Download MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA

SECTOR ZARAGOZA 2
ID. PROTOCOLO
Z2-
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA
UNIDAD EMISORA
UCI Traumatología H. Universitario Miguel Servet
FECHA (mm/aaaa)
REVISION “A”
ELABORADO POR
APROBADO POR
Casalduero Viu J, Tejada Artigas A, Utande
Vázquez A, Virgos Señor B, Casalduero Araiz JL,
López Gastón JI, Alarcia Alejos R, González
Martínez L, Barrena Caballo R.
6/2010
Comision de tecnología
6/2010
FECHA PROXIMA REVISION
6/2012
REGISTRO DE REVISIONES
ID
REVISION
FECHA
(mm/aaaa)
6/2012
ACTUALIZADO POR
PROXIMA REVISION
(mm/aaaa)
Casalduero Viu J, López Gastón JI,
González Martínez L, Barrena Caballo R
Pº Isabel la Católica, 1-3
50009 ZARAGOZA
Tel.: 976 765500
ID. PROTOCOLO
Z2-
ÍNDICE
Pag.
2
ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas empleadas
CONTENIDO
INTRODUCCION
POBLACION DIANA
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICO
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON HSA
EVOLUCION Y MANEJO DE COMPLICACIONES
CANALIZACIÓN DEL PACIENTE AL ALTA DE UCI
BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía
10
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
ANEXOS
Criterios de evaluación del protocolo
11
Anexo I. Documento de consenso
Anexo II. Diagramas de flujo
12
13
LISTADO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS
HSA
HEMORRAGIA SUBARACNIODEA
UCI
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
TC
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA
RM
RESOMANCIA MAGNETICA
ACM
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
GCS
GLASGOW COMA SCORE
WFNS
WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS
HTA
HIPERTENSION ARTERIAL
ANTIH2
ANTIHISTAMINICOS TIPO 2
IBP
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
PL
PUNCION LUMBAR
LCR
LIQUIDO CEFALO RAQUIDEO
PIC
PRESION INTRACRANEAL
DTC
DOPPLER TRANSCRANEAL
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1. INTRODUCCIÓN
La Hemorragia Subaracniodea (HSA) es una emergencia neurológica muy grave
que afecta a población de todas las edades
y que requiere la coordinación de
diferentes especialistas para su adecuado manejo. El objetivo de este documento es
ayudar al diagnóstico y manejo de dicha patología. El 60% de los casos son debidos
a roturas de aneurismas, un 20% a Malformaciones Arterio Venosas y el 20%
restante son espontáneas, sin llegarse a demostrar existencia de lesión vascular en
el primer estudio angiográfico.
2. POBLACIÓN DIANA
Pacientes afectados por HSA no traumática de la Comunidad Autónoma de
Aragón y C. A. de La Rioja.
3. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS
3.1 DIAGNOSTICO.
3.1.1 Cuadro clínico: muy variable, desde asintomático hasta movimientos de
descerebración, coma arreactivo… pasando por todos los puntos intermedios.
Es muy característica la aparición brusca de cefalea intensa y meningismo.
Nivel de conciencia valorado según GCS. Destacamos dos clasificaciones
clínicas.
HUNT Y HESS
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
0  ANEURISMA INTEGRO
I ASINTOMATICO, DISCRETA CEFALEA O MENINGISMO
II CEFALEA MODERADA O SEVERA. NO FOCALIDAD. POSIBLE DEFICIT PARES CRANEALES.
IIICONFUSION, LETARGIA, SINTOMAS FOCALES LIGEROS
IVESTUPOR, CLARA FOCALIDAD
V COMA, POSTURAS DE DESCEREBRACIÓN
WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS (WFNS)
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
I  GCS 15, SIN déficit motor.
