizaciones geográficas. La historia de un paciente
es móvil, es decir, accesible desde cualquier lugar desde
donde pueda establecerse una conexión a
Internet, pudiendo incluir todo tipo de documentos
multimedia que, ahora o en el futuro, sean relevantes
desde el punto de vista de la salud del paciente.
Entre otros, gestiona los siguientes tipos de documentos:
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Antecedentes (alergias, enfermedades, cirugías previas, etc.)
Lista de problemas y diagnósticos
Notas evolutivas
Protocolos de exploración
Incidencias de enfermería
Prescripción, administración de medicación y cuidados de
enfermería
Peticiones de pruebas diagnósticas e interconsultas
Prescripciones y protocolos quirúrgicos
Informes clínicos
Imágenes diagnósticas
Resultados de laboratorio
Etc.
KP HealthConnect™
Kaiser Permanente, el grupo mixto asegurador y de provisión
sanitaria más importante de Estados Unidos, ha invertido casi
2.000 millones de dólares en KP Health Connect, un proyecto de
historia clínica electrónica y de transformación digital.
"Electronic medical records are a cornerstone tool
for improving quality and safety in health care."
RECOMENDACIÓN nº 9
Desarrollar un Sistema de Información en todos
los ámbitos de la sanidad (nacional, regional e
institucional), que dé apoyo a la atención
clínica, la salud de los consumidores, la medida y
la mejora de la calidad, la transparencia y la
rendición de cuentas de los profesionales y
planes de salud, la investigación y educación
médicas.
(Este compromiso debería llevar a la eliminación
de la mayor parte de los datos clínicos escritos a
mano, a finales de la década).
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century
IOM, 2001.
Factores clave en la evolución de
los sistemas sanitarios
1/2
• Los pacientes están más informados, quieren una mayor
capacidad de decisión, más servicios y unas prestaciones de alta
calidad.
• El incremento y la mayor intensidad de la tecnología
sanitaria, unidos al envejecimiento de la población y a la mayor
prevalencia de enfermedades crónicas, con el consiguiente
gasto farmacéutico, están ya incrementando los costes
sanitarios.
Kevin J. Dean, Connected Health, 2006
Factores clave en la evolución de
los sistemas sanitarios
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• Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación
(TIC) tienen un enorme potencial para mejorar la asistencia y la
calidad de los cuidados, que debe incorporarse a la práctica
médica habitual.
• Se producirán grandes cambios en la forma de trabajo de los
profesionales.
Kevin J. Dean, Connected Health, 2006
e-Salud
El uso intensivo de las TIC en el ámbito sanitario será la fuerza de cambio de
mayor influencia en la atención y provisión sanitaria, a nivel global, en
todos los países desarrollados durante la próxima década.
La necesidad de transformación digital del sistema sanitario
viene dada por la cantidad de información que se necesita
para la asistencia sanitaria, información que procede de
múltiples orígenes y debe poder ser utilizada en entornos
asistenciales muy diversos. Sólo un manejo digital de la misma
permitirá realizar una asistencia de calidad, al contar con
información precisa y completa, en el momento adecuado, en
el sitio donde se realice la asistencia y con las debidas
garantías de seguridad y confidencialidad.
JEFF GOLDSMITH
Digital Medicine. Implications for Healthcare Leaders.
Chicago: Health Administration Press. 2003
La Historia Clínica Electrónica (HCE) como sistema integrado
de información para el área clínica de los Servicios de Salud
ofrece una nueva perspectiva de la Continuidad Asistencial.
Estos sistemas pretenden un abordaje global del núcleo de la
actividad sanitaria e inciden en las dos cuestiones
esenciales de la continuidad asistencial:
• La accesibilidad de los usuarios a las diferentes unidades
funcionales que intervienen en su proceso asistencial
• La integración de toda la información sanitaria de cada
usuario en una Historia Única
– La accesibilidad de los usuarios a las diferentes unidades
funcionales que intervienen en su proceso asistencial. La
integración de todos los sistemas de citación y admisión
permite controlar el flujo de los pacientes y coordinar
eficientemente todas las actuaciones requeridas en el
diagnóstico y tratamiento de cada proceso: consultas,
pruebas diagnósticas, ingresos hospitalarios, intervenciones
quirúrgicas. Esta sería la parte “administrativa” del Sistema
de HCE.
