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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INDICACIONES DEL
ECG HOLTER EN ADULTOS
Estas recomendaciones están basadas en el informe conjunto presentado por el Colegio Americano de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, que fueran publicadas en 1999 1. No se comentarán
los puntos referentes a pacientes pediátricos.
Introducción:
Los avances tecnológicos de los últimos años han impactado en este método tradicional, mejorando el
software de análisis de los datos, incorporando nuevos dispositivos de telemetría, permitiendo registrar
períodos de tiempo de varias semanas, etc. Por lo tanto, las indicaciones habituales de detección de
arritmias se han expandido. Se lo utiliza hoy en día para el control del tratamiento farmacológico con
antiarrítmicos, para detectar disfunción de marcapasos o desfibriladores implantables, o para el análisis de
la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Pero a pesar del avance tecnológico, hay una importante
controversia acerca de la real utilidad de algunos de estos estudios.
La utilidad del Holter –en el trabajo citado– es clasificada en base a 3 categorías con las que se valora la
conveniencia de aplicar determinado método de diagnóstico o tratamiento para situaciones clínicas
especificas:
Clase I: condición para la cual hay evidencia y/o consenso general de que un determinado
procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.
Clase II: condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opiniones acerca de la
utilidad o efectividad de un determinado procedimiento o tratamiento.
Clase IIa: el peso de la evidencia u opinión está a favor de la utilidad o eficacia.
Clase IIb: la utilidad o eficacia está menos apoyada por la evidencia u opinión.
Clase III: condiciones para las cuales hay evidencia y/o consenso general de que el procedimiento o
tratamiento es inútil o inefectivo, pudiendo ser en algunos casos incluso dañino.
En el trabajo citado se revisó el uso del Holter para:
Detección de arritmias
Pronóstico
Eficacia del tratamiento antiarrítmico
Control de disfunción de marcapasos o cardiodesfibriladores implantables
Detección de isquemia miocárdica
Evaluación de síntomas que pueden deberse a arritmias:
Algunos síntomas como síncope, pre-síncope, mareos y palpitaciones suelen estar frecuentemente
causados por arritmias cardíacas transitorias. Hay otros trastornos momentáneos con menor asociación,
como por ejemplo disnea, dolor precordial, debilidad, sudoración, o síntomas neurológicos como los del
ataque isquémico transitorio (AIT). El vértigo, que no es usualmente causado por una arritmia, debe
diferenciarse en el interrogatorio inicial de los mareos. Lo mismo ocurre con síntomas más duraderos,
tales como los de un accidente cerebro-vascular (ACV). Es importante confeccionar una cuidadosa
historia clínica antes de solicitar un Holter.
Si se sospecha de una arritmia como causa de los síntomas transitorios de un paciente, es crucial que la
información se registre en el ECG en el momento de producirse sus expresión clínica, para poder
confirmar su correlación. A este respecto existen cuatro posibilidades:
a. Síntomas típicos ocurren simultáneamente con la documentación de una arritmia capaz de
producir dichos síntomas. Este hallazgo es muy útil y suele servir para dirigir el tratamiento.
b. Pueden ocurrir síntomas pese a que el ECG muestre ausencia de arritmias. Este dato también es
útil ya que demuestra que los síntomas no tienen relación con alteraciones del ritmo.
c. Un paciente puede permanecer asintomático pese a la documentación de arritmias durante el
registro. Este hallazgo puede ser equívoco, ya que la arritmia grabada puede ser o no relevante
para el estudio de los síntomas.
d. El paciente puede permanecer asintomático durante el registro, y no se detectan arritmias en el
Holter. Esta situación no tiene ninguna utilidad diagnóstica.
Indicaciones del Holter para valorar síntomas posiblemente relacionados a arritmias:
Clase I:
1. Pacientes con síncope, pre-síncope, o mareos episódicos sin causa obvia.
2. Pacientes con palpitaciones recurrentes inexplicadas.
Clase II b:
1. Pacientes con disnea, fatiga o dolor precordial episódicos, que no se explican de otra manera.
1
ACC/AHA Guidelines for Ambulatory ECG: Executive Summary and Recommendations. Circulation 1999; 100:
886-893
2. Pacientes con eventos neurológicos en los que se sospecha fibrilación o aleteo auricular.
3. Pacientes con síncope, pre-síncope, mareos episódicos o palpitaciones en los cuales se identificó
una posible causa que no es arritmia pero en los que persisten los síntomas a pesar del tratamiento
de dicha causa.
Clase III:
1. Pacientes con síncope, pre-síncope, o mareos episódicos en los cuales se identificaron otras causas
por antecedentes, examen físico o laboratorio.