II GCS 13-14, SIN déficit motor
IIIGCS 13-14, CON déficit motor
IV GCS 7-12
V GCS 3-6
3.1.2 Radiología: La principal prueba diagnóstica es la TC craneal. La sensibilidad es
superior al 95% si se realiza en las primeras 12 horas desde el inicio de los
síntomas, aunque está en relación con la cantidad de sangre. Deben utilizarse
cortes finos para valorar la base del cerebro. Además la TC craneal nos
permite
descartar
complicaciones
como
hidrocefalia,
edema
cerebral,
hematomas intraparenquimatosos y según la escala de Fisher permite
graduar el riesgo de aparición de vasoespasmo y de malos resultados. Otras
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pruebas con RM tienen diversas limitaciones y no aportan grandes ventajas
en las horas iniciales.
ESCALA FISHER
GRUPO I  NO SANGRE EN TC. NO PREDICE VASOESPASMO
GRUPO II SANGRE DIFUSA, NO DENSIDAD COAGULO. NO PREDICE VASOESPASMO
GRUPO III SANGRE ABUNDANTE, COAGULOS DENSOS >1mm DE GROSOR EN PLANO VERTICAL
(interhemisferica, insular, ambiens) ó 3-5mm EN LONGITUDINAL (silviana, interpeduncular). PREDICE
VASOESPASMO SEVERO
GRUPO IVHEMATOMA INTRACEREBRAL O INTRAVENTRICULAR CON O SIN SANGRE DIFUSA O NO
APRECIADA EN CISTERNAS BASALES. NO PREDICE VASOESPASMO
3.1.3 Punción Lumbar: debe realizarse PL en todo paciente con fuerte sospecha de
HSA y sin hallazgos en TC. Los mejores resultados se obtienen tras 6-12
horas desde inicio de clínica y tras descartar origen traumático, la aparición
de sangre o la xantocromia son diagnósticos certeros.
3.1.4 Estudios angiográficos no invasivos: Tanto la Angio TC como la Angio RM se
han incorporado al algoritmo diagnóstico de esta patología, en especial
buscando descartar el origen aneurismático de la HSA. En especial la Angio TC
por su rapidez han llegado a presentarse como sustitutos de la Angiografia
convencional, pero nunca alcanzan su sensibilidad. La angio RM está mas
indicada para screening. En nuestro centro empleadas como alternativa en
caso de negativa ante arteriografía invasiva o en pacientes con alta sospecha
de ausencia de aneurisma (HSA perimesencefálica)
3.1.5 Angiografía
cerebral:
Técnica
original
para
descartar
la
presencia
de
Aneurismas o Malformaciones intracraneales. No exenta de riesgo por su
carácter invasivo. Como principal ventaja aporta la posibilidad de actuar sobre
lal lesiones detectadas. Su realización debe ser precoz (48 primeras horas)
con el fin de descartar y tratar lesiones minimizando el riesgo de Resangrado.
3.2 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON HSA
3.2.1
Ingreso: El paciente con HSA debe ingresar en un hospital. La valoración
inicial del paciente se realiza en Urgencias y corresponde a Neurocirugía,
Neurología y UCI determinar el emplazamiento final de dicho paciente.

Todo paciente subsidiario de actuación quirúrgica en el momento
del ingreso o con riesgo potencial (vertido ventricular, edema
cerebral, gran volumen de sangre Subaracniodea…) debe ser
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atendido en un hospital con Neurocirujano de Guardia y su ingreso
se producirá en camas de UCI.

Pacientes que acudan a Urgencias, sin estar de guardia de
presencia física Neurocirugía y no se prevea complicación –
intervención en horas sucesivas, ingresarán en UCI o unidad de
Ictus de nuestro centro según el protocolo. En caso de precisarlo,
será atendido por el Neurocirujano de Guardia localizada.

Paciente con ausencia de focalidad neurológica
(Hunt y Hess I), GCS 15
puntos
riesgo
(WFNS
I)
y
TC
craneal
de
bajo
(Fisher
I-II)
sin
complicaciones ingresarán en Neurología ( Unidad de Ictus)

Cualquier excepción al paciente previamente citado ingresará en UCI.
Pacientes
ingresados
en
neurología
en
los
que
apareciese
alguna
complicación evolutiva también se trasladarán a UCI.