– La integración de toda la información sanitaria de cada
usuario en una Historia Única disponible para todos los
profesionales que intervienen en un proceso, de manera que
pueden compartir todos los datos disponibles y mantener un
canal de comunicación entre ellos. Éste es el aspecto
“clínico” del Sistema.
La contribución de las TIC a la transformación y mejora de la
atención a pacientes crónicos puede plantearse en paralelo
con algunos modelos de referencia de gestión de
enfermedades crónicas
HCE
Cinco elementos para la mejora de
resultados en los pacientes crónicos
Atención planificada basada en
evidencia
Reorganización de la atención
centrada en el paciente
Atención sistemática a las
necesidades de información y
cambio conductual de los
pacientes
Acceso rápido al conocimiento
médico
Sistemas de información de
apoyo y facilitadores
Fernández Díaz JM
Aplicaciones relevantes de las TIC
• Historia clínica electrónica y compartida
• Apoyo a la decisión clínica on line
• Diseño, aplicación y evaluación automatizada de
planes de cuidados y de casos
• Historia de salud continua del paciente
• Atención colaborativa de equipos profesionales
virtuales
• Sistemas y dispositivos de comunicación pacienteprofesionales
• Dispositivos y sistemas de ayuda al autocuidado
(mensajes, alertas, sensores biomédicos, etc.)
• Información, consejo y seguimiento personalizado
multicanal y estratificado por riesgos, portales, etc.
• Redes de salud 2.0 (foros interactivos, portales…)
• Redes colaborativas de profesionales
• e-learning
• Gestión electrónica de la medicación
• Gestión automática de órdenes médicas
• Atención teleasistida e ‘inteligencia ambiental’
En definitiva, las TIC pueden contribuir a la mejora de la calidad,
la seguridad y los resultados de la atención de las
enfermedades crónicas a través de diversas vías.
El elemento fundamental es precisamente la recopilación y el
uso compartido de la información clínica del paciente, pues es
la Historia Clínica Electrónica (HCE) compartida la que hace
posible la coordinación asistencial entre profesionales y
centros en torno a las necesidades de cada paciente crónico, el
mantenimiento de la consistencia en los planes de cuidados, la
minimización de redundancias y el establecimiento de
diagnósticos y planes de tratamientos más precisos y
adecuados a las condiciones de cada paciente.
La aplicación de las TIC a la gestión de las enfermedades crónicas
produce (al menos) los siguientes efectos beneficiosos:
1. Reducción de errores médicos y efectos adversos medicamentosos
2. Eliminación de duplicidades diagnósticas
3. Reducción de complicaciones y tratamientos costosos evitables
(urgencias, hospitalización…)
4. Optimización del proceso clínico (coste del tiempo del profesional y
del paciente) y sustitución de cuidados (p.e. atención a domicilio)
5. Aumento del autocuidado
6. Racionalización del gasto farmacéutico y mejora de la concordancia
terapéutica
7. Promoción del logro de resultados y no sólo de la actividad
asistencial “per se”
En conjunto, todas estas ineficiencias se calcula que suponen entre
el 40 y el 60% del coste global de la asistencia a estos pacientes.
La Historia Clínica Electrónica (HCE) constituye la herramienta
fundamental en la que se soporta el concepto de CONTINUIDAD
ASISTENCIAL, ya que aborda sus dos aspectos esenciales:
facilitar la accesibilidad de los usuarios a las diferentes
unidades funcionales que intervienen en su proceso
asistencial e integrar toda la información clínico-sanitaria
para que pueda ser compartida por los profesionales.
