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Formulario de inscripción/cambio
Gracias por elegir Empire BlueCross BlueShield (Empire). Complete y firme la sección 6 para que podamos procesar
su inscripción de manera rápida y precisa.
SECCIÓN 1: MOTIVO DE INSCRIPCIÓN/CAMBIO (Complete la sección A, B o C).
A. NUEVA INSCRIPCIÓN/ADICIÓN: Elija un solo motivo en negrita.
Nueva contratación D ebe indicar la fecha de inicio del empleo de tiempo completo en la sección 7. Deje el campo de la fecha de cambio en blanco. Fecha del cambio
(MM/DD/AA)
Inscripción abierta Deje el campo de la fecha de cambio en blanco.
Cambio de condición: Elija solo una opción.
Matrimonio Recién nacido Adopción Jubilación Elegible para Medicare Conteste las siguientes preguntas solo si es elegible para Medicare:
Criterios de elegibilidad: Elija solo una opción. . . . . . . . . . . . . . Mayor de 65 años Discapacidad Enfermedad renal en etapa terminal
¿Es empleado activo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
¿Elige la cobertura de la compañía como cobertura primaria?. . . . . . . . . . . . . . . Sí No
¿Elige la cobertura relacionada con Medicare como cobertura primaria? . . . . . Sí No
(Si la compañía cuenta con menos de 20 empleados y no se aplica la enfermedad renal en etapa terminal, debe elegir esta opción).
Derecho de elección obligatorio. Dependientes calificados del estado de Nueva York solamente. Debe completar la sección 3.
Naturaleza del acontecimiento
Continuación de cobertura COBRA/NYS original (MM/DD/AA)
de COBRA/NYS
Pérdida de la cobertura Debe indicar el último día de cobertura en la sección 5.
Otro:
B. CAMBIO: Marque todo lo que corresponda. Brinde cualquier nueva información en las secciones 3 y 4 sobre las casillas seleccionadas.
Nombre Dirección Médico de atención primaria (PCP)
Dentista de atención primaria administrada (PCD) Fecha del cambio
(solo para planes HMO y POS)
(si su compañía ofrece un plan de Empire Dental) (MM/DD/AA)
C. CANCELACIÓN DE LA COBERTURA: Elija solo una opción.
Nota: Si va a cancelar su propia cobertura, su empleador deberá completar un formulario de cese de empleo. Para otro tipo de cancelación, marque la casilla correspondiente
a continuación y escriba el nombre en la sección 4 (Información del solicitante y su familia).
Fecha del acontecimiento
Cónyuge/Dependiente Muerte Divorcio El dependiente ya no es elegible
(MM/DD/AA)
Otros
SECCIÓN 2: SELECCIÓN DE BENEFICIOS
Seguro médico1 Elija solo un tipo de plan:
HMO
Planes de grupos numerosos (más de 101 elegibles)
Empire Prism EPO
Empire Prism EPO
SM
HMO con la red Blue Priority2
Direct HMO
EPO
con la red Blue Priority2
Empire Prism EPO Select
Empire Total Blue EPO (HSA)
Empire Total Blue EPO HSA con la red Blue Priority2
Empire Total Blue EPO (HRA)
Empire Total Blue EPO HRA con la red Blue Priority2
PPO
Empire PrismSM PPO
Empire Total Blue PPO (HSA)
Empire Total Blue PPO (HRA)
Direct POS
DS POS
Indemnización Elija un solo tipo de cobertura: Hospital/médica o Solo hospital Otra:___________________________________________
Elija un solo tipo de cobertura médica:
Individual
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Familiar
Seguro dental3
Dental PPO Dental administrado
Dental voluntario
Otro seguro dental
Elija solo un tipo de cobertura:
Individual
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Familiar
Seguro de la visión4 Blue View VisionSM Elija un solo tipo de cobertura: Individual Empleado/Cónyuge Padre/Hijo(s) Familiar
1 Empire lo ayudará a abrir una cuenta de ahorros de salud a su nombre, según lo requiera su empleador. 2 La red Blue Priority incluye médicos seleccionados de nuestra red.
