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INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre del paclente:
Fecha.,..de nacimlento: - - - - - - - Sexo: _ _ M
F
Numero de Seguro Soclal: _.......__
Telefono de la casa:
Medico Pediatra: - - - - - - - - - - - - - - Direcci6n de·la casa: ------:-:---:..,.-----------""'.:"":~--=:--,-:------------­
Cludad:
· Estado:
C6digo P o s t a l : - - - - - - - - - - Como fue su hljo(a) referldo a nuestra oficlna? _ _ Sala de Emergencias __ Pedlatra _._Amigo __ Televisl6n
INFORMACION DE LOS PADRES 6 ADULTOS RESPONSABLES POR EL Nl~O(A)
Quien tiene la custodia legal del paclente? _Madre _Padre_ Custodio_ Otro, Parentesco?_ _ _ _ _ _ __
Nombre de la madre:
Fecha de nacimiento: - - - - - - - Numero de Seguro Social:
_ __
Direcci6n para reclbo de correspondenda: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ciudad:
Estado: ---'---------Codigo P o s t a l : - - - - - - - - - - - Telefono de la casa:
Telefono del trabajo:
Telefono Celular: - - -- - - Correo eletr6nico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre del p'adre: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fecha de nacimlento: - - - - - - - - Numero de SegurO-Sepial:
- _ __
Direccl6n para recibo dAi correspondencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Ciudad:
Estado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codigo Postal:::----,,-.,-..,.--------Telefono de la casa: l
Telefono del trabajo:
Telefono Celular: - - - - - - Correo eletr6nico: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - -
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre:
Parentesco con el paciente: - - - - - - - - - Telefono de la casa:
Telefono del trabajo:
Telefono cellular: _ _.,-_ _ _ __
Esta persona esta autorizada para traer al paciente a reciblr tratamiento medico?
Si
No
Alguien mas esta autorizado para traer al pacierite a recibir tratamlento m6dlco?
Si
No
N o m b r e = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - -
INFORMACION DEL SEGURO MEDICO
Seguro Primario: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel6fono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Direcci6n para recibo de correspondencia: -----------~-.,,.-~--,------------Ciudad:
Estado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codigo Postal:---- -- - - - - - Nombre del titular de la p61iza: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , - - - - - - Fecha.de nacimiento:
Numero de Seguro Social: _ _ __
Numero de p611za del paciente: ---,--:-------:-:---:--.,,.---- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Es esta lesion el resultado de un accidente vehicular? ____ Si
No
Seguro Secundarlo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefono: - - - - - - - - - - - Direccl6n para reclbo de correspondencia: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ciudad:
Estado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codigo Postal:------ -- - - - Nombre del titular de ·la p61iza: ------------~---,--.,,.---.,,,---,-,-----------Fecha de nacimiento: , . . - - - - - - - - - - - - - - - - - Numero de Seguro Social: ____ • _
. __
Numerodep6~ad~~acie~~~------------------------------Yo entiendo que el pago de la atencl6n medlca se debe hacer al momento del servlcio. El padre y/o el adulto responsable y/o el custodlo legal
que firrne(n) este documento es (son) responsables(s) por cualquler y todo co-pago(s), deducible(s), co-seguro(s) y/o cuenta(s) sin pagar no
cublertas por el seguro, lndependlentemente de su estado ctvil.'Adem4s, Yo autorlzo que a todo(s) el ~os) beneflcio(s) medlco(s) y/o
qulnirgico(s) sean pagados directamente a Pediatric Orthopedics of SW Florida por todo (s) y cualquler culdado(s) medlco(s) prestados a mi
deperidiente. Asl tambien, Yo autorlzo a Pediatric Orthopedics of SW Florida a divulgar-cualquier inforrnacl6n medica necesaria para procesar
reclamaciones medlcas.
Fi~ma
del padre/Custodio Legal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha: - - - - - - - - -
The purpose of Meaningful Use is to improve patient care by providing practitioners with access to
accurate and complete information about their patients. For the patient, this means improved care
and greater ability to make informed decisions about their health care.
