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XV CONGRESO INTERNACIONAL AVANCES EN MEDICINA 2013 HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA MODULO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD “EXPERIENCIA, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL ESPAÑOL” Mtra. Raquel Anaela Martínez Meza Directora de Calidad Hospital Español ¿Quiénes somos? El Hospital Español es una Institución que cuenta con un total de 400 camas censables y 166 camas no censables. Además de más de 30 especialidades médicas para la atención de nuestros pacientes. ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL…… 1 2 3 4 2003/ ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL PARA LA GESTIÓN DE LA CALIDAD. “Estandarización” 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS 2009 ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 2007 INICIO DEL PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL ESPAÑOL 2013….. CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIÓN ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL…… 1 2003-2004 / ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL PARA LA GESTIÓN DE CALIDAD *DEPARTAMENTO DE CALIDAD *EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO *DIAGNÓSTICO SITUACIONAL *DOCUMENTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL…… 2 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS *IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA CON IMPACTO EN LA CALIDAD *SGC ISO 9000-SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL…… 3 2009-2010/ ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ESPAÑOL…… 3 2009-2013.. ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ¿SEGURIDAD DEL PACIENTE? ¿TRABAJO EN COLABORACIÓN? ¿ PARTICIPACIÓN MULTIDISCIPLINARIA? ¿REFERENCIA A BUENAS PRÁCTICAS? SEGURIDAD DEL PACIENTE RIESGOS vs DAÑO CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, RIESGOS vs DAÑOS…… 1 2 IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ** Riesgo : Contingencia o proximidad de un daño Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua Perspectiva General del Modelo de Calidad y Seguridad en el Hospital Español SEGURIDAD IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS PROACTIVO POTENCIALES EN LOS PROCESOS CLÍNICOS Y DE GESTIÓN E N F Identificar O Q U REACTIVO E Identificar S Priorizar Analizar Implementar acciones ** Seguimiento y Medición CONOCIMIENTO DE LOS EVENTOS ADVERSOS QUE OCURREN EN LA ORGANIZACIÓN Analizar Establecer cambios Implementar acciones ** Seguimiento y Medición S e g u r i d a d d * e * B a r r e r a s ** Referencia a Buenas prácticas CULTURA ORGANIZACIONAL EN CALIDAD Y SEGURIDAD Usted que opina.... •¿EXISTE RIESGO? Y EN NUESTROS HOSPITALES ¿EXISTEN RIESGOS? PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS 1.IDENTIFICACIÓN 5.SEGUIMIENTO 4.MEDIDAS PARA DISMINUIR LOS RIESGOS 2.CALIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN 3.PRIORIZACIÓN *AMEF ¡AMEF! Antecedentes del programa de notificación de eventos adversos en el Hospital Español…… 39 165 79 2007 2008 866 695 1012 INICIO DEL PROGRAMA NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SOLO SE INVOLUCRA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA CENTRADO EN EVENTOS DE MEDICACIÓN 2009 ALCANCE HACIA LA PARTE MÉDICA NOTIFICACIÓN DE CASI FALLAS Y OTROS EVENTOS ADVERSOS 2010 ALCANCE A TODO EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN CLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS POR IMPACTO EN EL PACIENTE ANÁLISIS DE EVENTOS A TRAVÉS DE UN COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO 2011 ALCANCE DEL PROGRAMA HACIA RESIDENTES Y MÉDICOS INTERNOS DE PREGRADO CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DE ACUERDO A OMS 2012 2013 ÉNFASIS EN LA RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL ANÁLISIS POR CATEGORÍA DE ACUERDO A LA OMS FORTALECIMIENTO EN LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA -RAÍZ NÚMERO DE EVENTOS ADVERSOS INFORMADOS POR AÑO 1012 NÚMERO DE EVENTOS 1000 866 800 695 600 400 200 39 