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2) Cardiopatía Isquémica Crónica
2.1) Bases teóricas
CONCEPTO
La circulación coronaria cumple el objetivo de adaptar el suministro de oxigeno que recibe el
miocardio a su consumo, en cada momento, y su desequilibrio transitorio da lugar a una
isquemia miocárdica. Los avances terapeuticos en las últimas décadas parecen justificar la
reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica (CI), presentando los pacientes con
cardiopatía isquémica crónica (CIC) una tasa anual de mortalidad inferior al 2% por año y una
incidencia de infarto entre el 0,5% y el 2,6%.
Pese a los ratios bajos de mortalidad, es evidente que entre los pacientes con CIC el
pronóstico puede variar considerablemente dependiendo de factores clínicos, funcionales y
anatómicos, lo que señala la importancia de una cuidadosa estratificación del riesgo. Y el
mejor ejemplo es el paciente diabético; en éste, la enfermedad cardiovascular es la causa más
frecuente de muerte, suponiendo hasta un 60%, y varios estudios han demostrado el
significativo aumento de complicaciones vasculares en estos pacientes, en los que además la
enfermedad coronaria se produce a una edad más temprana, con una progresión continua y
más agresiva que lleva a una enfermedad más extensa y, frecuentemente, afectando a
múltiples vasos y con una mortalidad más elevada que en pacientes coronarios sin diabetes.
La diabetes y la enfermedad coronaria aparecen íntimamente relacionadas; por un lado, la
diabetes ha sido calificada como equivalente de riesgo de enfermedad coronaria y, por otro
lado, muchos pacientes con enfermedad coronaria preestablecida sufren diabetes o
prediabetes; así el 40-50% de los pacientes con enfermedad coronaria son diabéticos.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos por los que el paciente diabético presenta enfermedad cardiovascular son
variados y todavía no completamente estudiados.
Uno de ellos es la alteración de la función vascular, en particular la función endotelial. La
diabetes facilita los mecanismos que llevan a la disfunción endotelial, con disminución de la
producción de óxido nítrico y prostaglandinas, con aumento de endotelina y angiotensina II,
liberación de citoquinas proinflamatorias, mayor reclutamiento de monocitos y macrófagos en
la capa íntima, secrección de factores de crecimiento y acumulación de radicales libres de
oxígeno, producción de metaloproteinasas por los macrófagos con degradación de la cubierta
fibrosa de la placa de ateroma, entre otros, todo ello interfiriendo en la vasodilatación
dependiente del endotelio y favoreciendo la inestabilización de la placa de ateroma.
Pero el impacto de la diabetes mellitus en la función vascular no se limita al endotelio; existe
una alteración del metabolismo lipídico con elevación de trigliceridos, disminución del
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colesterol HDL y aparición de partículas de colesterol LDL pequeñas y densas, que son muy
vulnerables a la glicosilación en presencia de hiperglucemia; de este modo aumenta la
1
posibilidad de ser captadas por los receptores endoteliales y pasar a la íntima vascular .
La diabetes provoca también trastornos en el sistema de coagulación con alteración de la
agregación plaquetaria, elevando también la concentración de fibrinógeno circulante y
reduciendo la fibrinolisis.
Los diabéticos presentan, además, una importante disfunción autonómica con predominio
simpático y, por lo tanto, tienen tendencia a taquicardia, vasoconstricción, hipertensión arterial
y reducción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
El metabolismo celular en los diabéticos tiende a una mayor utilización de los ácidos grasos
libres como fuente energética a expensas de consumo de glucosa y, por tanto, a una pérdida
de eficiencia energética 2.
Por tanto, es evidente que la diabetes interviene en los factores que condicionan la isquemia
miocárdica: facilita la trombosis, la inestabilización de la placa de ateroma, la disfunción
endotelial así como la disfunción microvascular.
VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE DIABÉTICO CON CARDIOPATIA ISQUÉMICA
CRÓNICA
Síntomas
La CIC en el paciente diabético se puede manifestar en cualquiera de sus formas de
presentación, bien como angina estable (AE), como angina vasoespástica, como disfunción
microvascular o síndrome X cardiaco, o miocardiopatia isquémica.
La AE se caracteriza por un patrón de angina que se ha mantenido estable durante al menos
dos meses; se suele desencadenar ante aquellas situaciones que aumentan la demanda de
oxígeno, aliviándose con el reposo o con nitratos. El dolor habitualmente es opresivo,
retroesternal, irradiado a cuello, hombro izquierdo o la cara interna del brazo izquierdo y no
dura más de 10 a 15 minutos.