Please complete the following information regarding the patient and return it to Check-In
Patient name - - - - - - - - - - Patient DOB
---I_ I__
Language D English
D Spanish Only
Gender
D Female
DMale
Race
D Caucasian
D Latino/Hispanic
D African American
D Other
Ethnicity
D Latino/Hispanic
D Not Reported
____,;
D Other
D Other
Do you wish to have access to your records through a patient portal on
our website?
D Yes
D No
Email:- - - - - - - - - - -
HISTORIA CLINICA ORTOPEDICA
Fechadehoy: _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fecha de nacimiento: - - - - - - - - - - - - Es su hijo(a) un nuevo paciente?
o Si
o No ... Si la respuesta es NO, es este un nuevo problema?
o No
o Si
Raz6n de la visita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Historia medica anterior:
o Niguna o Si. .. Si la respuesta es SI , por favor escriba una lista de las anteriores y actuales
En~~edadesy/o les ions de su hijo (a) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Cirugias I Hospitalizaciones anteriores : o Ninguna
procedimientos real izados y fechas de los mismos
Med icaciones actuales: o Ninguna
o Si. .. si la respuesta es SI , por favor proporcione la informaci6n acerca de los
o Si ... si la respuesta es SI, por favor escrfbalas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Alergias (Medicamentos , Alimentos , Latex, etc.) : o No
o Si. .. Si la respuesta es SI, por favor escribalas - - - - - - - - - - - -
Historia familiar (Padres I Parientes- edad y estado de salud): - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Revisi6n de los Sistemas (Por favor ind ique si su hijo(a) presenta problemas de salud en alguna de las siguientes areas)
No
Si
0
0
0
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0
0
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0
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0
0
0
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0
0
0
0
Sistema
Encierre en un circulo la condici6n (si la presental
Complete para otras condiciones
(Glaucoma,Lentes) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Ojos
Oidos/Nariz/Ga rganta
(Sordera , Otitis, Sin us i t i s ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Corazon
(Murmu llos, Defectos valvulares) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pulmones
(Asma, Bronquitis, Tuberc u l o s i s ) - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - Abdomen
(Hepatitis, Colitis) - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - Riiiones, Vejiga
(lncontinencia, lnfecciones) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Musculos/Articulaciones (Fracturas , problemas articulares) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Piel
(Erupciones , Eczema , Marcas inusuales de nacimiento) - - - - - - - - - - - - - - - (Convulsiones, Dolores de cabeza, Problemas mentales , Paralisis cerebral _ _ _ _ _ _ _ __
Neurol6g ico
Sicol 6gico
(Deficit de Atenci6n-Desorden de Hiperactividad , Depresi6n) - - - - - - - - - - - - - Endocrino
(Diabetes, Enfermedad Tiroidea, Obesidad) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Hematol6gico
(Anemia , Anemia Depranocitica, Leucemia Linfoma) - - - - - - - - - - - - - - - - lnfeccioso/lnflamatorio
(H IV, lnfecciones Recurrentes , Alergia al Latex - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Historia del nacimie nt o
Nacido a termino? o Si
o No ... si la respuesta es NO, a las cuantas semanas de gestaci6n naci6 el paciente? - - - - - - - se_manas
Cual fue su pesoal nacimiento? - - - -- - - - Libras _ _ _ _ _ _ _ _ _ Onzas
El paciente naci6 por cesarea? o No
o Si ... si la respuesta es SI , Por que? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Al memento del parto su salida fue en presentaci6n posterior (de caderas)?
Hube alguna complicaci6n (es) durante el embarazo I parto?
o No
o No
oSi
o Si ... si la respuesta es SI, Por que? _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Historia de crecimiento
A que edad el bebe empezo a:
Senta rse sin apoyo
Gatear
Caminar
En que grado escolar esta su hijo(a) actualmente?
Con cual mano escribe su hijo(a)? o Derecha o lzquierda
[Edad de su hija al primer periodo menstrual (menarqu ia)? -------~
Su hijo(a) fuma?
o No
o Si
Su hijo(a) practica algun deporte ? o No
o Si.. ..si la re spuesta es SI , por favor escriba cual(es) - - - - - - - - - - - - - - -
List of Current Medications
Patient Name:
Patient DOB:
Today's Date: _ _ _ _ _ _ __
List all tablets, patches, drops, ointments, injections, etc. Include Prescription and over-the-counter
medications, as well as vitamins and dietary supplements. Also list any medicine your child takes only on
occasion such as albuterol, allergy medications, inhales, etc.
