Download Trauma Vascular - Dr. San Norberto
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATISMOS: LESIONES VASCULARES. AORTA TRAUMÁTICA Enrique M. San Norberto. Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Valladolid. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. INTRODUCCIÓN. • Lesiones: penetrantes, contusas o yatrogénicas. • Mayor prevalencia en varones entre 15 y 49 años. • Muertes traumáticas: mayor AVPP (Años de Vida Perdidos) que cáncer o enf. cardiovasculares. • Lesiones vasculares periféricas (80%): - Heridas por armas de gran velocidad (70-80%). - Heridas por armas punzantes (10-15%). - Traumatismos contusos (5-50%). Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. INTRODUCCIÓN. • Manifestaciones clínicas: a) Hemorragia externa. c) Isquemia. b) Hematoma pulsátil. TIPO DE LESIÓN d) Hemorragia interna. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Laceración parcial Pulso disminuido, hematoma, hemorragia Transección Ausencia de pulsos distales, isquemia Contusión Inicialmente la exploración puede ser normal; puede progresar a trombosis Pseudoaneurisma Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o frémito, pulsos disminuidos Fístula AV Inicialmente la exploración puede ser normal; soplo o frémito, pulsos disminuidos Compresión externa Pulsos disminuidos; pulsos normal cuando Fx alineada Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. CUELLO. • 5-10% de las lesiones vasculares. • Mortalidad 5-40%. Consecuencias neurológicas 80%. • Causas y mecanismos: penetrantes y contusas. Vaso % a. carótida común 73 a. carótida interna 22 a. carótida externa 5 Yugular externa 50 Yugular interna 50 Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. CUELLO. • Historia clínica: si sangrado magnitud, color y duración. SIGNO SÍNTOMA LESIÓN VASCULAR Sangrado, hematoma, edema Sangrado, dolor Arteria o vena Síndrome de Horner Ptosis, miosis Carótida o vertebral Estridor, retracción supraclavicular e intercostal Disnea Sangrado con compresión traqueal Hemiplegia/hemiparesia Debilidad, obnubilación Embolización Soplo o thrill Edema Fistula AV Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. • Diagnóstico: Zonas I y III: arteriografía/angioTC. Base cráneo Zona II: • si penetran el platisma: exploración quirúrgica. Mandibula • Asintomáticos: arteriografía/angioTC/dúplex. Estrecho torácico Manubrio • Armas de fuego: siempre arteriografía/angioTC/dúplex. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Manejo antes del tratamiento: • En urgencias: - Vía aérea y respiración. - Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL. - Estabilidad hemodinámica. • Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado. Fracturas cervicales. Traqueotomía. • ¿Qué paciente puede ser transportado?: Estable: INTUBADO. • ¿Prueba diagnóstica o quirófano? Intervención quirúrgica. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Manejo antes del tratamiento: diagnóstica o quirófano? • En urgencias: - Vía ¿Prueba aérea y respiración. - Control del sangrado: COMPRESIÓN MANUAL. Intervención inmediata: paciente inestable, sangrado activo, hematoma rápidamente expansivo u obstrucción de vía aérea. - Estabilidad hemodinámica. • Obstrucción vía aérea: Intubación en paciente anestesiado. Heridas en zona II que no penetran el platisma no necesitan Fracturas cervicales. Traqueotomía. más examen • ¿Prueba diagnóstica o quirófano? Todas las demás: • ¿Qué paciente puede serarteriografía/angioTC/dúplex transportado? •Intervención quirúrgica. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto CUELLO. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto ESTRECHO TORÁCICO. • Lesiones intratorácicas de los grandes vasos desde su origen en la aorta (vasos retroclaviculares, subclavias y axilar proximal). • Menos común pero asociada a una gran mortalidad. • El TBC es la vaso más frecuentemente afectado por armas de fuego. • Lesiones arma blanca: mejor pronóstico. • Traumatismos contusos: accidentes vehículos, industriales, caídas. