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Revisión de temas
Estrés y enfermedades crónicas
Juan Francisco Gálvez*
PAUTA
CLINICAS
Numerosas enfermedades crónicas se han relacionado con
índices elevados de estrés, como la enfermedad arterial
coronaria (EAC), las enfermedades cerebrovasculares (ECV),
las enfermedades neurodegenerativas (EN), el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida), el cáncer, la epilepsia y
la diabetes tipo I y II, por nombrar algunas de las más
frecuentes en el medio hospitalario. La magnitud del efecto
del estrés no es sólo en lo concerniente a la aparición de
entidades de corte psiquiátrico, sino también con respecto a
la progresión de la enfermedad, a la adherencia a los
tratamientos, a las complicaciones, a la calidad de vida, al
número de hospitalizaciones, a los costos, a las recaídas y a
los efectos adversos de medicaciones empleadas para el
tratamiento de la enfermedad de base. De ahí que los
mecanismos de interacción entre las enfermedades y el estrés
parezcan influir y tener repercusiones a lo largo del curso de
la enfermedad, hecho que altera todo el espectro de
funcionamiento biopsicosocial de los individuos afectados.
En este artículo realizaremos un breve recuento de distintos
hallazgos e intervenciones realizadas en algunas de las
patologías mencionadas, en los cuales la carga de estrés
asociada es significativa y complica la clínica y el tratamiento
de estos enfermos.1
En la ECV, la acción del estrés en los desenlaces médicos no
es concluyente. La gran mayoría de estudios asociados lo
correlacionan con las dificultades en los procesos de adaptación psicosocial. No obstante, habría que preguntarse acerca
de sus efectos en la progresión de la enfermedad y sobre las
repercusiones en el funcionamiento neuropsicológico de estos
pacientes, manifestados a través de las dificultades en el
desenvolvimiento en las actividades de la vida cotidiana.
*
1
Médico psiquiatra, fellow de Psiquiatría de Enlace, Pontificia
Universidad Javeriana.
La enfermedad coronaria ha sido objeto de un artículo reciente
en esta publicación, por lo cual no será tratada directamente en
este trabajo.
Si extrapolamos los hallazgos de la enfermedad coronaria a la ECV, dado que son similares
en cuanto al proceso fisiopatológico del estrés en diferentes órganos del cuerpo, el control
de la variable estrés sería crucial para mejorar muchas determinantes del funcionamiento
biopsicosocial de las personas afectadas. Además, la presencia de los factores de riesgo
clásicos para esta patología (tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, hipertensión, diabetes
mellitus y alcoholismo) se ha asociado en el pasado con estrés excesivo en el diario vivir, así
como con importantes implicaciones psicopatológicas, en especial en lo referente al manejo
global de la condición de enfermo crónico a largo plazo.
La investigación futura debería dedicar un capítulo para el estudio del estrés y ECV, a fin de
demostrar sus efectos a lo largo del curso de la enfermedad, donde su control y manejo
podría ser una eficaz y eficiente herramienta para realizar prevención a los tres niveles en la
población en riesgo. Esto evitaría muchas complicaciones a largo plazo, incluidas muchas de
las comorbilidades psiquiátricas, por ejemplo, depresiones vasculares o trastornos afectivos
bipolares secundarios a lesión vascular, conocidos en el pasado como las psicosis orgánicas
afectivas, tan frecuentes y difíciles de tratar. También podrían enlentecer el proceso
neurodegenerativo asociado, que conlleva inevitablemente alteraciones neurocognoscitivas
de características demenciales subcorticales, tan frecuentes en la población afectada por
síndromes del endotelio enfermo. Faltan muchos estudios en lo respectivo a estrés y ECV
para alcanzar conclusiones sólidas.
Tanto las EN como las enfermedades de Alzheimer y Parkinson traen consigo una carga de
estrés significativa, relacionada con su instauración, curso, progresión, manejo médico, costos
de tratamiento, surgimiento de comorbilidades psiquiátricas, incapacidad física y laboral, así
como consecuencias negativas en los cuidadores encargados de las personas afectadas.
En el sida, que ha pasado de ser una enfermedad letal a una patología crónica e incapacitante,
se han evaluado los eventos estresores asociados con la condición, a fin de evaluar sus
efectos en la progresión de la enfermedad. Se han vinculado con estrés disminuciones más
rápidas y progresivas del conteo de CD4, CD16, CD56, CD8, relación CD4-CD8, con
progresión más rápida en los estadios descritos en la población enferma de sida. El grado
de estrés en esta población enferma predice la instauración de cuadros depresivos, que
imponen una carga aún mayor de morbilidad a esta entidad clínica, lo que complica su
manejo. Hasta el momento lo que se puede sostener es que el estrés biológico, psicológico
y social, causado por tan devastadora enfermedad, llevaría a una progresión distinta, en
general más rápida y agresiva de la patología infecciosa de base, y presentaría mayor deterioro
y complicaciones en su curso longitudinal. Dentro de los mediadores a esta respuesta a
estrés se encuentran implicados los sistemas neuroendocrinos, primordialmente el eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal, así como el sistema nervioso autónomo y la sustancia P.