3 Si su compañía ofrece un plan Empire Dental. 4 Si su compañía ofrece un plan Blue View Vision.
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellido
Sexo
M Fecha de nacimiento
F
(MM/DD/AA)
Estado civil
Soltero/a Casado/a
Nombre
Inicial del 2.º
nombre
Fecha del matrimonio
Núm. de teléfono particular
Núm. de Seguro Social5 (obligatorio)
Núm. de teléfono durante el día
(MM/DD/AA)
Dirección
Núm. de apto.
Ciudad
Estado Código postal
Ocupación
Núm. de teléfono particular
Núm. de teléfono durante el día
Lengua materna
Dirección de correo electrónico (solo mayores de 18 años):
Presente una copia de la tarjeta de Medicare (HIB).
Deseo recibir información por correo electrónico.
Núm. de identificación de Medicare
Fecha de inicio de la
cobertura Parte A
Fecha de inicio de la
cobertura Parte B
5 Empire debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
ENR0296B Rev. 6/15
Los servicios son proporcionados por Empire HealthChoice HMO, Inc., y/o Empire HealthChoice Assurance, Inc., licenciatarios de
Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de los planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.
26017NYMSPEBS Rev. 6/15 1 de 4
SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Y SU FAMILIA (Incluya su nombre y el de todos los miembros de la familia elegibles para estar inscritos. Agregue más hojas si es necesario).
Si eligió HMO/Direct HMO/Direct POS/DirectShare POS, proporcione un médico de atención primaria (PCP) para usted y para cada dependiente.
Recuerde que los beneficios fuera de la red no están disponibles para miembros de HMO, excepto para atención de emergencia y atención urgente. Si eligió
Dental administrada, proporcione un dentista de atención primaria (PCD) para usted y sus dependientes.
SOLICITANTE
Apellido del médico de atención primaria (PCP)
Nombre del médico de atención primaria (PCP)
Núm. de PCP
¿Es paciente
actual del PCP?
Sí No
Apellido del dentista de atención primaria (PCD)
Nombre del dentista de atención primaria (PCD)
Núm. de PCD
¿Es paciente
actual del PCD?
Sí No
CÓNYUGE PAREJA
Apellido
Nombre
Inicial del 2.º Núm. de Seguro Social1 (obligatorio)
nombre
Sexo
M Fecha de nacimiento
(MM/DD/AA)
F
Lengua materna (si es diferente)
Apellido del PCP
Nombre del PCP
Dirección de correo electrónico (solo mayores de 18 años):
Presente una copia de la tarjeta de Medicare (HIB).
Núm. de identificación de Medicare
DEPENDIENTE 1
Apellido
Nombre
Sexo
M F
¿Casado/a?
Sí No
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AA)
Apellido del PCP
DEPENDIENTE 2
Apellido
Sexo
M F
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AA)
Apellido del PCP
DEPENDIENTE 3
Apellido
Sexo
M F
Fecha de nacimiento
(MM/DD/AA)
Apellido del PCP
Dirección de correo electrónico (solo mayores de 18 años):
Relación: Hijo Estudiante de tiempo completo2 Presente una copia de la tarjeta de Medicare (HIB).
Fecha de inicio de la
cobertura Parte B
Núm. de Seguro Social1 (obligatorio)
Núm. de PCP
Inicial del 2.º
nombre
cobertura Parte B
Núm. de Seguro Social1 (obligatorio)
Lengua materna (si es diferente)
¿Es paciente
actual del PCP?
Sí No
Deseo recibir información por correo electrónico.
Hijo discapacitado3 Hijo dependiente adulto hasta los 29 años
Fecha de inicio de la
Fecha de inicio de la
Núm. de identificación de Medicare
Núm. de PCP
cobertura Parte A
Nombre
¿Casado/a?
