Download Investigación en Servicios de Salud Basados en Telemedicina. Red

REDES TEMÁTICAS DE INVESTIGACIÓN COOPERATIVA.
INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE
SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA
PROYECTO: Nuevos modelos de prestación de servicios sanitarios utilizando
Telemedicina.
Este documento es el resultado del trabajo del grupo nº 4 del proyecto, que
hace referencia a: “Herramientas para la evaluación de nuevos servicios de
salud basados en telemedicina”.
Con esta revisión intentamos cubrir la primera fase de nuestro grupo de trabajo: “Estado
del arte de la metodología de evaluación de los servicios de telemedicina y eSalud.
Autor:
Dr. Rafael Canto Neguillo. Grupo de Investigación en Telemedicina (GITM). Unidad de
Investigación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES). 061-Sevilla. España.
Colaboradores:
Dr. Antonio Romero Tabares. Jefe del Servicio de Documentación. Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias (AETSA). Sevilla.
Dr. Pedro G. Serrano Aguilar. Jefe del Servicio de Planificación e Investigación. Servicio
Canario de Salud. Santa Cruz de Tenerife. España.
Agradecimientos
Quiero agradecer al Dr. Antonio Romero Tabares, Jefe del Servicio de Documentación de la Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias, su labor importantísima de búsqueda biliográfica y de apoyo en la
labor metodológica.
Agradezco también al Dr. Pedro Serrano Aguilar, Jefe del Servicio de Planificación e Investigación del
Servicio Canario de Salud por los comentarios siempre interesantes y la documentación aportada desde
su Comunidad Autónoma.
A la Sra. Margarita Hidalgo, secretaria del Área de Proyectos de la Empresa Pública de Emergencias
Sanitarias, por su magnífica tarea de gestión y logística de proyectos.
Al personal de la librería Interbook, porque sin su inestimable trabajo, no hubiésemos podido cumplir los
plazos previstos.
A mi director de proyectos D. Luis Olavarría y resto de compañeros que componen el Grupo de Investigación
en Telemedicina (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía y Grupo de Investigación Biomédica de la Escuela Superior de Ingenieros de
Sevilla), especialmente a la Dra. Carmen Martín, porque hizo posible la realización de la Tesis Doctoral,
que es uno de los pilares para sustentar el conocimiento científico de esta revisión.
A todas aquellas personas que día a día me ayudan a superar los problemas cotidianos y me incentivan
para intentar ser yo mismo.
4
Índice
1. Introducción...................................................................................................................7
2. Marco conceptual...........................................................................................................9
3. Objetivos ......................................................................................................................11
4. Metodología ................................................................................................................13
4.1 Telemedicina: Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia y satisfacción ...............................................................................................14
4.2. Revisión Sistemática de Telemedicina sobre evaluación de servicios
sanitarios basados en Telemedicina ...............................................................................................15
5. Resultados....................................................................................................................17
5.1 Telemedicina: Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia y satisfacción ...............................................................................................17
5.2. Revisión Sistemática de Telemedicina sobre evaluación de servicios
sanitarios basados en Telemedicina ...............................................................................................19
6. Conclusiones ...............................................................................................................29
6.1 ¿Por qué evaluar Telemedicina? ...............................................................................................30
6.2. ¿Cuándo evaluarla? ..................................................................................................................31
6.3. ¿Qué debemos evaluar? ............................................................................................................31
6.4. ¿Cómo llevar a cabo la evaluación? ..........................................................................................36
6.4.1. Preguntas de investigación en Telemedicina .............................................................36
6.4.2. Diseños de estudios en evaluación de Telemedicina.................................................36
7. Recomendaciones .......................................................................................................43
8. Glosario de términos ..................................................................................................47
9. Referencias Bibliográficas ...........................................................................................53
10. Otra Bibliografía consultada ......................................................................................57
5
Índice
ANEXOS
.......................................................................................................................61
Anexo I: Resumen de la lista de comprobación para filtrar abstracts ..............................63
Anexo II: Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática de Telemedicina............................64
Anexo III: Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática sobre Evaluación
de Servicios Sanitarios basados en Telemedicina.............................................................65
Anexo IV: Lista de comprobación de estudios de evaluación económica...........................66
Anexo V: Tabla de evidencia..............................................................................................67
Anexo VI: Tabla para valoración de la calidad de los estudios..........................................68
Anexo VII: Lista de comprobación para valoración de sesgos..........................................69
Metaanálisis y artículos de revisión.................................................................................................69
Ensayo clínico aleatorizado..............................................................................................................70
Estudio sobre Pruebas diagnósticas..................................................................................................71
Estudios Cuasiexperimentales..........................................................................................................72
Estudios antes-después......................................................................................................................73
Series de casos...................................................................................................................................74
Encuestas
............................................................................................................................................75
6
1. Introducción
En el año 2002 el Ministerio de Sanidad y Consumo
aprueba la creación de la Red Temática de
Investigación Cooperativa (Redes de Grupos), sobre
Investigación en Servicios en Salud Basados en
Telemedicina1, financiando un proyecto a tres años
(2003-2005) con el título “Nuevos modelos de
prestación de servicios sanitarios utilizando
telemedicina”.
Este paquete de trabajo se divide en una serie de
tareas, para organizar y secuenciar el trabajo, desde
la adquisición de conocimiento sobre aspectos
metodológicos de evaluación de Telemedicina, hasta
el diseño y validación de la herramienta de
evaluación.
La inclusión de este paquete de tareas en el
desarrollo general del proyecto, pone de manifiesto
la importancia de la evaluación de tecnologías
sanitarias para su posible implantación en el Sistema
Sanitario.
Con la intenció n de producir conocimiento teóricopráctico sobre aplicaciones y servicios sanitarios
basados en telemedicina y en una fase posterior,
transferir ese conocimiento al Sistema Nacional de
Salud, se estructura la metodología de trabajo en
distintos “Paquetes de Trabajo” (P.T.), cada uno de
los cuales cuenta con un responsable-coordinador,
que junto a los grupos que colaboran, desarrollará
un plan de trabajo para conseguir los objetivos
propuestos en el proyecto.
El propósito final es contar con una herramienta
fácil de manejar para realizar una implantación y
evaluación de cualquier sistema de telemedicina y
obtener así una información veraz y rigurosa sobre
los resultados reales del uso de esta tecnología en
los servicios de salud.
El Grupo de Investigació n en Telemedicina (GITM)
compuesto por: la Empresa Pública de Emergencias
Sanitarias (EPES), la Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) y el
Grupo de Ingeniería Biomédica (GIB) de la Escuela
Superior de Ingenieros de Sevilla, lidera el paquete
de trabajo 4. “Herramientas para la evaluació n de
nuevos servicios de salud basados en Telemedicina”,
con una misió n principal de producir una guía para
la evaluación de aplicaciones y servicios sanitarios
basados en telecomunicaciones en Medicina.
Con este documento nos proponemos presentar
una revisión sistemática sobre aspectos y
metodología de evaluación en Telemedicina. El
documento producido servirá a los grupos
implicados en este paquete de trabajo como base,
para posteriores reuniones en las que se abordará
directamente el diseño y desarrollo de la guía de
implantación y evaluación de telemedicina.
7
2. Marco Conceptual
Entendemos por telemedicina el uso de las
telecomunicaciones para proveer atención sanitaria
sin importar dónde se encuentra el paciente, el
profesional sanitario o la información2, aunque este
concepto está ampliamente superado por términos
más globalizadores como fue en un principio el de
“Telemática para la Salud” y posteriormente el que
parece haber arraigado más en nuestra cultura como
es el de “eSalud”, haciendo referencia al uso de
comunicaciones para llevar a cabo una atención
integral del ciudadano, con acceso a formación e
información médica, atención para la prevención
de enfermedades y tratamiento de situaciones
banales, consultas con médicos de atención primaria
y especializada a través de Internet y otros servicios.
colapsados, en ocasiones, por enfermos que lo que
presentan es un problema social más que clínico.
La contención del gasto es un objetivo principal en
las políticas sanitarias de los diferentes Estados. La
calidad y la viabilidad económica de una asistencia
sanitaria tal como demanda la sociedad actual
depende de la incorporación efectiva de las nuevas
tecnologías3.
Otro factor que se añade a los anteriores es el auge
enorme del sector de las comunicaciones en la
última década, que acelera la inclusión e
implantación de las mismas en el sector sanitario.
Por otro lado, la atención sanitaria ha ido variando
en las últimas décadas, pasando de una asistencia
enfocada a la enfermedad, a una atención dirigida
al ciudadano, más global donde conceptos como
calidad, costes, equidad y continuidad cobran
nuevos valores.
A priori, la utilización de las telecomunicaciones en
Medicina pudiera aportar beneficios referente a
mejor acceso de la población a los servicios
sanitarios, formación continuada de profesionales,
disminución de traslados innecesarios, acceso precoz
a especialidades. Pero también podemos pensar en
algunos inconvenientes como la sobrecarga de
especialistas, reestructuración de servicios, mayores
costes. Por ello es muy importante la evaluación de
esta tecnología, como otras, ya que su introducción
en los sistemas de atención sanitario sólo debería
ser tras demostrar su seguridad, efectividad, con
análisis de coste favorable y bien aceptado por todos
los actores.
El enfoque de atención no es sólo tratar cuando la
enfermedad llega, sino crear y promover hábitos
saludables de vida y prevención de la enfermedad,
por supuesto, tratamiento en el caso de aparición
de enfermedad.
Se quiere tener más respaldo científico en la toma
de decisiones, disminuir la variabilidad clínica,
tener en cuenta las expectativas de los pacientes y
profesionales, que la población tenga las mismas
oportunidades de atención independientemente del
lugar geográfico en el que se encuentre y que la
calidad asistencial sea similar en cualquier eslabón
de la cadena de atención médica. La intención de
los sistemas sanitarios es llegar a toda la población
sin incrementar de forma excesiva los costes, que
todos los eslabones de la cadena asistencial tengan
un mismo nivel de calidad.
La telemedicina surge en estos últimos años como
una posible solución a una situación más que
complicada desde distintos puntos de vista. Por un
lado, la inversión de la pirámide poblacional por el
notable descenso de la natalidad y el aumento de
la esperanza de vida, ello provoca que la población
sea cada vez mayor, con aumento de patologías
crónicas y un mayor consumo de recursos sanitarios.
Estas personas quieren mantener su autonomía
viviendo en sus propias casas hasta el final de sus
día, además las residencias de ancianos son
insuficientes para el creciente número de solicitudes
de admisión, por lo que los hospitales se ven
La toma de decisiones de políticos, gestores y clínicos
debe estar sustentada en la información veraz, con
rigor científico, pero esta información sobre los
resultados de las intervenciones sanitarias no
9
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
debiera hacer referencia sólo a aquellas situaciones
en las que las circunstancias del estudio son ideales,
es decir, “eficacia”, sino que otras cuestiones deben
analizarse profundamente: como la “efectividad”
en la práctica habitual, influencias de las
intervenciones sobre la calidad de vida relacionadas
con la salud, grado de adherencia a tratamientos o
dispositivos por parte de los pacientes y, sobre todo,
las herramientas de escenarios simulados que
pueden ahorrar tiempo y dinero a la hora de valorar
el uso de los sistemas de telemedicina en nuestros
servicios sanitarios.
Las personas que deben tomar decisiones, tendrán
una herramienta muy valiosa para decidir la
introducción de intervenciones: fármacos,
dispositivos diagnósticos, sistemas telemáticos,
programas de salud, en definitiva Tecnología
Sanitaria. Aunque a un lado de la balanza el gestor
tenga sus valores, creencias, expectativas propias,
la de sus profesionales y la de los ciudadanos, así
como los recursos, en el otro lado está el peso del
conocimiento científico en cuanto a eficacia se
refiere, por las RSL, MBE y ASBE, y si hablamos de
efectividad la IRS.
El concepto de calidad ha variado en las últimas
décadas, desde los años 70 donde calidad era
sinónimo de eficiencia (hacer lo mismo a un menor
coste), en las décadas posteriores 80-90, el concepto
que tomó preponderancia fue el de efectividad (hacer
correctamente las cosas), hasta el nuevo milenio,
donde “calidad es hacer correctamente las cosas
correctas”, ya no es suficiente sólo que desarrollemos
nuestro trabajo o una intervención determinada de
forma y procedimiento idóneo, sino que debe ser la
intervención indicada en ese momento, al menor
coste posible.
Durante los últimos años han aparecido un conjunto
de iniciativas como la MBE, la IRS y los Programas
de Atención Integral de Patologías (PAIP), que están
interrelacionadas aunque se centran en distintos
objetivos, la MBE en la investigación clínica, para
apoyar la toma de decisiones sobre pacientes, basada
en la eficacia de las intervenciones, la IRS se centra
en la práctica clínica, es decir, la medida en que las
intervenciones consiguen sus objetivos en la práctica
clínica habitual o efectividad, los PAIP se centran
en la organización y gestión de enfermedades y
servicios sanitarios, desarrollando programas de
base poblacional que actúa sobre todas las fases de
la historia de la enfermedad, y pretende maximizar
las consecuencias o resultados de la atención
controlando simultáneamente los costes.
Las intervenciones de los sistemas sanitarios deben
tener demostrada su eficacia y/o efectividad, de la
misma forma la variabilidad en la práctica clínica
debe tender a desaparecer, consiguiendo una
atención homogénea.
Toda tecnología sanitaria debe pasar un filtro de
evaluación, basado en el método científico, para
determinar su seguridad, eficacia, efectividad y
eficiencia, así como el impacto ético, social
(satisfacción), económico (distintos métodos de
evaluación de costes) y sanitario (impacto
organizativo) que dicha tecnología pueda causar.
Para saber qué intervenciones son eficaces (las cosas
correctas), debemos basarnos en el conocimiento
científico, éste llega al clínico, gestor o político, a través
de varias vías fundamentales: Medicina/Asistencia
Sanitaria Basada en la Evidencia (MBE y ASBE),
Informes de Evaluación, Revisiones Sistemáticas de
Literatura (RSL) y ultimamente existe un movimiento
para estudiar la efectividad de las intervenciones
sanitarias en el contexto de práctica clínica habitual
(Investigación de Resultados en Salud “IRS”). El
denominador común es la Revisión Sistemática de
Literatura, que utiliza el método científico para evitar
los sesgos a la hora de recopilar, evaluar, sintetizar y
exponer los mejores y más recientes hallazgos sobre
un tema.
La evaluación será la que nos diga en última
instancia cómo es nuestro trabajo con una tecnología
determinada, cómo repercute en los pacientes, en
los profesionales sanitarios, en las organizaciones
y sistemas sanitarios y en la sociedad, pudiéndolo
comparar con otras alternativas que se verán
también sometidas al proceso de evaluación. No
debemos olvidar que medimos para cuantificar lo
que hacemos, pero sobre todo para podernos
comparar, con otras tecnologías, sistemas, en
definitiva, alternativas de atención sanitaria a la
nuestra.
10
3. Objetivos
General.
telemáticas, que no hayan podido ser rescatadas en
la revisión.
1. Realizar una revisión sistemática sobre aspectos
de evaluación e implantación en telemedicina, para
conocer qué criterios son los que se siguen y cómo
se miden, desde seguridad a satisfacción y
accesibilidad, pasando por resultados de eficacia,
efectividad y eficiencia.
2. Elaborar un glosario de términos, para que el
lenguaje utilizado en evaluación de servicios
sanitarios basados en telemedicina sea similar.
3. Elaboración de documento de revisión con
conclusiones y recomendaciones sobre metodología
de evaluación en telemedicina. Este dossier será
enviado al resto de grupos que participan en el PT.4,
para que sirva como herramienta de trabajo para
el posterior diseño de la guía de evaluación.
Específicos
1. Recopilar información sobre experiencias de los
grupos participantes en evaluación de aplicaciones
11
4. Metodología
La estructura de nuestra metodología ha sido la de
una Revisión Sistemática de Literatura, porque
creemos que metodológicamente nos proporciona
más fiabilidad a la hora de mostrar los resultados,
conclusiones y recomendaciones.
2. Selección de artículos
Una vez obtenidas las referencias bibliográficas tras
la búsqueda sistemática de información (entraremos
con más detalle en apartados posteriores), es
importante filtrarlas con criterios establecidos
dependiendo del interés para nuestro proyecto.
Nosotros hemos utilizado un documento de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Rochester
para filtrar los resultados de la búsqueda de la
literatura4. Este documento lo hemos traducido,
adaptado y resumido (Anexo I).
Para extraer la información sobre modelos de
evaluación, métodos y cuestiones a evaluar, hemos
utilizado dos herramientas: una Revisión
Sistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad y
satisfacción de telemedicina2, realizada por EPES
en colaboración con la Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Andalucía, que
comprendió los años 1991-2002, ambos inclusive.
Por otra parte, hemos llevado a cabo una revisión
sistemática sobre evaluación de sistemas sanitarios
basados en telemedicina, desde 1995 a 2003.
3. Evaluación crítica de artículos
Para medir el nivel de la evidencia acerca de cada
una de las cuestiones, realizamos una clasificación
basándonos en dos aspectos fundamentales:
Siendo fieles al concepto de revisión sistemática, es
decir: un método científico para disminuir los sesgos
a la hora de recopilar, analizar, sintetizar y exponer
información sobre una determinada pregunta de
investigación, debiendo ser este método “explícito
y reproducible”, nos gustaría desarrollar cada una
de las dos herramientas utilizadas. Algunos aspectos
comunes a estas dos revisiones los detallamos a
continuación:
4. Tipo de estudio y calidad metodológica
Cuando nuestra pregunta de investigación quiere
responder cuestiones relacionadas con el efecto de
una intervención, tanto en efectividad clínica,
valoración de costes, así como medición de factores
pronósticos y encuestas a profesionales y pacientes,
usamos la clasificación de Jovell A., Navarro-Rubio
M.D.(1995) e INAHTA (1997)5 (Anexo V). A la
puntuación dada en esta clasificación, hay que añadirle
la probabilidad de sesgos que puede presentar el
artículo, para tal fin hemos utilizado la tabla para
valoración de la calidad de los estudios, utilizada por
el Departamento de Salud de Sydney6 (Anexo VI).
Cuando nuestra pregunta de investigación es referida
a aspectos diagnósticos, exactitud y concordancia
diagnóstica, sensibilidad, especificidad, curvas ROC
y valores predictivos, la clasificación de Jovell no puede
ser utilizada, por lo que nuestras conclusiones y
recomendaciones en materia diagnóstica irán basadas
en la puntuación que obtengan los artículos en esta
valoración de sesgos.
1. Elaboración de preguntas de investigación
y definición de criterios de inclusión y
exclusión:
- Tipo de participantes: pacientes y profesionales
que trabajan con telemedicina.
- Tipo de intervención: uso de telecomunicaciones
en Medicina, excepto el teléfono como simple
transmisión de voz.
- Tipo de resultados a medir: efectos nocivos,
efectividad técnica y clínica, costes, satisfacción y
accesibilidad.
- Tipo de estudios: revisiones sistemáticas, ensayos
clínicos aleatorizados y no aleatorizados, series de
casos en los que se mida algún item de los anteriores.
