Download Reporte de Eventos – Mtra. Raquel Anaela

XV CONGRESO INTERNACIONAL
AVANCES EN MEDICINA 2013
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
MODULO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
“EXPERIENCIA, VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DEL SISTEMA
DE REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL
ESPAÑOL”
Mtra. Raquel Anaela Martínez Meza
Directora de Calidad Hospital Español
¿Quiénes somos?
El Hospital Español es una Institución que cuenta con un total de 400 camas
censables y 166 camas no censables. Además de más de 30 especialidades
médicas para la atención de nuestros pacientes.
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
1
2
3
4
2003/ ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL PARA LA
GESTIÓN DE LA CALIDAD. “Estandarización”
2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS
2009 ENFOQUE EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
2007
INICIO DEL PROGRAMA DE
EVENTOS ADVERSOS EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL
2013….. CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA
CULTURA ORGANIZACIÓN
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
1
2003-2004 / ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL
PARA LA GESTIÓN DE CALIDAD
*DEPARTAMENTO DE CALIDAD
*EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
*DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
*DOCUMENTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN
DE PROCESOS
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
2
2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS
*IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE
MEJORA CONTINUA CON IMPACTO EN LA
CALIDAD
*SGC ISO 9000-SERVICIOS DE APOYO AL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
3
2009-2010/ ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
3
2009-2013.. ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
¿SEGURIDAD DEL
PACIENTE? ¿TRABAJO EN
COLABORACIÓN?
¿ PARTICIPACIÓN
MULTIDISCIPLINARIA?
¿REFERENCIA A BUENAS
PRÁCTICAS?
SEGURIDAD DEL PACIENTE
RIESGOS vs DAÑO
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE,
RIESGOS vs DAÑOS……
1
2
IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS
** Riesgo : Contingencia o proximidad de un daño
Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua
Perspectiva General del Modelo de Calidad y Seguridad en el
Hospital Español
SEGURIDAD
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
PROACTIVO POTENCIALES EN LOS PROCESOS
CLÍNICOS Y DE GESTIÓN
E
N
F Identificar
O
Q
U REACTIVO
E
Identificar
S
Priorizar
Analizar
Implementar
acciones **
Seguimiento y
Medición
CONOCIMIENTO DE LOS EVENTOS
ADVERSOS QUE OCURREN EN LA
ORGANIZACIÓN
Analizar
Establecer
cambios
Implementar
acciones **
Seguimiento y
Medición
S
e
g
u
r
i
d
a
d
d *
e *
B
a
r
r
e
r
a
s
** Referencia a
Buenas prácticas
CULTURA ORGANIZACIONAL EN CALIDAD Y SEGURIDAD
Usted que opina....
•¿EXISTE
RIESGO?
Y EN NUESTROS HOSPITALES
¿EXISTEN RIESGOS?
PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS
1.IDENTIFICACIÓN
5.SEGUIMIENTO
4.MEDIDAS
PARA
DISMINUIR LOS
RIESGOS
2.CALIFICACIÓN
Y
CUANTIFICACIÓN
3.PRIORIZACIÓN
*AMEF
¡AMEF!
Antecedentes del programa de notificación
de eventos adversos en el Hospital
Español……
39
165
79
2007
2008
866
695
1012
INICIO DEL PROGRAMA
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SOLO SE INVOLUCRA AL PERSONAL
DE ENFERMERÍA
CENTRADO EN EVENTOS DE MEDICACIÓN
2009
ALCANCE HACIA LA PARTE MÉDICA
NOTIFICACIÓN DE CASI FALLAS Y OTROS EVENTOS ADVERSOS
2010
ALCANCE A TODO EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS POR IMPACTO EN EL PACIENTE
ANÁLISIS DE EVENTOS A TRAVÉS DE UN COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO
2011
ALCANCE DEL PROGRAMA HACIA RESIDENTES Y MÉDICOS
INTERNOS DE PREGRADO
CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DE ACUERDO A OMS
2012
2013
ÉNFASIS EN LA RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL
ANÁLISIS POR CATEGORÍA DE ACUERDO A LA OMS
FORTALECIMIENTO EN LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS
CAUSA -RAÍZ
NÚMERO DE EVENTOS ADVERSOS INFORMADOS POR
AÑO
1012
NÚMERO DE EVENTOS
1000
866
800
695
600
400
200
39
79
2007
2008
165
0
2009
2010
2011
2012
FUENTE: PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS HE
• La literatura reporta que 1 de cada 10 pacientes hospitalizados
sufre un evento adverso prevenible.
• Sólo se notifican el 5% de los eventos adversos que se
producen
?
NOTIFICACIÓN
VOLUNTARIA
VS
BÚSQUEDA
INTENCIONADA
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL
ESPAÑOL
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL
PROGRAMA
El programa
de Eventos
Adversos en
el Hospital
Español “Pilar
de la cultura
del cambio
para la
Seguridad”
Fomentar la
notificación .
