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Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de Cuidados en el Hogar – Plan B
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2016
Cobertura: Plan B: Plan Panel Provider
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o llamando al (646) 473-9200.
Los miembros elegibles reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y sus hijos inscritos.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Cuál es el
$0
deducible general?
¿Hay otros deducibles
No
para servicios específicos?
¿Hay un límite de gastos
No
que paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del
Este plan no tiene límite de
límite de gastos que paga
gastos que paga de su bolsillo.
de su bolsillo?
¿Hay un límite general anual
No
para lo que paga el plan?
¿Este plan utiliza una
red de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
los proveedores participantes,
llame al (646) 473-9200 o visite
www.1199seiubenefits.org.
Por qué es importante
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que
cubre este plan.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que
empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
No hay límite en lo que podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo
de los servicios cubiertos.
No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios
cubiertos específicos, como consultas.
Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados
proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi todos los costos
de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante puede
utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la página 2
para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver a un especialista?
No
Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción
Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no
es claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de
1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley
de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
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• Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio.
• Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el
monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la
noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos).
• Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros.
Evento médico
común
Servicios que
puede necesitar
Consulta de atención
primaria para tratar
una lesión o enfermedad
Consulta con
Si tiene una consulta un especialista
en el consultorio
o la clínica del
proveedor de salud
Consulta con
otro profesional
en el consultorio
Atención preventiva/
prueba de detección/
inmunización
Si se realiza
una prueba
Pruebas de diagnóstico
(radiografía, análisis
de sangre)
Diagnóstico por
imágenes (CT/PET
scans, MRI, MRA)
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor participante
Proveedor no participante
Copago de $5 por consulta. Es
posible que también se le cobre
Ninguna
Copago de $5 por consulta
el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Dermatología: hasta 20 tratamientos
por año
Copago de $5 por consulta. Es Podiatría: hasta 15 tratamientos por año
posible que también se le cobre para atención de rutina
Copago de $5 por consulta
el monto que el proveedor
Alergia: hasta 20 tratamientos por año,
facture sobre el pago del Fondo. incluidos los exámenes de diagnóstico
Quiropráctica: hasta 12 tratamientos
por año
Copago de $5 por consulta. Es
Fisioterapia/terapia ocupacional/
posible que también se le cobre
terapia del habla: hasta 25 consultas
Copago de $5 por consulta
el monto que el proveedor
por disciplina por año
facture sobre el pago del Fondo.
Copago de $5 por consulta. Es
posible que también se le cobre
Ninguna
Copago de $5 por consulta
el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
Sin cargo
monto que el proveedor facture
Ninguna
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
Sin cargo
monto que el proveedor facture Se requiere aprobación previa.
sobre el pago del Fondo.
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Evento médico
común
Servicios que
puede necesitar
Medicamentos
genéricos
Si necesita
medicamentos para Medicamentos de
tratar su enfermedad marca preferidos
o afección
Para obtener más
información acerca
de la cobertura
Medicamentos de
de medicamentos
marca no preferidos
con receta visite
www.1199seiubenefits.org.
Medicamentos
especializados
Si se realiza una
cirugía para
pacientes externos
Su costo si utiliza un
Proveedor participante
Proveedor no participante
Copago de $3 para medicamentos
con receta obtenidos en una
Es posible que se le cobre el
farmacia minorista
monto que el proveedor facture
Copago de $6 para medicamentos sobre el pago del Fondo.
con receta obtenidos en una
farmacia de pedido por correo
Copago de $6 para medicamentos
con receta obtenidos en una
farmacia minorista
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
Copago de $12 para
sobre el pago del Fondo.
medicamentos con receta
obtenidos en una farmacia de
pedido por correo
Copago de $6 para medicamentos
con receta obtenidos en una
farmacia minorista
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
Copago de $12 para
sobre el precio del medicamento
medicamentos con receta
preferido del Fondo.
obtenidos en una farmacia de
pedido por correo
Se le cobrará una diferencia.
Se aplican copagos para
medicamentos genéricos y de
marca (ver arriba). Se le cobrará,
además, una diferencia por
los medicamentos de marca
no preferidos.
Limitaciones y excepciones
Los proveedores participantes son
farmacias que aceptan Express Scripts.
Los medicamentos con receta para
afecciones crónicas deben obtenerse a
través de The 90-Day Rx Solution.
Para los medicamentos no preferidos,
usted también debe pagar la diferencia
entre el precio del medicamento preferido
y el no preferido.
Se requiere aprobación previa para
ciertos medicamentos. Determinados
medicamentos están sujetos a la
administración de programas clínicos.