Para dar valor metodológico a cada artículo,
diseñamos unos checklists o listas de comprobación
13
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
para cada diseño de estudio encontrado (Anexo
VII), estos checklists han sido diseñados por
nosotros como resultado de la revisión de distinto
material sobre valoración crítica: Sackett7, guías
de usuarios de la literatura médica de JAMA8,
QUORUM9, Consort10, Caspe11, Colaboración
AGREE12, INAHTA13.
¿Es más preciso y exacto el diagnóstico con
telemedicina?
¿Mejora la telemedicina el manejo terapéutico
y pronóstico de los pacientes?
3) COSTES
¿Es más coste-efectivo el uso de la telemedicina
que la consulta tradicional?
5. Elaboración de base de datos documental
4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN
¿Mejora la accesibilidad de la población a los
servicios sanitarios?
¿Es satisfactorio para los profesionales y
pacientes el uso de la telemedicina?
Para poder recoger la información necesaria de los
artículos, hemos utilizado la base de datos
documental de Knosys.
La sistemática que hemos seguido es que una vez
valorado el artículo, introducimos los datos de
interés en la base de datos Knosys y le adjuntamos
el checklist para valoración metodológica,
archivándose el artículo con su correspondiente
ficha de valoración.
Como fuentes de información primarias revisamos:
- Informes de Agencias de Evaluación.
- Revisión manual de publicaciones referentes a
telemedicina: "Journal of Telemedicine and
Telecare", "International Telemedicine".
Pasaremos, ahora sí, a describir la sistemática de
recogida de información en cada una de las dos
revisiones realizadas.
- Revisiones de literatura sobre telemedicina:
National Library of Medicine, D. Hailey, revisión
de literatura sobre telerradiología y teledermatología
de la agencia de evaluación inglesa (NCCHTA).
4.1. Telemedicina. Una revisión
sistemática sobre seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia y satisfacción
- Recursos en Internet: foros de telemedicina,
proyectos europeos de telemedicina. En el anexo,
exponemos una serie de direcciones de interés en
Internet sobre telemedicina, que han sido
consultadas.
Esta revisión no tenía un objetivo inicial de conocer
qué evaluar, sino determinar hasta qué punto las
aplicaciones en uso de telemedicina podían
considerarse seguras, con la consiguiente calidad
técnica y con efectos deseados sobre los pacientes
y el sistema sanitario, analizando los costes. Al ser
una búsqueda muy sensible, nos interesaba no
perder información, así obtuvimos muchas
referencias acerca de evaluación de telemedicina
en general, lo que llevó a realizar un apartado final
sobre este tema. Como hemos dicho anteriormente
los años de estudio fueron desde 1991 a 2002 ambos
inclusive.
Las bases de datos electrónicas, como fuentes de
información secundarias escrutadas fueron:
- MEDLINE.
- EMBASE.
- IME (Índice Médico Español).
Preguntas de investigación:
1) SEGURIDAD
¿Presenta algún efecto nocivo para los pacientes
y/o profesionales el uso de la telemedicina?
- COCHRANE, HTA database (Base de Datos
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias).
- NHSEED (National Health Service Economic
Evaluation Database).
2) CALIDAD (EFICACIA/EFECTIVIDAD):
tecnología, pacientes y organización.
¿Es eficaz y efectiva la transmisión de la
información con esta tecnología?
(La estrategia de búsqueda queda recogida en el
anexo II).
14
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
También recabamos información de la llamada
“literatura gris”:
servicios sanitarios basados en telemedicina?
Ha sido muy importante la búsqueda en libros y
documentos metodológicos como fuente primaria
de información, además de los informes de
evaluación de las Agencias de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias.
Informes de Congresos: "Congreso del
Departamento de Comercio Americano",
EuroPACS`97 y 98.
Capítulos de libros sobre telecomunicaciones y
comunicaciones en Medicina.
Las bases de datos utilizadas, como fuentes
secundarias, han sido las mismas que para la
primera revisión:
Curso: "Telemática y Servicios Telemáticos para
la salud". Instituto de Salud Carlos III. Madrid,
Abril de 1999.
- MEDLINE.
Medios de comunicación escritos especializados
en telemática, informática y telecomunicaciones.
- EMBASE.
- IME (Índice Médico Español).
4.2. Revisión sistemática sobre
evaluación de servicios sanitarios
basados en telemedicina
- COCHRANE, HTA database (Base de Datos
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias).
- NHSEED (National Health Service Economic
Evaluation Database).
Esta revisión está más enfocada a los métodos para
evaluación que a los resultados de la tecnologías de
las comunicaciones aplicadas a la Medicina. El
período de búsqueda comprendió desde 1995 a
2003 ambos inclusive.
(La estrategia de búsqueda queda recogida en el
anexo III).
Como de la literatura gris, hemos utilizado la
documentación del curso sobre evaluación de
servicios sanitarios en el curso de Atención Primaria
organizado por la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (SEMFYC) en el año 2003.
Pregunta de investigación:
¿Cúales son los criterios de evaluación de los
15
5. Resultados
Los resultados que hacen referencia a los
documentos hallados en las dos revisiones
sistemáticas fue el siguiente:
rechazados para la revisión por cuestiones
metodológicas o por tratarse de diseños de nuevos
productos sin evaluar ningún aspecto de interés
para nuestra revisión sistemática.
5.1. Telemedicina. Una revisión
sistemática sobre seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia y satisfacción.
Debemos decir también que se utilizaron otros 67
documentos, entre libros, revistas, informes de
metodología, ponencias, páginas web para la
elaboración de la revisión. En total el número de
documentos recopilados y utilizados fueron 489.
Una vez desarrollada la estrategia de búsqueda en
las distintas bases de datos obtuvimos 6.339
referencias bibliográficas. Tras filtrar aquellas
referencias que nos podían ser de utilidad para la
consecución de nuestros objetivos, con la
herramienta diseñada por la Universidad de
Rochester, decidimos utilizar 422 artículos, de éstos,
257 cumplían criterios de inclusión, mientras que
165 no fueron aceptados.
La siguiente distribución es de artículos que
cumpliendo criterios de elegibilidad, en total 257,
estuvieron enmarcados en una o varias preguntas
de investigación, como resultados a medir.
* Debido a que muchos estudios miden diferentes
aspectos en sus objetivos, la suma total no es 257,
sino mayor.
En la mayoría de los casos los artículos fueron
Tabla 1
Artículos según pregunta de investigación
Pregunta de investigación
Número de artículos hallados
SEGURIDAD
¿Presenta algún efecto nocivo la tecnología?
4
CALIDAD (eficacia / efectividad)
¿Es efectiva la transmisión?
¿Es exacto el diagnóstico con telemedicina?
¿Mejora el manejo de pacientes?
131
EVALUACIÓN ECONÓMICA
¿Es coste-efectiva la telemedicina?
84
SATISFACCIÓN
¿Es satisfactoria la telemedicina para pacientes y/o profesionales?
63
A continuación pasamos a detallar las pruebas científicas
sobre cada una de nuestras preguntas de investigación
planteadas en el documento: Telemedicina. Una
Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia y satisfacción”.
1) SEGURIDAD
¿Presenta algún efecto nocivo para los
pacientes y/o profesionales el uso de la
telemedicina?
En la literatura consultada hemos hallado sólo 4
17
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
artículos que hiciesen referencia directa a aspectos
de seguridad de telemedicina, entendiendo ésta,
como la no producción de efectos nocivos sobre los
pacientes o profesionales que trabajan con dicha
tecnología. En estos estudios no se produjeron daños
sobre pacientes o usuarios de aplicaciones
telemáticas.
de la telerradiología, en la que aparecen resultados
contradictorios respecto a la significación estadística
de dichas diferencias.
Aunque no hayamos realizado un estudio de
heterogeneidad, podemos explicar estos distintos
resultados, porque los estudios en los que se
encontraron diferencias estadísticamente significativas son los más antiguos, con infraestructura,
medios de transmisión, compresión y visualización
de imagen hoy día ampliamente superados.
Podemos decir, por tanto, con una Calidad de la
Evidencia Pobre, que la telemedicina es una
tecnología segura para profesionales y
pacientes.
Por otra parte, dentro de los dos sistemas más
importantes de telepatología, podemos decir que
la aplicación dinámica-robótica, es decir,
control del microscopio a distancia, es superior
en exactitud diagnóstica a la telepatología
estática con selección de imágenes, con una
Calidad de la Evidencia Adecuada.
2) EFICACIA/EFECTIVIDAD. Sobre la
tecnología, pacientes y organización.
Estudios que hagan referencia a la calidad técnica
de los medios de comunicación utilizados, a la
exactitud diagnóstica y manejo de pacientes con
telemedicina son, sin duda, los más numerosos en
la literatura, con un total de 131 valorados en nuestra
revisión.
¿Mejora la telemedicina el manejo
terapéutico y pronóstico de los pacientes?
¿Es eficaz y efectiva la transmisión de la
información con esta tecnología?
Los pacientes estudiados a través de sistemas de
telemedicina son valorados antes por los
especialistas, que aquellos que siguen el
procedimiento habitual de la asistencia
convencional. Pero además, la posibilidad de
conectar a tiempo real al médico que pide la consulta
y al consultado, podríamos decir que ambos
profesionales se encuentran a la cabecera del
paciente, hace posible una toma de decisión
compartida y, sobre todo, asesorada por el de mayor
experiencia, lo que favorece el manejo terapéutico
e indirectamente pronóstico del paciente, medido
en morbilidad y mortalidad.
Podemos decir con una Calidad de la Evidencia
Buena, que la información es transmitida sin
problemas de conectividad y que cualquier
tipo o forma en que se encuentre dicha
información puede ser enviada hoy día. El
tiempo de transmisión dependerá de la
infraestructura utilizada, el ancho de banda que
soporta y los algoritmos de compresión usados, en
definitiva, del dinero que estemos dispuestos a
invertir en equipamiento.
¿Es más preciso y exacto el diagnóstico con
telemedicina?
Por ello podemos decir que la telemedicina
mejora el manejo terapéutico y pronóstico
de los pacientes, con una Calidad de la
Evidencia Buena.
La exactitud diagnóstica de la telemedicina
es muy alta, con una Calidad de la Evidencia
Adecuada.
Los pacientes obtienen mayores beneficios del inicio
precoz de tratamiento en una serie de aplicaciones
como son: telerradiología con la transmisión de
TAC y petición de segunda opinión a neurocirugía
en procesos cerebrales vasculares o traumáticos,
telemedicina aplicada a las urgencias y emergencias,
telecardiología con la transmisión de EKG desde
unidades móviles o domicilios, favoreciendo el
tratamiento precoz con fibrinolítico en el caso de
Infarto Agudo de Miocardio.
Donde más se ha estudiado la exactitud y
concordancia diagnóstica ha sido en telerradiología,
telepatología, telecardiología, teledermatología,
teleoncología y teleoftalmología. En todas, como
hemos comentado, los niveles de exactitud
diagnóstica han sido elevados.
Sólo aparecen mínimas diferencias que no son
clínica ni estadísticamente significativas, a excepción
18
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
El control de pacientes con patologías
crónicas es mejor con telemedicina, con una
Calidad de la Evidencia Buena. Esto reduce
las visitas a las urgencias del hospital y la estancia
media hospitalaria en el caso de ser ingresados.
Estos beneficios han sido demostrados en estudios
de telemonitorización de pacientes diabéticos,
hipertensos, con insuficiencia cardíaca, broncopatía
crónica y embarazos de alto riesgo.
Salud. Esto es especialmente relevante en las
consultas programadas de especialidades como
cardiología y cirugía, así como petición de segunda
opinión por médicos de Atención Primaria para
situaciones de urgencias, dermatología,
oftalmología, radiología y también cardiología.
Por ello podemos decir que la telemedicina
favorece el acceso de la población al sistema
sanitario, con una Calidad de la Evidencia
Buena.
3) COSTES
¿Es más coste-efectivo el uso de la
telemedicina que la consulta tradicional?.
Hemos encontrado en la literatura con criterios de
eligibilidad 84 artículos que tuviesen como
resultados medidos la evaluación de costes. De los
estudios valorados podemos destacar que la
telemedicina es en general coste-efectiva
frente a la asistencia sanitaria convencional, con
Calidad de la Evidencia Buena-Regular.
Debemos matizar el párrafo anterior, ya que la
telemedicina es coste-efectiva pero a partir de un
determinado número de consultas o envíos.
Dependiendo de la inversión en equipamiento y los
costes de transmisión, así como del capital ahorrado
en traslados de pacientes o equipo médico, la
amortización será a medio o largo plazo.
En ningún caso se debe esperar obtener beneficios
económicos a corto plazo cuando invertimos en
telemedicina, al principio las ventajas serán más
palpables en todo lo referente a beneficios
intangibles como es la mejor calidad de vida de los
pacientes, reducción de traslados desde su lugar de
residencia para ser atendidos o mayor acceso de la
población al sistema sanitario. Más tarde, cuando
sobrepasamos un número de consultas con
telemedicina, el beneficio comenzará a ser
económico además de continuar con todas las
ventajas no tangibles.
¿Es satisfactorio para los profesionales y
pacientes el uso de la telemedicina?
La interacción entre el paciente y el médico, así
como paciente y personal de enfermería ha sido
medida en algunos estudios, siendo en todos los
casos muy satisfactoria. Cuando lo que se investigó
fue la relación entre profesionales, el nivel de
comunicación y satisfacción también presentó
valores elevados.
El grado de satisfacción de pacientes y profesionales
con la telemedicina se ha medido en multitud de
estudios, siendo además objeto de revisión
sistemática específica, apareciendo simpre niveles
muy altos de aceptabilidad y satisfacción.
Podemos decir por tanto, que la telemedicina
proporciona un alto grado de satisfacción a
pacientes y profesionales que la utilizan, con
una Calidad de la Evidencia Buena.
5.2. Revisión sistemática sobre
evaluación de servicios sanitarios
basados en telemedicina.
¿Mejora la accesibilidad de la población a
los servicios sanitarios?
En las distintas bases de datos en la que
desarrollamos la estrategia de búsqueda encontramos, obviando por supuesto la duplicidad de
referencias, 182 documentos. De estas referencias,
tras pasar el filtro de valoración, se recuperaron 45
artículos, de los cuales 25 fueron utilizados para la
revisión. El total de documentos con los que hemos
trabajado, contando libros, informes de evaluación
y artículos han sido 60.
Los pacientes que son atendidos con telemedicina
pueden acceder de forma más fácil a los facultativos
especialistas, existiendo un menor tiempo de espera,
además no tienen que desplazarse de su Centro de
Como resultados de interés, creemos importante
describir las distintas iniciativas que a lo largo de
los últimos años se han producido con el objetivo
de estandarizar la evaluación de telemedicina.
4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN
En la nuestra búsqueda bibliográfica hemos hallado
63 artículos con criterios de inclusión que hacían
referencia a satisfacción y accesibilidad.
19
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Parece existir consenso en el seno de la comunidad
investigadora sobre los parámetros o variables a
medir. Desde 1995 se han sucedido diversas
tentativas, coincidiendo en la esencia evaluadora.
Quien han desarrollado estos puntos de manera más
profunda han sido los investigadores David Hailey
et al. de la Alberta Heritage Foundation for Medical
Research14,15, A. Ohinmaa de la Agencia de Evaluación
Finlandesa (FinOHTA)16, el Grupo de Trabajo del
Instituto de Medicina de Washington 17, Robinson
et al.18, Kretschmer et al.19, Hebert20, Wachter21,
Martínez A 22a , Servicio Canario de Salud 22b .
4) SATISFACCIÓN/CALIDAD
- Médicos, enfermeras, otros estamentos.
- Autoridades.
- Pacientes, familiares, otros.
5) DISEÑO DE ESTUDIOS
- Ensayos clínicos controlados
- Comparación de antes y después, en centros
de atención primaria, así como en el ámbito
individual.
6) MÉTODOS DE EVALUACIÓN
- Análisis coste-beneficio (análisis coste
minimización).
- Análisis coste-efectividad.
En el informe finlandés 16 encontramos una
distribución de variables a estudiar, que nos parece
muy interesante. Estas son:
En el informe realizado por Hailey y Jacobs en 1997
sobre evaluación de aplicaciones de telemedicina14
y su posterior artículo en 199915, podemos encontrar
los puntos a estudiar que a los autores les parecen
esenciales cuando nos enfrentamos a una aplicación
de telemedicina.
1) COSTES
- Coste de inversión del que envía.
- Coste de inversión del que recibe.
- Coste de transmisión del que envía.
- Coste de transmisión del que recibe.
- Salario de médicos, enfermeras, etc., del lugar
donde se envía.
- Salario de médicos, enfermeras, etc., del lugar
donde se recibe.
- Otros costes desde el lugar donde se envía:
permisos administrativos, electricidad, etc.
- Otros costes donde se recibe: permisos
administrativos, electricidad, etc.
- Coste de transporte de enfermos (incluyendo
medios de transporte).
- Coste de médicos y enfermeras en
desplazamientos, alojamiento y horas de trabajo
perdidas.
- Coste de las horas de trabajo perdidas por
paciente y acompañantes.
- Costes de horas de tiempo libre perdidas por
pacientes y familiares.
1) ESPECIFICACIÓN
- Descripción de la tecnología.
- Garantía de continuidad.
2) MEDIDAS DE FUNCIONAMIENTO
- Tiempo.
- Calidad: Imagen, sonido, calidad de servicio.
- Costes: Equipamiento, entrenamiento,
mantenimiento, transmisión, viajes, personal.
3) RESULTADOS
- Seguridad.
- Eficacia.
- Efectividad.
4) MEDIDAS RESUMEN
- Coste-efectividad.
- Comparación de costes.
2) EFECTOS
- Mejora del diagnóstico.
- Monitorización de los cambios clínicos.
- Cambios en la relación salud-calidad de vida.
- Cambios en el proceso de atención a los
pacientes.
- Mejora en la eficiencia de los centros de
atención primaria.
5) CONSIDERACIONES OPERACIONALES
- Aceptabilidad para: pacientes, profesionales
de salud, gestores.
- Acceso.
6) OTRAS CUESTIONES
- Cartera de servicios.
- Confidencialidad.
- Beneficios en educación.
3) PROPIEDADES TÉCNICAS
- Calidad de imagen y sonido.
- Fiabilidad y seguridad.
20
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
El grupo de trabajo del Instituto de Medicina de
Washington, elaboró una serie de puntos y
preguntas para evaluar cualquier aplicación de
telemedicina. Esto quedó reflejado en el libro
Telemedicina. Una guía para la evaluación de
telecomunicaciones en salud17.
- Menor tiempo de espera.
- Evitar transportes de pacientes para su
atención.
6) ACEPTABILIDAD:
Paciente:
- ¿Percibe mejoría física y/o psíquica el
paciente?
- ¿La atención fue percibida como buena?
- ¿Fue aceptable la consulta a distancia?
- ¿Fue aceptable el tiempo utilizado en su
consulta?
- Nivel de satisfacción.
Médico:
- Grado de confort con la nueva tecnología:
equipamiento y procedimiento.
- Mejora en el tiempo de consulta.
-Contribución a la mejoría en el cuidado del
paciente.
g
1) DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA:
- Aspectos técnicos.
- Infraestructura necesaria.
- Hardware y software utilizados.
