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Información teórica
Introducción
Thomas Byrd, MD
La artroscopia de cadera es un procedimiento cuya
utilización está creciendo sustancialmente, más rápido que cualquier otro campo de la artroscopia.
En lo que se refiere a algunos de los retos únicos
que plantea este campo, las patologías de la articulación coxofemoral se conocen en menor grado
que las de otras articulaciones. También están menos definidas la patomecánica y la etiología de estas patologías.
Y desde un punto de vista técnico, el acceso a la
articulación coxofemoral resulta un reto debido a
la densa envoltura de tejidos blandos que hay que
atravesar para alcanzarla. Además, hay que rodear
la ajustada arquitectura de la articulación. Y también hay una cápsula muy gruesa y poco distensible, lo que, a su vez, limita el grado en que se pueden separar las superficies articulares para tratar de
maniobrar dentro de la cadera.
Todo ello exige un mayor esfuerzo por parte
de los profesionales para conocer mejor las patologías de la cadera y los medios disponibles para
su diagnóstico y tratamiento.
A continuación, se abordan dos cuestiones básicas referentes a la artroscopia de cadera: cómo
seleccionar a los pacientes para garantizar un bien
resultado y el abordaje de las lesiones complejas.
Cómo seleccionar bien al paciente y cómo garantizar un buen resultado
Allston Stubbs, MD
Hoy en día se aprecia un aumento del número de
pacientes con patologías de la cadera, pero hay
diversos motivos que justifican este incremento.
Por empezar, el reconocimiento de estas patologías por parte de los profesionales sanitarios ha
mejorado, así como también ha mejorado el conocimiento sobre ellas de los pacientes, especialmente
gracias a la información que obtienen de internet.
Además, la artrorresonancia ha cambiado mucho
lo que se puede ver en las regiones intraarticulares. Y también tiene su papel la institucionalización del deporte, que comienzan a practicar tanto
niños como niñas desde muy temprano: el hecho
de competir y practicar deportes durante todo el
año genera mucho estrés para todas las articula-
ciones, no sólo en la rodilla y el hombro, sino también en la cadera.
Para garantizar un buen resultado en pacientes
con patologías de la cadera hay cuatro aspectos
básicos: obtener una historia clínica completa, realizar un examen físico exhaustivo, solicitar las pruebas radiológicas adecuadas y situar correctamente las expectativas del paciente.
Con respecto a la historia clínica, la coxalgia
puede ser aguda o bien crónica, cuando se ha prolongado más de 3-6 meses, y es en esos pacientes
en quienes resulta apropiado obtener una resonancia magnética (RM). La localización clásica de dolor es anterior, pero la coxalgia también se puede
manifestar tanto lateral como posteriormente.
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Y ciertamente, a medida que se envejece, se tienen
más problemas articulares. Hay aspectos relacionados con el sexo del paciente y con la actividad,
como ciertos deportes, que contribuyen a lo que se
observa en la práctica clínica, así como la historia
familiar.
Pero cuando se ve a un paciente en la clínica, el
reto mayor es identificar la causa, y siempre debe
tenerse presente que hay causas tanto intraarticulares como extraarticulares, y hay que tratar de
discernir entre lo que puede ser una simple distensión inguinal y algo más importante. Los motivos
son muy diversos: desde traumatismos a causas biomecánicas o patología inflamatoria. A medida que
se envejece, la edad tiene un papel, y desde luego
también lo tienen los pinzamientos y los factores
biomecánicos, así como la displasia y muchas otras
causas. Un hecho a destacar es que si bien suele
pensarse que las lesiones intraarticulares son siempre resultado de un traumatismo, lo cierto es que
sólo una pequeña parte de estas lesiones tiene un
origen traumático, y la mayoría probablemente tengan una causa engañosa.
La evaluación clínica se sostiene principalmente
en lo que comunica el paciente, es decir, su historia,
y en lo que revela el examen físico. Y ambos aspectos deberían proporcionar un grado suficiente de
confianza para decidir de qué se trata, para emplear
después los estudios de imagen y confirmarlo.
La sospecha de un diagnóstico intraarticular comienza con lo que dice el paciente. A menudo, al
preguntarle dónde le duele responde con lo que
suele llamarse «la C de Thomas Byrd»: hará una
señal en forma de letra C para mostrar dónde le
duele en el lado de la cadera. Se apreciará una asimetría, con pérdida de amplitud de movimiento
en el lado afectado. Cuando las pruebas de provocación son positivas, puede pensarse en una causa
intraarticular. Habrá cierta debilidad o disfunción
muscular en la hemipelvis afectada. Y los correspondientes hallazgos radiográficos.