Consulte la Descripción Abreviada del
Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para
obtener una lista de las exclusiones.
Consulte la Lista de Medicamentos
Preferidos (PDL, por sus siglas en inglés)
del Fondo para obtener una lista de los
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture medicamentos preferidos.
sobre el precio del medicamento
preferido del Fondo.
Honorarios del centro
Es posible que se le cobre el
(p. ej.: centro
Sin cargo para el uso del centro monto que el proveedor facture
quirúrgico ambulatorio)
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
Honorarios de médicos
Sin cargo
monto que el proveedor facture
y cirujanos
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para
ciertos procedimientos.
Se requiere aprobación previa para
ciertos procedimientos.
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Evento médico
común
Servicios que
puede necesitar
Servicios en la sala
de emergencias
Si necesita atención
médica inmediata
Transporte médico
de emergencia
Atención de urgencia
Si lo hospitalizan
Si tiene necesidades
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso
de sustancias
Honorarios del centro
(p. ej.: habitación
del hospital)
Honorarios de médicos
y cirujanos
Sin cargo
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual
para pacientes externos
Sin cargo
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual para
pacientes internados
Copago de $25 por admisión
Servicios para trastornos
por abuso de sustancias
para pacientes externos
Sin cargo
Servicios de trastornos
por abuso de sustancias
para pacientes internados
Atención prenatal
y posnatal
Si está embarazada
Su costo si utiliza un
Proveedor participante
Proveedor no participante
Copago de $3 si no es ingresado
en el hospital.
Copago de $3 si no es
Es posible que incurra en costos
ingresado en el hospital
adicionales que paga de su
bolsillo sobre el pago del Fondo.
Es posible que incurra en costos
Sin cargo
adicionales que paga de su
bolsillo sobre el pago del Fondo.
Copago de $5 por consulta.
Es posible que también se le
Copago de $5 por consulta
cobre el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Copago de $25 por admisión.
Es posible que también se le
Copago de $25 por admisión cobre el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Parto y todos los
servicios para pacientes
internados
Copago de $25 por admisión
Sin cargo
Copago de $25 por admisión
Limitaciones y excepciones
Debe utilizar la sala de emergencias de un
hospital solo si se trata de una emergencia
médica legítima, y debe ocurrir dentro de
las 72 horas posteriores a una lesión o a
la aparición de una enfermedad grave y
repentina.
No se cubre el uso de transporte médico
de emergencia en situaciones que no sean
de emergencia.
Ninguna
Se requiere aprobación previa para las
admisiones que no sean de emergencia.
Se requiere una notificación dentro de
las 48 horas posteriores a una admisión
de emergencia.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
Ninguna
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
posible que se requiera aprobación
monto que el proveedor facture Es
previa
para ciertos servicios.
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para las
Copago de $25 por admisión.
admisiones que no sean de emergencia.
Es posible que también se le
requiere una notificación dentro de
cobre el monto que el proveedor Se
las
48 horas posteriores a una admisión
facture sobre el pago del Fondo. de emergencia.
Es posible que se le cobre el
posible que se requiera aprobación
monto que el proveedor facture Es
previa
para ciertos servicios.
sobre el pago del Fondo.
Copago de $25 por admisión.
Es posible que también se le
cobre el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Copago de $25 por admisión.
Es posible que también se le
cobre el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para las
admisiones que no sean de emergencia.
Se requiere una notificación dentro de
las 48 horas posteriores a una admisión
de emergencia.
No se cubren los servicios de lactancia.
Se requiere aprobación previa para las estadías
de pacientes internadas de más de 48 horas
(parto natural) o 96 horas (parto por cesárea).
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Evento médico
común
Servicios que
puede necesitar
Atención médica a
domicilio
Servicios de
rehabilitación
Si necesita ayuda
para recuperarse
o tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales
Servicios de
habilitación
Atención de enfermería
especializada
Equipo médico duradero
Servicios de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo
necesita atención
odontológica u
oftalmológica
Anteojos
Control odontológico
Su costo si utiliza un
Proveedor participante
Proveedor no participante
Es posible que se le cobre el
Sin cargo
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Copago de $5 para consulta de
externos. Es posible
Copago de $5 para consulta de pacientes
que
también
se le cobre el
pacientes externos
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Copago de $5 por consulta
Sin cargo
Copago de $5 por consulta.
Es posible que también se le
cobre el monto que el proveedor
facture sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Limitaciones y excepciones
Se requiere aprobación previa. La
cobertura se limita a 60 días por año
en función de la necesidad médica.