2) CALIDAD:
- Tiempo de transmisión.
- Seguridad: No implica riesgo para el paciente
o disminuye tiempo de exposición a algún factor.
- Confidencialidad de datos.
- Exactitud diagnóstica: Sensibilidad y
especificidad.
- Resultado fidedigno: Calidad de imagen,
interferencias en la transmisión.
g
Robinson et al.18, ofrecen el diseño de una plantilla
para evaluación de proyectos y sistemas de
telemedicina, que a continuación exponemos:
3) EFICACIA-EFECTIVIDAD:
- Impacto diagnóstico: ¿Mejora el diagnóstico?
- Impacto terapéutico: ¿Mejora el tratamiento?
- Impacto pronóstico: ¿Existen diferencias en
el pronóstico del paciente?
- ¿Existe mejoría en los signos o síntomas del
paciente?
- Diferencias en la morbi-mortalidad.
- ¿La aplicación se asocia con diferencias en el
funcionamiento físico, mental o social del paciente?
- ¿La aplicación se asocia a cambios de
comportamientos en salud?
- Satisfacción del paciente en la percepción de
su cuidado.
Plantilla para evaluación de sistemas de
telemedicina
I. Descripción de la aplicación.
I.1. Título del producto o aplicación.
I.2. Nombre de los responsables.
I.3. Cualificación de los responsables.
I.4. Contactos para información adicional.
I.5. Fondos para el desarrollo de la aplicación
(ejemplo, compañías comerciales, gobiernos,
fundaciones, organizaciones sin ánimo de lucro).
I.6. Categoría de la aplicación (ejemplo,
información sanitaria, soporte a la decisión
clínica, cambio en la conducta individual,
evaluación de riesgos)
I.7. Objetivos específicos de la aplicación (¿Qué
intenta conseguir la aplicación?. Listado de los
distintos objetivos si son aplicables).
I.8. Identificar a la población sobre la que se
pondrá en práctica la aplicación (ejemplo, edad,
nivel cultural y educacional, tipo de
organización, grupos de enfermedades).
I.9. Posibilidad de incluir otras lenguas que no
sean la propia del grupo investigador. Sí o no,
especificar.
I.10. Requerimientos técnicos de la aplicación
(ejemplo, hardware, Internet, posibilidad de
soporte en el lugar de trabajo).
I.11. Describir cómo la confidencialidad y el
4) COSTES
- Directos: Valor de la hora de consulta,
kilometraje del médico o enfermero.
- Indirectos: Horas de trabajo perdidas por los
pacientes en caso de traslados para su atención.
- Costes de capital: Relacionados con el
equipamiento, compra, mantenimiento,
renovación, etc.
- Costes operacionales: Entrenamiento del
personal para manejo de la tecnología, coste de
la transmisión por unidad de tiempo.
5) ACCESIBILIDAD:
- Más fácil acceso del paciente a consulta de
especialistas.
21
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
anonimato del paciente serán protegidos
I.12. Indicar quién recogerá los datos de los
pacientes.
Sí, No especificar.
IV.3. Fondos para la evaluación anteriores
IV.4. ¿Hay posibilidad de obtener una copia del
informe de evaluación, para su revisión?
II. Fase formativa y evaluación del proceso
II.1. Indicar los procesos y las fuentes de
información usadas para asegurar la validez de
la aplicación.
II.2. ¿Son citadas las fuentes originales de
información mencionadas en la aplicación? Sí,
No.
II.3. Describe los métodos de instrucción y/o
comunicación usados.
II.4. Describe los medios usados (ejemplo, texto,
voz/sonido, imágenes estáticas, animación,
vídeo, color).
II.5. Para cada pregunta de evaluación, es
necesario indicar las características de la
muestra usada y cómo fueron seleccionados,
los métodos de evaluación y los resultados de
la evaluación.
II.6. Describir como la aplicación fue testada.
Kretschmer et al19. Propone un plan de evaluación
con una serie de elementos:
1. Descripción del proyecto y preguntas de
investigación:
La aplicación o programa es evaluado y las preguntas
básicas son contestadas con la evaluación.
2. Objetivos estratégicos:
Cómo el proyecto intenta servir los intereses de la
organización.
3. Objetivos clínicos:
Cómo el proyecto de telemedicina afecta la salud
de la población a través de los cambios en la calidad,
accesibilidad y costes de la atención en salud.
4. Plan económico y manejo del proyecto:
Unas fases establecidas de cómo la evaluación ayuda
a la toma de decisiones de los gestores y menos
formalmente, manejo del proyecto, plan de trabajo
y calendario.
III. Evaluación de resultados
III.1. Para cada pregunta de evaluación, hay que
indicar el tipo de diseño de evaluación, las
características de la muestra y cómo fueron
seleccionados, los métodos de evaluación y los
resultados de la evaluación:
5. Nivel y perspectiva de evaluación:
Si el enfoque de las preguntas de investigación y
objetivos es clínico, institucional, social o alguna
combinación de ellos.
III.1.a. ¿A cuántos usuarios les gustó la
aplicación?
III.1.b. ¿Cómo de útil encontraron los usuarios
la aplicación?
III.1.c. ¿Incrementan los usuarios su
conocimiento?
III.1.d. ¿Cambian los usuarios sus creencias o
actitudes?
III.1.e. ¿Cambian los usuarios su
comportamiento?
III.1.f. ¿Hay cambios en la mortalidad o
morbilidad?
III.1.g. ¿Hay efectos en los costes o en la
utilización de recursos?
III.1.h. ¿Ha habido cambios en el sistema u
organización?
6. Diseño de investigación y plan de análisis:
- Es la estrategia y pasos para desarrollar información
comparativa válida y su posterior análisis.
- Grupo experimental y de comparación: características del grupo que recibirá la aplicación de
telemedicina y el grupo que recibirá servicios
alternativos para la comparación.
- Proceso técnico, clínico y administrativo: plan
actualmente implementado, sistemas de comunicación e información, métodos de provisión de
cuidados médicos y los procesos organizacionales
que los soportan.
- Resultados medibles: las variables y los datos
recogidos para determinar si el proyecto está
alcanzando sus objetivos clínicos y estratégicos.
- Análisis de sensibilidad: la inclusión de técnicas
de evaluación para que la extrapolación de
conclusiones pueda cambiar si asumimos valores
nuevos con el cambio de variables.
IV. Antecedentes de los evaluadores
IV.1. Nombres e información de contacto de los
evaluadores.
IV.2. ¿Tiene alguno de los evaluadores un interés
económico en vender o diseminar la aplicación?
22
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
7. Documentación:
La información de forma explícita de los métodos
empleados en la evaluación y los hallazgos de forma
que otros puedan determinar cómo los resultados
fueron establecidos.
Otro marco de evaluación de telemedicina lo
propone Hebert20, dividiendo el proceso de atención
en cuatro factores:
Estructura individual
* Paciente
- Acceso a los servicios, adaptabilidad.
* Proveedor
- Entrenamiento con equipamiento.
- Cambios en la práctica.
Proceso de atención
- Satisfacción.
- Efectividad comparada con la
consulta cara a cara.
- Manejo del proceso de
atención sanitaria.
Resultados individuales
* Paciente
- Satisfacción con los resultados
en la atención.
- Calidad de vida.
- Estado funcional.
* Proveedor
- Satisfacción con los resultados
en la atención.
- Número de reingresos.
- Frecuencia de efectos adversos.
Resultados de la
organización:
- Uso eficiente de los recursos
- Coste-efectividad
- Utilización de servicios
Estructura organizativa
- Agenda.
- Localización de equipos.
- Cultura.
- Costes.
- Efectividad de equipamiento.
Tanto la estructura como los resultados se dividen
en individuos y organización, estando ambos muy
relacionados, ya que si bien tenemos a los pacientes
por un lado, en el otro están los profesionales que
se verán afectados no sólo por el grado de
satisfacción y aceptabilidad, sino por los cambios
en el proceso organizativo que la introducción de
la tecnología produce.
2. Efectividad clínica
- General.
- Sensación de ser mejor atendidos.
- Mejora de indicadores colectivos de salud.
- Mejora de mortalidad y/o morbilidad.
- Satisfacción del paciente.
3. Accesibilidad
- General.
- Acceso al diagnóstico.
- Acceso al tratamiento y seguimiento.
- Acceso del personal a la formación.
- Acceso de la población a información de salud.
Wachter 2 1 se refiere a tres consideraciones
fundamentales a la hora de evaluar telemedicina:
Consideraciones clínicas, económicas y técnicas.
También Martínez A 2 2 a , en su libro “Bases
Metodológicas para evaluar la viabilidad y el
impacto de proyectos de telemedicina”, ofrece una
lista de comprobación dividida en una serie de
cuestiones:
4. Impacto económico
- Eficiencia del sistema.
- Impacto en los pacientes.
- Impacto en el personal de salud.
- Impacto en la sociedad.
1. Impacto clínico
- General.
- Sobre el proceso diagnóstico.
- Sobre el proceso terapéutico.
- Sobre aspectos organizativos.
5. Aceptabilidad
- Satisfacción de los pacientes.
- Satisfacción del personal de salud.
23
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Artiles, Serrano y De las Cuevas22b, en su tutorial de
evaluación de proyectos pilotos de telemedicina
especifican los distintos pasos a seguir a la hora de
plantear un solución telemática en Medicina,
además de detallar los criterios de evaluación de
los dispositivos de telemedicina. En su trabajo
realizan una descripción completa de los elementos
de evaluación de un servicio de telemedicina:
- Cargas de trabajo.
- Horas efectivas de telemedicina.
- Tiempo medio por teleconsulta.
- Tiempo medio para la resolución de averías.
- Tiempos de coordinación: intervalos entre
diagnóstico y tratamiento.
ANÁLISIS DE COSTES
ESPECIFICACIONES
Con respecto a la comunidad:
- Densidad de población.
- Distancia media con respecto al centro donde
se presta la teleasistencia.
- Ingreso medio por familia.
- Actividad económica.
- Tasa de analfabetismo.
- Porcentaje de titulados superiores.
- Número de teléfonos por cada 100 habitantes.
- Otros servicios organizados en el ámbito
comunitario.
- Existencia de líderes locales que respaldan la
aplicación de telemedicina.
- Costes de adquisión de equipos.
- Costes de software, consumibles y manuales
de entrenamiento.
- Costes de promoción.
- Costes de mantenimiento.
- Costes de material fungible.
- Costes de líneas RDSI o ADSL (fijos y variables)
- Coste de personal sanitario.
- Coste de una consulta (coste marginal),
diferenciando entre tipo de consulta (primera
o sucesiva), especialidad y patología.
RESULTADOS
- Satisfacción para pacientes y profesionales
sanitarios.
- Reproductividad diagnóstica.
- Unidades naturales de salud.
- Beneficios monetarios.
- Calidad de vida relacionada con la salud: años
de vida ajustados por calidad.
- Beneficios educacionales.
Con respecto al sector sanitario:
- Descripción del sistema sanitario.
- Disponibilidad actual de infraestructuras (email, fax, internet, etc).
- Frecuentación y número de pacientes por
especialidad.
- Número de pacientes.
Con respecto al proyecto:
- Descripción de especialidades.
- Protocolo asistencial.
- Descripción tecnológica.
- Tipo de equipos.
- Mantenimiento.
- Número de líneas RDSI y ADSL.
- Sistema de tarifas contratado.
- Recursos humanos.
- Estructura de trabajo.
EVALUACIÓN ECONÓMICA
- Análisis numérico: ratio incremental coste
efectividad (RICE).
- Representación gráfica: plano coste efectividad.
- Reglas de decisión.
ANÁLISIS PRESUPUESTARIO
- Actividad asistencial.
- Nuevas necesidades de inversión.
REINGENIERÍA DE PROCESOS
Dentro del análisis económico, estos autores hacen
referencia al “Ratio Incremental Coste Efectividad
(RICE)”. Este dato se obtiene mediante la siguiente
fórmula:
- Número total de teleconsultas y frecuentación
de pacientes.
- Teleconsultas por sesión.
- Tanto por ciento de primeras consultas.
- Porcentaje de teleconsultas
canceladas (especificando el motivo
de la cancelación).
RICE =
24
Coste medio Telemedicina - Coste medio
modelo convencional
Efectividad media Telemedicina –Efectividad
media convencional
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
De esta forma podemos construir unas áreas de
decisión, basándonos en lo que llaman "Plano Coste
Efectividad". Éste se construye colocando en el eje
de abcisas las diferencias en efectividad y en el eje
de ordenadas las diferencias en costes:
continuación exponemos los criterios de evaluación
que se utilizaron en este proyecto:
* Variables para analizar el proceso de uso de la
aplicación de telemedicina
Telemedicina
más costosa
(+C)
Telemedicina
menos efectiva
(-E)
- Centro que pide la consulta: variable
cualitativa nominal politómica.
- Centro que recibe la consulta: variable
cualitativa nominal politómica.
- Nombre del facultativo que solicita la
consulta.
- Nombre del facultativo que recibe la consulta.
- Especialidad del facultativo que recibe la
consulta: variable cualitativa nominal politómica.
- Motivo de consulta: variable cualitativa nominal
politómica.
Telemedicina
más efectiva
(+E)
Telemedicina
menos costosa
(-C)
* Variables para analizar la concordancia
diagnóstica entre atención primaria, médico
consultado y diagnóstico hospitalario:
En el año 2000 se inició el Plan de Evaluación del
Sistema Integral de Telemedicina de Andalucía
acorde con los criterios de evaluación que estamos
viendo en este apartado23.
- Diagnóstico de atención primaria previo a
consulta: variable cualitativa nominal politómica.
- Diagnóstico de facultativo consultado, tras
videoconferencia: variable cualitativa nominal
politómica.
- Diagnóstico hospitalario: variable cualitativa
nominal politómica.
En este proyecto se pretende elaborar un diseño
coherente de evaluación analizando el proceso de
uso y grado de utilización. De forma más específica
se propone evaluar el sistema de teleconsultas desde
varias perspectivas; seguridad, eficacia, efectividad,
eficiencia y satisfacción, tanto de profesionales como
de pacientes. El Sistema Integral de Telemedicina
de Andalucía es un proyecto de la Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía cofinanciado con
Fondos FEDER (Fondos Europeos de Desarrollo
Regional).
* Variable para medir el nivel de seguridad de la
tecnología:
- Efectos nocivos: son aquellos efectos no
deseados que afectan a los pacientes o personal que
maneja la tecnología, y provocados de forma directa
por ésta: variable cualitativa nominal dicotómica.
Su objetivo es satisfacer adecuadamente las
necesidades sanitarias de toda la ciudadanía, en
cualquier lugar de la comunidad donde se
produzcan. Se trata de un sistema de atención
integral que implica a centros de salud, emergencias
extrahospitalarias y hospitales de primer, segundo
y tercer nivel. El proyecto proporciona la posibilidad
de realizar videoconferencia entre centros,
transmisión de documentos, electrocardiogramas
e imágenes radiográficas.
* Variables para medir la eficacia del sistema:
- Se pudo realizar la conexión: variable
cualitativa nominal dicotómica
- Intentos de conexión: variable cuantitativa
discreta.
- Tiempo de consulta: variable cuantitativa
contínua.
- Calidad de imagen de videoconferencia:
variable cualitativa ordinal.
- Calidad de imagen radiográfica: variable
cualitativa ordinal.
- Calidad de sonido de videoconferencia:
variable cualitativa ordinal.
El planteamiento de evaluación intenta abarcar los
diferentes aspectos a evaluar; desde seguridad a
satisfacción, sin olvidar la efectividad de la tecnología
y efectividad clínica sobre los pacientes. A
25
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
- Calidad de imagen electrocardiográfica:
variable cualitativa ordinal.
* Variables para medir la aceptabilidad del
sistema:
* Variables para medir la efectividad del sistema:
1. Médico que consulta y consultado.
- Considera que la calidad asistencial con
teleconsulta es respecto a la consulta
telefónica: variable cualitativa ordinal.
2. Pacientes.
- ¿Hubiese preferido ser trasladado al
hospital/centro de especialidades para
solucionar su problema?: variable cualitativa
nominal politómica.
- Mejora en el manejo de pacientes: si el
médico que consulta realiza alguna intervención
aconsejada por el médico consultado (variable
cualitativa nominal dicotómica).
- Grado de consenso en el traslado de
pacientes: si el médico que consulta y el consultado
están de acuerdo en trasladar al paciente (variable
cualitativa nominal dicotómica).
- Idoneidad del traslado: cuando el paciente
trasladado recibe alguna prueba complementaria
no disponible en atención primaria, en ese
momento, es ingresado en observación, planta o
UCI (variable cualitativa nominal dicotómica).
- Capacidad de resolución in situ: tanto por
ciento de pacientes atendidos con teleconsulta, que
no fueron trasladados, y que en las siguientes 24
horas no necesitaron traslado al hospital por el
mismo motivo (variable cualitativa nominal
dicotómica).
- Traslados evitados: pacientes que sin
teleconsulta hubiesen sido enviados al hospital, y
que tras videoconferencia son dados de alta desde
atención primaria (variable cualitativa nominal
dicotómica).
* Variables para hacer una aproximación a la
eficiencia del sistema:
- Costes de equipamiento del sistema: valor
de compra de los equipos, instalación y
mantenimiento.
- Costes de comunicación: costes de conexión
y de llamada por unidad de tiempo.
- Costes de traslados: coste de traslado en
ambulancia convencional, UVI-Móvil, Helicóptero.
Kilometraje en caso de vehículo particular, o coste
de desplazamiento en taxi.
- Coste de desplazamiento de familiares:
vehículo particular, taxi, autobús.
- Coste de horas perdidas por pacientes y/o
familiares: se tomará el coste medio estandarizado
de una hora de trabajo, multiplicándose por las que
sean necesarias.
* Variables para medir la exactitud y concordancia
diagnóstica en la interpretación de imágenes
radiográficas
Debido a la gran difusión de aplicaciones de
telemedicina, existe una necesidad de estandarización
en todo lo referente a la tecnología como la
terminología aplicada (para identificar exactamente
lo que se está midiendo). Con este objetivo han
surgido en los últimos años algunos esfuerzos con
respaldo gubernamental para evaluar telemedicina.
- Interpretación radiológica (digital) del
médico consultado.
- Interpretación radiológica (placa dura en
negatoscopio) del médico consultado.
- Interpretación radiológica (placa dura en
negatoscopio) del grupo de radiólogos que
serán el “patrón oro” o “gold estándar”.
El Centro de Investigación de Telemedicina (The
Telemedicine Research Center “TRC”) de Portland
ha desarrollado unas preguntas de evaluación
además de un software para la recogida de
información de las aplicaciones que estén en uso24.
Su metodología está basada en el Modelo de
Transacción de Telemedicina, que pretende
fundamentalmente estandarizar la terminología
utilizada en la evaluación de telemedicina.
* Variables para medir el grado de
satisfacción con la tecnología:
1. Médico que consulta y consultado
- Grado de satisfacción con teleconsulta:
variable cualitativa ordinal.
2. Pacientes
- Grado de satisfacción con la atención
recibida a través de videoconferencia: variable
cualitativa ordinal.
