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Clase Postgrados de Medicina Intensiva
VIH en la UCI
Primera parte
10/6/2016
Medina Julio, MD, PhD.
Prof. Titular de la Cátedra de Enferm
Infecciosas, Fac. de Medicina (UdeLaR)
Agenda(primera parte)
1. Datos Epidemiológicos Nacionales
2. Importancia del paciente VIH que ingresa a la UCI
3. Datos Epidemiológicos y de Mortalidad en una UCI
de Uruguay (Hospital Español)
4. Conclusiones
Datos Epidemiológicos Nacionales
EVOLUCIÓN DE LA TASA DE NOTIFICACIÓN DE VIH.
1991-2014
Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA), DLSP. MSP
Vías de trasmisión del VIH. Uruguay 2014
En varones: 41% sexo con personas del mismo sexo
Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA), DLSP. MSP
Prevalencia en población general aprox. 0.6%
CO EP
NC IDE
EN M
TR I A
AD
A
• Mujeres trans: 21% - 36%(1)
• HSH: 9% - 9.7%(2)
• Usuarios de PBC: 6.3%(3)
• PPL: 2.4%(4)
• TSF: 0.7%(5)
• Jóvenes: 0.3%(6)
(1)Estudio
CAP y de seroprevalencia en mujeres trans, 2008 y 2013. (2)Estudio CAP y de seroprevalencia en
HSH, 2008 y 2013 . (3) Estudio CAP y de seroprevalencia en usuarios de PBC, 2012 (n = 327). (4)Registro de
ingresos a cárcel, 2014 (n = 1764). (5) Registro de policlínicas de ITS y control de trabajo sexual, 2013 (n =
1938). Mujeres embarazadas entre 15 y 24 años, 2013 (n = 18476)
METAS 90-90-90
BRECHAS PARA LLEGAR A 90 90 90
(2015)
13.000
+ 1.800
+ 6.000
+ 4.400
75%
46%
39%
Área Programática ITS-VIH/Sida. DIGESA. MSP
Importancia del paciente VIH que ingresa a la
UCI
IMPORTANCIA DEL TEMA
- El manejo del paciente VIH+ en la UCI es aún controversial.
- A pesar de la disponibilidad del TARV, los ingresos de pacientes VIH+
a la UCI siguen ocurriendo e incluso aumentando y la mortalidad se
mantiene.
- 4-10% de los pacientes VIH+ requerirán ingreso a UCI.
- La mortalidad de estos pacientes es elevada.
- Las enfermedades infecciosas causan la mayoría de los ingresos (7080%).
- Estudios limitados sobre el tema en nuestro país.
Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 294-303.
Balasini, C et al Infectología Crítica 2015; 1ª ed: 463-483
Análisis Estudio 1
Tipo de estudio: retrospectivo.
N: 32 pacientes VIH+ ingresados a UCI de Hospital de Chile (2005 a
2013).
Resultados:
- Sexo masculino: 75%. Mediana de edad: 40 años.
- 87,5% en estadio SIDA.
- 53,1% conocía diagnóstico y 43,8% estaban recibiendo TARV.
- CD4 <200/mm3 se registró en el 75,9% de los pacientes.
- 84,4% de los ingresos fue por causa infecciosa.
- La causa de ingreso: insuficiencia respiratoria, compromiso neurológico,
sepsis o una mezcla de ellos (87,5%).
- Mortalidad en UCI de 25%.
Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 294-303
Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 294-303
Análisis Estudio 1
Conclusiones: Ingresos de VIH+ a UCI siguen ocurriendo a pesar de
la disponibilidad de TARV, afectando a pacientes que desconocen su
diagnóstico y no están bajo tratamiento.
Verdugo F, et al Rev Chilena Infectol 2015; 32 (3): 294-303
Análisis Estudio 2
Tipo de estudio: retrospectivo.
N: 88 pacientes VIH+ ingresados a UCI de un centro de enfermedades
infecciosas desde junio 2006 a mayo 2008.