John Hilton, ya en el siglo xix, propuso que las
articulaciones y sus tejidos circundantes comparten una inervación similar. Y esto es importante,
porque mucho de lo que se observa en la rodilla
cuando ésta falla es que provoca una atrofia del cuádriceps; en el hombro, aparecen problemas en el
manguito de los rotadores, y en la cadera también
vemos disfunción en el mecanismo abductor, la zona
del piramidal y el flexor de la cadera. Hay unos
patrones típicos. Por ejemplo, un paciente puede
presentarse con dolor sacroilíaco unilateral, y la
cuestión es que si la cadera pierde amplitud de mo-
vimiento, transferirá tensión a dicha articulación
sacroilíaca. Así pues, es importante, en pacientes
con sacroilitis, asegurarse de que no se trate de un
problema de cadera. Y lo mismo sucede con las
patologías lumbares: muchos pacientes se presentan con una seudorradiculopatía, tienen un dolor
posterior difuso que a veces desciende por la pierna, pero suelen tener radiografías y RM lumbares
normales. Y la explicación, en los casos de cadera,
es que la articulación coxofemoral tiene dificultades y pone carga adicional sobre el psoas, que, a su
vez, la pone sobre la zona lumbar. De hecho, un
número significativo de pacientes con lumbalgia y
a quienes se tratan problemas de cadera tienen mejorías en la lumbalgia y en los síntomas de tipo radiculopático al tratar la patología intraarticular.
Con respecto al diagnóstico extraarticular, hay
varios indicios: pueden haber signos de tipo cadera en resorte, por lo general la amplitud de movimiento será simétrica, las pruebas de provocación
serán negativas y en las técnicas de imagen se podrán ver las alteraciones de las partes blandas.
En el examen físico es bueno ser sistemático:
hay que fijarse en la discrepancia en la longitud
de las extremidades inferiores y en la amplitud de
movimiento, hay que comprobar los ligamentos,
se deben hacer pruebas funcionales, y también se
puede palpar la articulación coxofemoral si se hace
bastante presión.
Con respecto a los estudios radiográficos, se
pueden plantear de distintas formas. Las imágenes
ideales son la vista anteroposterior pélvica en decúbito supino y la lateral del fémur proximal, que
se complementan con la vista axial «en posición
de rana», así como con un falso perfil, que ofrece
una vista muy variada, permite acceder al ángulo
de Lequesne y también mostrará un estrechamiento oculto del espacio articular a lo largo de la región con carga de peso.
Las radiografías simples son muy útiles para detectar una artrosis significativa, una displasia, los
pinzamientos y las fracturas agudas. Se miden diversos ángulos en busca de anomalías, como los
de Wiberg, Tönnis o Sharp, entre otros. Es posible detectar signos de displasia, ver problemas de
cobertura correspondientes a pinzamientos tipo
PINCER, CAM o mixtos. De hecho, es muy importante revisar exhaustivamente las radiografías,
pues proporcionan mucha información.
La RM es muy útil para descartar los problemas
graves, como las necrosis avasculares, las fracturas de estrés y los tumores, entre otros. También
es útil para ver problemas de los tejidos blandos.
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En realidad, la artrorresonancia se ha convertido en un pilar para evaluar la interfase condrolabral, y si bien no siempre es necesaria, puede facilitar las cosas. Una consideración importante sobre
las RM es que no son muy fiables cuando se usan
en esqueletos inmaduros y en desarrollo.
La tomografía computarizada (TC) es útil porque proporciona una reconstrucción tridimensional de lo que se esperaría ver anatómicamente: si
no se está acostumbrado a mirar muchas radiografías, puede proporcionar mucha información adicional. Una reserva es que usan una cantidad significativa de radiación, algo a tener presente en los
pacientes fértiles, por lo que hay que ser juiciosos a
la hora de usarlas. No son necesariamente una herramienta de detección, sino más bien de planificación. Otro problema que presentan es que ofrecen una imagen estática de lo que probablemente
sea un problema dinámico.
