Download Los investigadores de Mayo encuentran varias maneras

ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388
N° 41, Año 2015
¿Cómo puede el comportamiento humano conducir a errores quirúrgicos?
Los investigadores de Mayo encuentran varias maneras
¿Por qué a los grandes errores quirúrgicos se les llama
eventos “nunca”? Porque no deberían ocurrir jamás…
pero suceden. Los investigadores de Mayo Clinic identificaron 69 eventos “nunca” entre un millón y medio de
procedimientos realizados durante el transcurso de cinco
años y detallaron por qué se suscitó cada uno. A través
de un sistema creado para investigar accidentes aéreos
militares, los investigadores codificaron los comportamientos humanos implicados en los eventos “nunca”, a
fin de identificar las características ambientales, organizacionales, laborales e individuales que condujeron a
los mismos. Descubrieron que, en general, 628 factores
humanos contribuyeron a los errores; es decir, aproximadamente 4 a 9 por evento. Los resultados del estudio se
publicaron en la revista Surgery.
A pesar de la alta motivación y destreza de los equipos
médicos, la prevención de los eventos “nunca” continúa
siendo esquiva, comenta la autor experta del trabajo Dra.
Juliane Bingener, cirujana gastroenteróloga de Mayo Clinic. Descubrir que las causas son otros factores, más allá
de una conducta irresponsable, denota la complejidad de
la prevención de estos eventos “nunca”, añade la doctora.
“Eso quiere decir que deben acontecer muchas cosas
para que se suscite el error”, explica la Dra. Bingener.
Por tanto, “es necesario asegurarse que el equipo se
mantenga vigilante y sepa que no solamente está bien,
sino que es fundamental, advertirse unos a otros sobre
los posibles problemas. Es también muy importante decir en voz alta lo que uno piensa y aprovechar la capacidad de prevenir errores del equipo entero, aparte de
Los eventos “nunca” fueron la realización del procedi- añadir métodos de sistematización”.
miento equivocado (24), la realización de la cirugía en
el lugar incorrecto o en el lado equivocado del cuerpo Por ejemplo, para evitar que se olviden gasas quirúrgicas
(22), la colocación del implante equivocado (5) o el ol- dentro de los pacientes, Mayo Clinic implementó un sisvido de algún objeto dentro del paciente (18). Si bien tema de recuento de gasas que escanea códigos de barra,
todos estos errores analizados ocurrieron en Mayo, nin- y aplica tanto ese sistema como la vigilancia del equipo
guno fue mortal.
quirúrgico para seguirles la pista. Otros sistemas de prevención incluyen:
La tasa de eventos “nunca” de la sede de Mayo en Rochester durante el período estudiado fue de aproxima- • Aplicar el protocolo universal de la Comisión
damente 1 por cada 22 000 procedimientos. Debido
Conjunta para Calidad en la Atención Médica de
a incongruencias en las definiciones y en los requerilas Organizaciones
mientos para informar al respecto, es difícil encontrar
otros datos exactos para comparar; sin embargo, un • Brindar resúmenes al equipo, reunir brevemente al
reciente estudio basado en la información del Banco
equipo quirúrgico antes de empezar la operación
Nacional de Datos sobre Profesionales Médicos calculó
que en Estados Unidos la tasa de estos eventos “nunca” • Hacer una pausa previo a la incisión
casi duplica al de este informe, con aproximadamente 1
por cada 12000 procedimientos.
• Dar partes según la lista para controlar la seguridad recomendada por la Organización Mundial de la Salud.
Prácticamente dos tercios de los eventos “nunca” ocurridos en Mayo fueron en procedimientos relativamente A fin de examinar los eventos “nunca”, los investigadores
menores, tales como bloqueos nerviosos con anestésico, aplicaron el análisis de los factores humanos, sistema inicolocación de vías intravenosas, procedimientos de ra- cialmente desarrollado para investigar accidentes aéreos
diología intervencionista, endoscopias y otros procedi- militares, y luego agruparon los errores en cuatro niveles
mientos de la piel y los tejidos blandos.
que incluían docenas de factores:
• “Condiciones previas a la acción”, tal como inadecuado traspaso del control, distracciones, exceso de confianza, estrés, cansancio mental y mala comunicación.
Dentro de esta categoría también se incluye la atención
canalizada sobre un solo asunto, es decir, el enfocarse
tanto en un solo árbol, que no se ve el bosque.
• Actos peligrosos, tales como quebrantar las reglas o
hacer excepciones, y no entender las cosas. Dentro de
esta categoría se incluye a los errores de percepción,
tal como el sesgo confirmatorio en el que los cirujanos o los demás se convencen que ven lo que creen
que deben ver.
“El componente más importante es la perspectiva del paciente, porque no es deseable que alguien experimente un
evento nunca. El incumplimiento de las obligaciones que
esto conlleva es la parte más importante”, añade la doctora.
El estudio fue financiado parcialmente por el subsidio
K23DK93553 del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. El equipo de la investigación
incluyó a miembros del Departamento de Cirugía de Mayo
Clinic, del Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica, de Servicios para Control
de Calidad y de Neumología y Cuidados Intensivos.
Declaración: La Dra. Bingener sustenta su trabajo me• Factores de descuido o de inspección, que incluyen diante un subsidio para investigación del Instituto Namala supervisión, deficiencias del personal y pro- cional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales,
blemas de planificación.
así como de investigación específica a través de Nestlé y
Stryker Endoscopy; además, ha recibido apoyo para via• Influencias organizativas, que incluyen problemas jes de Intuitive Surgical y presta sus servicios en la Junta
con las costumbres de la organización o con sus de Asesoría Quirúrgica de Titan Medical. La coautora del
procesos operativos.
trabajo Dra. Susan Hallbeck recibe financiamiento mediante un subsidio de Stryker Endoscopy■
Además de aplicar métodos de sistematización y realizar
esfuerzos por mejorar la comunicación, se debe prestar
Información
atención a la capacidad cognitiva, o sea a la composición
de los equipos, las interfaces tecnológicas, la presión de
Clínica Mayo
tiempo y el cansancio personal, dicen los investigadores.
Jacksonville, Florida, USA
La apuesta es alta para los pacientes, los médicos y los
intl.mcj@mayo.edu
hospitales, apostilla la Dra. Bingener.
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