2. Pacientes con ACV, sin otra evidencia de arritmia.
Valoración del riesgo de arritmias en pacientes asintomáticos:
El Holter se está usando cada vez más para identificar pacientes, aunque sean asintomáticos, con riesgo de
arritmias.
a. Post Infarto Agudo de Miocardio (IAM):
Los sobrevivientes de un IAM tienen mayor riesgo de muerte súbita, sobre todo en el 1er año
posterior. Las causas principales son taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. En la
actualidad, el riesgo de desarrollar arritmias malignas en el año inmediato post-IAM luego del
alta es de un 5%. El objetivo de hacer una evaluación de riesgo de los pacientes es identificar
a aquellos con mayor riesgo de tener una arritmia maligna para reducir dicha probabilidad con
alguna intervención. Lo ideal sería evaluarlos con algún test que combine alta sensibilidad y
alto valor predictivo positivo (VPP), para que los menos pacientes posibles estén expuestos
innecesariamente al tratamiento. El Holter se hace habitualmente durante 24 hs, antes del alta.
La presencia de Extrasístoles Ventriculares frecuentes (> 10 por hora) o ectopía ventricular de
alto grado (EV repetitivas, EV polimorfas, o Taquicardia Ventricular) se vieron asociadas con
una mayor mortalidad post-IAM. El VPP de la ectopía ventricular en la mayoría de los
estudios ha sido bajo, entre un 5-15%. Este valor aumenta a un 15-34% si se combina el
Holter con la medición de la fracción de eyección. No se necesita el Holter en pacientes postIAM asintomáticos y con fracción de eyección > 40%, porque las arritmias malignas ocurren
excepcionalmente en este grupo.
b. Insuficiencia cardíaca congestiva (IC):
Los pacientes con IC, ya sea causada por cardiopatía isquémica o por miocardiopatía dilatada
idiopática, a menudo tienen arritmias ventriculares complejas y una alta tasa de mortalidad.
Varios estudios recientes con gran cantidad de pacientes mostraron que las arritmias
ventriculares (por ejemplo Taquicardia Ventricular sostenida o no sostenida) son marcadores
sensibles pero no específicos de muerte súbita. A pesar de identificar una población con un
riesgo aumentado de un efecto adverso, los test disponibles hoy en día no son lo
suficientemente sensibles o tienen un bajo VPP. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia para
indicar el uso continuo de Holter en los pacientes con IC o miocardiopatía dilatada.
c. Miocardiopatía hipertrófica:
La muerte súbita y el síncope son comunes en estos pacientes. La relación exacta entre estas
complicaciones y arritmias ventriculares o variaciones de la frecuencia cardíaca todavía está
en discusión. Por otro lado, el tratamiento de esas arritmias no ha mostrado consistentemente
mejorar la expectativa de vida. Por lo tanto aún no está clara la utilidad del Holter en estos
pacientes.
Indicaciones del Holter para valorar riesgo de eventos cardiovasculares futuros en pacientes sin
síntomas de arritmias:
Clase I:
Ninguna
Clase II b:
1. Pacientes post-IAM con disfunción del VI (fracción de eyección ≤ 40%)
2. Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Congestiva
3. Pacientes con miocardiopatía hipertrófica
Clase III:
1. Pacientes que han sufrido contusión miocárdica
2. Pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda
3. Pacientes post-IAM con función ventricular izquierda normal
4. Evaluación preoperatoria de arritmias en pacientes que serán sometidos a cirugía no
cardíaca
5. Pacientes con apnea del sueño
6. Pacientes con valvulopatías
7. Pacientes en evaluación por neuropatía diabética
Eficacia del tratamiento antiarrítmico:
Si bien el Holter se ha usado ampliamente en este sentido, se ve limitado por la variabilidad de los
síntomas en distintos días, y la falta de correlación entre la supresión de las arritmias y la mejoría clínica y
de sobrevida.
El término proarritmia se refiere tanto a la provocación de una nueva arritmia como a la exacerbación de
una preexistente como resultado del tratamiento con una droga antiarrítmica. Puede ocurrir temprano o
tardíamente durante el curso del tratamiento. En pacientes previamente asintomáticos con ectopía
ventricular, el efecto proarrítmico se define habitualmente como un aumento de las EV o colgajos de
taquicardia ventricular. El Holter puede detectar manifestaciones de proarritmia, incluso asintomáticas,
tales como QT prolongado, disfunción del nódulo sinusal o trastornos de conducción aurículo-ventricular.