La información que se recibe es utilizada para
analizar aspectos clínicos de la relación médico-
26
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
paciente con telemedicina en comparación con la
entrevista cara a cara. Otros datos no clínicos son
recogidos en lo que se llama Modelo de transacción
para la Evaluación, con la intención de evaluar la
efectividad, la satisfacción de los participantes y los
costes asociados con el uso de la telemedicina.
para evaluar las iniciativas locales de telemedicina
en un ambiente estructurado y estandarizado24.
También nace en Canadá las Guías de Práctica
NIFTE (National Initiative for Telehealth
Guidelines) 25, con un segundo documento publicado
en Mayo de 2003. Este documento es fruto de una
intensa colaboración entre los distintos actores
implicados en telesalud de forma multidisciplinar
gracias la Fundación Richard Ivey.
Las preguntas están enfocadas hacia la accesibilidad
del servicio, la efectividad y los costes.
Accesibilidad
El marco de trabajo de las Guías de Práctica NIFTE
consiste en unos pasos o estamentos diseñados para
ayudar a individuos u organizaciones en el desarrollo
de políticas de telemedicina, procedimientos, guías
o estándares.
- Dirigir la tecnología a aquellas patologías
atribuibles al pobre acceso a la atención
especializada.
- Evaluar las barreras para el acceso al sistema
sanitario que coincidan con las barreras de distancia
y movilidad.
- Identificar los grupos que son que tienen más
probabilidad de beneficiarse con los servicios
específicos de telemedicina.
- Establecer medidas válidas de acceso que permitan
obtener indicadores relevantes que puedan ser
cuantificados.
Los usuarios de este documento, aunque no está
circunscrito a éstos son:
- Regulación para profesionales de la salud,
asistiéndoles en el desarrollo de estándares o guías
específicas.
- Organizaciones que proveen telesalud para que
realicen un buen control de calidad en la producción
de servicios.
- Asistencia al Consejo Canadiense de Acreditación
de Servicios de Salud (CCHSA) y otras agencias, en
el desarrollo deb estándares de acreditación.
Efectividad
- Desarrollar o adaptar herramientas estandarizadas
para medir la efectividad o los perjuicios de los
servicios de telemedicina.
El marco de trabajo de las Guías de Práctica del
NIFTE está enfocado a actividades de telesalud
relacionadas con servicios clínicos (teletriage,
telecuidado, teleconsulta). El documento examina
cuatro áreas relacionadas con telesalud, incluyendo:
Estructura organizacional, recursos humanos,
tecnología y equipamiento y estándares clínicos y
resultados. Para cada una de estas áreas se realizan
unos tópicos utilizados como encabezamientos: Qué
aprendimos, lo que necesitamos tener en
consideración, principales puntos de interés, guía
sugerida y recomendaciones.
Costes
- Explorar diferentes mecanismos para soportar los
costes de los servicios de telemedicina, evaluando
el impacto en la utilización de los mismos por parte
del conjunto de la población de pacientes.
En Canadá ha habido una iniciativa similar a la de
los Estados Unidos. El Instituto para la Investigación
en Salud de Canadá (IHR) desarrolló el Modelo de
Investigación integrada de Telemedicina (TIRM),
27
6. Conclusiones
Antes de desarrollar nuestras conclusiones sobre
evaluación, nos parece oportuno recoger las
conclusiones de la revisión de literatura
“Telemedicina. Una Revisión Sistemática sobre
seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y
satisfacción”, realizada por nuestro equipo
investigador, ya que nos muestra el estado de
conocimiento sobre algunos aspectos concretos de
telemedicina.
visualización más avanzados, con mejor resolución
espacial y de imagen, ha permitido que la exactitud
diagnóstica de la telemedicina aumente
aproximándose a la medicina convencional y
desapareciendo la significación estadística de la
telerradiología.
Sobre resultados en salud:
7. El uso de la telemedicina reduce traslados
innecesarios de los pacientes, que pueden ser
valorados en su localidad de origen. Facilita la
valoración de pacientes en consultas programadas,
hospitalización domiciliaria o ingresados en
residencias de la tercera edad.
8. La telemedicina facilita el manejo precoz de
pacientes críticos, previo a la llegada de los equipos
de emergencias o a su traslado en ambulancia
convencional, sobre todo, en la cardiopatía
isquémica con el envío de electrocardiograma desde
la ambulancia.
Sobre seguridad:
1. La telemedicina no produce efectos nocivos
directos sobre los pacientes o profesionales que la
utilizan.
Sobre calidad técnica de los sistemas:
2. La calidad de recepción es por lo general buena
en todas las aplicaciones de telemedicina.
3. Hoy día se puede transmitir cualquier tipo de
información: voz, datos, imágenes estáticas o en
movimiento, a tiempo real o grabadas previamente,
existiendo diversos medios de transmisión de la
información. El más usado en los estudios de
telemedicina es la línea RDSI, quizás porque
consigue buenas prestaciones a un precio razonable,
pero sobre todo, porque a fecha de inicio de los
estudios incluidos en la revisión aún no se valoró
la posibilidad de la línea ADSL.
4. La infraestructura de comunicación utilizada,
condiciona el ancho de banda y, por tanto, el tiempo
de transmisión y la necesidad de compresión de la
información que, en definitiva, puede afectar a la
calidad de imagen.
Sobre evaluación económica:
9. La telemedicina es coste-efectiva dependiendo
de la inversión en equipamiento y del número de
consultas que se realicen. Siendo rentable a medio
o largo plazo.
Sobre satisfacción y accesibilidad:
10. Los pacientes y profesionales presentan un alto
grado de satisfación con telemedicina.
11. La telemedicina favorece el acceso más equitativo
a los servicios sanitarios.
Sobre evaluación de telemedicina:
12. Existe acuerdo entre los investigadores sobre
qué hay que evaluar en telemedicina, en materia de
seguridad, efectividad, eficiencia y satisfacción.
Sobre exactitud diagnóstica:
5. La telemedicina tiene una alta exactitud
diagnóstica comparada con los sistemas
convencionales de atención. Las mínimas diferencias
que se presentan a favor de la medicina convencional
no son clínica ni estadísticamente significativas, a
excepción de la radiología, en la que existe
controversia sobre la significación estadística.
6. La utilización de tecnología más moderna, con
mayores anchos de banda y sistemas de
Sobre aspectos ético-legales:
13. Existe un compromiso internacional para
salvaguardar la intimidad y mantener la
confidencialidad de la información transmitida, así
como un interés en crear y regular leyes referentes
a la protección de datos.
29
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Una vez situados en lo que conocemos sobre
distintos campos de la telemedicina, entraremos en
las conclusiones propiamente sobre Métodos de
Evaluación de Servicios Sanitarios Basados en
Telemedicina.
susceptibles de modificación por las organizaciones,
como la inflación de precios generales y de productos
médicos, así como el envejecimiento de la población
y el aumento de patologías crónicas.
Para intentar expresar todo esto de forma simple,
diremos que los recursos, las personas, el tiempo,
las instalaciones, el equipamiento y el conocimiento,
son escasos. Es y siempre será necesario seleccionar
la mejor forma de tomar decisiones sobre programas
o intervenciones en salud. Los métodos como “lo
que hicimos la última vez”, “la corazonada”, e incluso
el “cálculo fundado” no son mejores que tomar en
consideración organizadamente los factores
implicados en la decisión de dedicar los recursos a
un uso en lugar de a otro.
Hemos querido estructurar estas conclusiones en
forma de contestación a una serie de preguntas
básicas cuando hablamos de Telemedicina:
6.1. ¿Por qué evaluar Telemedicina?
6.2. ¿Cuándo evaluarla?
6.3. ¿Qué debemos evaluar?
6.4. ¿Cómo llevar a cabo la evaluación?
6.1. ¿Por qué evaluar Telemedicina?
Drummond27 expone perfectamente la necesidad
de llevar a cabo evaluación de las intervenciones,
aunque más enfocadas a aspectos económicos.
Los decisores y planificadores deben responder una
serie de preguntas generales antes de tomar
decisiones sobre la implantación de una intervención
en el sistema sanitario:
¿Quién debe hacer qué para quién?
¿Con qué recursos sanitarios?
¿Con qué relación con los demás servicios
sanitarios?
La evaluación permite obtener información de
calidad para apoyar la toma de decisiones del gestor.
Esto favorecerá, sin duda, que las intervenciones
que ofertan los sistemas sanitarios sean sólo aquellas
que proporcionen beneficios a la población. Por
otro lado que el decisor podrá contar con datos
fiables de evaluación y reducirá la variabilidad en
la toma de decisiones.
La tendencia actual es que la gestión esté guiada
por una toma de decisiones basada en la evidencia
y no en la opinión. Se intenta evitar en la medida
de lo posible la subjetividad de los gestores.
El conocimiento científico avalado por revisiones
sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos
randomizados y el desarrollo de las disciplinas de
Medicina Basada en la Evidencia hace que
conozcamos cuáles son esas intervenciones efectivas
que debemos llevar a cabo en nuestro sistema de
salud, una vez que conocemos lo “correcto”,
desarrollaremos los mecanismos y procedimientos
para hacerlas correctamente.
Las respuestas a estas preguntas están influenciadas
sobre todo por cómo estimemos el mérito o valor
relativo de las posibles alternativas de acción que
se plantean.
La evaluación no debe quedarse sólo en un aspecto
de las intervenciones, sino que deben ser contestadas
una serie de preguntas que el gestor se formula:
1. ¿Puede funcionar? ¿Hace el procedimiento,
servicio o programa sanitario más bien que mal a
quienes cumplen rigurosamente las
recomendaciones o tratamientos asociados, es decir,
en condiciones ideales de uso?. Este tipo de
evaluación tiene que ver con la “eficacia”.
En los sistemas de salud sólo se deberían realizar
intervenciones que estuvieran demostradas su
efectividad26, aquellas sobre las que no se tiene
certeza deberían utilizarse sólo en el campo de la
investigación. El método científico aplicado a la
evaluación de tecnologías proporciona herramientas
válidas para reducir la variabilidad en la aplicación
de intervenciones, por otro lado este es el único
factor que está al alcance del gestor para reducir
costes sanitarios, ya que los demás componentes
del incremento de costes en la sanidad no son
2. ¿Funciona?. ¿Hace el procedimiento, servicio o
programa sanitario más bien que mal a quienes se les
ofrece, es decir, en condiciones habituales de uso?. Esta
modalidad de evaluación asistencial, que considera
tanto la eficacia del servicio como su aceptación por las
personas a quienes se les ofrece es la evaluación de la
“efectividad” o grado en que resulta útil.
30
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
3. ¿Llega a quienes lo necesitan?. ¿Es accesible para
toda la gente que podría beneficiarse de dicho
procedimiento, servicio o programa sanitario?. A
la evaluación de este tipo le preocupa la “equidad”.
sino introduciendo valoración sobre calidad de vida
relacionado con salud, años de vida ganados
ajustados por calidad, etc.
En cuanto a cómo afecta la telemedicina a los
pacientes y familiares es importante medir la
reducción de traslados innecesarios de los mismos,
aumento de la accesibilidad al sistema sanitario,
disminución de horas de trabajo perdidas y aumento
de la satisfacción así como el grado de aceptabilidad
con la tecnología.
6.2. ¿Cuándo evaluar Telemedicina?
El proceso de evaluación debe estar integrado en
un programa global de diseño, desarrollo e
implementación de telemedicina. Esto significa que
es preciso diseñar un proyecto de evaluación desde
el principio, para evitar posibles errores o pérdidas
de información por mala previsión. Un factor de
vital importancia es la reevaluación continua,
objetivando qué es lo que estamos haciendo, si se
parece a lo que deberíamos estar haciendo y por
qué no lo estamos haciendo.
Podemos valorar que el manejo de los pacientes
con estas nuevas tecnologías es más precoz,
mejorando en algunos casos el pronóstico de los
mismos.
El análisis de la exactitud y concordancia diagnóstica
no debe obviarse, ya que fundamenta la utilización
de la telemedicina en igualdad con la Medicina
practicada con las técnicas tradicionales.
Creemos que la evaluación no sólo debe ser desde
el inicio del proyecto, sino que deberá abarcar
también todos los campos de la evaluación. Es
incompleto, y por tanto con muy poca validez para
que el decisor pueda utilizarlo en la implantación
o no de un sistema, si por ejemplo nos quedamos
únicamente en una valoración de la satisfacción.
Los profesionales de la sanidad es otro foco sobre
el que recae la evaluación, aquí debemos medir el
grado de satisfacción y aceptabilidad con las nuevas
tecnologías. Muy relacionado con ello es otro punto
de interés, como es el impacto organizativo, es decir,
en qué medida las organizaciones y sistemas
sanitarios se ven obligados a cambiar procesos y
rutinas de trabajo para acomodar una tecnología
dentro de la cadena asistencial. Inversión en
formación de personal, reestructuración de
funciones, horas de dedicación, necesidad de
contratación eventual o no.
Hoy día no sería admisible un proyecto de
telemedicina que no contenga un diseño de
evaluación planteado desde el principio, y completo,
es decir, que abarcase todos los campos que deben
ser evaluados.
6.3. ¿Qué evaluar en Telemedicina?
La influencia que la telemedicina puede tener en
las organizaciones no ha sido muy estudiado hasta
ahora, pero es aquí donde reside quizás uno de los
mayores beneficios de esta tecnología, en la
reingeniería de procesos. Hay que conocer
perfectamente el circuito de los pacientes desde que
entra en contacto con el sistema sanitario, para cada
proceso, hablamos de modelado de servicios,
acompañado de la posibilidad de llevar a cabo
simulaciones de nuevos procesos en los que ahora
aparezca telemedicina.
Antes de detallar las cuestiones que debemos
evaluar, fijaremos nuestra atención sobre en qué o
quién recaen los efectos del uso de la telemedicina.
Podemos decir que hay cinco destinatarios
principales de la evaluación. Por un lado la
tecnología, es primordial que se verifique y
compruebe que dicha tecnología funciona con
garantías y bajo los estándares del Ministerio de
Industria. Por otro tenemos al paciente que es, bajo
nuestro punto de vista el máximo beneficiado o
perjudicado de la introducción de las tecnologías
en Medicina.
Por último, y no por ello menos importante, el gran
actor sobre el que recae la evaluación es la sociedad,
las nuevas tecnologías de e-Salud deben mejorar la
calidad de vida de la sociedad, a un coste razonable,
permitiendo continuar con la inversión en
En este punto debemos conocer cómo mejoran los
indicadores de morbilidad y mortalidad, no sólo
haciendo referencia a cambios en constantes clínicas,
31
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
desarrollos de otras áreas importantes de la
sociedad. Por ello la investigación en telemedicina
no debe acabar cuando finaliza una subvención,
sino que debe tener una misión clara enfocada a
demostrar beneficios por encima de perjuicios para
mejorar el mundo en que vivimos. Si finalmente
estos beneficios son demostrados, deberemos
articular las herramientas para transferir este
conocimiento al Sistema Nacional de Salud.
Es muy importante, pero ya desde un punto de vista
clínico y de la organización, valorar los tiempos de
envío en relación a la patología tratada, ya que
mientras una consulta programada de especialidad
puede permitirse unos intervalos de tiempo flexibles,
una consulta de urgencias o emergencias desde un
centro de atención primaria a hospital no puede,
por lo que tanto el tiempo de transmisión, la
necesidad de reenvío, la calidad de imagen y sonido,
la seguridad sobre el propio diagnóstico, son factores
a tener en cuenta. Todo ello puede hacerse en el
contexto de estudios de laboratorio, en ensayos
clínicos aleatorizados y estudios posteriores de
efectividad, de ello hablaremos más tarde.
En cuanto a los conceptos que hay que medir, existen
unas cuestiones que no pueden ser olvidadas a la
hora de evaluar telemedicina:
- Seguridad.
- Propiedades de la tecnología.
- Eficacia.
- Efectividad.
- Impacto económico/Costes.
- Accesibilidad.
- Aceptabilidad.
- Satisfacción.
Eficacia/Efectividad
Estos conceptos hacen referencia a cuando una
intervención, en el caso que nos ocupa cualquier
aplicación de telemedicina, obtiene el efecto
deseado. La diferencia estriba en el momento en el
que se produce; mientras que la eficacia se relaciona
con una condiciones ideales experimentales de
ensayo clínico controlado y aleatorizado, la
efectividad es cuando la intervención obtiene los
resultados esperados en circunstancias habituales
de uso, es decir, por ejemplo cuando la aplicación
está implantada y se están recogiendo datos de su
uso diario con los pacientes, fuera del contexto
experimental28.
Seguridad
Este concepto se refiere a las complicaciones, efectos
adversos o nocivos asociados con el uso de la
tecnología.
La telemedicina es una tecnología segura, ya que
no existen comunicaciones sobre efectos directos
sobre pacientes o profesionales del uso de la misma.
Hoy día cuando se habla de seguridad de la
tecnología, nos referimos más a los posibles errores
sobre diagnóstico y/o tratamiento derivados del
uso de las telecomunicaciones en Medicina.
Es importante en este punto intentar conocer cómo
la intervención sobre la población influye en el
proceso de atención, en la organización y sobre todo
en el paciente.
Saber si el diagnóstico es más o menos exacto con
telemedicina, si los pacientes son valorados y
tratados más precozmente con la tecnología,
reducción de listas de espera, redistribución de
tareas para los profesionales. Como mejoran algunas
constantes, ejemplo tensión arterial, cifras de
glucemia, etc. Hoy día, sin embargo, el enfoque de
los estudios de efectividad va encaminado a medir
unidades de salud como años de vida ganados o
calidad de vida ajustados por salud, éste último más
utilizado en el análisis económico.
Propiedades de la Tecnología
Aquí habría que diferenciar dos aspectos. Por un
lado la validación y verificación de sistemas, es un
trabajo más técnico, por ello es importante, como
veremos más adelante que el grupo evaluador esté
integrado entre otros por ingenieros, más
entrenados en este tipo de control de tecnología
biomédica.
En este punto también es muy importante el control
de seguridad y adherencia a legislación vigente
sobre material de uso en medicina, si la información
es transmitida sin interferencias, tiempos de envío,
calidad de recepción.
La percepción de la atención por parte de los pacientes,
aunque es un apartado distinto, de satisfacción tiene
que ver mucho con la calidad asistencial y por tanto
con la efectividad clínica de las intervenciones.
32
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
La efectividad no sólo hace referencia a resultados
directos sobre los pacientes, sino que es
importantísimo comprender cómo afecta al conjunto
de la organización la implantación de sistemas de
telemedicina.
distancia, nuevos equipos clínicos independientemente de la ubicación en el hospital.
La telemedicina puede permitir una gran
descentralización, pero puede mejorar la integración
cuando se utiliza como herramienta de coordinación.
Con telemedicina las barreras pueden llegar a ser
más permeables, aumentando el volumen de
actividad y favoreciendo nuevas formas de
organización. De forma secundaria los pacientes
tendrían un mejor acceso al sistema sanitario gracias
a las ventajas económicas que presentan las nuevas
telecomunicaciones.
La introducción de un sistema de telemedicina suele
exigir, de forma directa o indirecta, a veces como
una consecuencia no buscada como objetivo del
proyecto, cambios organizativos que pueden afectar
tanto a los profesionales implicados con la nueva
tecnología, como aquellos integrantes de otros
servicios que no utilizan telemedicina, pero se ven
influenciados por pertenecer a la misma institución.