¿Cuál es el mejor paciente candidato para una
artroscopia de cadera? Son diversos los factores a
tener en cuenta. Suele requerirse que el paciente
haya tenido dolor durante seis meses, que haya
tenido un fracaso con las opciones terapéuticas no
quirúrgicas, con hallazgos radiográficos positivos,
sin evidencias de artrosis o de displasia de cadera.
En algunos casos se prefiere que los pacientes hayan respondido a una infiltración intraarticular, y
a veces se reserva la práctica para pacientes de una
edad entre 18 y 50 años, aunque en niños a menudo la artroscopia es útil.
También hay que tener en cuenta algunos factores específicos de los pacientes: debe haber un
problema definido, con una actuación técnicamente posible. Si hace falta un diagnóstico, la artroscopia es una buena herramienta. Y el médico tiene que estar bien familiarizado con la intervención
y estar dispuesto a aceptar cierto grado de incertidumbre.
Las contraindicaciones son importantes. Hay
ciertos grados de displasia sobre los que no conviene operar, así como sobre ciertos grados de artrosis.
Tampoco cuando hay cierto grado de osteoporosis o en pacientes obesos o con poca capacidad de
rehabilitación. En cualquier caso, las contraindicaciones son relativas y se deben evaluar en cada caso.
Abordaje de lesiones complejas:
¿cómo llegar a ese nivel y hasta qué punto estamos preparados?
Benjamin Domb, MD
Al hablar de patología de cadera, es importante
distinguir las lesiones que se consideran relativamente simples y las relativamente complejas, comprendiendo en qué consiste la complejidad de dichas
lesiones, a fin de abordar la manera de tratarlas y
en qué orden.
Entre las lesiones simples, cabe considerar las desgarros labrales –especialmente en ausencia de deformidad ósea–, los desgarros del ligamento redondo, los cuerpos libres y las lesiones condrales en
ausencia de deformidades. Con respecto a los desgarros labrales, cabe señalar que reparar o refijar
el labrum y reproducir su anatomía nativa requiere mucho arte, pero para los cirujanos con experiencia tal reparación resulta relativamente cómoda. Lo mismo puede decirse del desbridamiento en
el caso de desgarros del ligamento redondo o de
la extracción de cuerpos libres, unas de las intervenciones más sencillas y gratificantes que se pueden llevar a cabo en artroscopia de cadera, al igual
que ocurre en el caso del daño condral.
En el otro extremo, entre las lesiones complejas pueden incluirse el pinzamiento femoroacetabular, las lesiones tipo CAM y tipo PINCER, así
como la inestabilidad, los desgarros del glúteo medio y las lesiones del nervio ciático.
Para plantear cómo se alcanza el nivel de habilidad apropiado y cuándo se está realmente preparado para afrontar las dificultades, conviene basarse en la curva de aprendizaje. Analizando la curva
de aprendizaje del autor, incluyendo sus primeros
214 casos, se pudo apreciar que a mayor experiencia, mayores mejoras subjetivas de los pacientes.
Se utilizaron distintos baremos, y se observó una
tendencia hacia una mayor mejora clínica al traspasar el umbral de 200 casos. Una regresión multivariada reveló factores de predicción positivos y
negativos. Así, una puntuación alta en la escala de
Tönnis fue un factor predictivo positivo a los tres
meses postoperatorios, pero negativo a los seis meses, como también lo fueron la reducción de espacio articular o la edad. El sexo del paciente no tuvo
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un gran impacto a los seis meses postoperatorios.
En cambio, sí resultó ser un factor de predicción
positivo una puntuación preoperatoria más alta.
Por su parte, las intervenciones quirúrgicas previas fueron un factor negativo durante el seguimiento temprano, mientras que el dolor bilateral
fue un factor positivo en este grupo concreto de
pacientes. Así que, resumiendo los resultados, hubo
una tasa de éxito general bastante alta, y la curva de aprendizaje quedó superada durante el período de formación especializada, lo que sugiere
que la formación es beneficiosa. No obstante, cabe
destacar que hubo una tendencia a la obtención de
mejores resultados pasados los 200 casos, algo difícil de interpretar a partir de la experiencia de un
solo cirujano, pero puede decirse que hay una curva de aprendizaje larga y muy exigente, por lo que
toda inversión que se pueda hacer en formarse en
este campo es muy valiosa, y ninguna inversión es
excesiva.