Sí No
Inicial del 2.º
nombre
cobertura Parte A
Nombre del PCP
Dirección de correo electrónico (solo mayores de 18 años):
Relación: Hijo Estudiante de tiempo completo2 Presente una copia de la tarjeta de Medicare (HIB).
Fecha de inicio de la
cobertura Parte A
¿Es paciente
actual del PCP?
Sí No
Deseo recibir información por correo electrónico.
Hijo discapacitado3 Hijo dependiente adulto hasta los 29 años
Fecha de inicio de la
Fecha de inicio de la
Núm. de identificación de Medicare
Nombre
¿Casado/a?
Sí No
¿Es paciente
actual del PCP?
Sí No
Deseo recibir información por correo electrónico.
Lengua materna (si es diferente)
Nombre del PCP
Dirección de correo electrónico (solo mayores de 18 años):
Relación: Hijo Estudiante de tiempo completo2 Presente una copia de la tarjeta de Medicare (HIB).
Núm. de PCP
Inicial del 2.º
nombre
cobertura Parte B
Núm. de Seguro Social1 (obligatorio)
Lengua materna (si es diferente)
Nombre del PCP
Núm. de PCP
¿Es paciente
actual del PCP?
Sí No
Deseo recibir información por correo electrónico.
Hijo discapacitado3 Hijo dependiente adulto hasta los 29 años
Fecha de inicio de la
Fecha de inicio de la
Núm. de identificación de Medicare
cobertura Parte A
cobertura Parte B
1 Empire debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
2 El hijo debe ser mayor que la edad contractual para dependientes y concurrir a un instituto o universidad acreditados. Se debe presentar certificado con este formulario. Se solicita el certificado todos los años.
3 Presente el formulario de Solicitud para niños discapacitados (HAC506) con este formulario. El niño debe ser mayor que la edad contractual para dependientes.
2 de 4
SECCIÓN 5: MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA COBERTURA (Se debe completar esta sección).
¿Tiene usted o los miembros de su familia seguro médico en la actualidad o tuvo en los últimos 11 meses?
Sí No Si la respuesta es afirmativa, complete lo siguiente:
Nombre(s) de la(s) persona(s) (nombre,
Información de la
Fechas de
inicial del segundo nombre, apellido)
compañía de seguros
cobertura
Usted
Nombre del asegurador
Nombre del titular de la póliza
Teléfono
Certificado (núm. de póliza)
Cónyuge Pareja
Nombre del asegurador
Nombre del titular de la póliza
Teléfono
Certificado (núm. de póliza)
Dependiente 1
Nombre del asegurador
Nombre del titular de la póliza
Teléfono
Certificado (núm. de póliza)
Dependiente 2
Nombre del asegurador
Nombre del titular de la póliza
Teléfono
Certificado (núm. de póliza)
Dependiente 3
Nombre del asegurador
Nombre del titular de la póliza
Teléfono
Certificado (núm. de póliza)
¿Permanecerá
¿La brinda
la cobertura activa? el empleador?
Condición
de empleo
Tipo de
contrato
Sí
No
Continuación
de cobertura
COBRA/NYS
Activo
Jubilado
Individual
Familiar
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Sí
No
Sí
No
Continuación
de cobertura
COBRA/NYS
Activo
Jubilado
Individual
Familiar
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Sí
No
Sí
No
Continuación
de cobertura
COBRA/NYS
Activo
Jubilado
Individual
Familiar
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Sí
No
Continuación
de cobertura
COBRA/NYS
Activo
Jubilado
Individual
Familiar
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Sí
No
Continuación
de cobertura
COBRA/NYS
Activo
Jubilado
Individual
Familiar
Empleado/Cónyuge
Padre/Hijo(s)
Primer día de
cobertura
Sí
No
Último día de
cobertura
Primer día de
cobertura
Último día de
cobertura
Primer día de
cobertura
Último día de
cobertura
Primer día de
cobertura
Sí
No
Último día de
cobertura
Primer día de
cobertura
Sí
No
Último día de
cobertura
SECCIÓN 6: FIRMA DEL SOLICITANTE (Leí la Certificación y declaración de fraude al seguro que figura a continuación).