Por ello, es de vital importancia la información a
todos los servicios y departamentos de la
implantación de un sistema de telemedicina y cual
será el objetivo a alcanzar, además de esperar la
colaboración de los profesionales y en los primeros
contactos intentar solventar dudas, siempre que se
pueda, sobre el modo en que afectará la nueva
tecnología al funcionamiento de la institución.
Efectividad
Condiciones realeshabituales
Excelencia no garantizada
Garantía de excelencia
Seguimiento a corto plazo Posible seguimiento a
largo plazo
Gran número de pacientes
Reducido número de
pacientes
Eficacia
Condiciones ideales
Quizás en la evaluación de los primeros proyectos
de telemedicina, el impacto organizativo estaba un
poco olvidado, siendo realmente una consecuencia
que se producía proyecto tras proyecto.
Signos diferenciales de la eficacia y la efectividad. Tomado
de la referencia nº 28
Para intentar medir, aunque estos cambios son
esencialmente subjetivos, se requieren estudios
cualitativos, encuestando a los profesionales sobre
los cambios que han vivido desde la implantación
de la nueva tecnología. Un estudio con esta
características fue realizado por Monrad29 en el año
2001, intentando conocer hasta qué punto afectaba
los sistemas de telemedicina al funcionamiento y
rendimiento del personal hospitalario. Diseñó una
encuesta que pasó a los profesionales que trabajaban
con telemedicina como aquellos que continuaban
con la asistencia de forma tradicional. Las
conclusiones fueron que, efectivamente se habían
producido cambios en la organización con la
introducción de telemedicina.
Impacto económico/Costes
De forma general podemos decir que en evaluación
económica de tecnologías se distinguen tres tipos
de costos: los directos, los indirectos y los
intangibles30.
Los costes directos son aquellos que necesariamente
hay que tener a la hora de utilizar esa tecnología,
del mismo modo también incurrirán otras
instituciones que pretendan implantar dichos
sistemas. Serían los costes de material informático,
software, dispositivos telemáticos, mantenimiento
de edificios, compra o alquiler de locales,
contratación de comunicaciones, coste de llamadas,
coste de traslado de personal sanitario y de
pacientes.
Algunos ejemplos de estos cambios fueron:
reestructuración de tareas, nueva organización de
las unidades, mecanismos nuevos para la
coordinación interna, diferentes flujos de pacientes
a través del servicio sanitario, mejora en la
coordinación de la atención, descripción de nuevos
trabajos, reubicación de lugares de trabajo, menos
viajes de personal, empleados que trabajan a
Los costes indirectos son aquellos que no pueden
relacionarse directamente con el uso de la
tecnología, por ejemplo el valor de las horas de
trabajo perdidas por los pacientes o familiares,
relacionados con la pérdida de productividad.
Tanto los costes directos como indirectos pueden
33
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
ser a su vez fijos o variables. Los costes fijos son
aquellos que no varían en función de la cantidad
del bien o servicio que se produce, y suelen
representar la mayor parte de los gastos de los
proyectos de telemedicina. Entre los costes fijos se
encuentran: gastos de preparación del proyecto,
gastos de equipamiento, instalaciones, material
informático, contratación de infraestructura y los
gastos fijos de personal.
del equipamiento, revisión de las soluciones
organizativas, consulta con el personal, entrenamiento
del personal con los nuevos sistemas y procedimientos
de uso. También incluye un marco para la evaluación
y recogida de datos, así como contratación, en muchos
casos, de personal informático.
Asociados a los costes de establecimiento se
encuentran los fondos para tiempo del personal y
viajes para reuniones directamente relacionadas
con el proyecto de telemedicina.
Por su parte, los costes variables son los gastos en
que se incurre al usar el sistema y dependen, por
tanto, del grado de utilización del mismo, esto es
de la cantidad de bien o servicio producido.
Estos costes suelen ser clave en la comparación
entre la telemedicina y los sistemas tradicionales
de atención, e incluyen todos los gastos relacionados
con viajes, una parte de los costos de personal,
costos de comunicación, costos administrativos,
tiempos de consulta, luz, material desechable, etc.
Si se quiere llevar a cabo un estudio que no se
circunscriba únicamente a los flujos de capital, sino
que tenga en cuenta también los costes de
oportunidad y los costes sociales, es preciso
discernir, además, entre costos tangibles e
intangibles. El costo tangible es aquel que se puede
definir y medir de manera objetiva. Por el contrario,
la medición de los costes intangibles requiere el
empleo de estrategias combinadas o complementarias de medición.
Existe la necesidad de un coordinador de proyecto
y una serie de encuentros cara a cara con los usuarios
del sistema (médicos y enfermeros de atención
primaria), para establecer las relaciones de trabajo
y resolver las dificultades organizativas y
administrativas. Además, debería incluirse como
coste de establecimiento del proyecto el pago del
personal médico implicado en actividades y
reuniones relacionadas con la selección, desarrollo
y más tarde evaluación del proyecto. Esta cantidad
debería ser claramente identificada y tratada como
un coste de desarrollo cubierto de forma anticipada
a la vida del proyecto.
2) Costes de equipamiento
Como otros aspectos de la industria informática,
existen continuos cambios en los precios y
prestaciones de los equipamientos. En general, la
capacidad para incrementar sus capacidades con
costes mantenidos, o incluso, disminuidos.
Las aplicaciones de telemedicina engloban
ordenadores, hardware, módem, monitores,
software para manejar funciones, incluida la
videoconferencia y visualización de documentos.
Hay que tener en cuenta que los costes de
equipamiento deben estar sujetos a depreciación
en un período de aproximadamente tres años.
Los costes tangibles serán aquellos que puedan
traducirse a unidad monetaria, mientras que los
intangibles no pueden expresarse en unidad de moneda
alguna, como, por ejemplo el grado de satisfacción de
un paciente con la atención médica recibida o el grado
de ansiedad que le produce su enfermedad.
Existen una serie de costes asociados al desarrollo
de los servicios de telemedicina. Hay diferentes
opiniones sobre las clasificaciones de los costes31.
Un acercamiento a dicha clasificación podría ser la
división en los siguientes puntos32:
3) Costes de mantenimiento
Los costes de mantenimiento suelen incluirse en
los costes de equipamiento, existiendo un amplio
abanico de gastos de mantenimiento. La provisión
de un adecuado mantenimiento es una parte esencial
para la seguridad y fiabilidad de los sistemas de
telemedicina, los cuales son utilizados a veces en
situaciones de emergencias, donde no se permiten
errores. Esto sugiere que el gasto de mantenimiento
se calcula en un 10-15% por año del coste de capital
del equipamiento, dependiendo de la cobertura de
la aplicación telemédica.
1) Costes de establecimiento de proyecto
La mayoría de los proyectos de telemedicina implican
un considerable número de actividades para su
establecimiento. Estas actividades consisten en la
preparación de fondos, proceso de selección para
decidir qué proyectos se llevarán a cabo, reclutamiento
del personal, factibilidad del estudio, preparación de
las tendencias de equipamiento, selección e instalación
34
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
La telemedicina, por su naturaleza remota, introduce
como variable a tener en cuenta en el cálculo, los
tiempos de traslados de los técnicos.
extensión de barreras geográficas, económicas,
arquitectónicas, culturales y sociales para sus
necesidades en salud.
4) Costes de comunicación
Uno de los aspectos esenciales en el desarrollo de
los servicios de telemedicina son los gastos de
utilización y conexión de las telecomunicaciones.
Factor importante a tener en cuenta para la
accesibilidad es el hecho de estar asegurado o no.
También hay que destacar el aspecto económico,
que constituye una base necesaria pero no suficiente
para tener acceso a la salud.
Para realizar el cálculo en un proyecto piloto, sería
apropiado asignar costes por tiempo para cada
utilización de servicios y añadirle a ese coste una
proporción de los costes anuales. Esta situación es
complicada debido a las características distintas y
mezclas que se producen en las comunicaciones
dentro de un mismo servicio de telemedicina. Si se
cuenta con un software apropiado para compresión
de imagen sin pérdidas, los costes de la transmisión
se verán reducidos, ya que el tamaño de la
información es menor y el tiempo de transferencia
también sustancialmente inferior.
Cuando las barreras económicas se salvan, factores
como el geográfico y otros pueden llegar a ser más
importantes. Los mayores beneficiados de la
telemedicina son las áreas geográficamente remotas,
instituciones penitenciarias, y aquella población
médicamente mal atendida, incluyendo residentes
de ciudades del interior y ancianos.
La sustitución de la atención persona a persona por
y la relación coste-oportunidad así como otros
inconvenientes en la obtención de los cuidados en
salud.
5) Costes de personal
Un problema difícil es la evaluación de los costes que
derivan de la correcta asignación del tiempo del
personal al proyecto. Durante la discusión inicial y
desarrollo de un proyecto hay un requerimiento de
tiempo de los profesionales que se van a dedicar a él.
Desde el punto de vista social, la telemedicina debería
reducir la necesidad de viajar y mejorar así el nivel
de satisfacción en las comunidades rurales. Por otro
lado reduce las barreras de distancia y tiempo.
Un beneficio potencial es la reducción de tiempos
de espera y de viajes, pero debería medirse cómo
vive el paciente la discrepancia de los médicos, que
discuten un diagnóstico o una estrategia terapéutica
con el enfermo presente.
Los cambios organizativos deberían ir encaminados
a proporcionar mayor tiempo para la supervisión
del proyecto piloto. Parece que una posible solución
pudiera ser un coordinador de proyecto a tiempo
completo cuyo salario y gastos generales fueran
atribuidos a los costes operacionales del proyecto
de telemedicina.
Finalmente debe quedar claro que una de las más
importantes interacciones es la que existe entre los
costes y accesibilidad. Si las barreras de distancia
y tiempo se quitan, la utilización de este servicio
aumentará. Un incremento en el uso sin una
disminución paralela de los precios, incrementará
los costes totales. Por eso, el aumento de la demanda
debe ser examinado con relación al nivel de
necesidad en la población y, subsecuentemente, los
efectos en salud.
La cuestión de la asignación de costes de médicos
especialistas implicados en teleconsultas debe
también tenerse en cuenta. En algunos casos, como
la telepsiquiatría en Australia, el especialista recibe
un salario del gobierno. Sin embargo, los
especialistas privados deberían recibir, al menos,
el equivalente a una consulta cara a cara, por el
tiempo que ellos invierten en la teleconsulta.
Aceptabilidad y satisfacción
Accesibilidad
La aceptabilidad es la capacidad tanto de los
profesionales como de pacientes de aceptar y
trabajar de forma “amigable” con la tecnología.
Esto, habitualmente es secundario a unos índices
elevados de satisfacción.
Es un concepto multidimensional. En el contexto
de la salud se refiere a la dificultad para obtener
servicios en salud. Desde el punto de vista del cliente,
la accesibilidad es definida en términos de la
35
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Los pacientes deben ser interrogados sobre su grado
de confianza ante el diagnóstico con telemedicina,
confidencialidad, intimidación del uso de las
telecomunicaciones para mantener una fluida
relación médico-paciente, si cree que ha sido
atendido con altos niveles de calidad. Pero no debe
faltar la pregunta que haga referencia a si hubiese
preferido ser asistido en una consulta cara a cara.
¿Es eficaz y efectiva la transmisión de la
información con esta tecnología?
¿Es más preciso y exacto el diagnóstico con
telemedicina?
¿Mejora la telemedicina el manejo terapéutico y
pronóstico de los pacientes?
¿Cuáles son los efectos de las aplicaciones de
telemedicina en el proceso clínico de cuidado
comparado con las alternativas?
¿Cuáles son los efectos de las aplicaciones
telemáticas en los resultados en salud a corto,
medio y largo plazo comparado con las
alternativas?
Por su parte los profesionales deben ser encuestados,
bien telefónicamente, en papel, o mejor aún, que
exista en el software de telemedicina la posibilidad
de rellenar un cuestionario tanto el médico que pide
la consulta como el consultado, no pudiéndose
cerrar el caso si estos campos no están rellenos.
Este es el modelo que hemos seguido en el diseño
de evaluación del Sistema Integral de Telemedicina
de Andalucía23.
3) COSTES
¿Cuáles son los costes de la aplicación de
telemedicina para los proveedores de cuidados,
organizaciones e instituciones comparado con las
alternativas?
¿Cuáles son los costes para pacientes y faniliares
del uso de telemedicina frente a las alternativas?
¿Cuál es el coste para la sociedad en general de la
utilización de la aplicación de telemedicina
comparado con las alternativas?
¿Cómo se relacionaron los costes con los beneficios
de la aplicación de telemedicina comparado con
las alternativas?
¿Cuál fue la relación coste-efectividad, costeutilidad, coste-beneficio, coste-oportunidad?
Los sanitarios implicados deben contestar sobre su
nivel de confianza con el diagnóstico y grado de
satisfacción general con la consulta, también
debemos interrogar sobre sus preferencias hacia
telemedicina o consulta tradicional.
6.4. ¿Cómo evaluar Telemedicina?
Este apartado hace referencia al diseño de estudio que
debemos emplear para evaluar de forma apropiada
esta tecnología. En todo estudio es primordial definir
unas preguntas de investigación, que a modo de
hipótesis serán el punto de partida para definir
posteriormente unos objetivos y un diseño idóneo
para poder responder nuestras preguntas de
investigación llegando a unas conclusiones congruentes
con los objetivos propuestos.
4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN
¿Mejora la accesibilidad de la población a los
servicios sanitarios?
¿Reduce tiempos de espera la aplicación de
telemedicina comparado con las alternativas?
¿Es satisfactorio para los profesionales y pacientes
el uso de la telemedicina?
Los principales objetivos de un proyecto de
telemedicina deben tener en cuenta dónde deben
ser imputados los costes y dónde deben ser
alcanzados los beneficios, para ello nos debemos
hacer una serie de preguntas llave17,33.
6.4.2. DISEÑOS DE ESTUDIO EN
EVALUACIÓN DE TELEMEDICINA
1. Ensayo clínico controlado y aleatorizado
1) SEGURIDAD
¿Presenta algún efecto nocivo para los pacientes
y/o profesionales el uso de la telemedicina?
Como dice en su artículo Sisk34, “La evaluación
sobre los efectos y las consecuencias de la
telemedicina deben especificar las fuentes de la
evidencia en eficacia, efectividad y seguridad,
justificando la relación entre la intervención y el
efecto esperado”.
2) EFICACIA/EFECTIVIDAD: tecnología,
pacientes y organización.
Debido a que el propósito último de la asistencia
sanitaria es mejorar la salud de la población, es más
6.4.1. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN EN
TELEMEDICINA
36
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
deseable medir los efectos de las estrategias
alternativas de manejo de pacientes en beneficios
para la salud o resultados en salud.
Fase III. Estudio controlado de efectividad: sólo
cuando hemos comprobado que la tenología
funciona y que presenta buena factibilidad con los
usuarios, es el momento de emprender el trabajo
de estudios controlados para demostrar la
efectividad de la telemedicina frente a la Medicina
convencional o tradicional.
Sabemos que el tipo de diseño de estudio que aporta
más evidencia científica sobre los efectos de las
intervenciones sanitarias son los ensayos clínicos
controlados, aleatorizados, en los que hay
enmascaramiento y con muestra grande.
Fase IV. Estudios coste-efectividad: sólo cuando
la aplicación de telemedicina ha demostrado ser
efectiva en una fase III de un trabajo de campo, nos
planteamos estudios coste-efectividad, aunque si
bien es cierto, que en ocasiones la evaluación
económica se ha realizado en los estudios de fase
III.
Los meataanálisis son los estudios que se encuentran
en la punta de la pirámide la evidencia. Por ello, es
fundamental que exista un grupo experimental, que
se someta a telemedicina, con el correspondiente
consentimiento informado, y otro grupo control que
es atendido de forma tradicional. Un primer punto a
tener en cuenta es que estos controles deben ser
“contemporáneos” y no históricos, ya que el paso del
tiempo hace que pueda perderse información o incluso
no encontrarse ya que en la mayoría de los casos dicha
información proviene de fuentes o registros
secundarios como la historia clínica, con la
probabilidad de sesgos que ello implica si lo
comparamos con la utilización de las hojas de recogida
de datos diseñadas expresamente para el estudio.
Es muy importante que para conocer el impacto de
los sistemas de telemedicina tengamos unos datos
concretos y objetivos acerca de la efectividad de las
intervenciones con esta tecnología.
Pero los estudios que se centran en la efectividad
de las aplicaciones de telemedicina hasta hace no
mucho tiempo, o no tenían buena calidad
metodológica o estaban englobados en proyectos
financiados por entidades, bien en pilotajes o
proyectos I+D, 42% y 35% de los desarrollos
telemáticos en Estados Unidos en 1996,
correspondiendo un 6% a efectividad desconocida
y un 17% a sistemas establecidos19.
Las muestras de población también suelen ser
pequeñas, por lo que este tipo de estudios nos
proporcionan una alta validez interna pero poca
validez externa. Por otro lado también es
problemática la randomización y sobre todo el
enmascaramiento.
Hasta hace pocos años podíamos decir que la
evidencia sobre telemedicina era pobre, hoy día y,
sobre todo, a partir de 1999 se genera un elevado
número de ensayos clínicos aletorizados y no
aletorizados, mejorando de forma ostensible la
metodología de los estudios, todo ello contribuye a
que la calidad de la evidencia sobre algunos aspectos
de la telemedicina aumente2.
Algunos autores comparan las distintas fases de un
ensayo clínico clínico con medicamentos con las
fases de un estudio de evaluación de telemedicina,
así en su artículo el Dr. Holle35 apunta que la
evaluación de telemedicina debe pasar
indefectiblemente por una serie de fases:
Fase I. Estudio técnico piloto: en él comprobamos
la calidad de la tecnología, calidad de imagen,
sonido, componentes informáticos, hardware,
software.
2. Ensayo comunitario o cuasiexperimental
En este tipo de estudio puede no existir asignación
aleatoria individual; como mucho, puede decidirse
al azar cuál será el grupo en el que se intervendrá.
Pero una vez decidido esto, todas las personas que
integran cada grupo recibirán o no la intervención.
Incluso es posible el diseño cuasiexperimental en
el que no exista grupo control. En ese caso sólo
queda la posibilidad de evaluar la situación antes
y después de la intervención 36.
Fase II. Estudio de factibilidad: en el primer paso
hemos comprobado bajo condiciones controladas
que la tecnología funciona, que hace lo que dicen
los técnicos y lo hace bien. Es ideal que en esta fase
contemos con personal altamente motivado, ya que
lo que vamos a medir es como funciona el sistema
con sus potenciales usuarios.
37
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Es un estudio factible para telemedicina. Se trata
de utilizar sistemas de telemedicina en una
población, sería el grupo experimental y
posteriormente elegir otra con unas características
poblacionales, sociales, culturales, demográficas y
sanitarias similares, en la que no se utilizaría
telemedicina, éste sería el grupo control. En este
caso aunque no existe randomización, podemos
tener dos grupos muy parecidos en sus
características basales. Sacrificamos la validez
interna por una mayor validez externa.
analizar nuevas intervenciones como la
Telemedicina:
a) Basada en la práctica clínica habitual
Analizan una gran cantidad de pacientes, no
seleccionados y con un tiempo de seguimiento
prolongado, esto permite fijarse en la consecución
de resultados finales como la calidad de vida, los
eventos clínicos o la mortalidad y que reflejen mejor
las condiciones de práctica clínica habitual.
b) Análisis de la efectividad de las intervenciones
sanitarias
Al no tratarse situaciones ideales de
experimentación (eficacia), y por el contrario realizar
la investigación según la práctica habitual, lo que
mide es la efectividad.