Medication
Dose
How is it taken?
Reason for taking?
Date
Started
Prescriber
•
~
~ .... ,.rt.,., .......
Pediatric Orthopedics of SWFL
RECONOCIMIENTO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD
FORMA DE RECONOCIMIENTO
Yo he recibido el Aviso de las Practicas de Privacidad y he tenido la oportunidad de revisarlo.
Nombre del hijo (a): - - - - - - - - - - - - - - - - Fecha de nacimiento: - - - - - - - - Firma del padre/Custodio Legal: X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
CUESTIONARIO ACERCA DE LA LESION
Pediatric Orthopedics of Southwest Florida requiere que todos los pacientes provean la
siguiente informacion antes de su tratamiento inicial.
Nombre del paciente: _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha de nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre del asegurado: _ _ _ _ _ _ __
o
Lesion
Numero de identificacion: - - - - - - -
D Accidente automovilistico
D Otra clase de accidente
Fecha de la lesion: - - - - - - - - - - - Donde sucedio? - - - - - - - - Como sucedio?
----------------------------~
Cree usted que otra(s) persona(s) es (son) responsable (s) por causar la(s) lesion( es) o el accidente?
D
Si
D
No
Para accidentes automovilisticos, por favor suministre la siguiente informacion:
Nombre y direccion de la Compaf\ia de Seguros: ________________
Nombre de la ajustador de reclamos y numero de contacto: ____________
Numero de la p61iza de seguros: ______________________
Numero de la cuenta de reclamo: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Padre/ Custodio Legal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~
Firma del padre/Custodio Legal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha: _ __
. created 3/18/ 15
Pediatric Orthopedics of Southwest Florida
Politica Financiera
Gracias per elegir Pediatric Orthopedics of Southwest Florida come su proveedor de servicios de salud. Estamos comprometidos en brindar a
su hijo el mejor tratamiento ortopedico posible . La siguiente informaci6n es una declaraci6n de nuestra politica finaciera, la cual requrimos
que usted lea y firme antes de cualquier tratamiento.
Planes de Sequros Participantes
Nosotros aceptamos asignaciones en algunos seguros, pero no lodes. Debido a los frecuentes cambios en los Seguros de Salud , nosotros no
nos podemos mantener al dia con la tarea de conocerlos a todos, o los detalles especificos de sus planes de Salud . Es su responsabilidad
confirmar con su seguro si nuestros doctores estan en su lista de proveedores. Per favor recuerde que una P61iza de Seguros es un contrato
entre usted y y la compariia de seguros. Nosotros no somos parte de ese contrato .
Nosotros llenaremos las reclamaciones a su compariia de seguros. Para hacer esto, debemos tener una copia de la siguiente informaci6n :
TARJETA DEL SEGURO Y LICENCIA DE CONDUCCION . Nosotros nos reservamos el derecho a llenar reclamaciones a de seguros per
fuera del estado . Si usted lo requiere , nosotros podemos darle una copia detallada del recibo con el cual usted puede llenar su reclamaci6n .
Planes de Seguros No Participantes
Pacientes asegurados per compariias no participantes son considerados auto-page. Como cortesia al paciente, la compariia de seguros sera
facturada con un reclamo no-asignado con el paciente pagando a la practica el monto total al memento del servicio . La compariia de seguros
reembolzara al paciente en los reclamos no-asignados . Para procedimientos quirurgicos per favor pregunte hablar con un representante
financier antes del procedimiento . Si la practica recibe page per reclamaciones no-asignadas, el paciente recibira un reembolso.
Referidos y Autorizaciones
Si su seguro le ha designado un doctor primario, se requiere una previa autorizacion de dicho doctor antes de su visita. Si no se provee esa
autorizaci6n, se le pedira reprogramar la cita o pagar per la totalidad de la misma al memento del servicio. Como cortesia, nosotros le
ayudaremos a obtener autorizaci6n para subsecuentes visitas . Es necesario que usted nos mantenga informados, al igual que a sus
Proveedores Primaries de Salud, acerca de cualquier cambio en su informaci6n de seguros .
