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ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATISMOS:
LESIONES
VASCULARES.
AORTA
TRAUMÁTICA
Enrique M. San Norberto.
Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario Valladolid.
Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid.
INTRODUCCIÓN.
• Lesiones: penetrantes, contusas o yatrogénicas.
• Mayor prevalencia en varones entre 15 y 49 años.
• Muertes traumáticas: mayor AVPP (Años de Vida Perdidos) que
cáncer o enf. cardiovasculares.
• Lesiones vasculares periféricas (80%):
- Heridas por armas de gran velocidad (70-80%).
- Heridas por armas punzantes (10-15%).
- Traumatismos contusos (5-50%).
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Dr. E. M. San Norberto.
INTRODUCCIÓN.
• Manifestaciones clínicas:
a)
Hemorragia externa.
c) Isquemia.
b) Hematoma pulsátil.
TIPO DE LESIÓN
d) Hemorragia interna.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Laceración parcial
Pulso disminuido, hematoma, hemorragia
Transección
Ausencia de pulsos distales, isquemia
Contusión
Inicialmente la exploración puede ser normal; puede
progresar a trombosis
Pseudoaneurisma
Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o
frémito, pulsos disminuidos
Fístula AV
Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o
frémito, pulsos disminuidos
Compresión externa
Pulsos disminuidos; pulsos normal cuando Fx alineada
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CUELLO.
• 5-10% de las lesiones vasculares.
• Mortalidad 5-40%. Consecuencias neurológicas 80%.
• Causas y mecanismos: penetrantes y contusas.
Vaso
%
a. carótida común
73
a. carótida interna
22
a. carótida externa
5
Yugular externa
50
Yugular interna
50
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CUELLO.
• Historia clínica: si sangrado magnitud, color y duración.
SIGNO
SÍNTOMA
LESIÓN VASCULAR
Sangrado, hematoma,
edema
Sangrado, dolor
Arteria o vena
Síndrome de Horner
Ptosis, miosis
Carótida o vertebral
Estridor, retracción
supraclavicular e
intercostal
Disnea
Sangrado con compresión
traqueal
Hemiplegia/hemiparesia
Debilidad, obnubilación
Embolización
Soplo o thrill
Edema
Fistula AV
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• Diagnóstico:
Zonas I y III: arteriografía/angioTC.
Base cráneo
Zona II:
• si penetran el platisma: exploración quirúrgica.
Mandibula
• Asintomáticos: arteriografía/angioTC/dúplex.
Estrecho torácico
Manubrio
• Armas de fuego: siempre
arteriografía/angioTC/dúplex.
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Manejo antes del tratamiento:
• En urgencias: - Vía aérea y respiración.
- Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL.
- Estabilidad hemodinámica.
• Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado.
Fracturas cervicales. Traqueotomía.
• ¿Qué paciente puede ser transportado?: Estable: INTUBADO.
• ¿Prueba diagnóstica o quirófano?
Intervención quirúrgica.
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Manejo antes del tratamiento:
diagnóstica o quirófano?
• En urgencias: - Vía ¿Prueba
aérea y respiración.
- Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL.
Intervención inmediata: paciente inestable, sangrado activo,
hematoma
rápidamente
expansivo u obstrucción de vía aérea.
- Estabilidad
hemodinámica.
• Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado.
Heridas en zona II que no penetran el platisma no necesitan
Fracturas
cervicales. Traqueotomía.
más examen
• ¿Prueba diagnóstica o quirófano?
Todas las
demás:
• ¿Qué paciente
puede
serarteriografía/angioTC/dúplex
transportado?
•Intervención quirúrgica.
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ESTRECHO TORÁCICO.
• Lesiones intratorácicas de los grandes vasos desde su origen en la
aorta (vasos retroclaviculares, subclavias y axilar proximal).
• Menos común pero asociada a una gran
mortalidad.
• El TBC es la vaso más frecuentemente
afectado por armas de fuego.
• Lesiones arma blanca: mejor pronóstico.
• Traumatismos contusos: accidentes vehículos, industriales, caídas.
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ESTRECHO TORÁCICO.