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
La Continuidad Asistencial más que la simple coordinación, es
una visión continua y compartida del trabajo asistencial en el
que intervienen múltiples profesionales, en centros de trabajo
diferentes, que actúan en tiempos distintos con un objetivo de
resultado final común: el ciudadano-paciente. No se trata
únicamente de meros cambios adaptativos a lo ya existente,
sino de cambios transformadores, de reanálisis de procesos y
sistemas, sobre la base del valor que añaden al resultado final,
las estructuras organizativas, las personas, los equipos o las
infraestructuras.
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
En este marco conceptual, la Historia
Clínica Electrónica única por cada
ciudadano constituye un elemento
facilitador de primer nivel que
permitirá llevar a cabo una
continuidad
asistencial
de
calidad, que pueda adaptarse a la
mejor evidencia clínica disponible
en cada momento, fácilmente
evaluable y que permita introducir
las medidas de mejora adecuadas
en cada momento.
Nuevo Modelo Asistencial orientado al ciudadano:
“La Organización Centrada en el Paciente”
Paciente
Paciente
Servicio
Servicio
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Unidad
Atención
Servicio
Servicio
Servicio
Servicio
Proceso
Proceso
Recursos de Atención alineados de la forma adecuada para la resolución eficaz de los procesos del
paciente.
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
EN CASTILLA-LA MANCHA
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)
EN CASTILLA-LA MANCHA
MAMBRINO XXI es el proyecto con el que el SESCAM desarrollará
la historia clínica electrónica (HCE) a nivel regional. Esta
historia clínica será única para cada paciente y englobará
todos los ámbitos asistenciales del sistema sanitario público
de Castilla-La Mancha. El sistema de información para la
atención especializada se integrará además con el sistema de
información para la atención primaria (TURRIANO). Se conforma
así la HCE del Ciudadano de Castilla-La Mancha. Es una apuesta
por un Sistema Centralizado que albergue la información de
todos los hospitales y de todos los centros de especialidades,
diagnóstico y tratamiento. Es un sistema regional multihospital
y multicentro.
ARQUITECTURA FÍSICA de TURRIANO
ESCENARIOS DE INTEGRACIÓN
Departamentales - Primaria
CITA WEB / HISTORIA
SALUD INFORMATIZADA
MAMBRINO XXI
YKONOS
TARJETA SANITARIA
TRANSPORTE PROGRAMADO
STOCKLEY - MARTINDALE
LABORATORIO
TAOCAM
REGISTRO VOLUNTADES
ANTICIPADAS
ARQUITECTURA FÍSICA MAMBRINO XXI
S ervidor Backup
V490
S E9985
L1400M
FLX380
Red IP
Eclips e 1620
3900
Eclips e 1620
Eclips e 1620
Centro
S S CC
S F-20K-II
S E9985
L180
Eclips e 1620
S F-20K-I
S erv Ba ckup
V240
Centro
Res paldo
3900
S vs Dept
V490
S F-20K-III
PLATAFORMA SS.CC.
ARQUITECTURA FUNCIONAL MAMBRINO XXI
HIS REGIONAL MULTIHOSPITAL
B.D CENTRAL:
PACIENTES,
TABLAS MAESTRAS,
HCE RESUMIDA
SISTEMA REGIONAL DE FARMACIA
BASES DE DATOS
CENTRAL
PRODUCCIÓN
FARMACIA
B. D. LOCAL 1
PRODUCCIÓN
B. D. LOCAL 1
PRODUCCIÓN
B. D. LOCAL 1
PRODUCCIÓN
BASE DE DATOS
POBLACIONAL: CIP
PLATAFORMA H.H.
B. D. LOCAL N
PRODUCCIÓN
B. D. LOCAL N
PRODUCCIÓN
B. D. LOCAL N
PRODUCCIÓN
EAI
EAI
EAI
EAI
DEPARTAM
ENTAL
DEPARTAM
ENTAL
DEPARTAM
DEPARTAMENTALES
ENTAL
APLICACIONES
Integraciones
Valdepeñas
Alejandro Jadad
EL PAÍS, 25 de mayo de 2004
CURAR A VECES,
ALIVIAR A MENUDO,
CUIDAR, SIEMPRE
MUCHAS GRACIAS
rgutierrez@jccm.es