En el caso del cáncer, se enfoca el estrés en un espectro que oscila entre su causa y
consecuencia, sin que los diferentes clínicos e investigadores interesados en la materia lleguen
a un acuerdo definitorio. La incertidumbre, los costos de diagnóstico y tratamiento, las
barreras psicosociales, los sistemas de salud y los factores individuales (como el estoicismo,
la desesperanza, la ignorancia y la estigmatización) imponen cargas estresantes sobre la
enfermedad, empobreciendo el panorama y pronóstico de aquellos afectados. Las
consecuencias de no controlar o modular el estrés son la disminución de los índices de
calidad de vida: reduce el optimismo, disminuye la adherencia a tratamientos antineoplásicos
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y aumenta los índices hospitalización, depresión y
desesperanza. Todo esto lleva a una mayor expresión de
síntomas, que acelera su progresión y lleva a una muerte
temprana. Dentro de las intervenciones estudiadas se
proponen tratamientos inmunológicos, neurobiológicos y
sindromáticos para pacientes con cáncer en sus diferentes
estadios. Asimismo, existen intervenciones grupales de corte
psicoterapéutico que mejoran síntomas y adaptación a la
condición de enfermo, aunque pueden no tener muchas
repercusiones en la sobrevida global de estos pacientes.
PAUTA
NIRVAN
Los pacientes con epilepsia hacen más reacciones depresivas
y ansiogénicas ante la enfermedad, al ser comparados con la
población general. Las diferentes manifestaciones
prodrómicas, ictales, interictales y postictales pueden ir
acompañadas de manifestaciones asociadas con respuestas
de estrés, por ejemplo, fenómenos disociativos,
remembranzas, descargas neurovegetativas, ataques de
pánico, amnesia del episodio y manifestaciones
comportamentales inespecíficas. Se cree que muchas de estas
alteraciones relacionadas con el estrés en epilépticos son
secundarias a disfunciones de los sistemas de neurotrasmisión
noradrenérgico, serotoninérgico y glutamaérgico, que se
asocian simultáneamente durante la actividad epileptógena.
En 1991, Blumer describió el trastorno disfórico interictal
que, según el autor, puede encontrarse hasta en un 33%50% de la población afectada por epilepsia, y que menoscaba
la esfera afectiva del paciente de forma importante hasta el
punto de requerir intervención psicofarmacológica, en la gran
mayoría de casos. El perfil clínico de estas manifestaciones
ansiogénicas o por estrés depende de la zona de la corteza
afectada por la actividad epileptogénica. Los cuadros serán
distintos en la medida en que la disfunción sea frontal,
temporal, límbica o iatrogénica, así como por su manifestación
simple, parcial o generalizada.
Finalmente, en la población que presenta diabetes mellitus
tipo I o II, los índices de estrés tienden a estar presentes desde
los inicios de la enfermedad y a lo largo de todo su curso. Se
considera estresante el hecho de sufrir una enfermedad
metabólica crónica incapacitante, que afecta la gran mayoría
de sistemas y órganos del cuerpo y que genera una carga
alostática significativa a largo plazo. Además, los cambios
necesarios en el estilo de vida para lograr control de la
enfermedad son complicados de lograr para muchos de los
pacientes diabéticos, lo que genera aún más estrés crónico,
que repercute en su patología de base. Esto lleva a la
presentación de complicaciones médicas, como amputaciones no traumáticas de miembros
inferiores, ceguera precoz, enfermedad renal crónica terminal (ERCT), enfermedad
cardiovascular y ECV.
En la actualidad, se considera que los aumentos en el cortisol, las catecolaminas, la hormona
del crecimiento y el glucagón en la población de diabéticos relacionados con estrés lleva a
alteraciones en la interacción de la insulina con los procesos anabólicos y catabólicos asociados
con el metabolismo de la glucosa. Esto produce alteraciones fluctuantes de las cifras de
glucemia hacia el alta, que inevitablemente, a largo plazo, lesionan el endotelio. Por otro
lado, las cascadas de inflamación parecen alterarse en la diabetes, relacionadas con las
respuestas ante el estrés. No obstante, existen muchos otros factores indirectos como la
pobre adherencia a los tratamientos, el pobre control de las hemoglobinas glicosiladas,
mayores índices de depresión y complicaciones médicas, que aceleran la progresión del
trastorno metabólico sistémico, empeoran el pronóstico y aumentan costos a largo plazo.
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