79 2007 2008 165 0 2009 2010 2011 2012 FUENTE: PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS HE • La literatura reporta que 1 de cada 10 pacientes hospitalizados sufre un evento adverso prevenible. • Sólo se notifican el 5% de los eventos adversos que se producen ? NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA VS BÚSQUEDA INTENCIONADA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL ESPAÑOL CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROGRAMA El programa de Eventos Adversos en el Hospital Español “Pilar de la cultura del cambio para la Seguridad” Fomentar la notificación . El evento adverso es una oportunidad para mejorar. El número de informes de eventos adversos es un indicador del nivel de sensibilización del personal hacia el cambio en la cultura de calidad y seguridad OBJETIVO Gestionar un sistema de notificación voluntaria y confidencial que nos permita identificar los eventos adversos así como los eventos potenciales (casi – fallas) para analizarlos desde un enfoque de sistema, con el fin de prevenir, reducir ó evitar su ocurrencia mejorando la seguridad de los pacientes en el Hospital Español. ¿Qué es un evento adverso? DEFINICIONES OPERATIVAS Seguridad • Es el conjunto de procesos institucionales (barreras) que reducen ó eliminan la probabilidad de que ocurran eventos adversos en nuestros pacientes. Evento adverso • Es una falla no intencionada, en el proceso de atención que puede o no causar daño. ¿Qué es un evento adverso? Evento Centinela • Es un evento adverso en donde se presenta la muerte (incluye toda muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad) o una pérdida permanente de una función, que puede requerir un cambio de estilo de vida del paciente, incluye también el robo de infante y/o entrega equivocada del recién nacido, así como la cirugía en el lugar incorrecto, procedimiento incorrecto, cirugía al paciente equivocado y muerte materna. • ¿Qué es un evento adverso? Cuasi- falla • Es una falla no intencionada en el proceso de atención que no alcanzó al paciente. PRINCIPIOS DEL PROGRAMA 1.Información confidencial del Paciente y del Hospital. 2.Análisis de los eventos con un enfoque de sistemas. 3.Herramienta de aprendizaje para la mejora del SISTEMA HOSPITARIO - ENFOCADO AL PACIENTE. 4.No PUNITIVO Programa de Eventos Adversos en el Hospital Español • El evento adverso puede ser notificado por cualquier persona que lo identifica a través del formato establecido que se encuentra disponible en todas las áreas clínicas. • El formato se envía directamente a la Dirección de Calidad o puede depositarse en los buzones específicos distribuidos por todo el hospital. • Se evalúa el impacto del evento en el paciente. • Si el impacto es de 6 o más se analiza por el comité de eventos adversos utilizando la metodología del análisis causaraíz. • Se categoriza el evento de acuerdo a la recomendación de la OMS. •El evento ocasiona la muerte del paciente. •Robo de infante y/o error en la entrega del RN. ¿Cuál es el impacto en el paciente? Error del sitio y/o procedimiento quirúrgico, incluye procedimientos fuera del quirófano *Notificación inmediata *10 El error contribuyo y/o causo daño permanente al paciente *9 3 *8 El error se produjo pero no llego al paciente CASI-FALLA 4 5 *7 Se comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida *6 El evento contribuyó o causó daño temporal y/o prolongó la estancia hospitalaria El evento alcanzó al paciente, pero no le causo daño, ni precisó ninguna intervención El evento alcanzó al paciente, no le causa daño, pero se precisa intervención y/o monitorización para comprobar que no hay daño. Tomada y modificada de National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. 