3. Investigación de Resultados en Salud
La Investigación de Resultados en Salud (IRS) es
una actividad multidisciplinar, en la que participan
investigadores de servicios sanitarios, médicos,
epidemiólogos, economistas, sociólogos, psicólogos,
estadísticos y expertos en ética.
c) Énfasis en los beneficios del paciente
La IRS presta una mayor atención a variables
importantes para el propio paciente, como la calidad
de vida y la satisfacción con la salud o el tratamiento,
a diferencia de los ensayos clínicos y los estudios
de eficacia en general.
La IRS utiliza métodos de investigación
experimentales u observacionales para medir los
resultados de las intervenciones sanitarias, en
condiciones de práctica clínica habitual o efectividad.
La IRS examina, de forma sistemática, las
consecuencias derivadas de las intervenciones,
identifica los determinantes de las diferencias entre
la eficacia y la efectividad y las barreras para el
ejercicio de la mejor Medicina práctica posible
basada en las evidencias disponibles.
d) Utilización de métodos de investigación
establecidos
Aunque la IRS es una actividad reciente, la
metodología utilizada en el diseño de los estudios
es parecida a la usada tradicionalmente en
epidemiología e investigación biomédica, a
excepción del énfasis que se pone en la práctica
clínica habitual.
El interés por este tipo de investigación ha
aumentado en los últimos años, impulsado por la
aparición de nuevas intervenciones, de las que la
Telemedicina es un claro ejemplo, la preocupación
sobre el rápido aumento de los costes sanitarios, la
variabilidad en la atención sanitaria recibida por
los pacientes, la creciente participación de los
pacientes en la toma de decisiones médicas y la
utilización de nuevos sistemas de información en
la Medicina clínica.
e) Enfoque individual (paciente) y/o agregado
(poblacional)
Los resultados obtenidos en la IRS pueden hacer
referencia a pacientes de forma individual: como
la calidad de vida de un paciente, satisfacción de
los pacientes con el tratamiento o intervenciones,
estudios de preferencias de los pacientes por las
distintas intervenciones o estudios de adherencia
a las intervenciones; o pueden hacer referencia a la
muestra de estudio, obteniendo datos agregados
como los de mortalidad.
La aparición de una gran cantidad de intervenciones
sanitarias nuevas es una de las causas del auge que
ha tenido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
durante los últimos años. Una vez evaluada la eficacia,
la IRS permite analizar los resultados obtenidos por
la MBE en condiciones de práctica clínica.
Tipos de estudios en Investigación de
Resultados en Salud
La IRS presenta una serie de características
generales convertidas en ventajas a la hora de
1. Estudios experimentales de efectividad,
naturalísticos o estudios pragmáticos
38
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
costes de tratamiento.
Análisis de minimización de costes: se evalúan los
costes de distintas intervenciones que presentan
resultados similares, ante esta situación lo que
realmente interesa conocer es cual de ellas presenta
menor coste (eficiencia).
a) Ensayo clínico pragmático o naturalístico
Equivalente en cuento a diseño al ensayo clínico
tradicional, pero en condiciones más parecidas a
las de la práctica clínica habitual.
Sacrifica la validez interna por la validez externa,
ya que la muestra es más parecida a la población
que presenta la patología de estudio.
Análisis coste-efectividad: relaciona el coste de la
intervención con resultados que pueden ser
parámetros biológicos o unidades de salud (años
de vida ganados, reducción de la mortalidad o
morbilidad). Los resultados pueden venir dados en
costes por unidad de efecto (coste por años de vida
ganados), o en efectos por unidad de coste (años
de vida ganados por euro invertido).
b) Ensayo aleatorizado por clústers pragmático
Por ejemplo se aleatoriza por centro sanitario para
evitar la contaminación de los distintos grupos de
estudio.
2. Estudios observacionales
Análisis coste-utilidad: Relaciona los costes de las
intervenciones con una medida que es la “utilidad”.
Esta palabra se utiliza en un sentido general para
referir las posibles preferencias de los individuos o
la sociedad por un determinado conjunto de
resultados en salud (por ejemplo, por un estado de
salud concreto, o un conjunto de ellos a lo largo del
tiempo).
a) Estudio de cohortes
b) Estudio de casos y controles
4. Estudios de pruebas diagnósticas
Lo ideal para evaluar la exactitud diagnóstica de la
telemedicina es utilizar estudios con análisis de
curvas ROC. En ellos debería existir siempre un
"gold standard" con el que comparar la visualización
de la imagen con telemedicina y con el método
convencional37.
El análisis de la utilidad se entiende como una
técnica particularmente útil porque permite ajustar
según calidad de vida un conjunto dado de
resultados terapéuticos, proporcionando a la vez
una medida de resultado genérica para comparar
costes y resultados de programas diferentes.
Al resultado genérico, habitualmente expresado
como años de vida ajustados por calidad (AVACs,
o QALYs en inglés) se llega ajustando la duración
de tiempo afectada por el resultado de salud concreto
según el valor de la utilidad (en una escala de 0 a
1) del nivel de estado de salud resultante. Como
alternativas a la medida anterior se han propuesto
otras medidas genéricas de resultados, como los
años de vida sanos equivalentes (AVSE, HYE en
inglés).
5. Análisis económico
El aumento de los costes sanitarios, derivados tanto
de las intervenciones como de la atención sanitaria,
hacen necesaria la utilización de estudios para
evaluar la relación coste-efectividad de las distintas
intervenciones con el objetivo de seleccionar la más
coste-efectiva. Esta necesidad lleva también a la
estandarización de la metodología utilizada en los
estudios de evaluación económica y
farmacoeconomía.
De los distintos instrumentos de medidas de calidad
de vida relacionado con la salud, los más utilizados
y recomendados para su uso son: Health Utility
Index puede usarse en niños y el EuroQol-5D en
adultos.
El análisis económico permiten definir la evaluación
económica como el análisis comparativo de las
acciones alternativas en términos de sus costes y
consecuencias.
Los principales tipos de análisis de coste usados en
evaluación de tecnologías incluyen los siguientes:
Análisis coste-beneficio: los costes y resultados se
expresan en unidades monetarias. La medida de
valor es el dinero, por lo que las consecuencias de
un servicio o programa se expresan muchas veces
Análisis de costes por enfermedad: impacto
económico de condición o patología, incluyendo
39
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
en términos de beneficio en unidades monetarias
para facilitar la comparación con los costes del
programa. Ello, por supuesto, exige traducir efectos
como los días de incapacidad evitados, los años de
vida ganados, las complicaciones médicas evitadas
(e incluso las separaciones matrimoniales evitadas)
a su beneficio en dinero.
resto del estudio.
Según Whitten P et al.39, hasta que no se realicen
diseños acorde con los estándares generalmente
aceptados para el análisis económico de los servicios
de salud no obtendremos resultados fiables.
Este tipo de análisis se puede expresar en forma de
ratio entre el coste en euros y el beneficio en euros,
o como una simple suma (posiblemente negativa)
que represente el beneficio (pérdida) neto de un
programa respecto del otro.
En toda evaluación existe un cierto grado de
incertidumbre asociado a la estimación de costes,
resultados y otras variables utilizadas. Sin embargo,
el análisis de sensibilidad permitiría determinar si
pequeñas variaciones en la estimación de estas
variables afectaría los resultados del análisis.
6. Análisis de sensibilidad
Como concluye Mair et al38., en su revisión, parece
que uno de los problemas más importantes a la hora
de llevar a cabo estudios de costes con telemedicina,
es la comparación tan general que se suele hacer.
Es decir, no podemos concluir que la telemedicina
es coste-efectiva siempre y en todos los casos, sin
embargo en un tipo de teleconsulta, en una región
determinada y bajo unas condiciones particulares,
la telemedicina puede ser efectiva. Las preguntas
de investigación deben ser más específicas, ejemplo
de ello sería: “¿Es la utilización de teleconsulta
coste-efectiva para realizar revisiones de
cardiología en centros de atención primaria desde
la Sierra Norte de Sevilla?”. De esta forma podemos
concretar qué aspecto de la telemedicina nos
referimos cuando hablamos de costes.
Por ejemplo, para las teleconsultas, el análisis de
sensibilidad puede ser usado para determinar si
mejoras anticipadas en las especificaciones técnicas
del sistema de videoconferencia puede mejorar la
aceptación de los profesionales; o qué nivel de
utilización se requerirá para que el sistema sea costeefectivo, incluso cómo posibles descensos de los
costes de la tecnología de comunicaciones podrían
afectar a los costes marginales de las consultas.
7. Estudios de calidad: Mejora Continua de
la Calidad de Procesos
Las empresas proveedoras de servicios sanitarios
pretenden dirigir la actividad asistencial de los
profesionales del sistema de salud, elaborando unos
indicadores para evaluar la actividad asistencial y
los profesionales serán juzgados de acuerdo a su
actuación profesional según unos indicadores40.
Puede ser un error esperar que las inversiones en
telemedicina se recuperen inmediatamente. El
desembolso que supone la compra de material
telemático, en algunos casos muy elevado, no puede
ser amortizado en un corto período de tiempo. Esto
hay que tenerlo en cuenta una vez que diseñamos
un proyecto de implantación de un sistema de
telemedicina. Casi todas las aplicaciones telemáticas
podrán ser coste-efectivas, dependiendo del número
de consultas, ahorrando costes en traslados
innecesarios de pacientes y de personal sanitario15.
Actualmente se mezclan como indicadores aspectos
realmente evaluativos con otros que sólo tienen un
interés informativo, otros que abordan aspectos
organizativos que debieran ser de incumbencia
exclusiva del centro u organización sanitaria y otros
que no tienen un objetivo definido ni un interés
claro.
Debemos hacer una correcta elección del método
de evaluación económica, si queremos obtener unos
resultados fiables de los programas de atención
sanitaria27, en nuestro caso de la implantación de
telemedicina. Es de extraordinaria importancia
definir bien los resultados que queremos medir,
especificar claramente los objetivos para utilizar el
diseño más adecuado, con la intención de extraer
unas conclusiones que guarden congruencia con el
Los indicadores de la actividad asistencial deberían
medir “lo que debemos hacer” (pertinencia, eficacia
de las intervenciones, disponibilidad) y el “hacer
las cosas de forma correcta” (efectividad, eficiencia,
seguridad, respeto y en el momento adecuado).
Sobre los indicadores que expresan pertinencia,
disponibilidad, eficacia y efectividad debería de
haber una fuerte evidencia, de que las intervenciones
sobre las cuales están basados, van a producir unos
40
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
resultados en la mejora de la salud.
La mejora de la calidad asistencial debe ser un
objetivo básico de los profesionales de la salud, lo
que implica asumir un proceso continuo y autocrítico
de evaluación con el fin de identificar problemas y
oportunidades de mejora de los cuidados prestados.
Servicio Canario de Salud, liderado por el Dr. Pedro
Serrano ha puesto en práctica el “Control Estadístico
de Procesos” en la evaluación de un sistema de
telepsiquiatría41,42. Éste sistema permite valorar los
intervalos en los que debe encontrarse unos
resultados concretos, midiendo posibles variaciones
del mismo e intentando dar explicación a esta
desviación. Ello permite aproximarnos en la medida
de lo posible a la “realización correcta de las cosas”
(efectividad y eficiencia).
Para ello es preciso conocer y aplicar una
metodología adecuada, pero también se requiere
una actitud positiva que parta del principio de que
cada profesional debe ser responsable de garantizar
el nivel de calidad que requiere su trabajo, todo con
el fin de mejorar la salud y la calidad de vida de la
población con todos los recursos a su alcance.
El Control Estadístico de Procesos es una técnica
más para la implementación de un sistema
preventivo de control de la calidad. Otras técnicas
también destacadas son: los Modelos de Rutas
Críticas, el Análisis de Fluctuaciones y las Hojas de
Control. La utilización de estas técnicas en el diseño
de los procesos integra un ciclo que se inicia con la
recogida de información, sigue con su análisis e
interpretación, continúa con la elección de medidas
correctoras, de ser necesario, su aplicación al proceso
y la valoración de su impacto.
El ciclo está lleno de pasos cada uno de los cuales
debe estar respaldado por resultados de la
investigación sobre eficacia, efectividad y eficiencia,
y con la posibilidad de ser medido a través de los
indicadores diseñados a tal efecto.
En esta línea de ciclo de mejora continua y en
relación con la evaluación de telemedicina, el
41
7. Recomendaciones
Para poner en marcha un proyecto de telemedicina,
más aún si vamos a rediseñar un sistema sanitario
basado en telemedicina, debemos seguir una serie
de pasos para no incurrir en errores históricos que
se han venido repitiendo con los servicios de
telesalud.
Como decimos analizar el problema y honestamente
plantear si existe otra solución más efectiva y
eficiente que la telemedicina para solucionar el
problema en salud.
5. Desarrollo de un plan económico.
Es muy importante conocer desde el principio quién
financiará todo el proyecto, ya que suelen ser de
larga duración, por lo que deberíamos tener presente
más de un recurso financiador.
1. Creación de un grupo multidisciplinar.
Las necesidades de los profesionales del sistema
sanitario deben ser interpretadas y ejecutadas
respecto a telesalud en un ambiente de
interdependencia positivo. Médicos, enfermeros,
trabajadores sociales, pacientes, representantes de
consumidores, ingenieros de telecomunicaciones,
informáticos, estadísticos, economistas para la salud.
Normalmente serán iniciativas de empresas
privadas, organizaciones gubernamentales, fondos
y becas de investigación. Los recursos deben
respaldar el proyecto hasta el final, de ahí la
necesidad de tener presente posibles contingencias
y medios de financiación alternativos para el caso
que falle alguno de los previstos.
2. Identificación de un responsable del
proyecto.
Esta persona será la encargada de contactar con
agencias e instituciones para la búsqueda de
financiación, así como constituirá la cabeza visible
del grupo y portavoz de los trabajos que se vayan
desarrollando.
Es importante contar con empresas potentes que
desarrollen planes sólidos económicos,
demostrándose que los planes desarrollados por
estas empresas son más satisfactorios que otras
empresas con niveles inferiores de competitividad
económica. También es importante anticiparse con
planes para sustituir los ingresos por subvenciones
en caso de que éstos dejen de percibirse. El plan
económico debería incluir:
3. Detección de necesidades
En el grupo se trabajará sobre los cuellos de botella,
procedimientos costosos para las organizaciones o
simplemente aquellos que presenten menos niveles
de calidad. Para ello hay que “desmenuzar”
perfectamente el proceso de atención identificando
los stakeholders dentro del mismo. En este sentido
es muy interesante el modelado de servicios,
herramienta de gran utilidad para el análisis
pormenorizado de la atención sanitaria en sus
distintos procesos.
a) Minuciosa evaluación de las
necesidades.
Averiguar las necesidades clínicas y educacionales
de la comunidad. Hay que buscar el equilibrio
perfecto entre equipamiento y necesidades. Uno
de los pasos más tempranos es determinar el tipo
de tecnología a utilizar y el diseño del sistema de
telemedicina. La pregunta clave sería "¿cuál es
el problema de salud que nos proponemos
solucionar con el sistema de telemedicina?".
4. ¿Nuestro problema puede solventarse con
telemedicina?
Esta pregunta que parece obvia, no lo es tanto en
el momento que muchas aplicaciones de
telemedicina actualmente en fase de pilotaje sólo
están justificadas por el respaldo económico de una
beca de investigación, producido además por el
empuje creciente de las casas comerciales.
b) Relación entre tecnología y
necesidades clínicas.
Las necesidades clínicas deberían conducir el
desarrollo de un sistema de telemedicina. Para
43
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
realizar proyectos satisfactorios es fundamental
llevar a cabo una minuciosa evaluación de la
tecnología, para seleccionar la más simple, y el
menos caro de los equipamientos para cubrir los
requerimientos clínicos. Las Agencias de
Evaluación adquieren aquí un papel primordial
para apoyar la toma de decisiones. Por otro lado
instituciones que se dedican a hacer estudios
comparativos de costes entre distintas casas
comerciales que ofertan tecnología sanitaria,
ejemplo de ello es la reciente publicación por
parte de Healthcare Product Comparasion System
(HPCS) 4 3 sobre las estaciones de trabajo
radiológicas (PACS), en ella se nos muestra las
distintas ofertas actuales en el mercado con sus
precios y prestaciones.
f) Factores humanos.
El diseño de cualquier sistema de telemedicina
debe ser utilizable por todos los participantes.
Los médicos y otros profesionales de la salud
tienen dificultades para adaptarse a la tecnología
que no es útil para sus necesidades. La tecnología
debe adecuarse al ámbito de la práctica.
g) Negociación de los costes de la
Telemedicina.
Los proyectos interesantes de telemedicina,
rápidamente se rodean de vendedores de
tecnologías así como de compañías telefónicas
para proporcionar medios de transmisión a bajo
coste. Es primordial obtener un precio para la
transmisión de información tan pronto como sea
posible, negociar tarifas bajas, considerar los
anchos de banda más bajos que sean capaces de
proveer adecuada resolución y velocidad de
transmisión.
c) Un conocimiento claro de la existencia
de sistemas desarrollados de tecnología
de telecomunicaciones.
El objetivo principal es que las necesidades del
sistema sean entendidas y tenidas en cuenta a la
hora de realizar el diseño del sistema y de la
organización. Los diseños de los sistemas deben
empezar con un cuidadoso análisis de la
infraestructura actual de telecomunicaciones y
su construcción. Se debe considerar modos de
transmisión, tipos distintos de tecnología, etc.
Esta comparación debe hacerse en términos de
coste versus beneficios.
6. Dedicación al proyecto por parte del
personal.
Las instituciones deberían tener en cuenta que las
personas con dedicación a proyectos de telemedicina
están implicados en otras tareas, bien asistenciales
o de otra índole. A veces se cuenta demasiado con
la buena voluntad y el entusiasmo de los
trabajadores, pero recordemos que no se trata de
un hobby ni de un trabajo de voluntariado, que hoy
funciona porque hay personal pero mañana no.
Con ello quiero decir que debe existir una liberación
de tareas no relacionadas con el proyecto, si
queremos que el esfuerzo e inversiones sirvan para
nuestros objetivos, que no es otro que demostrar
que una intervención sanitaria, en este caso la
utilización de telemedicina, es más eficaz y eficiente
que la alternativa tradicional.
d) Flexibilidad.
Los rápidos cambios en la tecnología de la
telemedicina exigen que los sistemas sean lo
suficientemente flexibles como para adaptarse a
los nuevos equipamientos.
La naturaleza de estos cambios puede ir desde la
mejora de la tecnología, hasta la reducción de
costes, de ahí que los sistemas tengan la capacidad
de incorporar dichos cambios. Así mismo, estos
sistemas deben tener la propiedad de no requerir
mantenimiento complicado, ya que éste puede
ser caro y requerir además expertos técnicos en
áreas geográficas donde no existen.