“Hard signs”
“Soft signs”
Sangrado severo
Hematoma estable
Shock o anemia severa
Sangrado menor
Hematoma expansivo
Hipotensión media
Ausencia de pulsos periféricos
Proximidad a grandes vasos
Soplos
Traumatismo periclavicular
Pacientes con traumatismo periclavicular debe sospecharse lesión intratorácica de
grandes vasos.
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ESTRECHO TORÁCICO.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Inspección: heridas, hematomas.
• Auscultación: Hemotórax, neumotórax, soplo sistólico, soplo continuo.
• Pulsos periféricos.
• Evaluación neurológica: síndrome de Horner, coma, defectos neurológicos mayores.
DIAGNÓSTICO:
Rx CUELLO Y TÓRAX
• Angio TC.
Hemotorax/Neumotorax
Dilatación botón aórtico
• Arteriografía.
Ensanchamiento
mediastínico
Fragmentos óseos o proyectiles
• Tubo de tórax.
Irregularidad línea aorta
Fx vértebras cervicales, clavículas
o costillas
Dislocación traqueal
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ESTRECHO TORÁCICO.
MANEJO EN URGENCIAS
1.- Via aérea.
2.- Ventilación: intubación endotraqueal.
3.- Considerar tubo de tórax.
4.- 2 ó 3 accesos intravenosos en las piernas o en el
brazo contralateral.
5.- Reemplazamiento de volumen: 2.000-3.000 ml. y
productos sanguíneos.
6.- Control del sangrado.
7.- Trendelemburg: evitar embolismo aéreo por
lesiones en grandes venas.
8.- Sondaje urinario.
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ESTRECHO TORÁCICO.
Pacientes en shock extremo:
a)
Shock severo y persistente: 2.000-3.000 ml de fluidos en minutos con PA sist <50 mmHg.
b) Pérdida de conciencia y ausencia de signos vitales pero con actividad en ECG.
5º
TORACOTOMÍA
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
• Segunda localización más común.
• Se asocian con lesiones neurológicas y óseas.
LESIÓN ORTOPÉDICA
Fx clavícula/1ª costilla
Luxación hombro
LESIÓN ARTERIAL
A. Subclavia
A. Axilar
Fx supracondílea del húmero
A. Braquial
Luxación codo
A. Braquial
• Tipos de traumatismos específicos:
Accidentes domésticos e industriales.
Pseudoaneurismas yatrogénicos.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
Manejo antes de tratamiento:
• Pacientes inestables: Raro. Presión manual directa si sangrado.
• Lesiones menos severas: isquemia.
TEST DE ALLEN
1. Valoración vascular y neurológica.
1.
Elevar el brazo sobre la cabeza
2. Reducción de fracturas o luxaciones.
2.
Ocluir radial y cubital en muñeca
3.
Bajar el brazo
4.
Liberar a. cubital
5.
Valorar reperfusión
6.
Repetir la maniobra con a. radial
7.
Perfusión >5s. Test +
3. Nueva exploración vascular.
• Amputación directa: MESS >7
(Mangled Extremity Severity Score)
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
Tipos
Características
Puntos
Baja energía
Arma blanca, fracturas simples cerradas, proyectil pequeño calibre
1
Media energía
Fracturas abiertas, múltiples, dislocaciones, pequeños aplastamientos
2
Alta energía
Arma de fuego, proyectiles de alta velocidad
3
Aplastamiento masivo
Accidentes de tráfico, industriales
4
No shock
TA estable en el lugar del accidente y en el hospital
1
Hipotensión transitoria
TA inestable pero normalizada tras fluidoterapia
2
Hipotensión prolongada
TA < 90 mmHg
3
No isquemia distal
Pulsos distales presentes
1
Isquemia intermedia
Ausencia o debilidad de pulsos, no signos de isquemia
2*
Isquemia moderada
No señal Doppler, signos de isquemia.
3*
Isquemia severa
No pulso, frialdad, extremidad paralizada, no relleno capilar
4*
< 30 años
1
> 30 años
2
> 50 años
3
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES SUPERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
• Accidentes de tráfico. Yatrogénicas.
LESIÓN ORTOPÉDICA
Fémur distal
LESIÓN ARTERIAL
A. Femoral superficial/poplítea
Luxación posterior rodilla A. Poplítea
Tibia proximal
A. Poplítea/vasos distales
• El pulso palpable no excluye la lesión vascular (25% requiere
tratamiento quirúrgico): flap intimal, estrechamiento.