Clásicamente se ha comentado que en el paciente diabético existe mayor proporción de
infartos silentes y síntomas de presentación atípicos, como son la manifestación de un
síndrome coronario agudo y que el dolor anginoso es menos intenso debido a la neuropatía
autonómica y, por ello, en los pacientes diabéticos los síntomas atípicos deberían alertar sobre
la presencia de un síndrome coronario. Pero, en contra de lo que se cree, no se ha
demostrado de manera concluyente que la presencia de isquemia asintomática sea mayor en
diabéticos 3.
Lo que conocemos es que la muerte súbita es más frecuente en pacientes diabéticos y que el
riesgo de muerte de un paciente con CIC y diabetes se ha equiparado al riesgo de muerte de
un paciente con CIC y un infarto anterior. La presencia de diabetes en un paciente con CI
aumenta el riesgo de eventos adversos independientemente del tipo de tratamiento médico o
quirúrgico que se realice.
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Diagnóstico
La estrategia diagnóstica de un paciente con dolor torácico o CIC conocida y cambios clínicos
no va diferir de forma significativa en un paciente diabético, con la salvedad de que el riesgo va
a estar incrementado al realizar la estratificación. Por lo tanto, debemos de realizar
habitualmente, y previo a los posibles test complementarios, una adecuada historia clínica que
incluirá factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, dislipemia, historia familiar de CI,
obesidad, sedentarismo, insuficiencia renal), así como otras condiciones como vasculopatía
periférica, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardiaca que agraven el pronóstico. Es
preciso conocer también la capacidad del individuo para poder realizar esfuerzo y la
interpretación del electrocardiograma, para decidirnos por un test de isquemia u otro y, en
función del resultado, la necesidad de realizar una coronariografía.
Despistaje de cardiopatia isquémica en el paciente diabético asintomático
Pero en el paciente diabético el punto más controvertido no es cómo realizar el diagnóstico
una vez se conoce que es portador de CI o si el paciente está sintomático, pues en estos
casos seguiríamos las pautas de los pacientes con CIC con riesgo alto; la discusión está en si
es preciso realizar screening de CI en pacientes diabéticos que están asintomáticos.
Si consideramos que los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y que en al menos el 60% ésta va a ser la causa de muerte, se plantea la
hipótesis de si podemos predecir y cambiar el pronóstico del paciente asintomático si
conocemos que es portador de la enfermedad.
Cuando en el año 2006 las guías de la Asociación Americana de Diabetes recomendaron el
cribaje de pacientes diabéticos asintomáticos para CI, fueron muchos los comentarios sobre
esta medida. Por un lado podría parecer razonable identificar a estos pacientes pero, por otro,
el coste de la medida era prohibitiva sin conocer realmente el alcance pronóstico de la
enfermedad. Esto llevó a que en el año 2011 se desaconsejara esta postura en la población
diabética global, pese a que quedaba la duda de si los pacientes de muy alto riesgo debido al
resto de factores que confluían podrían beneficiarse del estudio aunque estuvieran
asintomáticos, pero claramente se necesitaban más evidencias y definir en qué pacientes
diabéticos y con qué riesgo era preciso completar los estudios.
Dada la importante reducción de eventos que se consigue con el agresivo control de riesgo
(estatinas, antihipertensivos, etc.) en ensayos clínicos en prevención primaria y secundaria, y
el análisis de subgrupos en distintos ensayos en la población diabética (Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study,Scandinavian Sinvastatin Survival Study. HPS, TNT.) cualquier
revascularización quirúrgica o percutánea debería demostrar un beneficio adicional sobre esta
terapia médica intensiva.
En este sentido, dos estudios compararon la terapia médica intensiva frente a la
revascularización más terapia médica en cardiopatía estable. Aunque en ambos el sistema de
cribaje de los individuos previamente identificados como diabéticos era diferente, podrían tener
ciertas similitudes. Se trata del estudio COURAGE y del BARI 2D. En el estudio COURAGE en
70
el que 33% de los pacientes con CIC eran diabéticos y no se encontraron diferencias en las
dos estrategias en los endpoints de muerte, infarto o ACV. Del mismo modo, el estudio BARI
2D enfrentaba de nuevo revascularización más terapia médica frente a terapia médica
intensiva en pacientes diabéticos con CIC, no encontrando diferencias en ambos grupos en
mortalidad por todas las causas o eventos cardiovasculares mayores a los 5 años.