Quedan fuera de protocolo aquellos pacientes que por sus antecedentes
sean descartados para la realización de cualquier estudio o tratamiento
invasivo. Sin ser posible dar unos criterios estrictos, casa caso será
decidido de forma individual entre los servicios implicados
El paciente debe ser valorado clínicamente en el momento de su ingreso,
atendiendo en orden y como en todo paciente crítico el ABC (vía aérea,
respiración y estabilidad hemodinámica) y posteriormente evaluando la función
neurológica con una exploración detallada de nivel de conciencia, pupilas,
focalidad…
Las últimas recomendaciones consideran que todo paciente con HSA
atendido en un hospital con bajo volumen de ingresos de este tipo (<
de 10 al año) debe ser trasladado a un centro mayor que cuente con
Radiologos intervencionistas, equipo de Neurocirugía Vascular y UCI
experimentados en este tipo de pacientes. (I-B)
3.2.2 Pruebas complementarias: A Todo paciente ingresado con HSA se le debe
realizar en el momento del ingreso (desde Urgencias a ser posible) una
batería de pruebas:
 Analítica
urgente
con
Gasometría
venosa,
ionograma,
hemograma
coagulación.
 Electrocardiograma completo
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y
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 Rx torax
 Es interesante realizar un DTC de ingreso (primeras 12-24h) como referencia
para control evolutivo.
 Salvo
excepciones
paciente
con
HSA
(descerebración,
debe
ser
Muerte
puesto
en
encefálica…)
conocimiento
todo
de
Neuroradiología vascular con el fin de realizar una Arteriografía
diagnóstica y terapeutica con la mayor brevedad. (24-48h)
3.2.3 Tratamiento: El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la aparición
de complicaciones médicas. Hay puntos de controversia pero actualmente
parece consensuarse en los siguientes puntos.
 Monitorización de función respiratoria, cardiovascular y neurológica. Se
valorará la inserción de dispositivos invasivos (PIC…) individualmente.
 Intubación y Ventilación mecánica en pacientes con GCS bajo(<9) o
deterioro respiratorio.
 Mantener tensión arterial en cifras normales evitando hipotensión y a la vez
picos tensionales hasta que no se excluya un teórico aneurisma. En
caso de hipotensión el vasopresor mas indicado en al Noradrenalina
(siempre en UCI). Para control de Hipertensión (límites máximos TAS
160)(IIaC) y si no hay contraindicaciones la primera opción en el Beta
bloqueante endovenoso.
 Ambiente tranquilo y sosegado, con reposo absoluto en cama inicialmente.
 Analgesia: emplear lo necesario para aliviar el dolor, desde paracetamol a
mórficos, asociados o no con benzodiacepinas según la ansiedad
acompañante. Evitar antiagregantes plaquetarios como el Acido
Acetil Salicilico y similares.
 Fluidoterapia: Evitar en lo posible suero hipotónicos siendo de elección el
Salino 0,9% o Fisiológico. Aporte de unos 2500-3000 ml/día en total,
intentando mantener balance equilibrado.
 Profilaxis Gastrointestinal: Anti H2 o IBP para todo paciente.
 Control térmico: Mantener normotermia (37º)
 Control Glucemia en rangos fisiológicos.
 Profilaxis de Trombosis venosa: Evitar el empleo de Heparinas de bajo peso
hasta la exclusión del aneurisma, empleando media de compresión,
dispositivos de compresión neumática…
 Nutrición: tras estabilización inicial, mantener via digestiva, a ser posible
ingesta oral y si no, nutrición enteral. Solo en caso imprescindible se
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empleará Nutrición parenteral. Evitar estreñimiento con laxantes si es
preciso. Para control de nauseas o vómitos puede emplearse cualquier
antiemético.
