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I- Research projects in radiation therapy Increase total dose in younger patients : Boost vs superboost _Increase hypofractionated /accelerated treatments - PMRT (intermediate risk ) and locoregional RT -Preoperative RT in Whole breast and PBI -Partial Breast irradiation like ideal model in hypofractionated acelerated radiotherapy - Projects on genomics ( using preoperative partial breast irradiation ) March 2012 CLINICAL AND TRANSLATIONAL RESEARCH • Over the last several years, there has been renewed interest in hypofractionation ++++++ • Advantages and biological implications +++++ MODELS 2015 ? -Hypofractionated accelerated RT -Perioperarative RT before chemo. -Preoperative RT . -Exclusive RT CB Stockholm 08 Escalada de dosis IGR-MGH September 2007 Group 4 17 Patients 42 Gy- 10 treatment 5 treatment days CB Stockholm 08 Control tumoral y dosis efectiva biologica Carcinoma de mama BED : α/β=4 Gy No hay diferencia en BED (control tumoral) entre el esquema Formenti (6Gy x 5) y el de Vicini (3.85Gy x 10). Formenti IJROBP 2004 Definición del blanco 1- Clips 2-Seroma Cambios postquirúrgicos Clips IJROBP 2007 Visualisation du volume cible Nécessité de repérer le lit de tumorectomie/ planification 3D-conformationnelle Tenir compte de la technique chirurgicale Quid du remodelage chirurgical? En présence de clips chirurgicaux 74% lits de tumorectomie VISUALISES (+37%) Concordance inter-observateur: 69% M. Dzhugashvili, IJROBP 2009 Diapositiva 8 MSOffice2 La distinction d'age > ou<= 40 ans est importante pour les essais de traitements antihormonaux à préciser POur la partie après chimiothérapie seule n'est-il pas plus simple de dire que la notion d'amménorrhée est différente de celle de ménopause , 23/12/2008 Visualisation et définition volume cible Nécessité de repérer le lit de tumorectomie/ planification 3D-conformationnelle Tenir compte de la technique chirurgicale + CLIPS M. Dzhugashvili, IJROBP 2009 Diapositiva 9 MSOffice1 La distinction d'age > ou<= 40 ans est importante pour les essais de traitements antihormonaux à préciser POur la partie après chimiothérapie seule n'est-il pas plus simple de dire que la notion d'amménorrhée est différente de celle de ménopause , 23/12/2008 Simulation virtuelle par TDM (1) • Matériel : – Plan incliné MED-TEC avec 2 appuis-bras – Billot pour les genoux – Fil de plomb et billes • Position de la patiente : – Décubitus dorsal – Les deux bras relevés – Alignement sagittal médian sur le rachis • Repérage sur la patiente – – – – Contour clinique de la glande mammaire Cicatrice de tumorectomie Lit tumoral initial Mamelon Simulation virtuelle par TDM (2) • Simulation virtuelle en deux temps – 1er acquisition sur la glande mammaire avec coupe jointive de 4 mm pour définir le CTV et le PTV sur la console de simulation virtuelle. – Définition de l’isocentre par une boite englobante et report à l’aide des lasers mobiles du plan axial de référence. – 2ème acquisition avec des coupes tomodensitométriques dosimétriques jointives de 2 mm avec inclusion totale du volume pulmonaire en cas de faisceaux non coplanaires: acquisition tête ombilic • Tatouage de 6 points de référence – Sur le plan axial de référence et le plan axial inférieure à 2-3 cm de la limite basse de la GM. – Sur la ligne médiane et latéralement à 2-3 cm sous la limite de la racine externe isocentre Définition des organes à risque • Glande mammaire NSABPB39 Glande Mammaire 1 4 7 2 3 5 8 6 9 Définition du volume cible M. Dzhugashvili, RO2010 Définition du volume cible NSABP B39 MGH - IGR Bourgier Can Rad 2010 Diapositiva 15 MSOffice3 La distinction d'age > ou<= 40 ans est importante pour les essais de traitements antihormonaux à préciser POur la partie après chimiothérapie seule n'est-il pas plus simple de dire que la notion d'amménorrhée est différente de celle de ménopause , 23/12/2008 Définition du volume cible • GTV = CTV Clips chirgurgicaux + remodelage • PTV = CTV + 15-20 mm • PTV corr : Intersection PTV et de la glande mammaire avec exclusion de 5 mm en dessous de la peau. • Volume irradié = PTV + ≈ 7 mm pour que l’isodose 