Resultados:
- 70% de los pacientes tenían infecciones oportunistas.
- Mediana de CD4 fue de 75/mm3.
- 45% estaban recibiendo TARV.
- Análisis multivariado: sepsis grave determinó el índice de riesgo más alto
de mortalidad a los 28 días (IC del 95%, 1.21 a 8.7) y a los 6 meses (IC del
95%, 1,42-7,86).
- Sepsis grave se produjo en 44 (50%) pacientes, principalmente a causa
de infecciones respiratorias bajas.
Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152
Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152
Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152
Análisis de estudio 2
Conclusiones: La sepsis grave ha surgido como una de las principales
causas de ingreso y mortalidad de los pacientes VIH+.
Japiassú, A et al. Critical Care 2010, 14:R152
Análisis de estudio 3.
Tipo de estudio: retrospectivo.
N: 102 pacientes VIH+ ingresados a UCI desde enero 1999 a
diciembre de 2005.
Resultados: Diagnóstico de VIH se realizó en 31 pacientes (30,4%).
-Supervivencia al egreso de UCI y egreso hospitalario fue de 77% y
68%, respectivamente, en comparación con 74% y 65% para los
pacientes de medicina general.
- La supervivencia al egreso de UCI y del hospital fue del 78% y el
67%
Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:964–968
Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:964–968
Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:964–968
Análisis Estudio 3
Conclusiones: El pronóstico para los pacientes VIH+ ingresados
en la UCI era bueno y fue comparable a los pacientes de medicina
general. Los pacientes que recibían TARV no tenían un mejor
resultado.
Dickson, SJ et al. Thorax 2007;62:964–968
Análisis Estudio 4
- Tipo de estudio: retrospectivo.
- N: 86 pacientes (marzo 1981- diciembre 1985).
443 pacientes (enero 1992- diciembre 1995).
354 pacientes (enero 1996- diciembre 1999).
328 pacientes (enero 2000- diciembre 2003).
- Objetivo: determinar el diagnóstico principal que reciben los pacientes
al ingreso en UCI médico quirúrgico de un hospital general de San
Francisco entre 1981 y 2003.
Huang L et al N Engl J Med 2006; 355:173-81
Huang L et al. N Engl J Med 2006; 355:173-81.
Análisis Estudio 4
Conclusiones
- La proporción de los ingresos en la UCI causadas por insuficiencia
respiratoria ha disminuido.
- La neumonía por Pneumocystis jirovecii, neumonía bacteriana y la
tuberculosis siguen siendo importantes causas infecciosas de insuficiencia
respiratoria.
- Patologías no relacionadas al VIH, son cada vez más comunes, dada la
mayor sobrevida de los pacientes.
- La insuficiencia respiratoria también puede ser el resultado de síndrome
de reconstitución inmune después del inicio de la terapia antirretroviral.
Huang L et al N Engl J Med 2006; 355:173-81.
Datos Epidemiológicos Nacionales
Datos Epidemiológicos y de Mortalidad en una
UCI de Uruguay (Hospital Español)
Medina J, Saralegui M, Paciel D, et al.
Estudio epidemiológico y de mortalidad en una población de 113
pacientes VIH ingresados a una UCI polivalente.
Datos no Publicados, Junio 2016.
Objetivos: Caracterización del perfil demográfico del paciente VIH+
que ingresa a UCI en nuestro medio.
Métodos: Estudio observacional retrospectivo en un hospital general
de Montevideo (Hospital Español) en un período de 7 años.
Datos recabados: carácterísticas demográficas, causa más frecuente
de ingreso, mortalidad al egreso de UCI, hospitalaria y al año,
variables relacionadas con mayor mortalidad en UCI.
n: 113 pacientes VIH+ ingresados en UCI desde setiembre 2008 a
noviembre 2015.