2001. CATEGORIZACIÓN SEGÚN EL TIPO DE EVENTO ADVERSO EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS. EVENTOS RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA SANGRE EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS NO CLÍNICOS EVENTOS RELACIONADOS CON INFORMACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EVENTOS RELACIONADOS CON ACCIDENTES DEL PACIENTE EVENTOS RELACIONADOS CON EL MATERIAL MÉDICO EVENTOS RELACIONADOS CON MEDICACIÓN EVENTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO BIOMÉDICO EVENTOS RELACIONADOS CON LA DIETA EVENTOS RELACIONADOS CON INFRAESTRUCTURA/ INSTALACIONES Modalidades de análisis… 1. Agregación de los datos. Permite identificar información ( tendencias, patrones),que que no se obtienen de forma individual 2. Análisis multidisciplinario por expertos. Sistema de análisis involucrando a los expertos que conocen las circunstancias clínicas y al sistema hospitalario. 3.Análisis oportuno del evento Los eventos se analizan en un período corto de tiempo y las recomendaciones se difunden lo más rápidamente posible.(especialmente en riesgos graves) 4.Análisis causa-raíz Esta herramienta nos ha permitido analizar las causas desde un enfoque de sistema y aprender de los errores. PRINCIPIOS PARA EL ANÁLISIS 1)Examinar el sistema y los procesos, no los individuos. - Identificar ¿porqué ocurrió el error? - Evaluar las barreras de seguridad que existen en el proceso analizado. 2)Desarrollar un ambiente de aprendizaje organizacional. 3)Mantener un ambiente sin juicios y abierto a la discusión. 4)Establecer estrategias y compromisos para evitar que vuelva a ocurrir. “APRENDER DE NUESTROS ERRORES” FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO 1 2 3 4 5 6 Factores relacionados con el Paciente o la familia Factores relacionados con Políticas y/o procedimientos Material y Equipo Instalaciones físicas Diseño organizacional Individuo “APRENDER DE NUESTROS ERRORES” FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO Factores relacionados con el Paciente o la familia ESTRUCTURA Factores relacionados con Políticas y/o procedimientos Material y Equipo Instalaciones físicas Diseño organizacional Individuo Paciente de alto riesgo Cultura o creencias religiosas Alteración emocional o de la conducta del paciente y/o la familia Barreras para la comunicación Paciente vulnerable Ausencia de políticas y/o procedimientos Políticas y/o procedimientos poco claros ó incompletos Desconocimiento de políticas y/o procedimientos Falla en la solicitud de material y/o equipo Material y/o equipo proporcionado de forma equivocada Material y/o equipo incompleto Material y/o equipo no disponible Falla del material y/o equipo durante el procedimiento Uso incorrecto del material y/o equipo Falta de mantenimiento al material y/o equipo Falta de mantenimiento Falla de las Instalaciones Fallas en la comunicación organizacional Falta de capacitación del personal Plantilla de personal insuficiente Retraso debido a fallas del sistema Personal no competente Fallas en la coordinación interdepartamental Supervisión inadecuada Falta o fallas en la inducción al puesto Sobrecarga de trabajo Distracción Poca experiencia Incumplimiento a políticas y/o procedimientos RETROALIMENTACIÓN OPORTUNA, ESPECÍFICA Y CON ENFOQUE PRÁCTICO. BOLETINES INFORMATIVOS FOROS MULTIDISCIPLINARIOS RETROALIMENTACIÓN VERBAL ,A TRAVÉS DEL PERSONAL QUE PARTICIPO EN EL ANÁLISIS NO FIN DEFINICIONES ¿ES UN EVENTO ADVERSO? • • SI • NO ¿EL EVENTO ALCANZÓ AL PACIENTE? NIVEL 3 CASI-FALLA • DAÑO: LESIÓN TEMPORAL O PERMANENTE DEL PACIENTE QUE REQUIERE MONITOREO O INTERVENCIÓN CLINICA. MONITOREO: OBSERVACIÓN O REGISTRO DE SIGNOS FISIOLÓGICOS. INTERVENCIÓN: CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICOS DERIVADOS DEL EVENTO ADVERSO. INTERVENCIÓN NECESARIA PARA MANTENER LA VIDA: APOYO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO (DESFIBRILACION, INTUBACIÓN Ó RCP). SI NO NIVEL 4 *ANÁLISIS POR EL ¿CAUSÓ DAÑO AL PACIENTE? COMITÉ DE EVENTOS ADVERSOS SI NIVEL 5 EL PACIENTE REQUIRIÓ INTERVENCIÓN Y/O MONITORIZACIÓN NIVEL 6 EL EVENTO CONTRIBUYÓ O CAUSÓ DAÑO TEMPORAL Y/O PROLONGÓ LA ESTANCIA HOSPITALARIA *NIVEL 7 EL EVENTO COMPROMETIÓ LA VIDA DEL PACIENTE Y SE PRECISO INTERVENCIÓN PARA MANTENERLA *NIVEL 8 SE TRATA DE ERROR EN SITIO Y/O PACIENTE QUIRÚRGICO *NIVEL 9 EL EVENTO CONTRIBUYÓ O CAUSO DAÑO PERMANENTE *NIVEL 10 