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30-500 Admit de Blue Shield
Resumen de beneficios (para grupos de 300 en
adelante)
(Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes del Plan de
Salud)
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA
AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN
DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS
DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE
COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.
Blue Shield of California
Puntos destacados: Se proporciona por separado una descripción de
la cobertura de medicamentos recetados
En vigor el 1 de octubre de 2011
Deducible médico por año civil
Copago máximo por año civil1 (Para muchos servicios cubiertos)
Ninguno
$2,000 por Persona
$4,000 por Familia
Ninguno
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Servicios cubiertos
Copago del Miembro
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios Profesionales (del Médico)
•
Visitas al consultorio del médico y de especialistas
$30 por visita
Nota: Las mujeres pueden autorderivarse a un ginecólogo/obstetra (OB/GYN, por sus siglas en inglés) o a
un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA de su médico personal para los servicios de
ginecología/obstetricia.
•
Radiografías, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios
Beneficios de Pruebas y Tratamiento de Alergias
•
Visitas al consultorio (incluye las visitas para aplicarse inyecciones de suero contra
las alergias)
Beneficios de Access+ SpecialistSM (Solo para consultas y visitas al consultorio autoderivadas)1, 2
•
Visita al consultorio, examen u otra consulta
Beneficios de Salud Preventiva
•
Servicios de Salud Preventiva (para obtener más información, consulte la descripción de Servicios
Sin Cargo
$30 por visita
$45 por visita
Sin Cargo
de Salud Preventiva en la sección definiciones de la Evidencia de Cobertura)
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios de Hospital (Servicios de un Centro)
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un Centro Quirúrgico
Ambulatorio3
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital
•
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones
y suministros necesarios (Excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de
$150 por cirugía
$300 por cirugía
Sin Cargo
terapia del habla”)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios de Hospital (Servicios de un Centro)
•
Servicios del médico para pacientes internados
•
Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia
(comida y cuarto semiprivado, suministros y servicios médicamente necesarios)
•
Servicios de enfermería especializada Médicamente Necesarios para Pacientes
Internados, que incluyen Atención Subaguda4
COBERTURA DE SALUD DE EMERGENCIA
•
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario
(No se
aplica el copago si el miembro ingresa directamente al hospital para recibir servicios como paciente
internado).
•
Servicios del Médico en sala de emergencias
SERVICIOS DE AMBULANCIA
•
Transporte autorizado o por emergencia
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios1
Sin Cargo
$500 por ingreso
$150 por ingreso
$150 por visita
Sin Cargo
$50
Se proporciona por separado una descripción de su
cobertura de medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios. Si usted no tiene el resumen de
medicamentos que viene adjunto a este resumen de
beneficios, comuníquese con el administrador de sus
beneficios o llame a Servicio para Miembros.
PROTÉSICA/ORTÓTICA
•
Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al
Sin Cargo
consultorio)
•
Dispositivos y equipos ortóticos
(Es posible que se aplique un copago aparte por visita al
Sin Cargo
consultorio)
EQUIPO MÉDICO DURADERO
•
Equipo Médico Duradero (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)1
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)5
•
Servicios Hospitalarios para Pacientes Internados
•
Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
20%
$500 por ingreso
$30 por visita
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS (ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS)6
Vea la nota al pie N.º 7
•
Servicios por dependencia de sustancias químicas y abuso de sustancias adictivas
Sin cobertura
SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO
•
Servicios de agencia de atención médica a domicilio (hasta 100 visitas por año civil)
•
Suministros médicos y Servicios de laboratorio (Para los medicamentos especializados, vea
$30 por visita
Sin Cargo
"Cobertura de medicamentos recetados")
OTROS
Beneficios del Programa de Atención Paliativa
•
Atención domiciliaria de rutina
•
Atención de Relevo para Pacientes Internados
•
Atención Domiciliaria Continua las 24 horas
•
Atención general para Pacientes Internados
Beneficios de Atención por Embarazo y Maternidad
•
Visitas prenatales y postnatales al consultorio del médico
Sin Cargo
Sin Cargo
$150 por día
$150 por día
Sin Cargo
(Para servicios hospitalarios para pacientes internados, vea “Servicios de Hospitalización”)
Beneficios de Planificación Familiar y por Esterilidad
•
Asesoramiento y consulta
•
Servicios por esterilidad (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)
$30 por visita
50%
(Diagnóstico y tratamiento de las causas de la esterilidad. Excluye la fecundación in vitro, los
medicamentos inyectables para tratar la esterilidad, la inseminación artificial y la transferencia intratubárica
de gametos [GIFT, por sus siglas en inglés])
•
Ligadura de trompas8, 9
•
Aborto provocado8
•
Vasectomía8
Beneficios de Rehabilitación (Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Terapia Respiratoria)
•
Consultorio (El copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluso los entornos profesionales y
$100 por cirugía
$100 por cirugía
$50 por cirugía
$30 por visita
de centros)
Beneficios de Terapia del Habla
•
Consultorio (El copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluso los entornos profesionales y
$30 por visita
de centros)
Beneficios de Atención de la Diabetes
•
Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas
(la participación del
miembro se basa en los cargos permitidos) (Para los suministros para pruebas, vea “Resumen de la
Cobertura de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios”.)
20%
•
Capacitación para el autocontrol de la diabetes
$30 por visita
Beneficios de Atención Urgente (Programa BlueCard®)
•
Servicios Urgentes fuera del Área de Servicio de su Médico Personal
$50 por visita
Beneficios Opcionales1 Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para tratar la
esterilidad, por abuso de sustancias adictivas, de quiropráctica o de quiropráctica y acupuntura. Si su
empleador compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del
beneficio.
1
Los copagos marcados con un (1) no se acumulan para el copago máximo por año civil. Los copagos y los cargos por servicios que no se acumulan para el copago
máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el copago máximo por año civil. Consulte la Evidencia de Cobertura
y el contrato del plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.
2
3
4
5
6
7
8
9
Para usar esta opción, los miembros deben elegir un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que ofrece
la característica Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir un especialista dentro de ese grupo médico o IPA. Las visitas de Access+ Specialist para los
servicios de salud mental deben ser proporcionadas por un proveedor participante de la red Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de
Salud Mental).
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad de dichos centros,
usted puede recibir servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de
los beneficios de servicios hospitalarios que le ofrezca su plan de salud.
Los servicios de enfermería especializada están limitados a 100 días previamente autorizados durante un año civil, excepto cuando se reciben por medio de un
programa de atención paliativa proporcionado por una agencia de atención paliativa participante. Este máximo de 100 días preautorizados para los servicios de
enfermería especializada es un máximo combinado entre el SNF en una unidad hospitalaria y los centros de enfermería especializada.
Los servicios de salud mental se obtienen mediante el Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield, usando
proveedores participantes del MHSA de Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves,
así como otros detalles de los beneficios, consulte la Evidencia de Cobertura o el contrato del plan.
Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte los servicios
de hospitalización. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield usando proveedores de la HMO de Blue Shield.
Se encuentran disponibles beneficios opcionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas. Si su empleador compró estos beneficios, se
adjunta al presente una descripción del beneficio con el nombre de "Beneficios Adicionales para el Tratamiento por Abuso de Sustancias Adictivas".
Copago por los servicios del médico en el consultorio o en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios solamente. Si el procedimiento se realiza en un centro de
atención hospitalaria, es posible que se aplique un copago adicional correspondiente a los servicios hospitalarios.
El copago no corresponde cuando el procedimiento se realiza en forma conjunta con el parto o con una cirugía abdominal.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos federales y estatales.
A15814-SP (7/11) DC 040111 (DC 042511)