Co-pa gos
Cargos de co-pag os y co-seguros deben hacerse al momenta del servicio. El no pago repetido de estos cargos dara coma resultado la
reprogramaci6n de su cita y posiblemente su no aceptaci6n en nuestra practica. A partir de Septiembre 1 de 2005, habra un cargo a su
cuenta de US$ 7.00 si el page no es hecho al momenta del servicio .
Equipo Medico Duradero
El page por equipo medico duradero y costos de suministros (protectores de yeses, yeses impermeables, cabestrillo , zapatos ortopedicos,
etc.) se deben hacer al memento del servicio. Las compariias de seguros no nos reembolzan per el uso de estos productos.
Cuentas de Auto-pago
Se espera que las pa cientes de auto-pago paguen la totalidad de los servicios al tiempo de la visita , a menos que haya un arreglo financiero
previo con nuestra oficina de finanzas . Para su conveniencia aceptamos Efectivo, Cheques, Visa, MasterCard y Discover. Los estados de
cuenta seran enviados per correo mensualmente , y seran sobre recibo .
Arreglos para Paqos Extendidos
Para cargos superiores a US$600 .00 requerimos un dep6sito del 50% del total de cargos al tiempo de servicio. El balance restante debe ser
pagado en los siguientes tres meses en pages mensuales iguales y dicho.s pages deben hacerse el primer dia de cada mes. Pediatric
Orthopedics of Southwest Florida se reserva el derecho de adicionar cargos per servicios o intereses per cualquier page extendido . Pacientes
que fallen en hacer el page mensual seran enviados a Oficinas de Cobros y pueden ser suspendidos de la practica . Si su cuenta ha side
enviada a Oficinas de Cobro un cargo del 30% sera adicionado a su balance para cubrir el costo del servicio. Alternativas en las formas de
pago pueden ser acordadas con nuestro departamento de finanzas anterior al tratamiento .
Reembolsos al Paciente
Los siguientes criterios deben conocerse antes de que Pediatric Orthopedics emita un reembolso a un paciente:
1) Que no hayan cuentas pendientes por reclamos al seguro en la cuenta del paciente.
2) Que no hayan balances pendientes en las cuentas del paciente.
Responsabilidad Financiera
Uno de los padres o el custodio legal debe acompariar al paciente(s) menores de edad en la primera visita. Este adulto acompariante es
responsible por el pago de la (s) cuenta (s), de acuerdo con la poliitiza financiera indicada en la pagina anterior. Si alguien diferente a uno de
los padres o al custodio legal seguira trayendo al paciente a las citas subsecuentes, debemos tener un consentimento por escrito firmado por
el padre o custodio legal del paciente para el tratamiento .
Archivos Medicos
Hay un cargo por los archives medicos. Asi: US$1 .00 por pagina por las primeras 25 paginas y 25 centavos por cada pagina posterior. Por
favor permita 2-3 dias para obtener formularios de escuelas , 1-2 dias para re-entrega de prescripciones y 4-7 dias para otras solicitudes.
Rayos XI Radiografias
Hay cargos por copias de Rayos X. Discos compactos con las imagines son a US$10. Todas las copias son realizadas los martes en la
mariana y pueden ser recogidas esa misma tarde .
Citas Perdidas
Para reprogrsmar o r;ancelar una ci:a, por favor llame a nues:ra oficina con 24 horas de anticipaci6n. Una penalidad de US$20 puede ser
cargada porno asistir a citas previamente confirmadas .
Como practica ortopedica, nosotros permanecemos en servicio con los hospitales cualquier dia . Esto requ ire que atendamos citas de
emergencias a cualqu ier dia u hora. Esto puede retrasar nuestro servicio de oficina y el tiempo de espera puede extenderse. Nosotros
trataremos de mante nerlo informado de los tiempos de espera al momenta de su registro y usted es bienvenido a esperar o reprogramar su
cita. Por favor sea paciente con nuestro personal, ellos estan hacienda lo major para mantenerlo actualizado. Gracias por su paciencia.