El evento
adverso es
una
oportunidad
para mejorar.
El número de
informes de
eventos adversos
es un indicador del
nivel de
sensibilización del
personal hacia el
cambio en la
cultura de calidad y
seguridad
OBJETIVO
Gestionar un sistema de notificación voluntaria y
confidencial que nos permita identificar los eventos
adversos así como los eventos potenciales (casi –
fallas) para analizarlos desde un enfoque de sistema,
con el fin de prevenir, reducir ó evitar su ocurrencia
mejorando la seguridad de los pacientes en el
Hospital Español.
¿Qué es un evento adverso?
DEFINICIONES OPERATIVAS
Seguridad
• Es el conjunto de procesos institucionales
(barreras) que reducen ó eliminan la
probabilidad de que ocurran eventos adversos
en nuestros pacientes.
Evento adverso
• Es una falla no intencionada, en el proceso de
atención que puede o no causar daño.
¿Qué es un evento adverso?
Evento Centinela
• Es un evento adverso en donde se presenta la
muerte (incluye toda muerte imprevista no
relacionada con el curso natural de la enfermedad) o
una pérdida permanente de una función, que puede
requerir un cambio de estilo de vida del paciente,
incluye también el robo de infante y/o entrega
equivocada del recién nacido, así como la cirugía en
el lugar incorrecto, procedimiento incorrecto, cirugía
al paciente equivocado y muerte materna.
•
¿Qué es un evento adverso?
Cuasi- falla
• Es una falla no intencionada en el proceso de
atención que no alcanzó al paciente.
PRINCIPIOS DEL PROGRAMA
1.Información confidencial del Paciente y del Hospital.
2.Análisis de los eventos con un enfoque de sistemas.
3.Herramienta de aprendizaje para la mejora del
SISTEMA HOSPITARIO - ENFOCADO AL PACIENTE.
4.No PUNITIVO
Programa de Eventos Adversos en el
Hospital Español
• El evento adverso puede ser notificado por cualquier persona
que lo identifica a través del formato establecido que se
encuentra disponible en todas las áreas clínicas.
• El formato se envía directamente a la Dirección de Calidad o
puede depositarse en los buzones específicos distribuidos por
todo el hospital.
• Se evalúa el impacto del evento en el paciente.
• Si el impacto es de 6 o más se analiza por el comité de
eventos adversos utilizando la metodología del análisis causaraíz.
• Se categoriza el evento de acuerdo a la recomendación de la
OMS.
•El evento ocasiona la muerte
del paciente.
•Robo de infante y/o error en la
entrega del RN.
¿Cuál es el
impacto en
el paciente?
Error del sitio y/o
procedimiento
quirúrgico, incluye
procedimientos
fuera del quirófano
*Notificación
inmediata
*10
El error contribuyo
y/o causo daño
permanente al
paciente
*9
3
*8
El error se
produjo pero no
llego al paciente
CASI-FALLA
4
5
*7
Se comprometió la vida del
paciente y se precisó
intervención para mantener
su vida
*6
El evento contribuyó o causó
daño temporal y/o prolongó
la estancia hospitalaria
El evento alcanzó al
paciente, pero no le
causo daño, ni precisó
ninguna intervención
El evento alcanzó al paciente,
no le causa daño, pero se
precisa intervención y/o
monitorización para comprobar
que no hay daño.
Tomada y modificada de National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention. 2001.
CATEGORIZACIÓN SEGÚN EL TIPO DE EVENTO ADVERSO
EVENTOS RELACIONADOS CON
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS.
EVENTOS RELACIONADOS CON
EL MANEJO DE LA SANGRE
EVENTOS RELACIONADOS CON
PROCEDIMIENTOS NO
CLÍNICOS
EVENTOS RELACIONADOS CON
INFORMACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
EVENTOS RELACIONADOS CON
ACCIDENTES DEL PACIENTE
EVENTOS RELACIONADOS CON
EL MATERIAL MÉDICO
EVENTOS RELACIONADOS CON
MEDICACIÓN
EVENTOS RELACIONADOS CON
EL EQUIPO BIOMÉDICO
EVENTOS RELACIONADOS CON
LA DIETA
EVENTOS RELACIONADOS CON
INFRAESTRUCTURA/
INSTALACIONES
Modalidades de análisis…
1. Agregación de los datos.
Permite identificar información ( tendencias, patrones),que que no se
obtienen de forma individual
2. Análisis multidisciplinario por expertos.
Sistema de análisis involucrando a los expertos que conocen las
circunstancias clínicas y al sistema hospitalario.