 Antagonistas del
Calcio: Empleados clásicamente como profilaxis del
vasoespasmo. El Nimodipino se recomienda en dosis de 60mg/4h
durante
21
días
por
via digestiva
(oral
o
por
sonda
naso
-
gástrica)(IA) dejando la vía intravenosa, sin soporte bibliográfico, para
aquellos casos en los que otra opción no es viable. Debe evitarse su
empleo en pacientes hipotensos o bradicardicos y en pacientes con
hidrocefalia manifiesta. Nunca debe emplearse como fármaco para
control de HTA. Debe emplearse en todo paciente en ausencia de
complicaciones, pues aunque su relación con el vasoespasmo no está
clara, si hay una mejoría de la supervivencia.
 Anticonvulsivantes: Empleo muy discutido. Pueden considerarse en el
inmediato periodo posthemorrágico (IIbB) Fenitoína 3-5 mg/kg o
Valproico 15-45 mg/kg. Por su baja toxicidad se ha extendido el
empleo de Levetiracetam 500mg/12h. Hay estudios a su favor y otros
que no detectan diferencias, pero parece conveniente en pacientes de
alto riesgo ( aneurismas ACM, presencia de crisis previas, presencia de
hematoma crebral, HTA intratables, áreas de infarto cerebral) (IIbB) y
especialmente antes de la exclusión. No tiene sentido su empleo como
profilaxis a largo plazo. (IIIB)
 Corticoesteroides: Uso no indicado.
 Sulfato de Magnesio: Hay estudios que le otorgan cierto valor en la
prevención de vasoespasmo. Empleo no generalizado.
 Estatinas: De manera similar, estudios no concluyentes les otorgan algún
valor en la profilaxis del vasoespasmo
 Complejos protromboticos (Prothomplex®): Utilizados para revertir el efecto
de dicumarinicos.
 Antifibrinolíticos
(Tranaxamico
o
Epsilon-Aminocaproico)
Las
últimas
recomendaciones contemplan su uso dutante 72 horas para reducir la
incidencia de resangrado precoz en pacientes con exclusión de
aneurisma “inevitablemente retrasada”, riesgo alto de resangrado y
ausencia de contraindicaciones. (IIaB)
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3.2.3 Manejo de la lesión vascular: Salvo excepciones, todo paciente con HSA
debe ser estudiado para descartar la presencia de malformaciones
vasculares o aneurismas intracraneales. El estudio se realiza por
Neuroradiología vascular y existiendo la posibilidad de realizar una prueba
diagnóstica de alta sensibilidad y terapéutica en un alto porcentaje de casos
es la que consideramos de elección. Así la primera opción será la
Arteriografía
Cerebral
Completa.
El
tratamiento
de
la
lesión
vía
endovascular o abierta se decidirá según criterios e individualizando cada
caso. Para la realización precoz de la arteriografía es necesario que se ponga
en conocimiento de los Radiólogos Vasculares toda HSA ingresada y se solicite
en papel amarillo la realización de la prueba. Bien el paciente si lo permite o
la familia en caso necesario deben de ser informados de la necesidad de
estudio, las características de este y las complicaciones posibles, así como de
las posibles alternativas. Existe una hoja de Consentimiento informado que se
debe firmar antes de la realización de la prueba. Si se detecta lesión y se
puede tratar es necesaria Anestesia General, por lo que también habrá que
informar de ello y obtener la autorización pertinente. Todo paciente
sometido a embolización parcial o total de una lesión intracraneal
pasará unas horas de control (de 12 a 24) en UCI tras la intervención,
estuviera donde estuviera previamente.
Si el tratamiento excluyente es quirúrgico, el paciente será programado en un
plazo prudencial y en el postoperatorio será ingresado en UCI. En caso de
estudio negativo, valorad repetir angiografía en 1 mes, aproximadamente.
3.3 EVOLUCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES.
3.3.1 Resangrado: Complicación devastadora con altísima tasa de mortalidad. Suele
producirse en los primeros días de evolución. La única medida que ha
demostrado verdadera eficacia en su prevención es la exclusión del
aneurisma, lo que justifica la necesidad de realizar de forma precoz una
embolización o un clipaje. Clínicamente supone un deterioro neurológico y es
detectable en TC en al mayoría de los casos. Debe ser valorado por
Neurocirugía para decisión terapéutica y manejado en UCI. Debe valorarse la
posibilidad de monitorizar la PIC.