Se requiere aprobación previa para pacientes
internados. La cobertura para la rehabilitación
física de pacientes internados se limita a 30
días por año en un hospital de cuidados
agudos. La cobertura para servicios de
fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del
habla para pacientes externos se limita a 25
consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa para pacientes
internados. No se cubren en la medida en
que la cobertura pueda obtenerse de otras
fuentes. La cobertura para servicios de
fisioterapia, terapia ocupacional o terapia
del habla para pacientes externos se limita a
25 consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa. No
se cubren los servicios brindados en
un centro de atención de enfermería
especializada o en una casa de reposo.
Es posible que se le cobre el
requiere aprobación previa para
monto que el proveedor facture Se
ciertos
artículos.
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa. La cobertura
se limita a 210 días de atención de por vida
Es posible que se le cobre el
en un programa de hospicios certificado
Sin cargo
monto que el proveedor facture por Medicare en un hospicio, un hospital,
sobre el pago del Fondo.
un centro de enfermería especializada o a
servicios en el hogar para pacientes externos
proporcionados por un hospicio autorizado.
Es posible que se le cobre el
Sin cargo
monto que el proveedor facture Un examen cada dos años como máximo.
sobre el pago del Fondo.
La cobertura se limita a un par de anteojos
de contacto recetados del programa
Es
posible
que
se
le
cobre
el
Sin cargo para monturas o lentes monto que el proveedor facture odellentes
Fondo
cada dos años. No se cubren
incluidos en el programa del Fondo. sobre el pago del Fondo.
los tratamientos de lentes con protección
ultravioleta o a prueba de ralladuras.
Es posible que se le cobre el
Sin cargo
monto que el proveedor facture
Ninguna
sobre el pago del Fondo.
Sin cargo
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios excluidos).
• Servicios de lactancia
• Acupuntura cuando la administra otra persona • Cirugía estética
que no sea un médico autorizado
• Los servicios de habilitación, en la medida en que • Atención a largo plazo
• Atención brindada en un centro de atención de
la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes
• Programas para la pérdida de peso
enfermería especializada o casa de reposo
• Tratamiento de la infertilidad
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de
estos servicios).
• Atención oftalmológica de rutina (adultos):
• Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa) • Audífonos: una vez cada tres años
un examen de la vista cada dos años; un par de
• Atención quiropráctica: la cobertura se limita a • Atención que no sea de emergencia cuando
anteojos o lentes de contacto cada dos años
viaja fuera de los EE. UU.: pueden aplicarse
12 tratamientos por año calendario
ciertas restricciones
• Cuidado de rutina de los pies: la cobertura se
• Atención odontológica (adultos): se pueden
limita a 15 tratamientos por año calendario
aplicar copagos
• Atención de enfermería privada: sujeta a
aprobación previa y se aplican algunas restricciones
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones
que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente
más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) 473-9200. También puede comunicarse con la
Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o
puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar
o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones
del Fondo de Beneficios al (646) 473-8951. También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-9200.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la
mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece
una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con
la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda.
–––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.–––––––––––––
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Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente
de muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
n El plan paga: $6,580
n El plan paga: $4,960
n El paciente paga: $960*
n El paciente paga: $440*
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$60
$0
$900
$960
*Nota: los únicos gastos de su bolsillo son los
copagos, los cargos del hospital para el bebé y el
suavizante de heces de venta libre.
Medicamentos con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$400
$0
$40
$440
*Nota: los únicos gastos de su bolsillo son para
los copagos y las aspirinas de venta libre.
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Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de Cuidados en el Hogar – Plan B
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2016
Cobertura: Plan B: Plan Panel Provider
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones
de los ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de muestra se basan
en los promedios nacionales proporcionados
por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son específicos
de un área geográfica o plan de salud.
• La afección del paciente no era una afección
excluida o preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos empezaron y
finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para cualquier
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados solo en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores fuera
de la red, los costos hubieran sido más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos
y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver
qué gastos podría pagar debido a que el servicio o
tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
✘ No. Los tratamientos mencionados son
solo ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la
gravedad de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
✘ No. Los ejemplos de cobertura no calculan
costos. No puede utilizar los ejemplos para
calcular los costos para una afección real. Son
solo para fines comparativos. Sus propios costos
serán diferentes según la atención que recibe,
los precios que sus proveedores cobran y el
reembolso que su plan de salud permite.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar de su
bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros.
También deben tener en cuenta las contribuciones
a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos
especiales para gastos (FSA, por sus siglas en
inglés) o cuentas de reembolsos para la salud
(HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a
pagar los gastos que paga de su bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no
es claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de
1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley
de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
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