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Revista de Patología Dual 2014; 1(3):11 www.patologiadual.es/profesional_revista.html http://dx.doi.org/10.17579/RevPatDual.01.11 Artículo especial 1 USO DE FÁRMACOS FUERA DE INDICACIÓN EN PATOLOGÍA DUAL, NECESIDAD CLÍNICA. Off-label Drugs use in Dual Pathology, a clinical need Grupo de trabajo sobre fármacos de fuera de indicación.- SEPD. Marisa Dorado García Médico de la Unidad de Conductas Adictivas de Gandía, Valencia (España) INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del artículo: Recibido el 12 de junio de 2014 Aceptado el 27 de junio de 2014 Palabras clave: Prescripción fuera de ficha técnica, fármacos fuera de ficha técnica, patología dual, prescripción en psiquiatría, adicciones. Key words: Off label prescribing, off label drugs, dual pathology, prescription in psychiatry, drugs addictions. RESUMEN El uso de fármacos en condiciones diferentes a las autorizadas es muy frecuente en algunos tipos de tratamientos. De forma global, algunos autores indican que esto ocurre en el 21% de los casos. Los problemas derivados de esta forma de prescripción son múltiples, el aumento de la toxicidad, el riesgo de aparición de efectos secundarios no controlados etc., pero también es una práctica que puede proporcionar el único tratamiento posible en el caso de patologías complejas. En psiquiatría la prevalencia de uso de fármacos fuera de indicación en ficha técnica se encuentra alrededor del 50%, según investigadores. Este porcentaje se estima que aún puede ser mayor en el campo de las adicciones. Por esta situación, la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) ha creado un grupo de trabajo para estudiar las distintas situaciones clínicas en patología dual en las que se utiliza fármacos fuera de indicación en ficha técnica. ABSTRACT The use of off-label prescription drugs is frequent in some tipes of treatments. Some researchers estimate it in 21% of the cases in general. The problems derived from this use are multiple, increase in toxicity, risk of uncontrollable side effects, etc. But it may also be the only possible treatment in complex pathologies. According to various researchers, the prevalence of off-label prescription drugs is about 50% in psychiatry. In the area of drug addictions, this percentage may be even higher. As a result, the Spanish Society of Dual Disorder (SEPD) has created a working group to study the various clinical situations in dual pathology where off-label prescription drugs are used. Introducción.- el punto de partida La prescripción “Off-Label” o “Fuera de Indicación”, se define como aquella prescripción que se realiza fuera de las indicaciones terapéuticas o condiciones de utilización aprobadas en la ficha técnica del medicamento. Existen muchas razones por las que el clínico decide utilizar un fármaco fuera de lo aprobado en su ficha técnica, como pueden ser: a) las situaciones clínicas particularmente complejas, como es el caso de la Patología Dual (PD), la Neurología, la Oncología etc., b) la escasa oferta terapéutica aprobada para muchos procesos patológicos, c) la rapidez en la comunicación y difusión del conocimiento científico, Correspondencia: dorado.marisa9@gmail.com que favorece la formación del clínico en nuevas alternativas terapéuticas de forma mucho más rápida que el proceso burocrático de aprobación de nuevas indicaciones, d) o simplemente que el laboratorio investigador de la molécula no haya encontrado un interés rentable en hacer los ensayos clínicos oportunos (muy costosos y largos en el tiempo) para extender o ampliar las indicaciones del producto en la ficha técnica de los fármacos. Otro aspecto a considerar, es la falta de concordancia entre Agencias. Las indicaciones aprobadas en la ficha técnica de la European Medicines Agency (EMEA) o de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no coinciden necesariamente con las aprobadas en la ficha técnica de otras agencias sanitarias como la Food and Drug Administration (FDA) Tabla 1 Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica Figura 1 2 Tabla 1. EJEMPLOS DE DIFERENCIAS DE INDICACION SEGÚN AGENCIAS DEL MEDICAMENTO Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica Así, en este contexto, nos hemos ido acostumbrando a esta modalidad de prescripción como una práctica habitual, sin pensar en términos económicos ni legales en nuestro perjuicio. Se ha asumido como un derecho del paciente y con el objetivo claro de que el bienestar y el mejor interés del enfermo deben ser la prioridad para el médico. Hace aproximadamente dos años en la Comunidad Valenciana (CV), varios facultativos de Atención Primaria y otro de una Unidad de Conductas Adictivas, tuvieron que enfrentarse a un proceso sancionador administrativo con graves consecuencias para su carrera profesional, por la utilización de metilfenidato en un paciente con TDHA de adulto. La denuncia fue interpuesta por un inspector médico del Departamento de Salud correspondiente, sin que hubiera habido consecuencias adversas para el paciente. La demanda se argumentó en base a la utilización de un fármaco, el metilfenidato, fuera de la indicación en la ficha técnica (TDHA en la infancia). Este suceso despertó preocupación entre los médicos de la CV y así se expuso en la asamblea de la Sociedad de Patología Dual (SEPD), celebrada en las XIV Jornadas Nacionales de SEPD en Madrid en octubre de 2012. En respuesta a lo que allí se planteó, la SEPD ha creado un grupo de trabajo abierto, que os presentamos, para estudiar las distintas situaciones clínicas en PD en las que se utilizan fármacos fuera de indicación. El trabajo de esta comisión incluye una minuciosa revisión de la bibliografía científica y la elaboración de un documento de consentimiento informado como herramienta útil y necesaria en nuestra práctica diaria, que promueva la información sistemática al paciente sobre nuestras decisiones terapéuticas fuera de ficha técnica y sobre sus efectos adversos. El uso Off- label.- necesidad clínica. El uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas, o fuera de ficha técnica, es muy frecuente en algunos grupos de fármacos, se dispone de estudios que indican que ocurre en el 74 % del uso de anticonvulsivantes1, el 71 % con rituximab2, (indicado para la artritis reumatoide) el 60 % en los antipsicóticos1, un 50-75 % en los tratamientos en oncología2,3 o el 41 % en los antibióticos1. También es frecuente en el tratamiento con agentes biológicos, como eritropoyetina o bevacizumab (indicado para el carcinoma de mama metastásico)1. Hay estudios que indican que de forma global, los medicamentos se utilizan en condiciones diferentes de las aprobadas hasta en el 21 % de los tratamientos1. Otras investigaciones sobre el uso de medicamentos fuera de las condiciones de uso aprobadas o uso off label, sugieren que las especialidades médicas con mayor predominio de esta práctica son Dermatología, Oftalmología, Pediatría y Oncología4. Es frecuente también, que las indicaciones avaladas por estudios adecuados se incorporen a las guías clínicas y a los protocolos de tratamiento sin esperar a una autorización formal del mismo por la Agencia correspondiente. Algunos ejemplos son el uso de ácido acetilsalicílico en la profilaxis de la enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos, tacrolimus en la enfermedad autoinmune, nifedipino en la amenaza de parto prematuro, bevacizumab en la degeneración macular asociada a la edad o inmunoglobulinas intravenosas en el síndrome de Guillain-Barré, entre otros. Un interesante estudio realizado en la red de Atención Primaria (AP) en el Medical Office of the XXI Century, en Quebec, Canadá5, analizó la asociación entre el uso fuera de ficha y las características de fármacos, pacientes y médicos. Este grupo de investigadores analizaron las historias electrónicas, donde es obligatorio documentar la indicación de tratamiento. La muestra del estudio se compuso de: 113 médicos de AP que escribieron 253.347 recetas electrónicas para 50.823 pacientes desde enero 2005 hasta diciembre de 2009. Las indicaciones de los medicamentos fueron clasificadas como “dentro de ficha” o “fuera de ficha”, de acuerdo con la base de datos de medicamentos de Health Canada. Estos autores encontraron que la prevalencia de uso de medicamentos off label en AP fue del 11,0%. De las prescripciones fuera de ficha, el 79,0% carecía de evidencia