3.3.2 Isquemia Cerebral: La complicación mas frecuente y consecuencia del
vasoespasmo arterial. Habitualmente tiene lugar entre los días 4 y 14.
Angiograficamente puede detectarse hasta en el 60% de los pacientes, pero la
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repercusión clínica en mucho menor. Está muy relacionado con la cantidad de
sangre en TC inicial (grados Fisher) y la presencia de hipotensión o
hipovolemia. El empleo rutinario de Doppler Transcraneal DTC para valoración
del flujo en Polígono de Willis puede predecirnos la presencia de espasmos
vasculares. Especialmente útil es para descartarlo en caso de encontrarnos
Velocidades medias inferiores a 120 cm/seg en ACM. No existe un consenso
en cuanto a la profilaxis y tratamiento del vasoespasmo, habiendo quedado
denostada la tradicional “Triple H” y ganando fuerza la terapia Hiperdinamica
y tratamiento endovascular. Cada caso debe individualizarse pero se
considera
razonable
administración
el
tratamiento
intrarterial
de
con
angioplastia
vasodilatadores
en
los
cerebral
y/o
pacientes
la
con
vasoespasmo sintomático, especialmente en los que tiene respuesta baja a la
terapia hipertensiva ( IIaB)".
3.3.3 Hidrocefalia: Habitualmente genera una disminución del nivel de conciencia y
en TC se detecta dilatación ventricular. Especialmente frecuente en pacientes
con vertido ventricular de sangre o con sangre en cisternas peritronculares.
Debe ser valorado por un Neurocirujano y su tratamiento habitual consiste en
la colocación de un dispositivo de drenaje ventricular externo. Como
intervención precisa control en UCI y cuidados espaciales para la prevención
de infecciones de LCR- Ventriculitos, que se monitorizarán realizando
controles periódicos de LCR (Bioquímica y Cultivos) y se prevendrán
inicialmente con Cefazolina 1 g/8h iv.
3.3.4
Crisis comiciales: Hasta el 30% de los pacientes con HSA presentan crisis
comiciales en su evolución. Su diagnóstico y tratamiento es similar a otras
crisis de diferentes orígenes. Su principal riesgo está en que se desencadenes
antes de la exclusión del aneurisma, aumentando el riesgo de resangrado.
3.3.5 Muerte Encefálica: Esta situación no es extraña en la evolución de una HSA,
siendo una de las principales patologías que originan donantes de órganos. El
diagnostico y manejo es idéntico a otras situaciones.
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3.4 CANALIZACIÓN DEL PACIENTE AL ALTA DE UCI.
El paciente ingresado en UCI por una HSA debe tener una salida a otro servicio hasta
que se produzca al alta hospitalaria. El alta de pacientes debe producirse al servicio
de Neurología, excepto los casos en los que el paciente sea al alta portador de un
Drenaje Ventricular Externo (DVE) o tras haber sido sometido a Craneotomía (clipaje
quirúrgico de aneurisma, Craniectomía descompresiva), supuestos en los que el alta
se dará a Neurocirugía. Pacientes que ingresan de forma programada desde su
domicilio, en Hospital de Semana para embolización de aneurismas o malformaciones
arteriovenosas y tras la intervención ingresan en UCI para control, recibirán el alta a
Hospital de Semana a cargo de Neuroradiología, valorando, si precisara, H.de
Consulta a Neurología.
El riesgo de resangrado es alto en aneurismas repermeabilizados , por tanto se
deberá hacer seguimiento radiológico de los pacientes con aneurismas cerebrales
tratados. Se recomienda la realización de controles evolutivos radiológicos en los
pacientes con aneurismas clipados o embolizados mediante una angiografia en un
plazo entre 3 y 6 meses. En caso de no ser factible este estudio se puede plantear la
realización de Angio-RM como alternativa.