Tabla 1. Variables demográficas
VARIABLES
Edad, años, p50 (p25-p75)
39 (32-48)
Sexo, n (%)
- Masculino
66 (58)
- Femenino
47 (42)
Estadía UCI, días, p50 (p25-p75)
6 (3-16)
Estadía hospitalaria, días, p50 (p25-p75)
11 (4-24)
Tiempo diagnóstico VIH-ingreso UCI, meses, p50 (p25p75)
Diagnóstico VIH en este ingreso, n (%)
60 (0-144)
30 (27)
TARV al ingreso, n (%)
37 (33)
Infecciones oportunistas previas, n (%)
43 (38)
Ingreso a UCI previo , n (%)
11 (12)
Tabla 2. Variables demográficas
VARIABLES
n/ pacientes con dato(%)
Tabaquista
53 / 76 (69,7)
Uso de drogas
29 / 59 (49,1)
VHB
13 / 71 (18,3)
VHC
15 / 66 (22,7)
Sífilis
8 / 60 (13,3)
Hepatopatía
6 / 111 (5,4)
Diabetes mellitus
3 / 111 (2,7)
Cardiopatía
8 /102 (7,8)
Inmunizaciones
1 solo paciente tenía el dato en la HC
Tabla 3. Motivo ingreso UCI
VARIABLES
N (%)
Insuficiencia respiratoria
65 (58)
Depresión de vigilia
24 (21)
Hipertensión endocraneana
3 (2,7)
Control
7 (6,2)
(embolización hepatocarcinoma, LMP, posoperatorio, taponamiento cardíaco)
EME
2 (1,8)
Sepsis
4 (3,5)
Otros
8 (7,1)
(medio interno, PCR, shock hipovolémico, déficit focal neurológico, neurotoxoplasmosis,
eclampsia, insuficiencia hepatocítica, insuficiencia renal aguda)
Total
113 (100)
Tabla 4. Diagnóstico al egreso por grupos
VARIABLES
n (%)
Respiratorio
72 (61)
Neurológico
28 (25)
Digestivo y hepático
7 (6)
Otros
6 (5,3)
Más de un sistema
18 (16)
Más de una etiología
15 (13)
Gráfico 1. Diagnóstico egreso por sistemas
Gráfico 2. Diagnóstico egreso
Tabla 5. Diagnostico al egreso de UCI (primera parte)
VARIABLES
n: 113 (%)
Más de una etiología o sistema afectado
33 (29)
Diagnóstico Infeccioso
101 (89)
Más de una etiología infecciosa
17 (15)
Etiologías , n: 118
NAC / Otras Inf. Resp.
36 (30,5)
PNJ
26 (22)
Shock séptico
3 (2,53)
Tuberculosis
13 (11)
Histoplasmosis
2 (1,7)
Criptococosis meníngea
13 (11)
LMP
3 (2,65)
Neurotoxoplasmosis
9 (7,62)
Diarrea
2 (1,7)
Tabla 5. Diagnostico al egreso de UCI (segunda parte)
Otras infecciosas
11 (9,3)
(Aspergillosis, cryptosporidium, microsporidium, sepsis postaborto, peritonitis secundaria,
miocardiopericarditis,pansinusitis, MEAS)
No infeccioso (embolizacón hepatocarcinoma, taponamiento cardíaco,
18 (16)
SIRI, toxicidad TARV, neumotorax, intoxicación por cocaína, sd Guillain Barré,
HSA, HDA, ICD, EME, eclampsia, ACV múltiple, vasculitis, insuficiencia
hepatocítica, cetoacidosis diabética)
Sin diagnóstico claro
2 (1,8)
Tabla 6. Variables UCI
VARIABLES
Tiempo ARM, días, P50 (P25-P75)
Menor PAFI P50 (P25-P75)
7 (2-14)
150 (111-245)
PEEP más alta
10 (7,2-14)
Lactato P50 (P25-P75)
1,9 (1,3-3,1)
Albúmina P50 (P25-P75)
3 (2,3-3,4)
FEVI P50 (P25-P75)
55 (48-67)
APACHE P50 (P25-P75)
15 (9-23)
Shock séptico, si, n (%)
48 (42,5)
Limitación de esfuerzo terapéutico, si, n(%)
18 (16)
Tabla 7. Mortalidad en la UCI, hospitalaria y al año.