Estos resultados generaban más dudas de si realmente era preciso identificar la enfermedad
en pacientes asintomáticos, en caso de que el tratamiento con revascularización del paciente
diabético ya considerado de alto riesgo no fuera a mejorar el pronóstico.
En el año 2009, el estudio DIAD trataba de satisfacer la necesidad de un gran ensayo
aleatorizado para probar la eficacia del screening de CI en pacientes diabéticos. Se incluyeron
1.123 pacientes asintomáticos y no diagnósticados de CI, a los que se realizó cribado y test de
imagen de perfusión miocardica con Tc-99 sestamibi y adenosina. Se llevó a cabo asimismo
seguimiento durante 5 años y no se evidenciaron diferencias significativas en el objetivo
primario (muerte, IAM) ni secundario (angina inestable, revascularización, ACV, insuficiencia
cardiaca). Se evidenció que aquellos pacientes con defectos de perfusión moderados-severos
(un 12% de los pacientes) tenían mayor riesgo de IAM 4.
Se observó una muy baja tasa de eventos, sólo 0,6% al año, lo que podría significar que con el
tratamiento médico actual y el seguimiento de estos pacientes existe una relativamente baja
incidencia de eventos.
Los autores del estudio concluyeron que no se debe de recomendar el cribaje rutinario de CI
en pacientes diabéticos asintomáticos por la baja probabilidad de encontrar isquemia inducible,
por la baja tasa de eventos cardiacos, por no poder reducir de este modo el riesgo de isquemia
y por el coste del despistaje.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CARDIOPATIA ISQUÉMICA Y DIABETES
Manejo de los factores de riesgo
El paciente con diabetes mellitus tipo 2 suele tener múltiples factores de riesgo cardiovascular.
El control intensivo de la tensión arterial y la reducción de los niveles de colesterol con
estatinas disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares y hay evidencia de que un mejor
control de la glucemia reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares
(nefropatía, retinopatía y neuropatía). Las actuales recomendaciones sobre la prevención de la
enfermedad cardiovascular en el diabético, con excepción del manejo de la glucosa, siguen los
mismos principios generales que en los no diabéticos, destacando la mayor dificultad de
obtener objetivos adecuados en el paciente diabético 5.
Control de la glucemia
Cuando el estudio UKPDS evaluó el efecto que tenía mejorar el control metabólico sobre los
eventos cardiovasculares, enfrentando un tratamiento estándar a un tratamiento intensivo de la
glucemia (media de HBA1c 7%), demostró una reducción del 16% para IAM que no fue
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significativo respecto a la terapia estándar. Se diseñaron tres nuevos estudios para valorar de
6
nuevo si un menor objetivo de HBA1c podía reducir eventos cardiovasculares . En el ensayo
ACCORD, 10.000 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e historia de enfermedad
cardiovascular o factores de riesgo fueron asignados al azar a terapia intensiva (objetivo de
HBA1c 6%) o acontrol estándar (objetivo HBA1c 7-7,9%). Este ensayo se detuvo precozmente
a los tres años y medio debido a un aumento de la mortalidad por cualquier causa y por causa
cardiovascular en el grupo de tratamiento intensivo; el motivo no estaba claro, pero podía
relacionarse con episodios de hipoglucemia. El ensayo ADVANCE aleatorizó a 11.000
pacientes con diabetes tipo 2 a control intensivo (objetivo de HBA1c 6,5%) o terapia estándar.
La media de HBA1c final fue similar a la del ensayo ACCORD, pero se alcanzó más
lentamente (HBA1c 6,4). Se observó que el control intensivo reducía el número de eventos
macrovasculares (muerte cardiovascular, IAM) y microvasculares (empeoramiento o aparición
de nefropatía o retinopatía) pero sólo la reducción de eventos microvasculares fue significativa
7
.
El ensayo VADT logró una mediana de HBA1c de 6,9 en el grupo de tratamiento intensivo y
evidenció
una
diferencia
significativa
para
todos
los
eventos
macrovasculares
y
8
microvasculares .
Un metaanálisis de estos 4 estudios mencionados encontró una reducción significativa en
eventos cardiovasculares, pero no en mortalidad cardiovascular o total 9.
