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SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLÍNICA(SI QUIEN LA SOLICITA ES EL PACIENTE) DIA MES CÓDIGO: RM-FO-002 ACTUALIZACIÓN: 01 PÁGINA: 1 DE 1 AÑO CIUDAD: ____________________________ Yo ________________________________________________________; identificado (a) con C.C. Pasaporte Cédula de Extranjería No. ________________________ expedido en ____________________, solicito copia de mi historia clínica. Esta solicitud la hago por: a. b. Incapacidad de _____ día(s), realizada por el (la) doctor(a) __________________________, el día _____/_____/_____. El cual es un requisito solicitado por la EPS para poderla transcribir. Otros: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Firma del solicitante: ________________________________ Documento de Identidad: _____________________________ Dirección: _____________________________________ Teléfono: _____________________________________ Correo Electrónico: ____________________________________________ “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” Resolución 1995 de 1999. “Sr.(a) Le recordamos que toda la información personal que nos suministre sea suya como paciente o de terceros como sus representantes, se encuentra protegida por la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013. Debe anexar copia del documento de identidad