3.Análisis oportuno del evento
Los eventos se analizan en un período corto de tiempo y las
recomendaciones se difunden lo más rápidamente
posible.(especialmente en riesgos graves)
4.Análisis causa-raíz
Esta herramienta nos ha permitido analizar las causas desde un enfoque
de sistema y aprender de los errores.
PRINCIPIOS PARA EL ANÁLISIS
1)Examinar el sistema y los procesos, no los individuos.
- Identificar ¿porqué ocurrió el error?
- Evaluar las barreras de seguridad que existen en el
proceso analizado.
2)Desarrollar un ambiente de aprendizaje organizacional.
3)Mantener un ambiente sin juicios y abierto a la discusión.
4)Establecer estrategias y compromisos para evitar que
vuelva a ocurrir.
“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”
FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA
HOSPITALARIO
1
2
3
4
5
6
Factores relacionados con el Paciente o la
familia
Factores relacionados con Políticas y/o
procedimientos
Material y Equipo
Instalaciones físicas
Diseño organizacional
Individuo
“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”
FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA
HOSPITALARIO
Factores relacionados con el
Paciente o la familia
ESTRUCTURA
Factores relacionados con Políticas
y/o procedimientos
Material y Equipo
Instalaciones físicas
Diseño organizacional
Individuo
Paciente de alto riesgo
Cultura o creencias religiosas
Alteración emocional o de la conducta del paciente y/o la familia
Barreras para la comunicación
Paciente vulnerable
Ausencia de políticas y/o procedimientos
Políticas y/o procedimientos poco claros ó incompletos
Desconocimiento de políticas y/o procedimientos
Falla en la solicitud de material y/o equipo
Material y/o equipo proporcionado de forma equivocada
Material y/o equipo incompleto
Material y/o equipo no disponible
Falla del material y/o equipo durante el procedimiento
Uso incorrecto del material y/o equipo
Falta de mantenimiento al material y/o equipo
Falta de mantenimiento
Falla de las Instalaciones
Fallas en la comunicación organizacional
Falta de capacitación del personal
Plantilla de personal insuficiente
Retraso debido a fallas del sistema
Personal no competente
Fallas en la coordinación interdepartamental
Supervisión inadecuada
Falta o fallas en la inducción al puesto
Sobrecarga de trabajo
Distracción
Poca experiencia
Incumplimiento a políticas y/o procedimientos
RETROALIMENTACIÓN
OPORTUNA, ESPECÍFICA Y CON ENFOQUE
PRÁCTICO.
BOLETINES INFORMATIVOS
FOROS MULTIDISCIPLINARIOS
RETROALIMENTACIÓN VERBAL ,A TRAVÉS DEL
PERSONAL QUE PARTICIPO EN EL ANÁLISIS
NO
FIN
DEFINICIONES
¿ES UN
EVENTO
ADVERSO?
•
•
SI
•
NO
¿EL EVENTO
ALCANZÓ AL
PACIENTE?
NIVEL 3
CASI-FALLA
•
DAÑO: LESIÓN TEMPORAL O PERMANENTE
DEL
PACIENTE
QUE
REQUIERE
MONITOREO
O
INTERVENCIÓN CLINICA.
MONITOREO: OBSERVACIÓN O REGISTRO DE SIGNOS
FISIOLÓGICOS.
INTERVENCIÓN: CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
MÉDICO O QUIRÚRGICOS DERIVADOS DEL EVENTO
ADVERSO.
INTERVENCIÓN NECESARIA PARA MANTENER LA VIDA:
APOYO
CARDIOVASCULAR
Y
RESPIRATORIO
(DESFIBRILACION, INTUBACIÓN Ó RCP).
SI
NO
NIVEL 4
*ANÁLISIS POR EL
¿CAUSÓ DAÑO
AL PACIENTE?
COMITÉ DE EVENTOS
ADVERSOS
SI
NIVEL 5
EL PACIENTE
REQUIRIÓ
INTERVENCIÓN Y/O
MONITORIZACIÓN
NIVEL 6
EL EVENTO CONTRIBUYÓ
O CAUSÓ DAÑO
TEMPORAL Y/O
PROLONGÓ LA
ESTANCIA
HOSPITALARIA
*NIVEL 7
EL EVENTO
COMPROMETIÓ LA VIDA
DEL PACIENTE Y SE
PRECISO INTERVENCIÓN
PARA MANTENERLA
*NIVEL 8
SE TRATA DE ERROR
EN SITIO Y/O
PACIENTE
QUIRÚRGICO
*NIVEL 9
EL EVENTO
CONTRIBUYÓ O
CAUSO DAÑO
PERMANENTE
*NIVEL 10
EL EVENTO OCASIONÓ O
CONTRIBUYÓ A LA
MUERTE DEL PACIENTE/
ROBO DE INFANTE /
ERROR EN LA ENTREGA
DE RECIÉN NÁCIDO
LECCIONES APRENDIDAS…..