En definitiva, los niveles de HBA1c más apropiados no se han establecido definitivamente;
parece que un objetivo de HBA1c de 7% podría ser el adecuado, aunque en función de tiempo
de evolución de la diabetes, la edad, la patología microvascular o macrovascular establecida,
niveles menos ambiciosos podrían ser beneficiosos en individuos seleccionados, aunque
siempre es preciso valorar el riesgo de hipoglucemia en estos pacientes.
Tampoco existe evidencia sobre qué pauta de antidiabeticos sería la mejor. En el seguimiento
del ensayo UKPDS, el tratamiento con metformina presentó menos eventos (IAM, muerte
cardiovascular) que los que recibían insulina y una sulfonilurea, en particular los pacientes con
sobrepeso, pero no existe un claro régimen que tenga evidencia de más beneficio, pero sí de
potenciales complicaciones cardiovasculares como ha sido el caso de la rosiglitazona en
pacientes con CIC.
Control de tensión arterial
La hipertensión arterial es más frecuente en los pacientes diabéticos que en la población
general. El efecto de la reducción de la presión arterial (PA) sobre el riesgo de desarrollar
eventos cardiovasculares se ha estudiado en ensayos que incluyeron pacientes diabéticos y
no diabéticos y la mayor parte de la información deriva del análisis de subgrupos de estos
ensayos.
En el ensayo SHEP y Syst-Eur, los efectos del tratamiento eran mayores en los pacientes
diabéticos. El ensayo HOT, que comparó distintos objetivos de PA, demostró el beneficio de un
tratamiento más agresivo de la PA (objetivo PAD: 80 mmHg), dando como resultado una
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reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos frente a pacientes
no diabéticos.
En un subestudio del UKPDS, los pacientes hipertensos eran aleatorizados a tratamiento
intensivo (media de PAD 82 mmHg) o no intensivo, con una significativa disminución de ACV
(44%) y no significativa de IAM (21%) al reducir 10 mmHg de PAS y 5 mmHg de PAD. En el
ensayo ADVANCE BP la disminución de la PA a una media de 135/75 mmHg reduce aún más
el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad total (10). El ensayo ACCORD BP puso a
prueba la hipótesis de que el objetivo de PAS 120 mmHg sería más beneficioso, pero no hubo
diferencias significativas en la disminución de los eventos cardiovasculares.
En el paciente diabético, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA es
superior a 140/80 mmHg. El objetivo recomendado es PAS 130/80 mmHg, que es un objetivo
difícil en estos pacientes. Los principales fármacos antihipertensivos disponibles protegen
contra las complicaciones cardiovasculares, probablemente por disminución de la PA. La
combinación de tratamientos suele ser necesaria para alcanzar los objetivos. Los IECA y ARA
II deberían de incluirse siempre por la evidencia de un efecto protector en el inicio o progresión
de la nefropatía.
Control de colesterol
El ensayo HPS ha demostrado que el tratamiento con simvastatina redujo el riesgo de
enfermedad coronaria o ACV en los pacientes diabéticos o no diabéticos. El efecto del
tratamiento fue independiente del colesterol total, aunque el riesgo absoluto y el efecto del
tratamiento aumentaron con el incremento de la concentración de colesterol. El ensayo
CARDS en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular demostró que la reducción del
colesterol con atorvastatina 10 mg redujo el riesgo de enfermedad coronaria y ACV. El análisis
de subgrupos de 1.500 pacientes diabéticos incluidos en el ensayo TNT, que comparó
tratamiento intensivo (atorvastatina 80) frente a atorvastatina 10 mg, mostró una reducción
significativa de eventos cardiovasculares. En pacientes diabéticos con enfermedad
cardiovascular establecida, o pacientes diabéticos con uno o dos factores de riesgo, el nivel
óptimo de LDL debería ser inferior a 70 mg/dl.
Aunque en el paciente diabético es frecuente un importante aumento de triglicéridos, aquí no
existe evidencia de un claro beneficio al iniciar tratamiento con fibratos.
En el paciente diabético, el control intensivo y multifactorial del riesgo es el que ha demostrado
un beneficio significativo en la reducción de eventos micro y macrovasculares. Como se
evidenció en el ensayo Steno-2, en 160 pacientes de alto riesgo, diabéticos y con
microalbuminuria, que fueron asignados a tratamiento convencional o a una intervención
multifactorial, intensificando el tratamiento con un adecuado control de glucosa, ajuste de
estatinas e IECA u otros antihipertensivos si era preciso, AAS e intervención sobre el estilo de
vida, se obtuvo una reducción del 53% de eventos macrovasculares a los 8 años de
seguimiento 11.
