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PORQUÉ PENSAR EN
HOSPITALISMO?
Dr. Andrés Aizman S.
Medicina Interna Hospitalaria UC
25 Octubre 2013
Introducción
Qué es la medicina Hospitalaria?
Definición de la SHM
• Hospitalista es un médico cuyo foco
profesional es el cuidado general de
pacientes hospitalizados.
• Sus actividades incluyen la atención de
pacientes, investigación, docencia y
liderazgo relacionado a la medicina
hospitalaria.
www.hospitalmedicine.org/general information
Especialidades Tradicionales
Tipo de patología
Oncología
Infectología
Tipo de población
Geriatría
Pediatría
Órgano específicas
Cardiología
Dermatología
Nefrología
Procedimientos/Tecnología
Cirugía
Radiología
El “especialista-generalista”
Hospitalista: “especialista general definido por
el lugar de trabajo” (urgencia, UCI).
Disponibilidad
Nuevos focos de atención
Historia / Motores de desarrollo
R. Wachter, L. Goldman, NEJM 1996; 335: 514.
Porqué?
1.Dificultades de manejo simultáneo entre
hospital y consulta ambulatoria.
2.Presión del sistema de salud por atención
costo-efectiva (DRG).
Evolución en USA
2000
To Err is
Human
1996
Paper
Wachter
Acreditacion
Joint
Comission
Reporte
Público
indicadores
Calidad
“No pay for
errors”
2003
Restricción
Horaria
Residentes
• 44.000-98.000 muertes /
año x errores médicos.
• 5° causa de muerte (más
muertes que las causadas
por accidentes de tránsito
+ Ca mama + VIH).
• Costo 8.5 a 14.5 billones
de dólares / año.
Evolución en USA
2000
To Err is
Human
1996
Paper
Wachter
Acreditacion
Joint
Comission
Reportes
Públicos
indicadores
Calidad
“No pay for
errors”
Restricción
Horaria
Residentes
XX
XX
Evolución en USA
2000
To Err is
Human
1996
Paper
Wacther
Acreditacion
Joint
Comission
Reportes
Públicos
indicadores
Calidad
“No pay for
errors”
Restricción
Horaria
Residentes
Crecimiento en USA
Kuo Y-F, NEJM 2009;360:1102.
Modelo en UK
• Dicotomía histórica Hospital – Ambulatorio.
• Hospital manejado por subespecialistas en
unidades independientes (gastro, cardio,
neuro, etc).
• Ventaja en patologías aisladas (IAM – AVE).
USA ≠ UK
• Implementación de una nueva especialidad
“Medicina Aguda” y un nuevo lugar de trabajo
“Unidades de Medicina Aguda (AMU)”.
• Unidad geográfica.
• Límite de tiempo: 48-72 hrs.
Qué hace el Hospitalista?
Calidad y
Seguridad
Asistencial
Co-manejo
Docencia
Hospitalismo
Foco en
patología
Hospitalaria
Investigación
Clínica
Progress
Calidad
Asistencial
Gap de implementación
Scientific
understanding
Patient care
Time
Implementation
Gap
Docencia
Mejores evaluaciones docentes por parte de estudiantes y residentes.
- Visitas más docentes.
- Mayor incorporación de evidencia en discusiones.
- Mayor presencia y compromiso con los pacientes.
Rev Méd Chile 2009; 137: 1385-1387
Hauer K, Arch Intern Med 2004; 164: 1866-71
Kulaga M, Gen Intern Med 2004;19:293
Natarajan P, Hosp Med 2009;4:490
Co-manejo
• 33 estudios observacionales.
• Todos salvo 3 muestran disminución de costos
y tiempos de estadía al comparar Hospitalistas
vs No Hospitalistas.
Mayo Clin Proc. 2009;84(3):248-54
• Reducción tiempo de estadía 0.4 días.
• Menos costos: -268 $ US
Lindenauer PK, N Engl J Med 2007;357:2589-600
White H, BMC Med 2011; 9: 58.
Quién está haciendo esto?