Certificación: Certifico que elijo cobertura como empleado o exempleado, jubilado, dependiente actual o anterior de un empleado activo o jubilado, y que soy elegible para obtener la cobertura
de grupo, según los términos y condiciones del contrato del grupo. Hago esta elección en mi nombre y el de todos los dependientes elegibles. Comprendo que tengo la obligación de notificar
al grupo cualquier cambio en mi estado o en el de mis dependientes. Ese cambio puede provocar una modificación en el estado del seguro de Empire. De no realizarse esa notificación, Empire
podrá cancelar la cobertura.
Comprendo que si paso a ser elegible para Medicare mientras estoy cubierto por este contrato, los beneficios que me correspondan según este contrato se reducirán de acuerdo con el monto
que pague Medicare por esos servicios, más allá de que presente o no una reclamación ante Medicare.
Autorizo a proveedores o pagadores de atención médica o cualquier agencia gubernamental a entregarle a Empire, o a su representante, todos mis registros o de mis dependientes
relacionados con antecedentes médicos, servicios prestados y pagos realizados, con el fin de ser usados por Empire para administrar los términos de mi contrato de beneficios de salud.
Asimismo, autorizo a Empire a divulgar dicha información a un representante suyo, a mi PCP y otros proveedores, a otros pagadores y al titular del contrato de grupo para fines relacionados
con la continuidad de la atención y la administración médica, la administración de enfermedades, la gestión del contrato de beneficios de salud, las auditorías financieras o con otro objetivo
que exija la ley. La autorización de la oración anterior es válida por un período máximo de 24 meses. Si su cobertura de Empire permanece vigente cuando pasen los 24 meses a partir de la
fecha de este formulario de inscripción, es posible que usted deba volver a autorizar a Empire, o a sus representantes, a que entreguen todos los registros, según se describe en este párrafo,
a las partes y a los fines detallados en este párrafo durante un período de autorización adicional. Todas las declaraciones y respuestas en esta notificación de elección son verdaderas y fueron
hechas para permitir la emisión de la cobertura. Cualquier declaración falsa significativa puede ocasionar la cancelación de la cobertura por parte de Empire.
Declaración de fraude al seguro: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una
declaración de reclamación que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo,
comete un acto fraudulento de seguro, lo cual constituye un delito. Dicha persona está sujeta a sanciones civiles que no superan los $5,000 y el valor establecido de la reclamación
para cada una de dichas violaciones.
Certifico que todos los números del Seguro Social enviados son correctos.
Firma del solicitante
Nombre en letra de imprenta
X
Fecha (MM/DD/AA)
SECCIÓN 7: INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR (El administrador de beneficios de grupo debe completar esta sección).
Nombre del grupo
Núm. de grupo
Dirección
Núm. de empleado
Ciudad
Estado Código postal
Nómina/Ubicación del departamento
Firma del administrador de beneficios del grupo autorizado
X
Subnúm. de grupo
•
Fecha de inicio del
empleo a tiempo
completo del solicitante
Nombre en letra de imprenta
•
Fecha (MM/DD/AA)
•
Empire BlueCross BlueShield P.O. Box 1407, Church Street Station New York, NY 10008-1407 empireblue.com
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ENR0296B Rev. 6/15
Los servicios son proporcionados por Empire HealthChoice HMO, Inc., y/o Empire HealthChoice Assurance, Inc., licenciatarios de
Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de los planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.
26017NYMSPEBS Rev. 6/15 4 de 4