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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 207-210
ARTÍCULO
Procesos inflamatorios benignos de la mama
Bárbara Aguilera R.
INTRODUCCIÓN
Los procesos inflamatorios benignos de la mama
representan un capítulo importante en la patología
mamaria.
Son motivo de consulta frecuente en centros de
atención primaria y representan también un motivo
de consulta frecuente en servicios de urgencia
ginecológica.
Afectan preferentemente a mujeres en edad fértil.
El diagnóstico de estas lesiones puede resultar
sencillo y su tratamiento no ofrecer dificultades, de
tal manera que este proceso puede y debe iniciarse a
nivel primario de atención.
La mayoría de las lesiones inflamatorias mamarias
finalmente demostrarán ser benignas. No obstante, el
equipo de salud debe estar vigilante excluyendo en
cualquier lesión la posibilidad de cáncer de mama,
en especial su variante inflamatorio.
Se entrega a continuación una breve revisión de
los principales cuadros y recomendaciones respecto
de su manejo para los centros de atención primaria.
PROCESOS
INFLAMATORIOS AGUDOS DE LA MAMA
Mastitis aguda puerperal
Es un cuadro inflamatorio de la glándula mamaria,
secundario a un foco infeccioso aparecido durante la
lactancia, usualmente a los pocos días o semanas
después del parto (entre la segunda y la sexta
semana).
Afecta a 2,5% de las madres que amamantan y se
calcula que aproximadamente 10% de ellas evolucionará a absceso mamario.
Se trata de un cuadro doloroso, que dificulta la
lactancia.
Entre las estrategias de prevención primaria tendrían importancia el tratamiento oportuno de las
grietas o heridas del pezón y el fomento de técnicas
adecuadas de lactancia. Esto porque en su patogenia
intervendría algún grado de retención láctea y alguna
puerta de entrada a los gérmenes de la piel de la
madre y de la flora orofaríngea del lactante. Esto se
ve favorecido por condiciones de desaseo, un defi-
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de
Patología Mamaria, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: barbara.aguilera@gmail.com
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ciente estado nutricional y la posible inmunodeficiencia posparto de la madre. Una vez producida la
colonización de la leche retenida la infección puede
producir un verdadero flegmón o celulitis de todo el
órgano, es decir una mastitis difusa, o producir
abscedación del área en que se retuvo la leche, con
o sin fistulización al exterior.
En el 98% de los casos el agente causal es
Staphylococcus aureus. En menor frecuencia el
Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos
gram negativos como Salmonella sp.
La mastitis aguda puerperal se presenta en la
mayoría de los casos como un cuadro unilateral. Hay
dolor local, sensación de tensión mamaria, y los
signos clásicos de inflamación como eritema, calor y
a veces edema cutáneo, casi siempre acompañada de
fiebre alta, cefalea y calofríos.
Los abscesos se presentan como masas que
tienden a ocupar una posición periférica en la mama,
se van haciendo fluctuantes y tienden a buscar salida
hacia el exterior.
El diagnóstico se establece principalmente sobre
la base del cuadro clínico y el examen físico.
El estudio de laboratorio está indicado en casos
especiales, preferentemente en centros especializados y no es requisito para iniciar tratamiento.
El tratamiento debe incluir analgésicos y/o antiinflamatorios, de preferencia no esteroidales y suspensión de la glándula con un sostén compresivo. Se
puede usar frío local como analgésico, o calor local
para facilitar la extracción de leche. No se debe
interrumpir la lactancia. Se recomienda el control del
tratamiento a las 72 horas, plazo en el que se espera
observar mejoría clínica. Si al cabo de 72 horas no
hay signos de mejoría clínica, es muy probable que
haya progresado a un absceso y la paciente debe ser
derivada a un servicio de urgencia de nivel terciario,
para evaluación. Probablemente se modifique el
esquema antibiótico a uno de segunda línea y se
realice drenaje en caso de absceso.
Algunas sugerencias de inicio de tratamiento a
nivel primario son: Analgésicos: Ibuprofeno 400 mg
cada 6-8 horas, o ketoprofeno 50 mg cada 8 horas, o
nimesulide 100 mg cada 12 horas. Antibióticos:
cloxacilina 1 g cada 6-8 horas o cefradina 500 mg
cada 6 horas, o bien lincomicina 500 mg cada 6-8
horas en caso de pacientes alérgicas.
Mastitis aguda no puerperal
Ocurre fuera del período de lactancia y la inflamación de la mama se origina en lesiones previas como
ocurre en el caso de hematomas, secundarios a
traumatismos mamarios, que pueden infectarse.
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También pueden originarse en infecciones de las
glándulas de Montgomery, lesiones supuradas cutáneas, quistes subcutáneos que se infectan, picaduras
de insectos infectadas, furúnculos, eczema del pezón
y areola, intértrigo mamario, etc.
Frecuentemente, las pacientes afectadas presentan condiciones predisponentes, tales como diabetes
mellitus o inmunosupresión por terapia esteroidal.
Generalmente estas lesiones derivan en abscesos
mamarios periféricos que deben ser tratados en
niveles terciarios de atención.
En el tratamiento quirúrgico siempre se debe
incluir la toma de biopsias junto al vaciamiento
para descartar una neoplasia como sitio original de
la infección, secundaria a un foco de necrosis
tumoral.