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Es evidente, por tanto, que todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 y CIC debe de estar
tratado con un antiagregante, una estatina, para alcanzar un LDL < 70 mg/dl; debe realizar un
adecuado control de la glucemia, con un objetivo de HBA1c de 7%; debe llevar a cabo un
adecuado control tensional, con un objetivo de PAS de 130/80 mmHg e incluyendo al menos
un IECA o ARA II; y debería tomar betabloqueantes si es un paciente postinfarto, al menos los
dos primeros años y a largo plazo si tiene depresión de la función sistólica.
Selección de tipo de revascularización coronaria
En este aspecto del tratamiento, la mayor discusión es cuándo revascularizar al paciente y qué
tipo de revascularización debe realizarse. Del análisis de los subgrupos de pequeños registros
observacionales, se extrajo la idea de que la supervivencia del paciente diabético era más
favorable después de una cirugía de revascularización coronaria que con un tratamiento
médico.
Desde entonces, la enfermedad coronaria multivaso ha sido una indicación clásica de cirugía
de revascularización en base a los resultados del estudio BARI y otros metaanálisis.
Sin embargo, estos estudios no contemplaron los avances acontecidos en el intervencionismo
coronario percutáneo, como el uso de stents farmacoactivos, ni los avances que se han
producido en el tratamiento médico de la CI que se han producido en los últimos años, lo cual
limita sus hallazgos.
En el BARI 2D, 2.368 pacientes con diabetes tipo 2 y CIC fueron seleccionados inicialmente
como candidatos a cirugía o angioplastia; y luego se asignaron al azar a someterse a cualquier
tratamiento de revascularización precoz más terapia médica o terapia médica intensiva.
Destacar que el estudio no fue diseñado para buscar diferencias entre revascularización
quirúrgica o percutánea. A los 5 años, la supervivencia global fue similar entre la
revascularización y la terapia médica intensiva; tampoco existieron diferencias significativas en
los eventos adversos. Los pacientes con coronariopatía más grave fueron asignados a cirugía
y aquéllos menos severos a angioplastia. En los pacientes sometidos a angioplastia no hubo
diferencias en los endpoints primarios entre revascularización y terapia médica. Entre los 763
pacientes asignados a cirugía de revascularización, la supervivencia fue similar al de terapia
intensiva, pero la frecuencia de IAM fue menor.
El ensayo más reciente ha sido el FREEDON, en el que se aleatorizaron 1.900 pacientes con
diabetes mellitus y enfermedad coronaria multivaso (estenosis de más del 70% de dos o más
arterias coronarias epicárdicas) en situación clínica estable, a recibir tratamiento de
revascularización por vía percutánea (empleando para ello stents farmacoactivos de primera
generación: stents liberadores de sirolimus y paclitaxel) o quirúrgica (aconsejando el empleo
de injertos arteriales). El seguimiento clínico mínimo fue de 2 años, con una mediana de 3,8
12
años .
La revascularización quirúrgica redujo de forma estadísticamente significativa la incidencia del
evento principal a 5 años, un compuesto de muerte, infarto de miocardio e ictus, frente al ICP.
Además, redujo la incidencia de muerte e IAM. En cambio, aumentó el riesgo de ictus. En
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cuanto a eventos secundarios, no hubo diferencias en el combinado de eventos mayores entre
angioplastia y cirugía a 30 días, si bien el ictus fue más frecuente en la rama quirúrgica y la
necesidad de nuevas revascularizaciones lo fue en el grupo percutáneo. A un año, la
incidencia de eventos mayores resultó menor en el grupo de cirugía, a expensas de una
reducción del riesgo de infarto y la necesidad de nuevas revascularizaciones.
Los datos disponibles en la actualidad indican que un tratamiento intensivo para disminuir el
riesgo cardiovascular y los síntomas desde un enfoque inicial, en aquellos pacientes
sintomáticos a pesar del tratamiento, valorar la revascularización quirúrgica podría estar
asociado a un menor riesgo de mortalidad en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso
respecto a angioplastia
13
. De cualquier manera, el avance de las técnicas intervencionistas y
las nuevas generaciones de stents farmacoactivos llevarán a nuevos ensayos en pacientes
diabéticos que nos ayuden en la toma de decisiones.
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