Download consentimiento informado para mastectomía parcial en pacientes

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA MASTECTOMÍA PARCIAL EN PACIENTES ONCOLÓGICAS.
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………………
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………...............
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ………………………………………………
de …………………… años, en calidad de …………………………………………………………
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El médico me ha informado que mi diagnóstico es …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Algunos cánceres de mama pueden tratarse de modo oncológicamente correcto sin
necesidad de amputar el seno (mastectomía), sin que ello afecte la posibilidad de
curación. La intervención (cuadrantectomía) consiste en extirpar un cuadrante de la
mama que incluye el tumor junto con un tejido sano alrededor, así como los ganglios
linfáticos de la axila con fines esencialmente de etapificación para definir las medidas
complementarias de tratamiento. Esta operación requiere la confirmación
histopatológica antes o durante la operación (biopsia rápida).
En algunos casos en los que se ha planificado una cirugía conservadora de la mama,
los hallazgos intraoperatorios o la biopsia rápida pueden hacer necesario proceder a
una mastectomía completa.
La anestesia que se usa para este tipo de cirugía, generalmente es la anestesia
general.
A pesar de la adecuada elección de la técnica y su correcta aplicación, pueden como
en toda intervención quirúrgica, presentarse efectos adversos o complicaciones y que
este riesgo puede aumentar si el paciente sufre enfermedades concomitantes, tal como
diabetes, hipertensión arterial, afecciones cardíacas o renales crónicas u obesidad
severa. Así mismo, algunos riesgos específicos (hemorragias) pueden aumentar si está
tomando en forma diaria aspirina o antiinflamatorios los que debiera suspender 7 días
antes de la cirugía.
Algunas complicaciones propias de esta cirugía son:
- Hemorragia y/o hematoma en zona operatoria.
- Seroma (acumulación de líquido) bajo cicatriz o en axila.
- Alteraciones de la cicatriz (retracción, queloides).
- Asimetría de ambas mamas.
- Aumento del volumen del brazo por linfedema.
Página 1 de 3
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice la MASTECTOMÍA PARCIAL.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..…
Identificación del Médico ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Firma Médico ……………………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………................
Firma Representante Legal ………………………………………………………………............
5.- RECHAZO que se me realice la MASTECTOMÍA PARCIAL.
He sido informado por el …………………………………………………….para efectuarse una
Mastectomía Parcial, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación
e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique la Mastectomía Parcial,
asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..…
Identificación del Médico ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Firma Médico ……………………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………................
Firma Representante Legal ……………………………………………………………….............
Página 2 de 3
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe la MASTECTOMÍA PARCIAL.
Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………………..
Identificación del Médico ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Firma Médico ……………………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………................
Firma Representante Legal ……………………………………………………………….............
Nota: Documento de tres páginas.
Página 3 de 3