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Atención prehospitalaria del
paciente politraumático
Asistencia prehospitalaria a las
víctimas de un incendio.
Las quemaduras (2ª parte)
Bea Fusté
Diplomada Universitaria en Enfermería
Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias por la UAB
Colaboradora Docente del Instituto de Estudios Médicos (IEM)
Una vez detallada la clasificación de las quemaduras, en esta segunda parte del artículo sobre la asistencia prehospitalaria a las víctimas de un incendio, veremos el tratamiento más adecuado en pacientes quemados.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
En el paciente quemado se producen
los siguientes cambios:
•Una importante alteración de la permeabilidad capilar.
•Una evaporación aumentada hasta
10 veces a causa de la pérdida de la
capa protectora de la piel.
•Inmunosupresión producida por la
existencia de grandes áreas de tejido
muerto con afectación de los sistemas
de defensa contra las infecciones.
•Un aumento de la actividad metabólica provocado por las sustancias
hormonales liberadas por los tejidos
lesionados.
Todo esto nos puede llevar al llamado fracaso multiorgánico con graves
cambios hematológicos que afectan a
Es conveniente tener estandarizado
un sistema de activación
y/o comunicación específico
con la unidad de quemados l
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la coagulación, con una destrucción
importante de eritrocitos, con severas alteraciones cardiovasculares y
renales; y con una respuesta alterada a los fármacos. En resumen, a un
compromiso importante de la vida del
paciente.
CLÍNICA SISTÉMICA DE LAS QUEMADURAS
Los signos y síntomas que caracterizan la clínica del paciente quemado
están relacionados directamente con los
factores determinantes de la gravedad
de las quemaduras. Con frecuencia la
lesión dérmica de la quemadura no es lo
más importante; lo son los efectos sistémicos y/o acompañantes de la misma.
Los más frecuentes e importantes
son los siguientes:
•Shock. Puede presentarse:
Shock neurogénico. Provocado por
el dolor.
Shock hipovolémico. Por la pérdida
importante de líquidos.
Shock séptico. Por infección muy
grave. De aparición tardía.
•Otras alteraciones cardiovasculares. Taquicardia persistente.
•Sobreinfección generalizada. Por
el paso de gérmenes a la circulación
sistémica.
•Alteraciones respiratorias. Taquipnea. Edemas en la vía aérea por inhalaciones de gases tóxicos y/o humos
calientes (emergencia vital).
pacientes entre 14 y 60 años.
•Subdérmicas (3er grado) con SCQ
superior al 5%.
•Dérmicas y subdérmicas (2º y 3 er
grado) que afecten a cara, manos, pies
genitales, perineo, articulaciones principales o circulares en extremidades y
tronco.
•Lesiones orgánicas y/o fracturas
importantes asociadas.
•Otras patologías concomitantes de
gravedad.
•Quemaduras inhalatorias.
•Quemaduras eléctricas.
•Quemaduras químicas.
Todas las situaciones anteriores han
de ser consideradas quemaduras graves y reclaman un traslado urgente a un
centro hospitalario y, en la medida de
las posibilidades, al centro hospitalario
de referencia para quemados.
•Alteraciones gastrointestinales.
Aparición de úlceras de estrés que pueden dar lugar a una hemorragia digestiva. Náuseas y vómitos. Íleo paralítico.
•Oligoanuria.
•Hiperpirexia. Aumento excesivo de
la temperatura.
•Síndromes compartimentales. Aumento importante del edema dentro de
las estructuras faciales de los músculos,
generando un conflicto entre continente
y contenido, y provocando una sobrepresión de las estructuras anatómicas
afectadas, dando lugar a fenómenos de
isquemia vascular y compresión nerviosa.
•Angustia importante.
•Retracciones de las cicatrices.
Es una complicación tardía de las quemaduras, pero que puede comportar
una repercusión funcional y estética
importante.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LAS
QUEMADURAS
En función de los parámetros definidos con anterioridad se establecen los
siguientes criterios de gravedad:
•Dérmicas y subdérmicas (2º y 3 er
grado) con SCQ superior al 10% en
menores de 14 años o mayores de 60.