95% (38Gy) englobe >99% du volume, il faut adapter les set-up margins Technique MGH - IGR Contribution 80% photons/ maximum 20% électrons Inner mini tangent Outer mini tangent En face electrons beam MINITANGENTS A. Taghian MGH, C. Bourgier IGR DOSIMETRIE V40Gy PTV/GM <20-25% V20Gy NTBTV <50% GM V20Gy GM <52% GM V23Gy GM <50% GM Bourgier Can Rad 2010 DOSIMETRIE V40Gy V20Gy <3% V10Gy <10% V5Gy <20% V20Gy <1% V10Gy <5% V5Gy <70% Bourgier Can Rad 2010 DVH Mise en Place – 1ère séance (1) Alignement Paramètres Plan axial de référence - Grade du plan incliné - Bascule +++ Plan sagittal médian - 2 points tatouage médian +++ Plan axial inférieur - Bascule - Grade + Clichés faisceaux ISO antérieur et latéraux Repérage systématique du mamelon et de la cicatrice +++ Valider le positionnement et les décalages entre le TDM de dosimétrie et la patiente sous le CLINAC Mise en Place – 1ère séance (2) Imageries portales des mini-faisceaux TG interne et externe Vérification DSP (≈5 mm) Respect de la fuite, de l’obliquité au niveau de la paroi thoracique et de la position du mamelon +++ Correspondance à la peau avec vue 3D issue de la dosimétrie sur le mamelon et de la cicatrice +++ Ajuster les décalages de 2 – 5 mm Mise en Place – 1ère séance (3) Simulation du faisceau direct électron Rotation isocentrique pour MEP Fx électron et ajustement de la DSP. Jonction du Fx électron avec TGs doit être conforme (reconstruction 3D de la projection des Fx à la peau) Distance projection Fx conforme par rapport au mamelon et à la cicatrice de tumorectomie DS A DS P Validation finale si conformité Mise en Place – 1ère séance (4) Juste heureux pour la suite En cours de traitement Alignement de la patiente, application des décalages et vérification de la conformité des Fx avec les repères à la peau. Réalisation systématique pour chaque séance d’imagerie portale des TG. Abandon des champs ISO. Environ 30 images pour l’ensemble du traitement (<60UM) Comptabilisation de la dose portale ? Œdème apparaît à la 5ème séance donc modification des décalages Variabilité de la DSP jusqu’à 10 mm. Privilégier la fuite, ou la paroi thoracique. Champs électron invariant. S1 S5 S9 DEFINIR-LOCALIZAR-DELINEAR VOLUMENES GTV-CTV - PTV – LECHO DE TUMORECTOMIA GTV CTV PTV GTV: cavité chirurgicale restante CTV= GTV + 15mm PTV= CTV + 5-10mm Accord d’experts Delineación de cavidad de tumorectomia PTV = CTV + 5mm A. Taghian MGH, C. Bourgier , H.Marsiglia IGR AlignRT, VisionRT, London UK Clarity Breast System Imagen CT con CT contorno (azul) Clarity Breast System US imagen con US contorno (rojo) Clarity Breast System CT imagen y U/S imagen con US contorno (rojo) CT contorno (azul) Conceptos claves Acquired U/S frame through reconstructed U/S slice and 3D U/S volume (rojo) Clarity Breast SystemSystem-IPA Clarity U/S-GUIDE Retroalimentación, relación con el paciente, confianza de reposicionamiento adecuado Posicionamiento del paciente rápido y precisopreciso-U/S U/S--Guide TOMO in BC: IMRT-IGRT Daily MVCT Tomoterapia Irradiación parcial acelerada de la mama • • • Radioterapia hipofraccionada acelerada aplicada a nivel del lecho tumoral. Dosis elevada/ fracción- 1 semana Técnica: dos mini-tangenciales de 6MV y un campo de electrones de 6 a 22 MeV. Bourgier Can Rad 2010 Irradiación parcial acelerada de la mama: Factibilidad dosis total 40 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias • 25 pacientes • Octubre 2007-Septiembre 2008 • La cobertura del (PTV_EVAL) • Dosis media en el PTV_EVAL fue 41.8 Gy (rango, 41–42.4 Gy). • Dosis media pulmón homolateral fue 1.6 Gy (rango, 1.0–2.3 Gy) y corazón de 1.2 Gy (rango, 1.0–1.6 Gy). Bourgier IJROBP 2010 Irradiación parcial acelerada de la mama: Factibilidad dosis total 40 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias • 1 a 2 meses post IPA la mayoria de pacientes no presentaron eritema o este era moderado (n = 16 pacientes a 1 mes; n = 25 pacients a 2 meses). • Ninguna de estas pacientes presentó descamación húmeda. • Luego una mediana de seguimiento de 12 meses, solo 1 paciente presentó una contractura moderada (grado 2). • El resto de toxicidad tardia reportada