7. Plantear un plan de evaluación desde el
principio
Es muy importante que todos aquellos criterios que
vayamos a utilizar para la evaluación de telemedicina
puedan ser también usados para la evaluación del
sistema sanitario con asistencia tradicional. Esto
es primordial, porque no sólo los grupos deben ser
comparables en los estudios de investigación, sino
medidos de la misma forma.
e) Simplicidad.
La experiencia acumulada permite creer que la
tecnología de telecomunicaciones más simple y
más barata es la que proporciona resultados más
satisfactorios a la hora de utilizarlo en aplicaciones
de telemedicina.
* Creemos que la evaluación puramente técnica:
seguridad de los sistemas, seguimiento de legislación
vigente en materia de productos biomédicos,
44
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
estándares y protocolos de transmisión y compresión,
deben ser valorados por un grupo específico de
verificación y validación de sistemas. El trabajo del
grupo de evaluación propiamente dicho, será a partir
de algunas características técnicas de los sistemas
como: tiempos de transmisión, calidad de imagen, de
sonido, posibilidad de emitir diagnósticos, etc.
Para nuestro trabajo de evaluación proponemos la
siguiente ficha:
Ficha de Evaluación en Telemedicina
Nombre del procedimiento:
Nombre del responsable:
Características a evaluar
Variables
Diseño de estudios
Descripción tecnológica
Aspectos técnicos, infraestructura necesaria, hardware /
software
Descriptivo, revisiones, guías,
informes de evaluación
Eficacia/efectividad del
sistema
Tiempo de transmisión. Seguridad: disminución riesgos
para paciente. Confidencialidad de datos. Calidad de
imagen y sonido, interferencias en la transmisión
Estudios de validación y verificación
de sistemas
Eficacia/efectividad clínica
* Resultados sobre pacientes
Exactitud diagnóstica: sensibilidad/especificidad. ¿Existe
mejoría de: signos, síntomas, diagnóstico, tratamiento,
pronóstico, morbi-mortalidad?
Diferencias en el funcionamiento físico, mental o social
del paciente, cambios de comportamiento en salud.
Satisfacción del paciente en la percepción de su cuidado.
Medidas de unidades de salud: constantes, años de vida
ganados, calidad de vida ajustada por años
Ensayo clínico controlado aleatorizado
Estudio cuasiexperimental
Investigación de resultados en salud:
- Ensayo clínico naturístico.
- Ensayo clínico pragmático.
Eficacia/efectividad clínica
* Resultados sobre la
organización y profesionales
Formación continuada, mejor distribución de tareas.
Eficiencia en el manejo de recursos, cambio en la rutina
de los servicios, aceptabilidad de los cambios
Ensayo clínico controlado aleatorizado
Estudio cuasiexperimental
Investigación de resultados en salud:
- Ensayo clínico naturístico.
- Ensayo clínico pragmático.
Costes
Directos: hora de consulta, desplazamiento del personal
Indirectos: horas laborales perdidas por pacientes, gasto de
traslado en ambulancia. Coste capital: equipamiento (compra,
renovación, mantenimiento). Coste operacional: entrenamiento
del personal, coste de transmisión por unidad de tiempo.
Minimización de costes
Coste-efectividad
Coste-beneficio
Coste-utilidad
Coste-oportunidad
Accesibilidad
Acceso más fácil a consulta de especialista. Menor tiempo
de espera. Evitar transporte de pacientes para su atención
Ensayo clínico controlado
aleatorizado
Series de casos
Adaptabilidad, satisfacción
Paciente
Ensayo clínico controlado y
aleatorizado
Series de casos
Implicaciones para la investigación
1. Recomendamos que los proyectos de telemedicina
incluyan un plan de evaluación en el que se
contemple: la seguridad de la tecnología, la calidad
técnica, efectividad y resultados en salud, análisis
de costes y valoración de la satisfacción de pacientes
y profesionales.
2. Las líneas de investigación deben ir encaminadas
a detectar posibles cambios en la organización de
los sistemas sanitarios como gestión del tiempo y
nuevas funciones de los profesionales, una vez
implantados los dispositivos de telemedicina.
Aunque algunos estudios se han ocupado del
45
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
impacto organizativo, es éste un aspecto que debe
ser tratado con mayor profundidad, intentando
dilucidar hasta qué punto las organizaciones
deberán cambiar sus estructuras de gestión a raíz
de la implantación de tecnologías de la información,
optimizando recursos y generando calidad en los
diferentes procesos asistenciales en los que la
telemedicina se vea implicada.
6. La adecuada evaluación de telemedicina pasa por
el diseño de indicadores fiables de la actividad con
esta tecnología, que nos permita medir la calidad
técnica y clínica.
7. La telemedicina debe formar parte de la
infraestructura general de salud, pero es necesario
introducirla de forma equilibrada para que no se
haga a expensas de otras prioridades más
importantes.
3. Sería deseable realizar más estudios de
investigación con diseño de ensayo clínico
controlado y aleatorizado o de intervención
comunitaria, para comparar los sistemas telemáticos
con la forma de asistencia tradicional, evitando así
los sesgos habituales encontrados con otros diseños
de estudio más frecuentemente usados en
telemedicina.
8. La introducción de la telemedicina debe estar
guiada por las necesidades y no por la tecnología.
Como se ha expuesto con anterioridad, hay que
plantearse muchas cuestiones previas antes de
implantar un sistema de telemedicina. Algunas
como ¿qué problemas se nos plantean a la hora de
proporcionar asistencia sanitaria en las zonas rurales
y distantes?, ¿necesitamos ayuda?, ¿qué clase de
ayuda? o ¿qué soluciones pueden vislumbrarse?,
son elementales, desde el punto de vista analítico.
9. La profesión médica debe asumir el liderazgo a
la hora de determinar sus necesidades y la forma
en que la telemedicina puede ser útil, los gestores
y otros profesionales de la atención sanitaria pueden
identificar necesidades, pero la aplicación de la
telemedicina requiere una colaboración
multidisciplinaria, con la participación activa
de todos los implicados más los operadores de
telecomunicaciones.
4. La evaluación de sistemas de telemedicina no
puede ser completa si no realiza uno de los tipos de
análisis económico, debido a la importancia que
tiene el efecto de las intervenciones, pero también
el coste de las mismas.
5. Una vez implantada una aplicación de
telemedicina, es interesante realizar ciclos de mejora
en la organización y con la utilización de esta
tecnología, para ello la herramienta de “Control
Estadístico de Procesos” nos parece práctica para
aumentar la eficiencia de la intervención.
46
8. Glosario de términos
Aceptabilidad: es un estado o condición de
obtención de unos mínimos estándares de uso,
aplicado a métodos, equipamiento o productos
consumibles.
tratamiento recibido. El análisis por intención de
tratar tiende a medir la efectividad derivada de
ofrecer un tratamiento a un paciente,
independientemente de si después este tratamiento
es realmente tomado, tiene que ser interrumpido,
etc.
Aleatorización: Consiste en distribuir a cada
paciente al grupo de tratamiento o al grupo control,
por métodos disciplinados de azar. De esta forma
todos los participantes en el estudio tienen las mismas
posibilidades de pertenecer a uno u otro grupo.
Ancho de banda: Rango de frecuencias que
pueden ser transmitidas por un canal, medido en
Hertzios (Hz) para sistemas analógicos y en bits
por segundo (bps) para sistemas digitales.
Generalmente, a medida que aumenta el ancho de
banda, así lo hace la velocidad de transmisión.
Análisis coste-beneficio: Análisis en el que tanto
los costes como los beneficios se expresan en
unidades monetarias.
Años de vida ajustados por calidad (AVAC):
Índice que combina la supervivencia con la calidad
de vida. La medida de la calidad de vida no estyá
estandarizada y suele variar de un estudio a otro,
según la enfermedad, el tratamiento evaluado y
muy probablemente las preferencias de los autores.
Análisis coste-efectividad: Análisis en el que
los costes se expresan en unidades monetarias y los
efectos sobre la salud en unidades habitualmente
utilizadas en la práctica clínica (reducción de la
presión arterial, años de vida ganados). Dichas
unidades son comunes en las distintas
intervenciones comparadas.
Años de vida ajustados por incapacidad
(DALYs-AVAI): Valor presente de los futuros
años de vida libres de incapacidad que se pierden
o se ganan a causa de muerte prematura o de
incapacidad, en un año determinado.
Análisis coste-utilidad: Análisis en el que los
costes se expresan en unidades monetarias y los
beneficios en años de vida ajustados por calidad
(AVAC). Puede utilizarse para comparar diferentes
intervenciones.
Años de vida sanos equivalentes (HYEsAVSE): Número hipotético de años vividos con
una salud adecuada para la edad de la persona, que
se consideraría equivalente al número real de años
vividos con un determinado deterioro de la salud.
Análisis de minimización de costes: Análisis
en el que los costes se expresan en unidades
monetarias y los efectos sobre la salud son idénticos.
Generalmente se utiliza para seleccionar la opción
más barata.
Aplicación de Telemedicina: utilización de
tecnología de las comunicaciones para proveer
asistencia sanitaria en una especialidad médica
concreta. Es cuando uno o más servicios telemáticos
son utilizados en disciplinas concretas de la
Medicina. Por ello, la variedad de aplicaciones puede
ser tan numerosa como especialidades médicas
Análisis de sensibilidad: Análisis del impacto
que tienen las variaciones en los valores de las
variables más relevantes, en el resultado final del
estudio.
Análisis por intención de tratar: análisis de
los datos según el tratamiento asignado inicialmente
por distribución aleatoria, en contraposición con el
análisis explicativo, que se realiza según el
Asymetric Digital Subscriber Line, o Linea
de Abonado Digital Asimetrica (ADSL): Es
una linea digital que empleando la linea telefónica
47
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
convencional permite utilizar a la vez la linea de
voz y la de datos.
Costes intangibles: Costes derivados del dolor y
del sufrimiento, como consecuencia de una
enfermedad o un tratamiento.
Ancho de banda: rango de frecuencias que pueden
ser transmitidas de forma efectiva a través de un
canal y se expresa en hertzios (Hz), kilohertzios
(kHz) o megahertzios (MHz).
Costes marginales: Coste adicional por unidad
extra de servicio (efecto sobre la salud) producido.
Costes medios: Cociente de dividir los costes
totales entre el número de unidades producidas de
un bien o prestadas de un servicio. También
llamados costes unitarios.
Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia
(ASBE): es el uso consciente, juicioso y explícito,
de la mejor evidencia disponible para la toma de
decisiones de grupos de pacientes y gestión sanitaria.
Costes variables: Son aquellos costes que varían
en función de la cantidad de unidades producidas.
Bit: es una unidad de información expresada en
dígitos binarios (valor 0 ó 1). Ocho bits constituyen
una "palabra", octeto o byte.
Digital Imaging and Communications in
Medicine (DICOM). El estándar de imágenes y
comunicaciones digitales en Medicina es una
especificación detallada que describe una manera
de dar formato e intercambiar imágenes médicas e
información asociada. DICOM es el resultado de la
alianza que se produce en 1983, de usuarios
potenciales del estándar (miembros del American
College of Radiology [ACR]) con las compañías que
manufacturan equipamiento médico (miembros de
la National Electrical Manufacturer`s Association
[NEMA]).
Calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS): Calidad de vida influenciada por las
intervenciones sanitarias.
Consentimiento Informado: Modelo de relación
clínica que consiste en un proceso comunicativo y
deliberativo entre el profesional sanitario y el
paciente capaz, en el curso del cual toman
conjuntamente decisiones acerca de la manera más
adecuada de abordar un problema de salud.
Costes de capital: Son los de adquisición de los
principales activos de capital que se necesitan para
el programa; generalmente equipamiento,
edificaciones y terrenos.
Domótica: Engloba el concepto de vivienda que
integra todos los automatismos en materia de
seguridad, gestión de la energía, comunicaciones, etc.".
Coste de oportunidad: Coste que supone utilizar
determinados recursos para algún propósito,
medido por medio del precio, expresado en términos
de la cantidad de otros bienes que hay que sacrificar
para poseer los primeros.
El objetivo es asegurar al usuario de la vivienda un
aumento del confort, de la seguridad, del ahorro
energético y las facilidades de comunicación.
En definitiva sería el uso de las tecnologías de la
información y comunicación para crear hogares
llamados inteligentes, más cómodos y seguros.
Costes directos: Cambios producidos en los
recursos debidos a la intervención analizada. Incluye
recursos médicos (medicación, salarios del personal
sanitario) y no médicos (transporte del paciente o
del personal sanitario).
Efectividad: Grado en que una determinada
intervención origina un resultado beneficioso en
las condiciones de la práctica habitual sobre una
población determinada.
Costes fijos: Son aquellos que no varían en función
de la cantidad de unidades producidas.
Eficacia: Grado en que una determinada
intervención origina un resultado beneficioso en
unas condiciones ideales, medido en el contexto de
un ensayo clínico controlado..
Costes indirectos: Costes derivados de la
reducción de capacidad productiva de un individuo
como consecuencia de una enfermedad o un
tratamiento.
Eficiencia: Efectos o resultados alcanzados con
una determinada intervención, en relación con el
esfuerzo empleado para aplicarla, en términos de
48
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
esfuerzo empleado para aplicarla, en términos de
recursos humanos, materiales y de tiempo.
sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los
pacientes en la toma de decisiones sobre la atención
sanitaria adecuada para problemas clínicos
específicos. Herramienta para organizar la mejor
evidencia científica disponible para la toma de
decisiones clínicas.
Electronic Data Interchange (EDI): Es el
intercambio de datos con formato estándar entre
las aplicaciones de ordenador con intervención
manual mínima.
Hertzio: Número de repeticiones por segundo de
una onda electromagnética completa, también
puede expresarse en bits por segundo.
Enmascaramiento: Procedimiento por el que se
asegura que los sujetos participantes en un ensayo
clínico, los observadores o ambos, no conocen el
tratamiento u otra característica que pudiera sesgar
los resultados.
Historia Clínica Informatizada: Colección de
información sanitaria de un individuo recopilada
por los proveedores de salud y almacenada
electrónicamente. La historia puede estar disponible
en cualquier momento para el paciente pudiendo
cambiar su contenido, respecto a datos del mismo.
Equidad: Provisión igualitaria de servicios para
toda la población.
Error aleatorio: Es un tipo de error inherente a
todo estudio de investigación que trabaja con
muestra de la población. Es importante cuantificarlo.
Cuanto mayor sea la muestra menor será el error
aleatorio.
HL7: Es un estándar de intercambio electrónico de
información clínica, económica y administrativa
entre sistemas informáticos independientes
orientados a la salud: ejemplo, sistemas de
información hospitalario, sistemas de laboratorios
clínicos, sistemas de empresas, sistemas de farmacias.
eSalud: Hace referencia al uso de comunicaciones
para llevar a cabo una atención integral del
ciudadano, con acceso a formación e información
médica, atención para la prevención de
enfermedades y tratamiento de situaciones banales,
consultas con médicos de atención primaria y
especializada a través de Internet y otros servicios.
H.320: Engloba un grupo de estándares para
sistemas de videotelefonía de estrecho ancho de
banda, así como equipamiento de terminales,
comúnmente usado en videoaplicaciones
interactivas en telemedicina. Desarrollado por la
Unión
Especificidad: Referida a una prueba diagnóstica,
es la proporción de personas verdaderamente no
enfermas que son catalogadas como tales por medio
de la prueba.
Indicador: Una herramienta para medir la calidad
de un servicio prestado, con el objetivo de realizar
mejora continua.
Ética: Estándares de conducta que son moralmente
correctos. Parte de la filosofía que trata de la moral
y de las obligaciones del ser humano.
Interoperabilidad: Hace referencia a la habilidad
de dos o más sistemas para interactuar e
intercambiar información entre ellos.
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS):
Estrategia de recopilación, análisis, clasificación y
síntesis de la mejor evidencia disponible, tanto
directa como indirecta, siempre bajo el método
científico. Produce unas recomendaciones sobre:
seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia, impacto
social, ético, económico. Ayuda a la toma de
decisiones sanitarias a tres niveles: macro,meso y
micro.
Investigación de Resultados en Salud (IRS):
Estudia la efectividad de las intervenciones
sanitarias en el contexto de práctica clínica habitual
Guías de Práctica Clínica Basadas en la
Evidencia (GPC): Son directrices elaboradas
Legalidad: Estado de ser legalmente obligado,
responsable.
Juventud ahorrada equivalente (JAESAVEs): Es la medida común que puede ser usada
con el enfoque de la equivalencia de personas. Parece
dar más énfasis a la cantidad de vida y menos a la
calidad de vida.
49
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Local Multipoint Distribution System
(LMDS): Es un sistema de comunicación de punto
a multipunto que utiliza ondas radioeléctricas a
altas frecuencias.
Redes conmutadas: el terminal origen selecciona
un terminal destino, y la red provee el camino entre
ambos. Ejemplo: telefonía analógica, Iberpac digital.
Redes de difusión: terminal origen envía la
información al medio de transmisión y es recibida
por todos los demás, seleccionando uno o varios
terminales la información a recibir. Ejemplo: Red
de área local (LAN).
Medicina Basada en la Evidencia (MBE): es
el uso consciente, juicioso y explícito, de la mejor
evidencia disponible para la toma de decisiones de
pacientes individuales.
MEDICOM: Versión DICOM adoptada por Europa,
a través del Comité Europeo de Normalización
(CEN).
Red de Área Extensa (Wide Area Network:
WAN): Son sistemas de comunicación que pueden
unir distintos edificios dentro de una misma ciudad,
e incluso entre ciudades que se encuentran a grandes
distancias. La comunicación puede hacerse a través
de líneas de teléfono convencional, RDSI, telefonía
móvil (GSM), satélites. La mayoría de estas redes
combinan diferentes medios de
Metaanálisis: Integración estructurada y
sistemática de la información obtenida en diferentes
estudios sobre un problema determinado. Es un
tipo de revisión sistemática sobre una cuestión que
debe dar una estimación cuantitativa sintética de
todos los estudios disponibles. Un metaanálisis
tienen poder estadístico superior al de los ensayos
clínicos que incluye.
Red de Área Local (Local Area Network:
LAN): Es un sistema de comunicación de datos
que permite intercambios entre cierto número de
dispositivos independientes. Se trata de una red
con un radio de acción limitado, habitualmente no
más de 5 Km. Suele pertenecer a una única
organización, no tiene regulación oficial.
Microondas: son ondas de radio de alta frecuencia.
Estas ondas viajan en línea recta, es decir que el
transmisor y el receptor deben ser capaces de verse
unos a otros.
Red de Telecomunicaciones: Es un conjunto
organizado de recursos (medios de transmisión y
medios de conmutación), que proporcionan las vías
de comunicación necesarias para establecer la
interconexión de equipos y transmisión de la
información.
Modo Asíncrono de Transmisión (ATM
Asynchronus Transfer Mode): Medio de
transmisión por cable que proporciona un amplio
ancho de banda con velocidad de transmisión de
hasta 155 Mbps.
Red Digital de Servicios Integrados (RDSI):
Permite a los usuarios simultáneamente transmitir
voz, datos y vídeo con una sola línea de transmisión.