VARIABLES
Vivos al alta de UCI, n: 113
si, n (%)
74 (65,5)
no, n (%)
39 (34,5)
Vivos al alta hospitalaria, n: 74
si, n (%)
72 (97,3)
no, n (%)
2 (2,7)
Vivos al año de egreso, n: 72
si, n (%)
56 (77,8)
no, n (%)
7 (9,7)
sin dato, n (%)
9 (12,5)
Hubo 9 pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas de ingreso a la UCI
Si omitimos estos pacientes, la mortalidad en UCI para los pacientes que sobreviven las
primeras 24 horas fue de 30/104 (28,8%)
Grafico 3. Mortalidad en la UCI, hospitalaria y al año.
Grafico 3. Pacientes fallecidos en la UCI, N 39
Tabla 8. Análisis univariante, mortalidad en la UCI
VARIABLE
p
Sepsis
OR
IC 95%
<0,0001
18,56
6,96-49,5
Complicación nosocomial
infecciosa
0,11
2,14
0,88-5,19
Diagnóstico infeccioso
<0,055
6,64
0,82-53,45
Etiología neurológica
<0,066
2,4
1,0 – 5,76
APACHE >15
<0,001
6,21
2,46 – 15,69
ARM invasiva
<0,001
19,71
5,47 – 70,06
Shock séptico
<0,001
29,14
9,66 – 87,94
Lactato >2
<0,001
4,94
2,01 – 12,15
Albúmina <3
<0,001
4,86
1,95 – 12-10
Tabla 9. Análisis multivariante, factores independientes
de mortalidad en la UCI
VARIABLE
p
OR
IC 95%
Complicación nosocomial
infecciosa
<0,349
0,46
0,090-2,34
Sepsis
< 0,252
3,04
0,45-20,4
Shock séptico
<0,031
14,14
1,28-156,15
Etiología neurologica
<0,013
15,16
1,78-129,17
APACHE mayor 15
<0,732
0,74
0,14-3,49
Lactato > 2
<0,503
1,73
0,35-8,57
Albuminemia < 3
<0,141
3,22
0,79-15,34
ARM invasiva
<0,272
3,09
0,41-23,16
Distress
<0,464
1,94
0,33-11,45
Medina J, Saralegui M, Paciel D, et al. Estudio epidemiológico y de mortalidad en una población de
113 pacientes VIH ingresados a una UCI polivalente. Datos no Publicados, Junio 2016.
Conclusiones 1
• 2/3 de los pacientes que ingresan a la UCI están sin TARV
• 1/ 4 tuvieron una Infección oportunista previa
• 1 de cada 3 pacientes se hizo el diagnostico de su VIH en el curso
de su enfermedad grave que lo llevo a la UCI
• Población joven
• 6/10 ingresan por insuficiencia respiratoria
• 1/4 ingresan por patología neurológica
• Un 16% presento mas de un sistema comprometido
• Un 13% presento mas de una etiología
Conclusiones 2
•
•
•
•
Un tercio de los pacientes ingreso por NAC
Un tercio ingreso por PCP o TB
Un tercio ingreso por Criptococosis, Toxoplasmosis, LMP
Un 10% por otras razones
Conclusiones 3
Elevada mortalidad en las primeras 24 horas
Uno de cada 3 pacientes fallecen en la UCI
Los pacientes vivos al alta de UCI se mantienen vivos al año en
un 90% de los casos
El SS y la etiología neurológica son factores de riesgo independiente
de muerte en UCI y pueden aumentar el riesgo de muerte en 14 y
15 veces respectivamente
Muchas gracias !
jcmedina@fmed.edu.uy