Con respecto a las lesiones complejas, conviene
abordarlas desde las perspectivas del diagnóstico,
de la decisión de tratamiento, de la complejidad
quirúrgica y del potencial de daño. Para catalogar
cada una de estas categorías, se les puede asignar
una puntuación según su nivel dificultad, de 1 a 5:
baja (1), medio (2), moderado (3), alto (4) o muy
alto (5)
La lesión tipo CAM no resulta difícil de diagnosticar basándose en radiografías desde varias vistas o la RM, aunque la TC también puede ser útil.
El mayor peligro consiste en la alta incidencia de
lesiones tipo CAM en pacientes asintomáticos, por
lo que no conviene sobreexcitarse al encontrar una
anomalía sólo en la radiografía; vale la pena interpretarla en el contexto clínico. Pero, por lo general, el diagnóstico de la lesión tipo CAM tiene
un grado de dificultad bajo, de nivel 1.
Tampoco es demasiado difícil la decisión de tratamiento, que consiste en realizar una femoroplastia. La dificultad, pues, es de nivel 1.
Practicar la femoroplastia, en cambio, es una
de las intervenciones más difíciles que se llevan
a cabo en artroscopia. El reto es, primero, la visualización adecuada, pero también es muy importante recordar que no hay un consenso perfecto en qué consiste una femoroplastia perfecta
si se está reparando una lesión tipo CAM. Una de
las principales dificultades es que se está trabajando con imágenes bidimensionales de un objeto tridimensional. Por ello, puede considerarse que
esta intervención tiene una máxima dificultad, de
nivel 5.
Por último, el potencial de daño para las lesiones tipo CAM también es alto, también de nivel 5.
La lesión tipo PINCER probablemente sea un
poco más difícil de diagnosticar que la lesión tipo
CAM, debido a que es algo más sutil. Hay que evaluarlo en el contexto de la inclinación de la cadera
y se trata de un objeto tridimensional, por lo que
hay que visualizar todas las partes del borde. Así,
pues, puede decirse que la dificultad de diagnóstico es de nivel 3.
En lo que se refiere a la decisión de tratamiento, cabe tener presente que preoperatoriamente la
retroversión acetabular cambia con la inclinación
pélvica, así que se usarán radiografías anteroposteriores tanto de pie como en decúbito supino. Intraoperatoriamente, puede tenerse cierta habilidad
para usar el fluoroscopio para determinar el grado
de pinzamiento. Pero dicho esto, la decisión de tratamiento generalmente es muy difícil: decidir si hacer una acetabuloplastia y en qué grado es complicado y requiere mucha reflexión. Así pues, una
dificultad de nivel 5.
La complejidad quirúrgica está en buena medida determinada por la dificultad de contar con
imágenes que reproduzcan con fidelidad la lesión,
por lo que puede considerarse que la intervención
tiene una dificultad de nivel 3.
Y el potencial de daño es alto, ya que puede
producirse una inestabilidad iatrogénica o una displasia, ambas muy sintomáticas y que pueden alterar muy negativamente el futuro de la articulación. Así que al potencial de daño es de nivel 5.
En la inestabilidad, el diagnóstico se puede realizar por los síntomas, un examen con aumento de
la amplitud del movimiento, la aprehensión anterior o la simple laxitud ligamentosa generalizada.
En general, el problema es más frecuente en mujeres jóvenes. La anteversión femoral excesiva afectará a la inestabilidad anterior, pero es fácil pasar
por alto este diagnóstico y, cuando se encuentra,
resulta difícil entender el papel que tiene en el
contexto global de la articulación coxofemoral.
Así pues, el diagnóstico tiene una dificultad de
nivel 5.
La decisión de tratamiento suele estar en conjunción con otras lesiones intraarticulares y no suele
ser el motivo principal de la intervención quirúrgica. Por lo tanto, tiene una dificultad de nivel 3,
ya que hay que determinar si la inestabilidad es
patológica y requiere tratamiento.
En lo que se refiere a la dificultad quirúrgica,
hay distintas técnicas, pero la plicatura capsular
básicamente permite llevar a cabo suturas de lado
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a lado con o sin desplazamiento inferior de la cápsula. Es una técnica difícil, porque se está trabajando en un espacio muy estrecho y porque la cápsula
es muy rígida y poco móvil. Así pues, la dificultad
quirúrgica es de nivel 5.
Y en cuanto al potencial de daño, la plicatura
capsular puede prolongar el tiempo operatorio y
limitar la amplitud de movimiento, aunque el mayor potencial de daño tal vez corresponda al daño
condral con instrumentos punzantes, que se dirigen directamente a la cápsula femoral a medida
que se introducen por la cápsula. Por lo tanto, el
potencial de daño es de nivel 3.