Hospitalismo y Especialidades
General Internal Medicine
82.3%
General Pediatrics
6.5%
Internal Medicine Sub-specialty
4.0%
Family Practice
3.7%
Internal Medicine Pediatrics
3.1%
Pediatrics Sub-specialty
0.4%
The Society of Hospital Medicine 2007-2008 Survey
Hospitalista “con guión”
• Neuro-hospitalista.
• Cirujano-hospitalista.
• Obstetra-hospitalista.
Hospital - Ambulatorio
Neuro-H
Cirujano-H
Hospitalista
Obtetra-H
Cardio-H
Experiencia UC - Origen
• Servicio de Medicina históricamente cubierto
por Médicos Internistas y subespecialistas de
la División  rotación.
• Grupo estable de hospitalistas  Identidad y
proyectos del servicio (calidad asistencial,
investigación y docencia).
Equipo Hospitalistas UC
Calidad
Asistencial
Implementación de guías
Calidad
Asistencial
Implementación de guías
Vamos a la práctica…
Hospitalismo “en acción”
Caso Clínico
• Mujer de 68 años, HTA, DM.
• Ingresa por historia de 5 días de evolución de
tos productiva, disnea progresiva y fiebre
(hasta 38.6).
• Rx Tórax compatible con NAC LID.
• A su ingreso: P art 147/86, FC 97 x´, satura
88% FiO2 ambiental, FR 23 x´, T ax 37.9.
• Paciente ingresa al servicio de Medicina.
Pregunta 1
Solicito Hemocultivos?
Sí
No
Utilidad clínica de los HCT en pacientes hospitalizados
por NAC
En 19 de los 20 pacientes bacterémicos, el agente aislado era sensible al
esquema AB indicado en la admisión. Sólo en un paciente se modificó el
esquema antibiótico en base al resultado del antibiograma (5% de los
casos bacterémicos y 0,4% de la población de estudio). En ningún caso
se indicó amoxicilina u otra penicilina en el cambio a vía oral.
Diaz et al, Rev Méd Chile 2002; 130: 993-1000
Conclusión para el Hospitalista
• Realizar HCT sólo a los pacientes con NAC
grave con mayor riesgo de bacteremia o de
patógenos resistentes, ayudaría a ahorrar
recursos y mejoraría tanto el rendimiento
como la utilidad de este examen.
Diaz et al, Rev Méd Chile 2002; 130: 993-1000
Pregunta 2
Cuándo cambio el esquema AB a vía oral?
Después de 48 hrs afebril y mejoría sintomática.
24 hrs afebril sólo si ya no requiere Ox.
Cuando los Blancos o PCR comienzan a bajar.
Si el HCT es (+), después de 5-7 días de tto ev.
Afebril y Ox en .
Terapia Switch
Rev Chil Enf Respir. 2005 ; 21: 69140
Tiempo entre ingreso y estabilidad
Ramirez JA, Arch Intern Med. 1999;159:2449-2454
Pregunta 3
• Una vez realizada la Terapia Switch, cuándo
doy de alta al paciente?
Si comorbilidades compensadas.
Observo por 24 hrs, si sigue afebril  Alta.
Si no requiere Ox o req. basal.
Criterios de Alta
Rev Chil Enf Respir. 2005 ; 21: 69-140
Observar o no post Switch, esa es la pregunta…
Nathan et al, Am J Med 2006: 119, 512-518
Órdenes estandarizadas
OE + feed back
Manejo Convencional
Fishbane S, Arch Intern Med. 2007;167(15):1664-1669
Conclusión para el Hospitalista
• El conocer e implementar activamente los criterios de
switch terapia y de alta permiten disminuir el tiempo
de estadía intrahospitalaria sin aumentar la
morbimortalidad y disminuyendo los costos.
• La mayoría de los pacientes alcanzan estabilidad clínica
al 3º día de hospitalización.
• No es necesario observar la evolución de los pacientes
una vez realizada la terapia Switch si cumple con los
otros criterios de alta.
Reflexiones Finales
Agregar Valor,
no sólo reducir costos
Calidad
Valor =
Costo
Mantra de los 2 pacientes…
“Tengo 2 enfermos: El paciente en la cama y el
sistema en el que trabajo”.
Renacer de la Medicina Interna
como especialidad
Gracias
andresaizman@gmail.com