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XXXVIII CONGRESO NACIONAL DE LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN NEUROCIENCIAS.
“NEUROENFERMÍA ANTE
LA PATOLOGÍA TUMORAL Y DEGENERATIVA”
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Comunicaciones y póster
Granada, 2014
PROCESO DE DECANULACIÓN
TRAQUEOSTOMIZADOS.
REVISION DE CASOS EN NEUROCIRUGIA.
EN
PACIENTES
Dª. Carmen Vidal Martín.
Dª. Silvia Álvarez Tebar.
Dª. Juliana Alcazar del Ares Franco.
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Hospital Clínico de Barcelona.
Barcelona.
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INTRODUCCIÓN
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La traqueostomía es uno de los procedimientos más frecuentes realizados en los enfermos
neuroquirúrgicos críticos, especialmente con traumatismo cráneo-encefálico (TCE), hemorragia
subaracnoidea (HSA) o politraumatizados. Estos suelen presentar complicaciones respiratorias que
comprometen su pronóstico neurológico y supervivencia, requiriendo ventilación mecánica prolongada
debido a su incapacidad para proteger la vía aérea, presencia de secreciones abundantes e
incapacidad de mantener una ventilación espontánea1, 2.
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La técnica más utilizada para la realización de la traqueotomía electiva en el paciente crítico, es el
abordaje percutáneo. Dicha técnica proporciona un acceso traqueal mínimamente invasivo reduciendo
el riesgo de hemorragia e infección, pudiendo realizarse en la propia unidad de cuidados intensivos3,
4,5
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Numerosos estudios avalan su extensa aplicación, así como los cuidados enfermeros relacionados con
la traqueostomía6, 7. Sin embargo, las referencias bibliográficas en torno al proceso de decanulación
son escasas, principalmente en las unidades de hospitalización.
Cuando el paciente tiene capacidad de mantener la vía aérea segura y permeable con un buen patrón
respiratorio y presencia de reflejo tusígeno, se plantea iniciar el proceso de decanulación como un
paso importante en su recuperación8, 9.
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El exceso de celo y la diversidad de criterios pueden retrasar dicho proceso. En pacientes neurológicos
el riesgo de aspiración es un factor importante que contribuye al fracaso de la decanulación; hay otros
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síntomas tales como déficit de atención, no obedecer órdenes sencillas, afasia, etc. que pueden inducir
a los profesionales a un aplazamiento equivoco de la misma.
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Una traqueostomía prolongada favorece el desarrollo de granulomas u otras patologías
comprometiendo tanto las vías respiratorias como el reflejo de deglución; y, puede crear ansiedad o
una cierta dependencia psicológica. Algunos estudios ponen de manifiesto que el riesgo de mortalidad
de estos pacientes aumenta en unidades de hospitalización convencionales, debido a una menor
vigilancia y disparidad de criterios10.
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Así pues, resulta esencial disponer de procedimientos de enfermería dirigidos a pacientes
traqueostomizados, ingresados en las unidades de hospitalización, que permiten unificar criterios,
disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica. Ello permite la creación de estándares de calidad
asistencial, con la consecuente reducción de la estancia hospitalaria11,12,13.
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El objetivo de este estudio es realizar un análisis del proceso de decanulación mediante cánula de
plata de los pacientes traqueostomizados ingresados en nuestra unidad, con la finalidad de conocer los
resultados y determinar las complicaciones que se puedan presentar.
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METODOLOGÍA
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El estudio se realiza en la unidad de Neurocirugía del Hospital Clínic de Barcelona.
Se trata de un estudio observacional descriptivo y retrospectivo y se inicia desde el momento en que el
paciente ingresa en la unidad, habitualmente procedente de cuidados intensivos (UCI Quirúrgica).
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El Comité Ético del hospital aprobó el estudio, sin solicitar consentimiento informado al tratarse de un
diseño observacional.
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Pacientes: Se incluyen los pacientes traqueostomizados ingresados en la unidad de Neurocirugía del
Hospital Clínic, en el periodo transcurrido desde de julio del 2011 a diciembre del 2013.
Los criterios de exclusión son: pacientes con lesión medular alta o con patología neuromuscular previa
que comprometa la respiración espontánea y pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
que fueron exitus.