fue grado 1. Lecciones aprendidas de la evaluación de médicos y pacientes • 30 pacientes, media de seguimiento 27.7 meses • 3D-conformal (40 Gy/10 fractions/5 days) • Toxicidad y resultados cosméticos según paciente y médico a 1,2,6 meses y luego cada 6 meses • Satisfacción del paciente evaluada: todas las pacientes estuvieron satisfechas con el tratamiento Lecciones aprendidas de la evaluación de médicos y pacientes • Resultados cosméticosexcelentes/buenos: 80% pacientes versus 92% médicos • Dolor de la mama fue subestimado por los médicos (8–20% vs. 16.6– 26.2%; coeficiente Kappa KC = 0.16–0.44). • Fibrosis y retracción grado 1 y 2 ocurrió en 7-12% de pacientes. Fueron sobreestimadas por las pacientes (KC = 0.14–0.27). Higher toxicity with 42Gy in 10 fractions as a total dose for 3D-conformal accelerated partial breast irradiation: results from a dose escalation phase II trial. Celine Bourgier, Catalina Acevedo-Henao, Ariane Dunant, Christine Rossier, Antonin Levy, Mohamed El Nemr, Isabelle Dumas, Suzette Delaloge, Marie-Christine Mathieu, Jean-Rémi Garbay, Alphonse Taghian and Hugo Marsiglia SOMETIDO Irradiación parcial acelerada de la mama Estudio de fase II (n=48 pacientes) • 1er nivel: Dosis total: 40 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias (n=31 pacientes) • 2nd nivel: Dosis total: 42 Gy/ 10 fracciones/ 5 dias (n=17 pacientes) Irradiación parcial acelerada de la mama Características de pacientes y tumor: • La mediana de seguimiento fue de 19 meses (mín-máx, 12-26) en el nivel 42Gy vs 32 meses (mín-máx, 23-40) en el 40 Gy. • La edad media fue 67 años (mín-máx, 52-76). • El tamaño tumoral medio fue de 10 mm (minmax, 4-20). • Tumores pT1N0, carcinoma ductal infiltrante (82%), con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. Incidencia de toxicidad global según la dosis total 100% Incidence of any toxicity* (grade ≥2) 80% 60% 40% logrank test: p = 0.07 20% 40 Gy 42 Gy 0% At risk 0 6 31 17 17 6 12 14 3 18 24 12 1 9 30months 7 Incidencia de dolor de la mama, descamación seca y húmeda según la dosis total Incidence of pain (grade ≥2) 100% 80% logrank test : p = 0.02 60% 40% 40 Gy 42 Gy 20% 0% 0 At risk 31 17 6 27 17 12 24 12 Incidence of moist skin desquamation (grade ≥2) 100% 30months 24 23 5 18 1 14 Incidence of dry skin desquamation (grade ≥2) 100% 80% 80% 60% logrank test: p = 0.05 40% logrank test: p = 0.01 60% 40% 40 Gy 42 Gy 20% 0% 40 Gy 42 Gy 20% 0% 0 At risk 18 31 17 6 31 12 12 30 4 18 17 2 24 9 30months 3 0 31 17 6 29 9 12 28 3 18 17 2 24 9 30months 3 Irradiación parcial acelerada de la mama: efecto de la dosis total • Otras toxicidades tardías (fibrosis, telangiectasia ≥ grado 2) no fueron estadísticamente diferentes. • Toxicidad temprana fue más severa y la tasa de toxicidad tardía fue más alta luego de 42Gy/10 fracciones/5días comparado con 40Gy/10 fracciones/5días. • Estos datos sugieren que el esquema 40Gy/10 fracciones/5días podría ser el máximo tolerado en IPA. Ventana terapéutica 2 Gy/fracción >2 Gy/fracción Irradiation partielle accélérée conformationnelle du sein : état des lieux. Conformal accelerated partial breast irradiation : state of the art. Catalina M Acevedo-Henao, MD; Steve Heymann, MD; Christine Rossier, MD; Jean-Rémi Garbay, MD; Monica Arnedos, MD; Corinne Balleyguier, MD; Malek Ferchiou, MD; Hugo Marsiglia,MD; Celine Bourgier, MD PhD Cancer / Radiothérapie Aceptado para publicación Preoperative Radiotherapy in Breast Cancer Patients: Tumor response and Patient Outcome after 26 years of follow up Marcos Santos M.D. marcosrxt@gmail.com 52 Image guided Pre-operative Accelerated Partial Breast Irradiation (PAPBI): defining radiotherapy sensitivity Sentinel nodes D - x Biopsy + FNA + MRI + Petscan Surgery at 6 weeks after PAPBI 10-days PAPBI D1 – D12 40 Gy 10fx 2wks FNA d2 FNA d12 Biologic studies (Genomics and Proteomics) To evaluate radiosensitivity CONCLUSION IPA IGR Modalidad terapeutica que toma en cuenta la radiosensibilidad tumoral - Accesible - Rapida -Sin cardiotoxicidad - Control local acceptable SOUS RESERVE SELECTION ADEQUATE ET RESPECT DES REGLES DE BONNE PRATIQUE Azria, Bourgierr Lancet 2010