4. BIBLIOGRAFÍA
Guerrero F. De la Linde C, Pino F. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia
Subaracniodea espontánea. Med Intensiva 2008;32(7):342-53
Isasia T. Vivancos J. Arco C. Cadena asistencial de Ictus. Protocolo de actuación en urgencias
hospitalarias. Emergencias 2001;13:178-187
Van Gijn J. Rinkel G. Subarachnoid haemorrage: diagnosis, causes and management. Brain 2001;124:24978
Castillo J, Chamorro A, Dávalos A, Diez-Tejedor E, Galban C, Matias GuiuJ. Atención multidisciplinar del
ictus cerebral agudo. Med Clin(Barc) 2000; 114:101-6
Vivancos J, Rubio F, Soler Ll, Vila N. Guia de Actuación clinica en la Hemorragia Subaracniodea. Guias y
protocolos de la SEN. http://www.sen.es/profesionales/gyp.htm
Sander E. et al. Guidelines for de management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke.
2012;43:00-00.
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5. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO
CRITERIO
INDICADOR
EXCEPCIONES
Proceso
Arteriografías realizadas en
primeras 72h
HSA ingresadas
Proceso
Proceso
Nimodipino en HSA
HSA ingresadas
Intubación de HSA con GCS<9
HSA con GCS<9
Negativa pacientetutor.
Situación
premortem.
ESTÁNDAR
90%
Contraindicaciones.
100%
Contraindicaciones
de Intubación
100%
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ANEXO I. DOCUMENTO DE CONSENSO (1)
El protocolo con el título MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO
TRAUMATICA EN EL H. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA. ha sido
consensuado por los servicios de:

MEDICINA INTENSIVA
Dr. JL Casalduero Araiz

NEUROCIRUGÍA
Dr. L González Martínez

NEUROLOGÍA
Dr. JI López Gastón

RADIOLOGÍA (SECCIÓN DE RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA)
Dra. MR Barrena Caballo
Firmado
Fecha
(1)
En el formato electrónico únicamente deben figurar los nombres de los
Servicios que han consensuado el protocolo. En formato papel incluir firmas del
responsable del Servicio, Unidad o profesional en el que se ha delegado la facultad
de consenso.
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ANEXO II. DIAGRAMAS DE FLUJO
MANEJO INICIAL, DIAGNOSTICO Y CANALIZACIÓN.
ADMISIÓN EN URGENCIAS DE
PACIENTE CON SOSPECHA DE
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ABC
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BUSCAR OTRO
DIAGNOSTICO
TAC CRANEAL URGENTE
NEGATIVA
¿CONFIRMA HSA?
NO
PUNCIÓN LUMBAR
POSITIVA
SI
VALORACIÓN POR
NEUROLOGÍA/NEUROCIRUGÍA Y/O
UCI
¿CUMPLE
CRITERIOS DE
UCI?
NO
UNIDAD DE
ICTUS
SI
¿TIENE INDICACIÓN
QUIRURGICA?
SI
NO
ATENCIÓN EN
HOSPITAL CON
NEUROCIRUJANO DE
PRESENCIA
UCI
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ESTUDIO Y EXCLUSIÓN DE POSIBLES LESIONES
PACIENTE INGRESADO CON HSA
NO TRAUMATICA
(UCI o UNIDAD ICTUS)
PLANTEAR REALIZACIÓN DE
ARTERIOGRAFIA URGENTE A
PACIENTE y/o FAMILIA
SI
NO
VALORAR REALIZACIÓN DE
OTROS ESTUDIOS
SOLICITUD DE ARTERIOGRAFÍA EN
24-48 HORAS Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO (ARTERIO Y
ANESTESIA)
¿ARTERIOGRAFÍA
POSITIVA?
NO
NOVUELTA A
SITIO DE
ORIGEN
SI
¿LESION
TRATABLE EN
MISMO ACTO?
SI
TRATAMIENTO
Y PASO A UCI
NO
VALORAR
INDIVIDUALMENTE
DESTINO (UCI –UI)
TRATAMIENTO
QUIRURGICO DIFERIDO
SEGUNDA ARTERIOGRAFIA
DE FORMA DIFERIDA
UCI
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