Esta red digital es llevada al usuario a través de
cables de la red de telefonía pública desde una
oficina central, permitiendo interfaces con cualquier
otro usuario. Se puede transmitir voz, imagen y
datos. Tiene la posibilidad de conectar cualquier
tipo de terminal (ordenador, facsímil, aparatos
médicos de medida) directamente.
National Initiative for Telehelth (NIFTE)
Framework of Guidelines: Estructura ordenada
en fases para asistir a individuos y organizaciones
en el desarrollo de políticas, procedimientos, guías
y/o estándares.
Nodos: se encargan de gestionar y enviar la
información producida de unos terminales a otros
Picture Archiving and Communication
System (PACS): Sistemas avanzados de
producción, procesado, almacenamiento y
posibilidad de transmisión de imágenes
radiográficas. Son sistemas de radiología digital
desde su inicio.
Revisión Sistemática de Literatura (RSL):
es un método de investigación que aplica estrategias
científicas de forma secuencial y explícita, para
limitar los sesgos en el proceso de recopilación,
valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes
sobre un tema.
Privacidad: Derecho de un individuo a controlar la
recogida y uso de la información sanitaria referida a él.
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METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
SCP-EKG: Además de ser un protocolo de
compresión para señales electrocardiográficas, se
trata de un estándar de comunicación para este tipo
de transmisión de datos.
Tecnología Sanitaria: todos aquellos dispositivos
involucrados en la atención para la salud de la
población: medicamentos, procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos, así como los sistemas
sanitarios. Este es un concepto amplio, ya que abarca
desde técnicas, equipos fármacos, procedimientos,
sistemas de información, programas sanitarios y
formas de organización asistencial destinadas a la
detección, prevención, diagnóstico, tratamiento,
aplicación y/o rehabilitación de condiciones clínicas
específicas, y a la mejora de la salud y de la calidad
de vida de las personas y de la comunidad.
Seguridad (safety): Condición de ser seguro
referido a los componentes de un sistema. En
telemedicina referido a efectos nocivos producidos
directamente por la tecnología.
Seguridad (security): Protección de información
sanitaria personal de personas no autorizadas,
pérdidas de información ni intencionadas, acceso,
uso o modificaciones. Este concepto engloba la
protección de hardware y software de accidental o
malicioso acceso, uso, modificación o destrucción.
También hace referencia a la protección del personal
y médicos frente a la instalación de los sistemas.
Teleasistencia: Hace referencia a la asistencia a
domicilio de pacientes, a través de la telemática,
ancianos, pacientes encamados, discapacitados, etc.
Teleconferencia: En ella uno o más médicos
comparten la responsabilidad del cuidado del
paciente. La diferencia primordial con la
teleconsulta, es que con la teleconferencia el enfermo
no está presente. Una videoconferencia entre
profesionales, en la que el paciente está presente
puede ser denominado "teleconsulta".
Sensibilidad: Referidos a una prueba diagnóstica,
es la proporción de personas verdaderamente
enfermas que son catalogados como tales mediante
la prueba.
Señales analógicas: Son aquellas señales que
viajan de forma semejante al fenómeno físico que
las produce. Ejemplo, la señal gráfica de un registro
electrocardiográfico. Toma un conjunto continuo
de valores. La información es transmitida por
variaciones de la corriente alterna.
Teleconsulta: En ella los pacientes usan los
servicios de telemedicina para consultar con el
médico. Ellos pueden realizar esto directamente o
a través del médico que está en la consulta con ellos.
El paciente y el médico que realiza la consulta suelen
estar presentes en el momento de la consulta.
También la consulta puede ocurrir entre
profesionales sin que el paciente esté presente.
Señales Digitales: Son las señales que se
transmiten como valores numéricos almacenados
en un ordenador. Toma valores discretos, ejemplo
0 o 1. La degradación de la señal durante la
transmisión se ve menos afectada que con el tipo
anterior.
Telecuidado: Es la provisión de cuidados
sanitarios a personas que lo necesiten, tanto si están
enfermas como si no lo están, sólo que su situación
lo requiera por discapacidad o edad avanzada, para
que permanezcan en su entorno el mayor tiempo
posible, incrementando su independencia. Este
cuidado puede ser llevado a cabo de forma
automatizada o por personal sanitario.
Servicio de Telemedicina: Es el objetivo o
finalidad que pretendemos conseguir con la
utilización de las tecnologías de la información y
comunicación en Medicina”.
Telediagnóstico: Un médico pide información sobre
una prueba complementaria, en la mayoría de los
casos radiología, recibiendo el informe del especialista
que ha visto la imagen o el registro del paciente.
Sesgo: Error sistemático, que en un estudio
analítico puede producirse en la inclusión de sujetos
en el estudio, en su asignación a los grupos de
tratamiento y en la recogida, análisis, interpretación,
publicación y revisión de los datos.
Telemedicina: Suministro de servicios de atención
sanitaria, en los que la distancia constituye un factor
crítico, por profesionales que apelan a tecnologías
de la información y de la comunicación con objeto
T-1. Línea: Transmisión digital de información
por cable, con una capacidad de transmitir a 1.54
Mbps.
51
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
de intercambiar datos para hacer diagnósticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades
y heridas, así como para la formación permanente
de los profesionales de atención de salud y en
actividades de investigación y de evaluación, con el
fin de mejorar la salud de las personas y de las
comunidades en que viven. (Organización Mundial
de la Salud. 1997).
Transmisión dúplex completo: Cuando la
información viaja en ambos sentidos de forma
simultánea
Transmisión simple: Cuando la información
viaja en una sola dirección.
Validez externa: Grado en que las conclusiones
obtenidas con la muestra de población que participa
en un estudio pueden ser generalizadas a su
población de referencia o a otras poblaciones,
lugares, momentos e investigadores.
Telemonitorización: Hace referencia a la
recogida de información de constantes vitales o
datos biológicos a distancia.
El uso de la telemonitorización es frecuente a
pacientes afectos de patología crónicas o control de
factores de riesgo en prevención secundaria de
cardiopatía isquémica, que requieren controles
períodicos de glucemia, tensión arterial, colesterol,
peso y otros. Por ello suele ser la forma más conocida
de telecuidado a personas enfermas.
Validez interna: Grado en el que los grupos
experimental y de referencia, han sido formados y
cotejados de tal manera que las diferencias
observadas entre ellos en las variables dependientes
estudiadas pueden atribuirse solamente a la
intervención sometida a investigación.
Variable de confusión: Variable que está
simultánea e independientemente asociada al factor
de riesgo y a la enfermedad estudiada, que puede
modificar el resultado del estudio.
Telerradiología: Transmisión electrónica de
imágenes radiológicas de una localización a otra,
con el propósito de su interpretación o consulta.
Telesalud: Hace referencia al uso de las
telecomunicaciones para prestar servicio a personas
que se encuentran a distancia pero no están
enfermas, sino que en realidad gozan de buena
salud y desean conservarla manteniendo modos de
vida saludables, llevando a cabo medidas preventivas
y recibiendo educación para la salud.
Variable dependiente: Variable cuyo valor
depende del efecto de otras variables (las variables
independientes).
Terminal: conjunto de equipos que se desea
intercomunicar (teléfono, videoteléfono, facsímil,
videotex, telex, ordenador, equipos médicos de
medida).
Velocidad de transmisión: se refiere a que
velocidad puede viajar la información, se expresa
en bits por segundo (bps).
Variable independiente: Característica de la
que se supone una influencia sobre un hecho o una
manifestación (la variable dependiente).
Videoconferencia: Transmisión a tiempo real de
voz, datos e imágenes de vídeo entre dos o más
usuarios a cierta distancia uno de otro.
Transmisión medio dúplex o dúplex a media:
Cuando la información fluye en las dos direcciones
pero no simultáneamente
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60
Anexos
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
ANEXO I:
Resumen de la lista de comprobaciones para el Filter abstracts
1. Título. ¿Hace referencia a mi pregunta de
investigación?
2. Nombre de la revista (impacto).
3. Tipo de artículo.
4. Año de publicación.
5. Abstract:
- Responde a la pregunta de investigación.
- ¿Tiene buena metodología?: Población,
localización del estudio, intervención aplicada,
duración del estudio, resultados.
- Tipo de información suministrada.
63
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
ANEXO II:
Estrategia de búsqueda. Revisión sistemática de telemedicina
La búsqueda en esta base de datos se hizo desde
el 1-1-1991 a 10-3-2002.
1. Explode "Telecommunications"/ all
subheadings.
2. "Radar"/ all subheadings.
3. "Telefacsimile"/ all subheadings.
4. #1 not #2 not #3.
5. #4 not (radiotherapy or (radio near therapy).
6. Explode "Telemedicine"/ all subheadings.
7. "Remote-Consultation"/ all subheadings.
8. "Telepathology"/ all subheadings.
9. "Teleradiology"/ all subheadings.
10. "Telemetry"/ all subheadings.
11. "Satellite-Communications"/ all subheadings.
12. #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11.
13. #5 or #12.
14. Telemedicine or (tele near1 medicine).
15. Telecardiology or (tele near1 cardiology).
16. Teleotolaryngology or (tele near1
otolaryngology).
17. Teleradiology or (tele near1 radiology).
18. Telepsychiatry or (tele near1 psychiatry).
19. Telepathology or (tele near1 pathology).
20. Teleecg or (tele near1 ecg).
21. (Electrocardiografy or electrocardiogram?
or ecg) near (transmission or transmitt*).
22. Telediagnosis or (tele near1 diagnosis).
23. Teledermatology or (tele near1 dermatology).
24. Telesurgery or (tele near1 surgery).
25. Telehealth.
26. Telenurs*.
27. Telepresence or (tele near1 presence).
28. Telecare or (tele near1 care).
29. Telemicroscopy or (tele near1 microscopy).
30. Teleoperation? Or (tele near1 operation?).
31. Telerobotics or (tele near1 robotics).
32. Telematics.
33. Teleconsult* or (tele near1 consult*).
34. Teletransmission or (tele near1
transmission).
35. Teleconference or (tele near1 conference).
36. Telemonitor* or (tele near1 monitor*).
37. Videoconferenc* or (video near1 conferenc*).
38. Videoteleconferenc* or (video near1 tele
near1 conferenc*).
39. Virtual with surgery.
40. or/ #14-#39.
41. #13 or #40.
42. #41 not (PT= "LETTER").
43. #42 not (PT= "EDITORIAL").
44. Explode "Education-Medical"/ all
subheadings.
45. Explode "Teaching"/ all subheadings.
46. #44 or #45.
47. #43 not (#46 in mjme).
48. Explode "Medical-Records"/ all subheadings.
49. #47 not (#48 in mjme).
50. (tg=animal) not (tg=human).
51. #49 not #50.
64
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
ANEXO III:
Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática sobre Evaluación
de Servicios Sanitarios basados en la Telemedicina
La búsqueda en esta base de datos se hizo desde el
1-1-1995 a 28-2-2003.
1. "Health-Services-Research"/ methods
2. "Needs-Assessment"/ all subheadings
3. "Organizational-Case-Studies"/ methods
4. #1 or #2 or #3
5. (#1 or #2 or #3) in MJME
6. "Health-Services-Research"/ methods in MJME
7. TELEMEDICINE and #6
8. "HEALTH SERVICES RESEARCH" in TI
9. #8 and #5
65
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
ANEXO IV:
Lista de comprobación de estudios de evaluación económica
1. ¿Hubo una pregunta expresada y definida de forma adecuada?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
2. ¿Se aportó una descripción global de las alternativas que competían entre sí (es decir: puede
decirme quién hizo qué, a quién, dónde y en qué frecuencia)?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
3. ¿Se aportaron evidencias de que la efectividad de los programas ha sido demostrada?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
4. ¿Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de cada alternativa?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
5. ¿Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades físicas adecuadas?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
6. ¿Se valoraron de forma creíble los costes y consecuencias?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
7. ¿Se ajustaron los costes y consecuencias según el diferencial temporal?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
8. ¿Se efectuó un análisis incremental de los costes y consecuencias alternativas?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
9. ¿Se tomó en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes y consecuencias?
___ Sí
___ No
___ No se puede contestar
Tomado de la referencia nº 27
66
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
ANEXO V:
Tabla de evidencia
Nivel I
(más alto)
IX (más
bajo)
Calidad de
la evidencia
Tipo de diseño del estudio
Condiciones de rigurosidad
científica
I
Adecuada
Meta-análisis de ensayos
controlados y aleatorizados
Análisis de datos individuales de
los pacientes. Meta-regresión.
Meta-análisis. Diferentes técnicas
de análisis. No heterogeneidad.
Calidad de los estudios
Ensayos controlados y
aleatorizados de muestra grande
Evaluación de poder estadístico.
Multicéntrico. Calidad del estudio
III
Buena a regular Ensayo contrlado y aleatorizado
de una muestra pequeña
Evaluación del poder estadístico.
Calidad del estudio.
IV
Ensayo prospectivo controlado no
aleatorizado
Controles coincidentes en el
tiempo. Multicéntrico. Calidad del
estudio
Ensayos clínicos no aleatorizados
retrospectivos
Controles históricos. Calidad del
estudio
VI
Estudios de cohortes
Multicéntrico. Apareamiento.
Calidad del estudio.
VII
Estudios de casos y controles
Multicéntrico. Calidad del estudio
Series clínicas no controladas.
Estudios descriptivos: vigilancia
epidemiológica, encuestas,
registros, b ases de datos, estudios
de prevalencia. Comités de
expertos, conferencias
Multicéntrico
II
V
VIII
IX
Regular
Pobre
Anécdotas o casos clínicos
* La calidad de los estudios evaluados con protocolos específicos y por condiciones de rigor científico
Adaptado de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD, Aymerich M, Serra-Prat M. Metodología de diseño y
elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención Primaria 1997; 20: 259-566.
67
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
ANEXO VI:
Tabla para la valoración de la calidad de los estudios (Method for
Evaluating Research and Guideline -Evidence)
Bajo riesgo de sesgos
A
Todos o la mayoría de los criterios del checklist son
cumplidos. Si algún ítem no se cumple, queda
reflejado en las conclusiones.
Bajo-moderado riesgo de sesgo
B1
Alguno de los criterios de evaluación es cumplido.
Los que no se cumplen se reflejan en las
conclusiones.
Moderado-alto riesgo de sesgo
B2
Alguno de los criterios de evaluación no es cumplido.
En las conclusiones se dan recomendaciones sin
tener en cuenta los ítems no cumplidos.
Alto riesgo de sesgo
C
La mayoría o todos los criterios de evaluación no
son cumplidos. Llegándose a unas recomendaciones
finales sin tenerlos en cuenta.
68
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
ANEXO VII:
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿Se definió claramente el problema?:
- Tipo de participantes.
- Tipo de intervención.
- Tipo de resultados a medir.
- Tipo de diseños incluidos.
¿Fue la búsqueda lo suficientemente rigurosa
como para identificar todos los estudios
relevantes?
¿Se ha hecho de forma explícita la valoración
Metaanálisis de la calidad metodológica de los estudios?
¿Si los resultados de los estudios han sido
y Artículos
combinados, era razonable hacerlo?
de revisión
RESULTADOS
¿Se tiene en cuenta la posible heterogeneidad
de los resultados?
¿Están claros los resultados finales de la
revisión?
¿Se expresan los resultados de forma
apropiada?
¿Son precisos los resultados? (Intervalos de
confianza)
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿La población estudiada se parece a mi grupo
de pacientes?
¿Todos los resultados importantes han sido
considerados?
¿Los beneficios superan los daños y los costes?
ACEPTA
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
69
Probab. Sesgos
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿Fue la asignación a grupos aleatoria?
¿Se explicitó el método aleatorio?
¿Hubo enmascaramiento?
- Simple ciego.
- Doble ciego.
- Triple ciego.
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿Los grupos eran similares al comienzo del
estudio?
¿Se midieron los resultados de la misma forma
Ensayo
en un grupo y en otro?
clínico
aleatorizado RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de
efecto?
¿Se identifican los valores de "p" e intervalos
de confianza?
¿Se consideró el principio de intención de
tratar?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados
clínicamente importantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento
los posibles perjuicios y costes?
ACEPTA
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
70
Probab. Sesgos
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿Es la prueba de estudio comparada con un
gold estándar?
¿La comparación es ciega?
¿La muestra estudiada incluye el espectro de
pacientes a los que se le aplicará en la práctica
clínica?
¿Los resultados de la prueba diagnóstica
influyeron en la decisión de realizar la prueba
de referencia?
¿Se describieron los métodos de realización
Estudio
de la prueba diagnóstica con el suficiente
sobre
detalle para permitir su reproducibilidad?
Pruebas
diagnósticas RESULTADOS
¿Se presentan los cocientes de probabilidad
de los resultados o los datos necesarios para
su cálculo?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados
clínicamente importantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento
los posibles perjuicios y costes?
ACEPTA
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
71
Probab. Sesgos
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
Estudios
cuasiexperimentales
ACEPTA
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿Eran los grupos comparativos similares: edad,
sexo, nivel sociocultural, patologías, factores
de riesgo, etc?
¿Hubo enmascaramiento?
¿Los resultados se midieron de la misma forma
en los dos grupos?
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿El seguimiento fue igual en los dos grupos?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de
efecto?
¿Se identifican los valores de "p" e intervalos
de confianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados
clínicamente importantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento
los posibles perjuicios y costes?
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
72
Probab. Sesgos
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
Estudio
AntesDespués
ACEPTA
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿Eran los grupos comparativos similares: edad,
sexo, nivel sociocultural, patologías, factores
de exposición, etc?
¿Hubo enmascaramiento?
¿Las variables fueron medidas de la misma
forma antes y después de la intervención?
¿Los resultados se midieron con un estándar
válido y de forma correcta?
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de
efecto?
¿Se identifican los valores de "p" e intervalos
de confianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados
clínicamente importantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento
los posibles perjuicios y costes?
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
73
Probab. Sesgos
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA
RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
Series de
casos
ACEPTA
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿Los casos son representativos de la población?
¿Fueron incluidos en el estudio todos los
casos?
¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?
¿Se utilizan las mismas escalas de medida para
todos los individuos de estudio?
¿A todos los individuos se les miden las
mismas variables?
¿Hubo enmascaramiento en la recogida de
datos?
RESULTADOS
¿Se exponen los resultados con medidas
descriptivas?
¿Los resultados son explicados con medidas
de asociación?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados
clínicamente importantes?
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
74
Probab. Sesgos
METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD
Lista de comprobación para valoración de sesgos
FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS
REF:
REVISOR:
REVISTA-AÑO:
Tipo de
estudio
Encuestas
ACEPTA
AUTOR:
TIPO DE ARTÍCULO:
Interrogantes
Sí, No, No consta
VALIDEZ
¿La muestra es representativa de la población?
¿La muestra es suficientemente grande?
¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?
¿La encuesta se validó de alguna forma?
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿Hubo enmascaramiento en la recogida de
datos?
RESULTADOS
¿Se exponen los resultados con medidas
descriptivas?
¿Los resultados son explicados con medidas
de asociación?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados
clínicamente importantes?
RECHAZA
NO CLASIFICABLE
75
Probab. Sesgos