El tratamiento antibiótico debe iniciarse al momento de la derivación y debe incluir esquemas de
amplio espectro puesto que en general se trata de
infecciones polimicrobianas en pacientes inmunosuprimidas (ver esquemas sugeridos para mastitis periductal). Es importante además tratar la condición de
inmunosupresión asociada.
Cuando las lesiones son retroareolares se debe
considerar la posibilidad de ectasia ductal y mastitis
periductal.
Esta última representa un cuadro clínico de
importancia por su frecuencia y tendencia a la
recidiva, que genera habitualmente consultas reiteradas.
Ectasia ductal y mastitis periductal
Ectasia ductal y mastitis periductal son dos cuadros
clínicos que afectan la región de los grandes conductos bajo el pezón y que representan etapas evolutivas de una misma enfermedad.
La mastitis periductal también se denomina comedomastitis o mastitis de células plasmáticas.
Se caracteriza por un ensanchamiento y dilatación del sistema ductal principal de la mama, que
puede presentar un diámetro luminal irregular y
asociarse o no con inflamación y fibrosis periductal.
Representan de 2% a 4% de las consultas por
patología mamaria.
En estudios de autopsia se detectan entre 11%
y 75% de los casos. La edad de presentación varía
según el tipo de cuadro, para los casos diagnosticados como mastitis periductal, la media correspondería a 33 años y para la ectasia ductal, los
58 años.
La etiología de la enfermedad no está clara. Se ha
atribuido a fenómenos involutivos, ya que habitualmente se presenta en mujeres mayores de 40 años.
PROCESOS
También se atribuye cierta participación al embarazo,
la lactancia y a la succión, ya que es más frecuente
en multíparas y en lactancias prolongadas.
Se produce un proceso de epidermización o
metaplasia escamosa del epitelio cuboidal que recubre los conductos, lo que produce obstrucción de
éstos por un tapón de queratina. En este proceso de
metaplasia escamosa ductal se atribuye un factor
etiológico al hábito de fumar, antecedente que es
habitual entre las pacientes que padecen esta condición.
En la mayoría de los casos la enfermedad es
asintomática, siendo descubierta incidentalmente en
exámenes de rutina.
Cuando produce síntomas ésta se manifiesta por
dolor, descarga por el pezón, retracción del pezón,
enrojecimiento y calor local, tumoración, absceso y
fístula periareolar.
El dolor suele ser persistente y punzante,
localizado en la región central o retroareolar; la
descarga por el pezón puede ser serosa y fluida o
cremosa, de tal manera que escurre por el pezón
en forma espontánea manchando el sostén o al
exprimirlo, rara vez la secreción es sanguinolenta
debido a fenómenos inflamatorios de la pared. La
retracción del pezón se presenta hasta en el 75%
de las pacientes como resultado de la fibrosis
periductal. La inflamación pericanalicular puede
llevar a la ruptura de la pared del conducto
poniendo el material acumulado en contacto con
el tejido vecino. Esta inflamación se asocia a
colonización por gérmenes aerobios y anaerobios,
lo que genera una infiltración importante por
células inflamatorias, entre ellas principalmente
células plasmáticas.
Si la infección progresa se desarrollan abscesos
crónicos periareolares recidivantes los cuales, por
drenaje espontáneo o quirúrgico pueden desarrollar
fístulas, habitualmente de curso crónico. También la
infiltración de material amorfo intraductal hacia el
estroma circundante puede originar la formación de
LECTURAS
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RECOMENDADAS
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INFLAMATORIOS BENIGNOS DE LA MAMA
una tumoración de evolución crónica, que aparece
como una masa firme, de límites poco definidos, que
suele adherir a la piel y retraer el pezón, con aspecto
inflamatorio. El estudio histológico para el diagnóstico diferencial con neoplasias es fundamental en
estos casos, en los que incluso puede haber asociación a adenopatías axilares por el componente inflamatorio.
La mayor importancia de esta patología, en su
etapa sintomática, es la posibilidad de que sea
confundida con un carcinoma. El estudio para el
diagnóstico diferencial puede incluir mamografía,
ecografía mamaria, estudio citológico de la descarga
por el pezón y biopsia del tejido mamario.
Cuando la enfermedad es asintomática no requiere tratamiento ni derivación.
La primera recomendación terapéutica siempre
consiste en recomendar suspender el hábito tabáquico.
Si se manifiesta por dolor, puede ser suficiente la
administración de analgésicos o antiinflamatorios.
Si existe descarga por el pezón de tipo seroso o
cremoso, se sugieren maniobras de expresión
suave.
En caso de complicaciones infecciosas se sugiere
el uso de esquemas antibióticos asociados con
cobertura para Staphylococcus aureus y anaerobios.
99% de todas las cepas aisladas en cultivos de tejidos
son sensibles a ampicilina/sulbactam; 96,7% lo fueron a ceftizoxima y ciprofloxacino; siendo la sensibilidad más baja para metronidazol con 72,2%.
Por lo tanto, parece racional plantear que el
tratamiento antibiótico de los procesos inflamatorios
agudos no puerperales de la mama se inicie en los
centros de atención primaria con un esquema biasociado y que la paciente sea derivada para atención
en centros especializados.
El manejo de abscesos y fístulas también debe
hacerse en centros de mayor complejidad, idealmente en unidades especializadas para el tratamiento y
seguimiento adecuados.
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