FACTORES QUE
DETERMINAN EL NIVEL DE
CALIDAD Y SEGURIDAD
ESTRUCTURA
PROCESOS
25%
75 %
LECCIONES APRENDIDAS…..
LOS ERRORES SON EN
GENERAL LA
CONJUNCIÓN DE MÁS
DE UN FACTOR
IMPLEMENTAR UNA BARRERA
DE SEGURIDAD NO GARANTIZA
QUE NO SE PRODUZCAN
ERRORES, PERO SI REDUCE LA
PROBABILIDAD DE QUE
APAREZCAN
IMPLEMENTAR UN SISTEMA
DE NOTIFICACIÓN
VOLUNTARIA , APOYA LA
CULTURA DE SEGURIDAD
NO SE TRATA DE SABER
¿QUIÉN? SINO
¿CÓMO?
Y ¿PORQUÉ SE HA
PRODUCIDO?
ES DE SUMA IMPORTANCIA
DEMOSTRAR CON HECHOS
EL ENFOQUE NO PUNITIVO
FACILITAR LA
NOTIFICACIÓN
DELIMITAR
CLARAMENTE EL
ALCANCE DEL
PROGRAMA.
GESTIÓN
ADMINISTRATIVALABORAL
VS
GESTIÓN PARA LA
MEJORA DE LA
CALIDAD Y LA
SEGURIDAD
RETROALIMENTACIÓN
OPORTUNA
LECCIONES APRENDIDAS…..
PRINCIPALES FACTORES
CAUSALES RELACIONADOS CON
EL SISTEMA HOSPITALARIO
•Incumplimiento a Políticas y
procedimientos establecidos
•Falta de capacitación
•Ausencia de políticas y normas
MANTENIMIENTO DEL SISTEMA..
No punitivo
Confidencial
Independiente
Análisis
multidisciplinario
por expertos
Análisis oportuno,
con enfoque
sistémico
Retroalimentación
al sistema
UN PROGRAMA PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBLIGA A CAMBIOS EN EL
SISTEMA DE ATENCIÓN
HOSPITALARIA
CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL
El cambio no solo se trata de transformar un
documento, lo más complejo es modificar
actitudes
El cambio hacia la seguridad del paciente debe ser
un proceso deliberado, intencionado y planeado
El cambio es un proceso ligado al tiempo
El cambio es un proceso difícil ya que implica
romper con hábitos y costumbres
BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN..
1. La falta de conciencia de que un error ha ocurrido
2. La falta de conocimiento de qué se debe
documentar y porqué.
3. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
4. La falta de familiaridad con los mecanismos de
notificación.
5. Los profesionales sienten que están demasiado
ocupados para documentar.
6.La falta de “feedback” cuando se produce una
notificación.
LECCIONES APRENDIDAS…..
1. Beneficio al involucrar al personal y al médico
responsable del paciente en el análisis del
evento.
2. El programa de notificación de eventos
adversos requiere esfuerzos continuos y
permanentes centrados en la capacitación del
personal y la retroalimentación de los
resultados del programa
3. La importancia de contar con herramientas
para la clasificación de los eventos que
favorezcan el análisis.
LECCIONES APRENDIDAS…..
4. Contar con un formato para la notificación de
los eventos adversos en términos sencillos y
claros que sean comprendido por el personal.
5. La importancia del análisis del evento por un
equipo multidisciplinario vs análisis individual
por un profesional.
6. El programa de eventos adversos esta
vinculado directamente a la ética y
profesionalismo del personal de salud
La Historia de la Mejora
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
¡Librémonos
de las
manzanas
malas!
¡Nosotros
somos
perfectos!
Mejora de la
Calidad
Aseguramiento
de la Calidad
“Aquí no pasa”
NO PASIVO
ACCIÓN
Reducir el
daño al
paciente
Seguridad
Diseño de
procesos seguros
REACTIVO
 Control de los procesos
Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores
ón del sistema
– Documentación
– Métodos estadísticos .
PROACTIVO +
REACTIVO
–
 No se toman medidas para
corregir y/o mejorar
 No se analizan los incidentes
 Miedo y defensa
 Secreto y silencio
 Se produce daño al
paciente.
 Estándares y mejores prácticas
 Resolución de problemas
(análisis causaCasi-raíz)
falla y Evento Centinela
 No se toman medidas para prevenir riesgos
 Continua el daño al paciente
 Estrategias para identificar,
Priorizar y reducir riesgos
 Enfoque proactivo
 Informe de Evento adverso,
Cuasi falla y Evento Centinela
 Enfoque reactivo
raquel.martinez@hespanol.com
MTRA. RAQUEL ANAELA MARTÍNEZ MEZA
"Lo peor no es cometer un error, sino tratar
de justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia".
Santiago Ramón y Cajal
(1852-1934) Premio Nobel
de Fisiología y Medicina,
1906