científica sólida. El uso off label fue mayor en medicamentos para el sistema nervioso central (26,3%), incluyendo anticonvulsivantes (66,6%), antipsicóticos (43,8%) y antidepresivos (33,4%). Los fármacos que en su ficha tenían 3 o 4 indicaciones aprobadas, se asociaron con un menor uso off label, en comparación con los fármacos con una y dos indicaciones aprobadas (6,7% vs 15,7%). Los medicamentos más nuevos, es decir los aprobados después de 1995 se prescribieron fuera de ficha con menos frecuencia que aquellos aprobados antes de 1981 (8,0% frente a 17,0%). Otro dato interesante que nos aporta este estudio es que los pacientes con un índice de Comorbilidad de Charlson de 1 o más tuvieron una menor prescripción fuera de indicación que los pacientes con un índice de 0 (9,6% vs 11,7%). En lo que respecta a las características de los facultativos prescriptores: los médicos que se graduaron en las décadas de 1980 ,1990 y 2000 prescribieron más frecuentemente sin indicación y sin evidencia científica que los graduados en las décadas de 1960 y 1970. Además, los médicos formados en una práctica clínica basada en la evidencia médica tuvieron un efecto más fuerte sobre prescripción off-label. 3 Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica Tabla 2. 4 En España, Monroy y col. (2010)6, realizaron una evaluación de la prescripción de fármacos fuera de ficha en el Servicio de Oncología del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, se analizaron 122 pacientes, 126 tratamientos con antineoplásicos en 112 protocolos diferentes. De los 126 tratamientos analizados, el 60% fueron indicación fuera de ficha: el 52% por indicación diferente, el 84% por posología diferente y el 32% por indicación+posología diferente. De los 200 fármacos analizados encontraron que el 48.5% eran off label: el 41.3% por indicación diferente, el 58.7% por posología diferente y el 26.8% por ambas. La prescripción fuera de ficha en la red de asistencia a las drogodependencias es casi la norma, no existen estudios de prevalencia en este sentido, pero es de todos conocidos la escasez de fármacos con indicación para el tratamiento en la dependencia a sustancias. En general, el tratamiento farmacológico es una parte esencial de la mayor parte de la práctica psiquiátrica, en pacientes de un amplio rango de edad, a través de muchos grupos de diagnóstico y en una variedad de entornos. Los estudios de investigación sugieren que la utilización de fármacos fuera de ficha técnica es común en especialidades psiquiátricas en el Reino Unido y en muchos otros países. Por ejemplo, en una encuesta realizada a 200 profesionales facultativos del Servicio Nacional de Salud (NHS), especialistas y médicos, en un área de salud del Reino Unido, el 49% declararon usar medicamentos fuera de indicación en ficha técnica, el 19% utilizaban dosis mayores de las autorizadas y el 12 % utilizaba el medicamento fuera del rango de edad específicado7. Una encuesta transversal de las tarjetas de prescripción de 266 psiquiátricas en pacientes hospitalizados en salas de agudos de 14 hospitales de Sistema Público de Salud en Inglaterra encontraron que el 7,5% de 1387 recetas estaban fuera de los términos autorizados en su ficha técnica: el 75% de estos eran fuera de indicación diagnostica y el 25% eran dosis superiores a la máxima recomendada. En total, 81 pacientes recibieron prescripción de al menos un medicamento fuera de indicacion8. Hay otras muchas investigaciones que advierten que la prescripción fuera de indicación es una práctica común: por ejemplo, una auditoría realizada durante 5 años de los tratamientos prescritos con antipsicóticos en atención especializada del NHS de Inglaterra, encontró que alrededor del 40% de las recetas eran para aplicaciones off-label9. Por otra parte, una encuesta transversal sobre la prescripción de recetas de fármacos estabilizadores del ánimo en 249 pacientes ingresados encontró que el 28,5% estaban recibiendo recetas para indicaciones no autorizadas10. Los resultados de otros trabajos ponen de manifiesto que la prescripción off label es común también en otros Países de la Unión Europea (Tabla 2). Una evaluación prospectiva de la prescripción en 209 pacientes