Esta p61iza finaciera ayuda a la practica a prestart un servicio de calidad a nuestros invaluables pacientes . Si usted tiene inquietudes o
necesita alguna aclaraci6n acerca de alguna de las anteriores politicas , por favor no dude en contactarnos.
AUTORIZACION DE PAGO
Yo autorizo la publicaci6n de cualquier informaci6n medica necesaria para procesar los reclamos de Segura y la publicaci6n de la informaci6n
de vuelta a mi medico . Yo tambien autorizo el pago de los beneficios medicos a PEDIATRIC ORTHOPEDICS OF SOUTHWEST FLORIDA
por los servicios prestados. Yo estoy de acuerdo en pagar a PEDIATRIC ORTHOPEDICS OF SOUTHWEST FLORIDA por estos servicios.
Firma del padre/Custodio Legal : - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - Fecha: - - - - - - - - - - - - - -
AL FIRMAR ESTE ACUERDO, USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO POR
J1JRADO Y ACUERDA SOMETER A ARBITRAJE A TODAS LAS DEMANDAS
RESULTANTES 0 QUE ESTEN RELACIONADAS CON SUATENCION Y TRATAMIENTOS
MEDICOS
(Planilla A)
ACUERDO DE ARBITRAJE PARA LAS DEMANDAS RESULTANTES DE 0 QUE ESTEN
RELACION ADAS CON LA ATEN CI ON Y TRA TAMIENTOSMEDICOS
I. ACUERDO PARA SOMETER A ARBITRAJE LAS DEMANDAS RELACIONADAS CON LA
ATENCION Y TRATAMIENTOS MEDICOS FUTUROS. El paciente acuerda que toda
controversia, incluyendo pero sin limitarse unicamente a las demandas por negligencia medica,
lesiones personales, perdida de consorcio conyugal u homicidio culposo resultantes de, ode alguna
forma relacionadas con el diagn6stico, tratamiento o atenci6n de! paciente por parte de! proveedor de
servicios medicos que suscribe, incluyendo cualquier socio, agente o empleado de dicho proveedor de
servicios medicos, se sometera a un proceso de arbitraje vinculante.
2. ACUERDO PARA SOMETER A ARBITRAJE LAS DEMANDAS RELACIONADAS CON LA
ATENCION Y TRATAMIENTOS PASADOS. El paciente ademas acuerda que toda controversia,
incluyendo pero sin limitarse unica_mente a las demandas por negligencia medica, lesiones personales,
perdida de consorcio conyugal u homicidio culposo resultantes de, o de alguna forma relacionadas
con el diagn6stico, tratamientos o atenci6n pasados del paciente por parte del proveedor de servicios
medicos o sus agentes o empleados, se sometera a un proceso de arbitraje vinculante.
3. RENUNCIA AL DERECHO A JUICIO POR JURADO. Ambas partes de este Acuerdo, al plasmar
su firma, renuncian a su derecho constitucional a que dicha disputa se decida en un tribunal judicial
con jurado y, en su lugar, aceptan el uso de un proceso de arbitraje vinculante.
4. TODOS LOS DEMANDANTES DEBEN SOMETER A ARBITRAJE A TODAS LAS
DEMANDAS. Todas las demandas basadas en el mismo hecho, incidente o atenci6n medica se
someteran al arbitraje en un solo proceso. Las partes de este Acuerdo tienen la intenci6n de vincular a
todas las partes cuyas demandas puedan ser resultantes de, o estar relacionadas con tratamientos o
servicios prestados por el proveedor de servicios medicos, incluyendo el paciente, su caudal
hereditario, cualquier c6nyuge o heredero del paciente, cualquier padre bio16gico o adoptive de!
paciente, y cualquiera de sus hijos, independientemente de que hayan nacido o no, en el momento de!
hecho que da motivo a la demanda . En caso de una mad re embarazada, el term ino "paciente" aquf
descrito significara tanto a la madre corno al nifio o nifios esperados. Al firmar este Acuerdo, las
partes aceptan la participaci6n en este proceso de arbitraje de cualquier persona o entidad que de
alguna manera pudiera ser una parte adicional adecuada en la acci6n judicial.