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Se realiza la recogida de variables en una hoja de estudio en formato Excel 10.
Variables de interés principal:
1. Datos demográficos, diagnóstico principal, antecedentes patológicos, Glasgow, días de ingreso
en cuidados intensivos y días de ingreso en Neurocirugía.
2. Datos relacionados con la traqueostomía: tiempo total intubado, tiempo que es portador de
cánula de plástico con balón de neumotaponamiento.
3. Datos del proceso de decanulación: tiempo que es portador de cánula de plata fenestrada,
tiempo con cánula tapada, presencia de secreciones, complicaciones.
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Análisis estadístico:
Se realiza un análisis descriptivo, los datos se expresan como media ± DE, mediana o porcentaje
(%). La comparación de las variables: presencia de secreciones y tiempo de decanulación, se
realizo mediante un test de regresión lineal. Se estableció como significación estadística un valor de
p menor de 0,05.
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Proceso de decanulación:
El paciente traqueostomizado llega a nuestra unidad procedente de cuidados intensivos. Se trata de
un paciente crítico con importantes déficits neurológicos tras una estancia prolongada en UCI.
Suelen presentar problemas de destete de VM y pneumonías en proceso de resolución. Son
portadores de cánula de polivinilo con neumobalón y oxigenoterápia con concentraciones al 40 %.
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En el mercado existen gran variedad de cánulas traqueales, pueden ser de cloruro de polivinilo
(PVC), silicona, una mezcla de ambos materiales plásticos o de metal (acero inoxidable y plata)14,
5.
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En nuestra unidad utilizamos la cánula de plata fenestrada, son mejor toleradas que las de plástico
y tienen la ventaja que la producción de secreciones disminuye, reduciendo los accesos de tos
durante su manipulación15, 16. Por otro lado, al ser reutilizables el coste económico es menor.
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La decanulación consiste en la retirada progresiva de la cánula para restaurar la respiración por vía
aérea natural, para ello los pacientes deben cumplir los siguientes criterios: capacidad de mantener
la vía aérea permeable, capacidad de manejo de las secreciones (presencia de reflejo tusígeno y
expectoración eficaz), disminución de las secreciones y bajo riesgo de aspiración (presencia patrón
de deglución normal o aporte nutricional mediante SNG/PEG).
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Iniciamos el proceso disminuyendo las concentraciones de oxígeno hasta su retirada. Si persiste
requerimiento de oxigenoterapia, se puede administrar mediante mascarillas adaptadas a
traqueostomía, hasta que el paciente sea capaz de tolerar respiración espontánea. Transcurrido un
periodo apróximado de 7 días desde la instauración de la cánula de plástico, que permite asegurar
la formación de un tracto traqueal maduro, enfermería realiza el cambio a cánula de plata
fenestrada.
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Durante todo el proceso se aplicaran los cuidados de enfermería habituales que requiere el paciente
traqueostomizado, siguiendo el procedimiento normalizado de tratamiento (PNT)16, instaurado en
nuestro centro y consensuado con el médico responsable del paciente.
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Cuando el paciente cumple los requisitos necesarios para la decanulación, tapamos la cánula de
forma progresiva valorando la tolerancia mediante controles del patrón respiratorio, frecuencia
cardiaca y saturación de oxigeno.
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Si el paciente tolera el taponamiento de la cánula de manera continua durante 24-48 horas y
presenta capacidad de expectorar o es posible aspirar secreciones vía orofaríngea, se puede
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proceder a la retirada de la cánula. El cierre del estoma por segunda intención abarca un periodo
que se puede extender desde unas horas hasta una semana aproximadamente.
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RESULTADOS
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Desde julio de 2011 hasta Diciembre de 2013 ingresaron en Neurocirugía 41 pacientes
traqueostomizados trasladados de la UCI quirúrgica. La mortalidad global en la unidad fue de 8
pacientes (19%). Se estudiaron un total de 33 casos.
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El diagnóstico de ingreso más frecuente fue la hemorragia subaracnoidea (36%) y TCE grave (36%),
seguido de hematoma cerebral (18%) y tumores (6%).
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La comorbilidad registrada corresponde a: patología cardiaca (15%), HTA (15%), patología
neurológica (9%) y patología respiratoria (6%).