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto ESTRECHO TORÁCICO. “Hard signs” “Soft signs” Sangrado severo Hematoma estable Shock o anemia severa Sangrado menor Hematoma expansivo Hipotensión media Ausencia de pulsos periféricos Proximidad a grandes vasos Soplos Traumatismo periclavicular Pacientes con traumatismo periclavicular debe sospecharse lesión intratorácica de grandes vasos. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto ESTRECHO TORÁCICO. EXPLORACIÓN FÍSICA: • Inspección: heridas, hematomas. • Auscultación: Hemotórax, neumotórax, soplo sistólico, soplo continuo. • Pulsos periféricos. • Evaluación neurológica: síndrome de Horner, coma, defectos neurológicos mayores. DIAGNÓSTICO: Rx CUELLO Y TÓRAX • Angio TC. Hemotorax/Neumotorax Dilatación botón aórtico • Arteriografía. Ensanchamiento mediastínico Fragmentos óseos o proyectiles • Tubo de tórax. Irregularidad línea aorta Fx vértebras cervicales, clavículas o costillas Dislocación traqueal Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto ESTRECHO TORÁCICO. MANEJO EN URGENCIAS 1.- Via aérea. 2.- Ventilación: intubación endotraqueal. 3.- Considerar tubo de tórax. 4.- 2 ó 3 accesos intravenosos en las piernas o en el brazo contralateral. 5.- Reemplazamiento de volumen: 2.000-3.000 ml. y productos sanguíneos. 6.- Control del sangrado. 7.- Trendelemburg: evitar embolismo aéreo por lesiones en grandes venas. 8.- Sondaje urinario. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. ESTRECHO TORÁCICO. Pacientes en shock extremo: a) Shock severo y persistente: 2.000-3.000 ml de fluidos en minutos con PA sist <50 mmHg. b) Pérdida de conciencia y ausencia de signos vitales pero con actividad en ECG. 5º TORACOTOMÍA Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. • Segunda localización más común. • Se asocian con lesiones neurológicas y óseas. LESIÓN ORTOPÉDICA Fx clavícula/1ª costilla Luxación hombro LESIÓN ARTERIAL A. Subclavia A. Axilar Fx supracondílea del húmero A. Braquial Luxación codo A. Braquial • Tipos de traumatismos específicos: Accidentes domésticos e industriales. Pseudoaneurismas yatrogénicos. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Manejo antes de tratamiento: • Pacientes inestables: Raro. Presión manual directa si sangrado. • Lesiones menos severas: isquemia. TEST DE ALLEN 1. Valoración vascular y neurológica. 1. Elevar el brazo sobre la cabeza 2. Reducción de fracturas o luxaciones. 2. Ocluir radial y cubital en muñeca 3. Bajar el brazo 4. Liberar a. cubital 5. Valorar reperfusión 6. Repetir la maniobra con a. radial 7. Perfusión >5s. Test + 3. Nueva exploración vascular. • Amputación directa: MESS >7 (Mangled Extremity Severity Score) Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Tipos Características Puntos Baja energía Arma blanca, fracturas simples cerradas, proyectil pequeño calibre 1 Media energía Fracturas abiertas, múltiples, dislocaciones, pequeños aplastamientos 2 Alta energía Arma de fuego, proyectiles de alta velocidad 3 Aplastamiento masivo Accidentes de tráfico, industriales 4 No shock TA estable en el lugar del accidente y en el hospital 1 Hipotensión transitoria TA inestable pero normalizada tras fluidoterapia 2 Hipotensión prolongada TA < 90 mmHg 3 No isquemia distal Pulsos distales presentes 1 Isquemia intermedia Ausencia o debilidad de pulsos, no signos de isquemia 2* Isquemia moderada No señal Doppler, signos de isquemia. 3* Isquemia severa No pulso, frialdad, extremidad paralizada, no relleno capilar 4* < 30 años 1 > 30 años 2 > 50 años 3 Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES SUPERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. • Accidentes de tráfico. Yatrogénicas. LESIÓN ORTOPÉDICA Fémur distal LESIÓN ARTERIAL A. Femoral superficial/poplítea Luxación posterior rodilla A. Poplítea Tibia proximal A. Poplítea/vasos distales • El pulso palpable no excluye la lesión vascular (25% requiere tratamiento quirúrgico): flap intimal, estrechamiento. • Arteriografía/AngioTC/duplex. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. EXTREMIDADES INFERIORES. Manejo en urgencias: • Lesión vascular severa: Sangrado externo: compresión manual directa. • Lesiones menos severas: “Soft signs” “Hard signs” Hemorragia activa + “Soft signs” Sangrado menor o historia de sangrado significativo Hematoma expansivo Pequeño hematoma ITB<0.9 ARTERIOGRAFÍA. Isquemia distal Lesión nerviosa adyacente Soplos Proximidad de herida a vaso. Shock inexplicable. • Amputación primaria. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. EXTREMIDADES INFERIORES. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto EXTREMIDADES INFERIORES. Anterior Lateral Post. prof. Post. superf. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. EXTREMIDADES INFERIORES. Anterior Lateral Post. prof. Post. superf. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. • 25% de traumatismos abdominales. • Sospecha en shock sin proporción con heridas externas. • AngioTC. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. PACIENTE Manejo: • En Urgencias: ABCs. ESTABLE INESTABLE - TC - + Observación Otras lesiones Ecografía TC / Lavado peritoneal •¿Laparotomía? + + +? Cirugía • Lesiones arteria renal: trombosis Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. • 2ª lesión más frecuente relacionada con la muerte en traumatismos cerrados. • 86% muere antes de hospital. 23% al llegar. • Epidemiología. a) Accidente automóvil: 70%. b) Accidente moto: 13%. c) Precipitación: 7%. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Etiología: a) Rápida desaceleración: istmo 85%. b) Compresión contra la columna. localizaciones atípicas: 10%. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. AORTA TRAUMÁTICA. Síntomas: • Dolor torácico 76%. • Disnea 56%. • Pérdida de conciencia 37%. o coma •Hipotensión Otras hallazgos Múltiples Fx costales 26% Fx de primera y segunda costilla Fx de esternón Déficit de pulsos Murmullo interescapular sistólico Síndrome de vena cava superior Cambios en la voz sin lesión laríngea Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Manejo inicial: • ABCs. • PA sist < 120 mmHg, o PA media < 80 mm. β-Bloq +/- Nitroprusiato Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Diagnóstico: • Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico: S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%. Botón aórtico > 8 cm. Relación tórax/mediastino >0.38. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. AORTA TRAUMÁTICA. Diagnóstico: • Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico: S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%. Otras anormalidades Borrado del botón aórtico Depresión del bronquio principal izquierdo Desviación de sonda nasogástrica Opacificación de la ventana aorto-pulmonar Ensanchamiento paratraqueal Neumotórax/hemotórax Fracturas torácicas Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Diagnóstico: • Rx tórax: Ensanchamiento mediastínico: S: 92-100% / E: 10% / VPP: 15%. • AngioTC. • IVUS. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Diagnóstico: • Rx tórax: • AngioTC. 20% 20% 58% 2% • IVUS. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. AORTA TRAUMÁTICA. Tratamiento: review 7.768 pacientes. 1. Reparación endovascular, 9%. 2. Cirugía abierta, 19%. 3. Manejo no quirúrgico, 46%. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Tratamiento endovascular: • Durante <24h. • Anestesia general. • Ttº expectante lesiones tipo I. • Pacientes jóvenes: TEVAR. • Revascularización selectiva a. subclavia. • Heparinización sistémica. • No drenaje espinal de rutina. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Tratamiento diferido: lesiones concomitantes. a) Cardiacas: anormalidad en motilidad segmentaria de la pared, isquemia miocárdica. b) Intracraneales: CT anormal (hemorragia o edema), PIC elevada, Glasgow bajo. c) Pulmonares: contusión pulmonar con PaO2/FiO2<300 mmHg. d) Coagulopatía: sangrado no quirúrgico, INR>1.5, plaquetas <100.000. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto. AORTA TRAUMÁTICA. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto AORTA TRAUMÁTICA. Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto LESIONES VASCULARES. AORTA TRAUMÁTICA. ¡¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN !! esannorberto@hotmail.com Curso de Actualización Ilustre Colegio de Médicos de Valladolid. Dr. E. M. San Norberto.