AL FIRMAR ESTE ACUERDO, USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO POR
JURADO Y ACUERDA SOMETER A ARBITRAJE A TODAS LAS DEMANDAS
RESULTANTES 0 QUE ESTEN RELACIONADAS CON SUATENCION Y TRATAMIENTOS
MEDICOS
(Planilla A)
5. PROCEDIMIENTO DEL ARBITRAJE. Las partes acuerdan y reconocen que las disposiciones de los
Estatutos de la Florida, Capitulo 766, que rigen a las reclamaciones sobre negligencia medica seran
validas para las partes y/o el (los) demandante(s) en todo sentido, salvo que al concluir el perlodo de\
chequeo medico antes de la demanda y siempre y cuando no exista acuerdo mutuo de arbitraje al
amparo de los Estatutos de la Florida, 766.106 6 766.207, las partes y/o el (los) demandante(s)
resolveran cualquier demanda por media del proceso de arbitraje conforme a lo establ~cido en este
Acuerdo. Asf mismo, no se hara ninguna demanda de arbitraje hasta la conclusion del periodo de
evaluaci6n pre-demanda, en virtud de los Estatutos de la Florida, Capftulo 766 . Dentro del periodo de
veinte (20) dfas despues que una parte de este Acuerdo le haya entregado una notificaci6n por escrito
a la otra parte sobre una demanda de arbitraje de dicha disputa o controversia, cada una de las partes
de la disputa o controversia debera tener el derecho absolute y sin restricciones de nombrar al arbitro
de su preferencia e informara a la otra parte sobre dicho nombramiento . Dentro de un perfodo
razonable posterior a la entrega de tales notificaciones, los dos arbitros seleccionados deberan
nombrar un arbitro neutral y notificaran a las pa11es sobre su selecci6n. Los arbitros celebraran una
audiencia dentro de ui1 perfodo razonable posterior a la notificaci6n sobre la selecci6n de! arbitro
neutral. Las partes acuerdan que los procesos de arbitraje tienen caracter privado, no publico, y que la
pri vacidad de las partes y los procesos de arbitraje se deberan preservar.
6. GASTOS DE ARBITRAJE. Los gastos de! arbitraje seran compartidos equitativamente entre las
partes de este Acuerdo.
7. DERECHO APLICABLE. Salvo lo establecido en este docurnento, el proceso de arbitraje se realizara
y se regira por las disposiciones del C6digo de Arbitraje de la Florida, Estatutos de la Florida, Secci6n
682 .0 l et seq. El panel de arbitraje permitira una presentaci6n de pruebas razonable de acuerdo con
los asuntos en cuesti6n, relacionados con cualquier reclamaci6n basada en un programa razonable
determinado por dicho panel de arbitraje, que debera incluir por Jo menos pruebas relacionadas con:
divulgaciones de peritos y testigos, declaraciones de peritos, testigos y las partes involucradas; y
pruebas escritas, incluyendo un poder para emitir de citaciones de cada una de las partes. Al realizar
el proceso de arbitraje al amparo de los Estatutos de la Florida, Secci6n 682.0 I et seq., se aplicaran
todas las disposiciones substanciales de las !eyes de la Florida que rigen las demandas sobre
negligencia medica, incluyendo pero sin limitarse unicamente a la Ley sobre Homicidio Culposo de la
Florida, criterio que determina los parametros de los proveedores de servicios medicos, los lfmites a
los danos segun los Estatutos de la Florida 766 .118, el plazo prescriptive y reposo aplicables asi como
la aplicaci6n de fuentes colaterales y contrapartidas. El foro del arbitraje sera en el condado donde se
prestaron los servicios medicos en cuesti6n en este arbitraje.