EL EVENTO OCASIONÓ O CONTRIBUYÓ A LA MUERTE DEL PACIENTE/ ROBO DE INFANTE / ERROR EN LA ENTREGA DE RECIÉN NÁCIDO LECCIONES APRENDIDAS….. FACTORES QUE DETERMINAN EL NIVEL DE CALIDAD Y SEGURIDAD ESTRUCTURA PROCESOS 25% 75 % LECCIONES APRENDIDAS….. LOS ERRORES SON EN GENERAL LA CONJUNCIÓN DE MÁS DE UN FACTOR IMPLEMENTAR UNA BARRERA DE SEGURIDAD NO GARANTIZA QUE NO SE PRODUZCAN ERRORES, PERO SI REDUCE LA PROBABILIDAD DE QUE APAREZCAN IMPLEMENTAR UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA , APOYA LA CULTURA DE SEGURIDAD NO SE TRATA DE SABER ¿QUIÉN? SINO ¿CÓMO? Y ¿PORQUÉ SE HA PRODUCIDO? ES DE SUMA IMPORTANCIA DEMOSTRAR CON HECHOS EL ENFOQUE NO PUNITIVO FACILITAR LA NOTIFICACIÓN DELIMITAR CLARAMENTE EL ALCANCE DEL PROGRAMA. GESTIÓN ADMINISTRATIVALABORAL VS GESTIÓN PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD RETROALIMENTACIÓN OPORTUNA LECCIONES APRENDIDAS….. PRINCIPALES FACTORES CAUSALES RELACIONADOS CON EL SISTEMA HOSPITALARIO •Incumplimiento a Políticas y procedimientos establecidos •Falta de capacitación •Ausencia de políticas y normas MANTENIMIENTO DEL SISTEMA.. No punitivo Confidencial Independiente Análisis multidisciplinario por expertos Análisis oportuno, con enfoque sistémico Retroalimentación al sistema UN PROGRAMA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE OBLIGA A CAMBIOS EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL El cambio no solo se trata de transformar un documento, lo más complejo es modificar actitudes El cambio hacia la seguridad del paciente debe ser un proceso deliberado, intencionado y planeado El cambio es un proceso ligado al tiempo El cambio es un proceso difícil ya que implica romper con hábitos y costumbres BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN.. 1. La falta de conciencia de que un error ha ocurrido 2. La falta de conocimiento de qué se debe documentar y porqué. 3. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. 4. La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación. 5. Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar. 6.La falta de “feedback” cuando se produce una notificación. LECCIONES APRENDIDAS….. 1. Beneficio al involucrar al personal y al médico responsable del paciente en el análisis del evento. 2. El programa de notificación de eventos adversos requiere esfuerzos continuos y permanentes centrados en la capacitación del personal y la retroalimentación de los resultados del programa 3. La importancia de contar con herramientas para la clasificación de los eventos que favorezcan el análisis. LECCIONES APRENDIDAS….. 4. Contar con un formato para la notificación de los eventos adversos en términos sencillos y claros que sean comprendido por el personal. 5. La importancia del análisis del evento por un equipo multidisciplinario vs análisis individual por un profesional. 6. El programa de eventos adversos esta vinculado directamente a la ética y profesionalismo del personal de salud La Historia de la Mejora Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors ¡Librémonos de las manzanas malas! ¡Nosotros somos perfectos! Mejora de la Calidad Aseguramiento de la Calidad “Aquí no pasa” NO PASIVO ACCIÓN Reducir el daño al paciente Seguridad Diseño de procesos seguros REACTIVO Control de los procesos Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento de indicadores ón del sistema – Documentación – Métodos estadísticos . PROACTIVO + REACTIVO – No se toman medidas para corregir y/o mejorar No se analizan los incidentes Miedo y defensa Secreto y silencio Se produce daño al paciente. Estándares y mejores prácticas Resolución de problemas (análisis causaCasi-raíz) falla y Evento Centinela No se toman medidas para prevenir riesgos Continua el daño al paciente Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos Enfoque proactivo Informe de Evento adverso, Cuasi falla y Evento Centinela Enfoque reactivo raquel.martinez@hespanol.com MTRA. RAQUEL ANAELA MARTÍNEZ MEZA "Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia". Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906