•Dérmicas y subdérmicas (2º y 3 er
grado) con SCQ superior al 20% en
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS
QUEMADURAS
En todos los casos
•Control de las constantes vitales.
SVB/SVBI/SVA.
•Enfriamiento de las lesiones con
suero fisiológico (preferentemente) o
agua a chorro 10-15 minutos aproximadamente. Solo en las zonas afectadas
para evitar la posible hipotermia secundaria. Aplicar regla de los 15:
Durante 15 minutos.
A una temperatura de 15ºC.
Con una inclinación de 15º.
Y a una distancia entre la salida del
agua y la piel de 15 cm.
•Enfriamiento de las lesiones con
apósitos o mantas de hidrogel y/o
cobertura con apósitos mojados con
suero fisiológico estéril.
•Quitar la ropa al paciente. Nunca
la ropa enganchada.
•Retirar cadenas, anillos, pulseras,
etc.
Quemado crítico en urgencias de un
hospital de Barcelona.
Foto IEM
•O2 humidificado con nebulizador.
•Vía venosa periférica de grueso
calibre (16 G o 14 G), prioritariamente
fuera de la zona quemada aunque
sea viable y evitando extremidades
inferiores.
•Reposición hídrica con un estricto
control de líquidos. Las quemaduras
inferiores al 5% no precisan reposición, exceptuando las eléctricas por
alto voltaje. Utilizaremos la fórmula de
Baxter modificada:
3 ml RL EV x Kg. peso x % SCQ
/ 24 horas / el 50% las 1as. 8 horas.
(Orientativamente, 1 litro o litro y medio
/ primeros 30 min / adulto 70 Kg. / según
clínica).
•Analgesia farmacológica (si con
medidas físicas no es suficiente).
•Monitorización completa: frecuencia cardíaca (FC), SpO2, capnógrafo,
cooxímetro digital, tensión arterial (TA).
•Prevención de la úlcera de estrés.
•Control de la hipotermia secundaria con manta térmica y/o calefacción.
•Ansiólisis.
•Cortar el cabello alrededor de la
lesión.
•Gasas húmedas estériles entre
los dedos, en el supuesto de que estén
afectados para evitar que las zonas
quemadas se adhieran.
•Cura tópica. Procurar en todo
momento la máxima esterilidad posible.
•Posición lateral de seguridad
(PLS) sobre el lado menos afectado.
Apósitos y mantas de hidrogel
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cer la movilidad torácica y/o facilitar la
IOT si fuera necesario (maniobra válida
solo como último recurso efectuada por
personal médico).
•Fasciotomías para evitar el síndrome compartimental solo si el tiempo
de rescate y traslado se prevé > 1 hora
(maniobra válida solo como último recurso efectuada por personal médico).
Medidas específicas
Quemaduras químicas/radiológicas:
•Sistemas de protección (NBQ, etc.).
•Lavado con agua prolongado y
abundante.
•Es necesario retirar previamente,
no imprescindible, polvo en seco en el
caso de cal viva.
Quemaduras eléctricas:
•Interrupción de la corriente eléctrica.
Quemado crítico, Servicio de Urgencias de São Paulo, Brasil. Foto IEM
En circunstancias especiales
•Intubación orotraqueal (IOT) si la
quemadura es grave con compromiso
de la vía aérea y/o afectación importante de la cara o cuello y/o intoxicación
grave por humo con alteración grave de
la consciencia.
•Administración de O 2 humidificado a altas concentraciones, como
tratamiento de elección en la intoxicación por monóxido de carbono (CO),
por cianuro (CN) y por humo en general. Valorar la posibilidad de hospital
de referencia para Oxigenoterapia
Hiperbárica (OHB).