Indicaciones del Holter para valorar el tratamiento antiarrítmico:
Clase I:
Valorar la respuesta antiarrítmica a una droga en pacientes en los cuales la arritmia se
caracteriza por ser reproducible y de una frecuencia suficiente para permitir el análisis.
Clase IIa:
Detectar respuestas proarrítmicas al tratamiento antiarrítmico en pacientes de alto riesgo.
Clase IIb:
1. Valorar el control de la respuesta ventricular durante el tratamiento de una fibrilación
auricular.
2. Documentar arritmias recurrentes o asintomáticas no sostenidas durante el tratamiento de
pacientes ambulatorios.
Clase III:
Ninguna
Indicaciones del Holter para evaluar el funcionamiento de marcapasos
o desfibriladores implantables:
Clase I:
1. Evaluación de síntomas frecuentes de palpitaciones, síncope o pre-síncope para
valorar el funcionamiento del dispositivo y para descartar inhibición por potencial
muscular y taquicardia mediada por el marcapasos, y para asistir en la
programación de algunas funciones como la respuesta de frecuencia cardíaca y el
paso a modo automático.
2. Sospecha de falla de funcionamiento cuando el interrogatorio al dispositivo no es
suficiente para establecer un diagnóstico.
3. Valorar la respuesta a tratamiento farmacológico concomitante en pacientes que están
recibiendo choques frecuentes del cardiodesfibrilador.
Clase IIb:
1. Evaluación en el postoperatorio inmediato de colocación del marcapasos o desfibrilador,
como alternativa al monitoreo continuo por telemetría.
2. Estudio de la frecuencia de arritmias supraventriculares en pacientes con desfibrilador
implantable.
Clase III:
1. Evaluación de falla de funcionamiento cuando el interrogatorio al dispositivo, ECG, u otros
datos disponibles (Rx de tórax por ejemplo) son suficientes para establecer una causa o
diagnóstico.
2. Seguimiento de rutina de pacientes asintomáticos.
Monitoreo de isquemia miocárdica:
Si bien en el pasado había limitaciones técnicas que hacían poco confiable la evaluación del segmento ST
en el registro del Holter para la detección de isquemia, el adelanto tecnológico permite que hoy pueda
darnos información valiosa y confiable en pacientes con enfermedad coronaria conocida. Sin embargo, al
momento actual no hay evidencia de que el Holter provea información útil acerca de episodios de
isquemia en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria.
El Holter también se ha usado para evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad vascular
periférica sin síntomas de enfermedad coronaria. Entre 10 y 40% de los pacientes derivados para
realización de cirugía vascular periférica tenían evidencia de isquemia miocárdica por Holter. Esto tiene
valor pronóstico tanto para complicaciones esperables en el postoperatorio inmediato como para la
expectativa de vida en el largo plazo. Sin embargo, al momento actual sigue siendo preferible la
ergometría sola o con algún método de imágenes (cámara gamma, eco-stress) como test de elección en la
estratificación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria o en una evaluación prequirúrgica. En los
pacientes que no pueden hacer ejercicio y tienen contraindicado el apremio farmacológico, el Holter
podría usarse en reemplazo de la ergometría.
Si bien un descenso del ST es el signo de isquemia encontrado con más frecuencia durante un Holter,
puede haber ocasionalmente elevaciones del ST (especialmente en pacientes con angina variante o
estenosis proximales de alto grado) indicativo de isquemia transmural. Por lo tanto, el monitoreo de
isquemia por Holter puede ser útil para evaluar pacientes anginosos con prueba de esfuerzo negativa si se
sospecha angina de Prinzmetal.
Es importante destacar que los cambios en el ST y otros trastornos de la repolarización pueden ocurrir por
otras causas además de isquemia miocárdica (HTA, hiperventilación, disfunción del VI, hipertrofia del VI,
trastornos de conducción, drogas como digital, antiarrítmicos o psicotrópicos, trastornos electrolíticos,
etc). Es importante tener en mente estas posibilidades cuando se determina el valor predictivo de cambios
en el segmento ST del Holter en un paciente dado.
Indicaciones del Holter para monitoreo de isquemia:
Clase I:
Ninguna
Clase IIa:
Pacientes con sospecha de angina variante
Clase IIb:
1. Estudio de pacientes con dolor precordial que no pueden hacer ejercicio
2. Evaluación preoperatoria de cirugía vascular en pacientes que no pueden hacer ejercicio
3. Pacientes con enfermedad coronaria conocida y dolor precordial atípico
Clase III:
1. Estudio inicial de pacientes con dolor precordial que pueden hacer ejercicio
2. Screening de rutina en personas asintomáticas.