• Arteriografía/AngioTC/duplex.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Manejo en urgencias:
• Lesión vascular severa: Sangrado externo: compresión manual directa.
• Lesiones menos severas:
“Soft signs”
“Hard signs”
Hemorragia activa
+
“Soft signs”
Sangrado menor o historia de
sangrado significativo
Hematoma expansivo Pequeño hematoma
ITB<0.9
ARTERIOGRAFÍA.
Isquemia distal
Lesión nerviosa adyacente
Soplos
Proximidad de herida a vaso.
Shock inexplicable.
• Amputación primaria.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Anterior
Lateral
Post. prof.
Post. superf.
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EXTREMIDADES INFERIORES.
Anterior
Lateral
Post. prof.
Post. superf.
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LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.
• 25% de traumatismos abdominales.
• Sospecha en shock sin proporción con heridas externas.
• AngioTC.
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LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.
PACIENTE
Manejo:
• En Urgencias: ABCs.
ESTABLE
INESTABLE
-
TC
-
+
Observación
Otras lesiones
Ecografía
TC /
Lavado
peritoneal
•¿Laparotomía?
+ +
+?
Cirugía
• Lesiones arteria renal: trombosis
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AORTA TRAUMÁTICA.
• 2ª lesión más frecuente relacionada con la
muerte en traumatismos cerrados.
• 86% muere antes de hospital.
23% al llegar.
• Epidemiología.
a) Accidente automóvil: 70%.
b) Accidente moto: 13%.
c) Precipitación: 7%.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Etiología:
a) Rápida desaceleración: istmo 85%.
b) Compresión contra la columna.
localizaciones atípicas: 10%.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Síntomas:
• Dolor torácico
76%.
• Disnea
56%.
• Pérdida de conciencia
37%.
o coma
•Hipotensión
Otras hallazgos
Múltiples Fx costales
26%
Fx de primera y segunda costilla
Fx de esternón
Déficit de pulsos
Murmullo interescapular sistólico
Síndrome de vena cava superior
Cambios en la voz sin lesión laríngea
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AORTA TRAUMÁTICA.
Manejo inicial:
• ABCs.
• PA sist < 120 mmHg, o PA media < 80 mm.
β-Bloq +/- Nitroprusiato
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AORTA TRAUMÁTICA.
Diagnóstico:
• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:
S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.
Botón aórtico
> 8 cm.
Relación
tórax/mediastino >0.38.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Diagnóstico:
• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:
S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.
Otras anormalidades
Borrado del botón aórtico
Depresión del bronquio principal izquierdo
Desviación de sonda nasogástrica
Opacificación de la ventana aorto-pulmonar
Ensanchamiento paratraqueal
Neumotórax/hemotórax
Fracturas torácicas
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Diagnóstico:
• Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico:
S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%.
• AngioTC.
• IVUS.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Diagnóstico:
• Rx tórax:
• AngioTC.
20%
20%
58%
2%
• IVUS.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Tratamiento: review 7.768 pacientes.
1. Reparación endovascular, 9%.
2. Cirugía abierta, 19%.
3. Manejo no quirúrgico, 46%.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Tratamiento endovascular:
• Durante <24h.
• Anestesia general.
• Ttº expectante lesiones tipo I.
• Pacientes jóvenes: TEVAR.
• Revascularización selectiva a. subclavia.
• Heparinización sistémica.
• No drenaje espinal de rutina.
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AORTA TRAUMÁTICA.
Tratamiento diferido: lesiones concomitantes.
a) Cardiacas: anormalidad en motilidad segmentaria de la pared,
isquemia miocárdica.
b) Intracraneales: CT anormal (hemorragia o edema), PIC elevada,
Glasgow bajo.
c) Pulmonares: contusión pulmonar con PaO2/FiO2<300 mmHg.
d) Coagulopatía: sangrado no quirúrgico, INR>1.5, plaquetas
<100.000.
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AORTA TRAUMÁTICA.
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LESIONES VASCULARES. AORTA TRAUMÁTICA.
¡¡ GRACIAS
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