ambulatorios en Italia encontró que más de la mitad de ellos se les prescribió antipsicóticos atípicos fuera de indicacion11. Una situación similar se Marisa Dorado García . Uso de farmacos fuera de indicacion en patologia dual, necesidad clinica encontró en una revisión de recetas de 173 pacientes que acudieron a las farmacias en Austria, este estudio reveló que dos tercios de estas fueron recetas de antipsicóticos para indicaciones no autorizadas12. fármacos fuera de ficha técnica en el Servicio de Oncologia. Poster presentado en el 55 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacologia Hospitalaria (SEFH). Octubre 2010. 7. Lowe-Ponsford, F. & Baldwin, D. S. Off-label prescribing by psychiatrists. Psychiatric Bulletin, 2000; 24, 415–417. doi: http://dx.doi.org/10.1192/pb.24.11.415 Conclusiones: Los problemas de los usos de fármacos fuera de ficha técnica pueden venir de la mano de las posibles toxicidades y de los costes, pero también pueden aportar ventajas13 - como la innovación en la práctica clínica, - el acceso temprano a prácticas de evidencia emergente y - el proporcionar en muchas ocasiones el único tratamiento posible en condiciones huérfanas. Desde el punto de vista científico, el análisis de los usos off-label sirve para identificar áreas de futuras iniciativas de investigación, áreas con gran necesidad de generación de conocimiento de calidad13. Entre ellas hay que destacar la investigación clínica con antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos14. Conflicto de intereses El autor declara que no existe conflicto de intereses. Agradecimientos La autora agradece al Dr. Martinez Raga J., Dra. Sanchez Mañez A., y Dr. Cortell Sivera A., por facilitarme pertenecer a este grupo de estudio. Bibliografía: 1. Stafford RS. Regulating off-label drug use—rethinking the role of the FDA. N Engl J Med. 2008;358:1 doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp0802107 2. Gillick MR. Controlling off-label medication use. Ann Intern Med. 2009;150;344-7 doi: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-150-5-20090303000108 3. Mitka M. Off-label cancer drug compendia found outdated and incomplete. JAMA. 2009;301:1645-6. doi: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2009.536 4. ROJAS M. Informe de pasantía grupo de buenas prácticas clínicas BPC INVIMA. Bogotá, 2010. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias. Departamento de Farmacia. p 32 5. Eguale T., Buckeridge DL., Winslade NE., Benedetti A., Hanley JA., Tamblyn R. Drug, Patient, and Physician Characteristics Associated With Off-label Prescribing in Primary Care. Arch Intern Med. 2012;0(2012):20123401-8. doi: http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2012.340 6. Monroy Ruiz M., Galan Ramos N., Martorell Puigserver C., Gines Rubio J., Periañez Parraga L. Evaluación de la Prescripcion de 8. Douglas-Hall, P., Fuller, A. & Gill-Banham, S. An analysis of off-licence prescribing in psychiatric medicine. Pharmaceutical Journal, 2001; 267, 890–891. 9. Hodgson, R. & Belgamwar, R. Off-label prescribing by psychiatrists. Psychiatric Bulletin, 2006; 30, 55–57. doi: http://dx.doi.org/10.1192/pb.30.2.55 10.Haw, C. & Stubbs, J. A survey of the off-label use of mood stabilizers in a large psychiatric hospital. Journal of Psychopharmacology, 2005; 19, 402–407. doi: http://dx.doi.org/10.1177/0269881105053307 11.Barbui, C., Danese, A., Guaiana, G., et al. Prescribing secondgeneration antipsychotics and the evolving standard of care in Italy. Pharmacopsychiatry, 2002; 35, 239–243. doi: http://dx.doi.org/10.1055/s-2002-36394 12.Weiss, E., Hummer, M., Koller, D., et al (2000) Off-label use of antipsychotic drugs. Journal of Clinical Psychopharmacology, 20, 695–698. doi: http://dx.doi.org/10.1097/00004714-200012000-00018 13.Blanco Reina E. Disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales: uso compasivo y usos off-label. Actualidad en Farmacia y Terapeutica, 2012 vol. 1 43-49. 14.Walton SM, Schumock GT, Van Lee K, Alexander GC, Meltzer D, Stafford RS. Prioritizing Future Research on Off label Prescribing: Results of a Quantitative Evaluation Pharmacoterapy. 2008; 28(12):14431452. doi: http://dx.doi.org/10.1592/phco.28.12.1443 5