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En cuanto a la estancia en UCI Quirúrgica fue de 26±10 días y el tiempo de ventilación mecánica de
15±8 días.
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La estancia en neurocirugía fue de 24±10 días en los paciente decanulados.
Del total de los casos, presentaban reflejo tusígeno el 96,97% y refejo deglutorio el 51,51%.
En el análisis del manejo de las secreciones los datos más relevantes son que un 82% presentaban
secreciones, siendo abundantes en el 63% de los casos.
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Enfermería realizó el cambio de cánula de plástico a plata en todos los casos, excepto en uno,
realizado por el otorrino por un problema previo de falsa vía.
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Fueron decanulados con éxito 24 pacientes (72,72%). En los pacientes no decanulados la causa
principal fue la presencia de secreciones abundantes (50%) y la infección respiratoria (25%).
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Se determinó una relación estadísticamente significativa entre la presencia de secreciones abundantes
y tiempo de decanulación (p<0,05%).
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DISCUSION
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El nivel de conciencia y la presencia de secreciones abundantes son dos parámetros importantes para
la decanulación. En nuestro estudio se obtiene un Glasgow bajo con una mediana de 9(6-12), al
tratarse de enfermos críticos neuroquirúrgicos. Warnecke T et al17 concluyen que la prevalencia de
déficits neuropsicológicos tales como la incapacidad de seguir órdenes, apraxia, afasia…son factores
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que predisponen a posponer la decanulación. En contraposición Namen AM et al18 no encuentran en
su estudio asociación entre volumen de secreciones/Glasgow con los resultados en la decanulación.
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En nuestro caso obtenemos una relación estadísticamente significativa entre presencia de secreciones
abundantes y tiempo de decanulación (p<0,05%).
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El resultado obtenido de presencia de reflejo tusígeno es elevado (96,97%), coincidiendo con diversos
estudios19, 20, 21 que afirman que para una decanulación exitosa el paciente debe tener una tos
efectiva y capacidad de expectorar.
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La presencia moderada de reflejo deglutorio (51,51%) en nuestro caso, no resulta un impedimento en
el proceso de decanulación, como dice Denison S9 en sus conclusiones, no se debe condenar a los
pacientes con problemas severos de deglución a una traqueostomía permanente. Los pacientes con
afectación neurológica importante (Glasgow<8), son portadores de SNG o PEG y suelen tolerar bien la
NE.
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En nuestra muestra obtuvimos un 72,72% de éxito de decanulación, Scrigna M et al22 obtuvieron en
su estudio un 44,2% de pacientes decanulados. En nuestro caso excluimos a pacientes con LET que
fueron exitus, de haberlos incluidos quizás el porcentaje de decanulación sería algo inferior.
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Podemos constatar que el 33.33% de pacientes que presentaban tapones mucosos, la mayoría
hemáticos, al realizar el cambio de cánula de plástico con neumotaponamiento a plata de forma
precoz, con una mediana de 2días (1-4), en todos los casos se observó la desaparición de tapones
sanguinolentos.
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No se observan complicaciones durante el proceso, solo en dos casos (6 %) aumenta el tiempo de
cierre del estoma por presencia de ulceración secundaria a desgarro.
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Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra pequeño
puede influir en alguno de los resultados obtenidos y no permite realizar análisis estadísticos más
significativos. En segundo lugar al tratarse de un estudio observacional y retrospectivo los datos
recogidos se limitan a aquellos que estén documentados y registrados en la historia clínica.
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CONCLUSIONES
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Las secreciones abundantes y la infección respiratoria son los principales factores que impiden la
decanulación.
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Los pacientes decanulados en nuestra unidad, no presentan complicaciones durante el proceso.
Las cánulas de plata disminuyen el riesgo de tapones y los accesos de tos en la manipulación.
Los pacientes neuroquirúrgicos decanulados presentan tiempos de estancia prolongados debido a la
falta de centros especializados para seguir tratamiento de las secuelas neurológicas.
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Es necesario disponer de protocolos que permitan la formación de personal experto y la unificación de
criterios, evitando así el retraso en el inicio de la decanulación.
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BIBLIOGRAFÍA
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