8. EFECTO DEL RECHAZO A PROCEDER CON EL ARBITRAJE. En caso de que una de las partes
de este Acuerdo rehuse a continuar con el proceso de arbitraje, la parte que demand6 el arbitraje se
reserva el derecho a proceder con el arbitraje, el
AL FIRMAR ESTE ACUERDO, USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO POR
JURADO Y ACUERDA SOMETER A ARBITRAJE A TODAS LAS DEMANDAS
RESULTANTES 0 QUE ESTEN RELACIONADAS CON SUATENCION Y
TRATAMIENTOS MEDICOS
(Planilla A)
nombramiento de un arbitro y las audiencias para resolver la disputa, a pesar de la negativa a
participar o ausencia de la parte contraria. La presentaci6n de una disputa conforme lo establecido en
este Acuerdo para iniciar un proceso de arbitraje se puede evitar unicamente por medio de una orden
valida del tribunal en la que se indique que la disputa va mas alla del alcance de este proceso de
Acuerdo de arbitraje o que contiene un aspecto ilegal que impide la solucion de la disputa por medio
de un proceso de arbitraje. Cualquier parte de este Acuerdo que rehuse continuar con el proceso de
arbitraje por este medio reconoce que el arbitro continuara la audiencia de arbitraje y presentara una
decision vinculante sin la participacion del proceso de arbitraje de la parte contraria o a pesar de la
ausencia de esa parte en la audiencia de arbitraje .
9. DIVISIBILIDAD. Si cuaJquier disposicion de este Acuerdo se considera nula o inaplicable, el resto
de las disposiciones mantendran su vigencia y no se veran afectadas por la invalidez de ninguna otra
disposicion.
I 0. RECONOCIMIENTOS DEL PACIENTE. Al firmar este acuerdo, el paciente tambien reconoce haber
recibido informacion sobre:
a. LA AUSENCIA DE MEDIDAS COERCITIVAS. El Acuerdo nose puede someter a la aprobacion
de un paciente cuya condicion evita que tome una decision racional, independientemente de si esta
de acuerdo o no;
b. EL ACUERDO BASADO EN LA DEClSION PROPIA. La decision de firmar o no el acuerdo es
un asunto que compete unicamente al paciente, sin intluencia alguna por parte del medico u
hospital;
c. EL ACUSE DE RECIBO DE COPIAS DEL ACUERDO. He recibido una copia de este Acuerdo;
d. EL ARBITRAJE VINCULANTE Y EL EFECTO SOBRE EL DERECHO A APELACION. El
arbitraje vinculante significa que las partes renuncian a su derecho a acudir a un tribunal para
evaluar o defender una demanda que se interponga al amparo de este Acuerdo. La solucion de las
demandas interpuestas al amparo de este Acuerdo estara a cargo de un panel de arbitros y no de un
juez o jurado. Todas las partes tienen derecho a una audiencia justa, pero los procedimientos de
arbitraje son mas simples y mas limitados que las regulaciones aplicables al tribunal. Las
decisiones dictadas por el proceso de arbitraje tienen el mismo caracter que las de cualquier orden
del tribunal, son finales y por regla general no habra derecho a apelar una decision adversa.
e. LA LECTURA DEL ACUERDO, LA FILMACION Y EL ENTENDIMIENTO. He leido y
entiendo el Acuerdo anterior y tambien he vista cuidadosamente el video que me entregaron y que
me explic6 este Acuerdo para mi entera
AL FIRMAR ESTE ACUERDO, USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO POR
JURADO Y ACUERDA SOMETER A ARBITRAJE A T ODAS LAS DEMANDAS
RESULTANTES 0 QUE ESTEN RELACIONADAS CON SUATENCION Y TRATAMIENTOS
MEDICOS
(P lanill a A)
sati sfacc i6n. Entiend o que tengo de recho a que respo ndan mis preguntas sobre el proceso de
arbitraje o este Acuerdo y que no tengo ninguna pregunta sin respuesta.
f. FIRJv1A DEL ACUERDO. Este Acuerdo tendra efecti vidad a partir de la firma del paciente o de l
representante de! paciente mas adelante . Una vez firmado, este Acuerdo sera considerado como
completamente vigente y vinc ul ante para todas las partes.
Si el paciente es menor de edad:
Firm.a del padre 6 tutor legal
N ombre completo del paciente menor de edad
Si el paciente es de 18 aiios de edad o mayor
Nombre compteto del paciente y su firm.a
Individually and on behalf of
Pediatric Orthopedics of Southwest Florida
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By
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Jo~ C~urchill, M.'D.
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December 21
2010
December 21
2010
November 3
2014
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Byr~~
F. Brett Shannon, D.O.
created on November 17,2014