Los desgarros de glúteo medio se pueden diagnosticar mediante RM, examen físico, un fracaso
en el logro de alivio temporal tras una infiltración en el trocánter mayor, la ausencia de mejora con fisioterapia y la debilidad del abductor. La
dificultad para el diagnóstico es de nivel 3.
En lo que se refiere a la decisión de tratamiento, probablemente sea más difícil. Preoperatoriamente, resulta necesario ser muy consciente de la
existencia de estas lesiones para poder diagnosticarlas. Pero es especialmente difícil en desgarros
de grosor parcial. Cuando se examinan caderas
con RM se podrán ver muchas anomalías en el
glúteo medio, pero no todas tienen significado clínico. Así pues, muchas veces lo que causa los síntomas es la patología intraarticular y el hallazgo en el
glúteo medio puede ser una pista falsa, por lo que
hay que determinar su verdadera relevancia clínica. Eso es especialmente difícil para los desgarros
de grosor parcial, que suelen causar dolor con mayor frecuencia que debilidad. Intraoperatoriamente, se puede visualizar el desgarro, pero el lado articular de los desgarros o el lado profundo en los
desgarros de grosor parcial son difíciles de ver. Así
que la decisión de tratamiento es difícil, de nivel 5.
La dificultad quirúrgica también es elevada,
pues hay que estar cómodos con la anatomía artroscópica del compartimento peritrocantéreo. Hay
una inserción tendinosa ancha, pero la longitud del
tendón con el que se trabaja es corta, por lo que
resulta un poco complejo quirúrgicamente, por
ejemplo, al compararlo con el manguito de los rotadores. La dificultad quirúrgica es de nivel 5.
Y en cuanto al potencial de daño, depende básicamente del hecho de que el nervio ciático está cerca; pero si se sabe dónde está, probablemente no se
dañará. Así pues, el potencial de daño es de nivel 2.
Por último, la compresión del nervio ciático.
Pueden aparecer síntomas de ciática con o sin lumbalgia, pero es difícil diferenciarla de la ciática de
origen vertebral u otras causas de dolor en los
glúteos. En ocasiones resulta útil ver la respuesta
a una infiltración del músculo piramidal. Pero, en
general, el diagnóstico es muy difícil, de nivel 5,
porque hay muchas otras causas de dolor en esa
zona.
En lo referente a la decisión de tratamiento, también resulta difícil, ya que hay que excluir todas
las causas posibles de dolor en el glúteo, incluyendo el pinzamiento del nervio raquídeo, el síndrome del músculo piramidal, la coxalgia intraarticular y el pinzamiento isquiofemoral. La dificultad
es de nivel 5.
En cuanto a la complejidad quirúrgica, se trata
de una intervención profunda, se trabaja alrededor del nervio ciático y se requiere una gran habilidad técnica, así que también tiene una dificultad
de nivel 5.
Y el potencial de daño es elevado, ya que cualquier daño al nervio ciático o no reconocer una
variante anatómica de su paso o penetración en el
piramidal supone un riesgo de lesión neurológica.
También de nivel 5.
En conclusión, la cadera y la artroscopia de cadera nos proporcionan muchos retos. Se trata de
intervenciones difíciles y de un campo diagnóstico y clínico complicado. Es importante pensar en
él como un campo nuevo dentro de la medicina
deportiva, ya que no consiste sólo en aplicar las
mismas técnicas artroscópicas a otra articulación.
Hay una anatomía nueva, así como una patología
biomecánica y técnicas nuevas. Así que, en lo referente a abordar las diversas lesiones de la articulación coxofemoral, tal vez se deba escoger sólo
los casos en los que cada cirujano sabe que tendrá
éxito. Elegir bien los casos simples puede ser muy
útil, así que es importante recordarlos: desgarro
labral con ausencia de deformidad ósea, desgarros
aislados del ligamento redondo, cuerpos libres o
defectos condrales aislados. Estos pueden ser casos gratificantes, por lo que suponen un buen punto de partida. Y a medida que lleguen los pinzamientos tipo CAM o PINCER, el tratamiento de
la inestabilidad, los desgarros del glúteo medio o la
compresión del nervio ciático, los casos se complican y es importante reconocer cuáles son las dificultades cuando se abordan.
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