•Hidroxicobalamina 70 mg./kg./200
cc. SF/ev/rápida si presenta intoxicación por cianuros. La dosis inicial
estándar, en adultos de 70 Kg., en la
práctica es de 5 gr. /200 cc. SF/ev/ en
20 minutos, se puede repetir una o dos
veces, fundamentalmente si el paciente
ha presentado parada cardiorrespiratoria (PCR) o coma.
La hidroxicobalamina (o vitamina
B12a) fue reconocida en el año 2003 por
la Agencia Europea del Medicamento
como el tratamiento de primera elección para tratar la intoxicación por cianuro debida a la inhalación de humo
de incendios y, en Estados Unidos,
la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA), autorizó su uso
para tratar las intoxicaciones por cianuro
en 2006.
Lesiones por inhalación (o sospecha):
•0,5 ml. Salbutamol / 2,5 ml. SF
(nebulizado con 02 a 6 lpm.).
•Se debe administrar oxígeno y activar el SVA.
•No administrar corticoides.
Se deben prever complicaciones
tardías como la presentación de
edema agudo de pulmón no cardiogénico (1-4 días).
•Retirada de productos sólidos no
penetrantes o incrustados.
Se debe evitar
•Antibioticoterapia sistemática.
•Colocar Sonda Uretral (SU) solo
en el supuesto de prever un tiempo
de rescate y traslado > 1 hora como
medida preventiva de fallo renal (de
más frecuente aparición en quemados
por electricidad). Control estricto de la
diuresis.
•Escariotomías en el supuesto de
lesión torácica y/o de cuello extensa
y/o profunda con el objetivo de favoreE112 • Abril 2012 • Nº 92
•Monitorización ECG y control de
arritmias.
Lesiones oculares:
•Lavado con SF (preferentemente) o
agua abundante.
•Colocar Sonda Nasogástrica (SNG)
en los casos de grandes quemados
como prevención de íleo reflejo constante en el supuesto de prever un tiempo de rescate y traslado >1 hora.
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•Retirada del accidentado del circuito.
•Administración de líquidos y analgésicos por vía oral.
•Administración de fármacos vía IM/
SC.
•Vía venosa central con el objetivo
de la reposición hídrica.
•Vendajes, excepto los de sujeción
de apósitos.
•Desbridar ampollas.
•Sustancias tópicas (no actuar localmente con pomadas o cremas).
•Posición de decúbito prono (boca
bajo).
Suscripción
2012
¡Mantenemos los precios!
5 números Emergencia 112 • 43 euros.
Extranjero Suplemento de 10 euros.
Suscripción año 2012
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Quemaduras dérmicas y subdérmicas
(2º y 3er grado) con SCQ superior al 60%. Foto IEM
Teléfono: ....................................................................................................................................
Es conveniente tener estandarizado un sistema de
activación y/o comunicación específico con la unidad de
quemados.
E-mail: .........................................................................................................................................
CONCLUSIONES
El manejo prehospitalario de la víctima de un incendio
presenta una serie de particularidades que nos deben
hacer reflexionar. No se trata de pacientes que podamos
aislar del contexto del accidente, sino más bien todo lo
contrario. Conceptos como autoprotección y PAS son
básicos.
La fisiopatología y el pronóstico de las lesiones dependerán del agente agresor, de la zona u órganos afectados,
del tiempo de respuesta y de la rapidez con la que se inicien las primeras maniobras.
El salvamento, la asistencia sanitaria “in situ” y el transporte de estos enfermos es difícil. Requiere personal formado y entrenado, capaz de dar una orientación precisa
y rápida de la gravedad de las lesiones; capaz de tomar
unas decisiones terapéuticas adecuadas y consciente
de que constituye el primer eslabón en la larga cadena
de la supervivencia. Esta cadena finalizará con el alta del
paciente, después de haber pasado por reanimación, cirugía y rehabilitación, controlando las secuelas cicatriciales
y reencontrando una autonomía funcional lo más amplia y
satisfactoria posible l
Fax: ...............................................................................................................................................
Web:..............................................................................................................................................
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