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EXPERIENCIAS DE PROCESOS INTEGRADOS DE
ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS
PLURIPATOLÓGICOS COMPLEJOS:
EXPERIENCIA DE ANDALUCÍA
Lourdes Moreno Gaviño.
Medicina Interna. UCAMI. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
morenogavinol@hotmail.com
¿ Qué hemos hecho
y qué estamos haciendo?
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL
PACIENTE PLURIPATOLOGICO en ANDALUCÍA
Un proceso continuado y progresivo
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
2015: ACTUALIZACIÓN DEL
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
2002: Una Definición de Paciente Pluripatológico:
Nacionalizada
Categorías
clínicas
PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS
PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS
A
1) Insuficiencia cardiaca
2) Cardiopatía isquémica
B
1) Vasculitis/EAS
2) Enf. renal crónica
C
Enf. respiratoria crónica
D
1) Enf. inflamatoria crónica intestinal
2) Hepatopatía crónica sintomática
E
1) AVC
2) Enf. neurológica con déficit motor
3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo
F
1) Arteriopatía sintomática
2) DM con retinopatía o neuropatía
G
1) Anemia crónica
2) Neoplasia
H
Enf. osteoarticular crónica
Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al.
Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado. 2007. (ISBN: 84-690-6500-6).
Características del Modelo Asistencial
Centrado en Atención Primaria
Equipos de salud multidisciplinarios.
Figura gestora de casos
Incorpora herramientas de Valoración
Geriátrica Integral.
Papel central de los cuidados y la persona
cuidadora.
Modelo de Atención Compartida.
Liderazgo y Alianza Médicos de
Familia, Enfermeras e Internistas
Modelo Asistencial: Atención
Compartida. Primaria-Hospitalaria
Instrumento: Las Unidades de Gestión Clínica
•
•
•
•
•
•
Internista de referencia.
Comunicación personal, entre colegas.
Sesiones conjuntas (1-2/mes)
Potenciar el contacto telefónico.
Demora cita acordada.
Acceso directo a la hospitalización. Ingresos
programados desde Domicilio.
• Objetivos comunes para Internistas y M. Familia
Modelo de Atención Compartida a Pacientes
Pluripatológicos
H. Virgen del Rocío-UGCs de AP de referencia
Internista de referencia : GESTIÓN EN BASE
POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN
► Internista responsable
cartera de Servicio para
una población concreta
(trabajar en base
poblacional vs pacientes)
► 26 UGCs (100 %)
► 25.000 habitantes/
internista
► Población 550.500
• Es necesario cambiar el paradigma de la
atención sannitaria hacia un modelo centrado
EN LA AUTONOMIA DE LA PERSONA, SU
EMPODERAMIENTO ANTE LA ADVERSIDAD Y LA
GESTIÓN COOPERATIVA
• ACTIVOS DE SALUD, se definen como todo
factor o recurso que aumenta la capacidad de
los individuos, comunidades y poblaciones para
mantener
la saludVIVO:
y el bienestar
.
PROCESO
DATOS 2014
7% de usuarios identificados
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES
ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES
CIENTIFICAS
2015: ACTUALIZACIÓN DEL
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Consenso
Define el marco estratégico general
2011
INVESTIGACIÓN
CTS-636: GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CON
EFERMEDADES AVANZADAS.
Paciente Pluripatológico
paciente vulnerable, frágil
y complejo
Edad avanzada
y carga de enfermedad muy importante
Sobrecarga de
las cuidadoras
Riesgo de discapacidad
>35% PP dependientes
basalmente
Peor Calidad de
vida percibida…
Elevado consumo de recursos:
reingresadores, estancias
medias prolongas, urgencias
Elevada mortalidad y
Polifarmacia
deterioro funcional
durante ingreso hospitalario
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M. Aten Primaria. 2008;40:193-8
Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
Galindo-Ocaña J, Bernabeu-Wittel M. Rev Clin Esp. 2010;210:270-8.
NO todos los Pacientes
Pluripatológicos son iguales
• Mortalidad de PPP hospitalizado
(episodio) 20-36%.
• Pacientes Pluripatológicos.
• Condiciones muy complejas
Nivel 3:
(Pacientes paliativos).
(≅ 5%)
Gestión de Casos
≅
Nivel 2:
• Mortalidad anual de PPP
hospitalarios es en torno al 37%.
(
15%)
Pacientes de alto riesgo
(protagonismo de la enfermedad de
un órgano)
Gestión de la Enfermedad
Atención de soporte
• Mortalidad anual de PPP en
Atención primaria es del 6-12%.
Autocuidado
Nivel 1:
≅
(
80%)
Pacientes con enfermedades crónicas
Análisis multivariante
VARIABLES
ODDS RATIO (IC)/P
ÍNDICE
PROFUND
1.71 (1.15-2.5) / .008
3
3.36 (1.9-5.8) / <.0001
1.89 (1.1-3.1) /.019
2.04 (1.4-2.9) /<.0001
2.1 (1.5-4.9) / .001
6
3
3
3
1.8 (1.2-2.7) / .005
3
2.6 (1.38-3.4) /<.0001
1.51 (1.02-2.2) / .038
4
2
1.9 (1.07-3.29) / .028
3
Demográficas
≥85 años
Variables clínicas
Neoplasia activa
Demencia
Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRC
Delirium en el último ingreso
Parámetros analíticos (sangre-plasma)
Hemoglobina <10g/dL
Variables funcionales- sociofamiliares
Índice de Barthel <60
Cuidador diferente al cónyuge
Variable asistencial
≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =9
0-30 puntos
MORTALIDAD POR GRUPOS
EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
GRUPOS DE RIESGO
INDICE PROFUND
1º AÑO
4º AÑO
COHORTE
DERIVACIÓN/VALIDACIÓN
COHORTE GLOBAL
0-2 puntos
12.1%-14.6%
44.6%
3-6 puntos
21.5%-31.5%
56,6%
7-10 puntos
45%-50%
68,5%
11 puntos o más
68% -61%
78%
Recalibración del índice PROFUND en
Atención Primaria. Mortalidad a dos años
Terciles de riesgo
Probabilidad pronosticada
de muerte
Probabilidad real de muerte
Primer tercil (0-2)
16%
16,7%
Segundo tercil (3-7)
22%
19,5%
Tercer tercil (≥8)
34%
36%
(PROFUND-AP)
Test Hosmer-Lemeshow P =0,119
Curvas de supervivencia dos años
Supervivencia media 726,984 días
(695,6-758,36)
Multicéntrico.
1 PACIENTES.
Development of a six-month prognostic index in patients with advanced
chronic medical conditions: the PALIAR score.
Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, EscolanoFernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A,
Ollero-Baturone M; PALIAR Researchers. J Pain Symptom Manage. 2014
Mar;47(3):551-65.
Análisis multivariante
PALIAR
VARIABLES
ÍNDICE PALIAR
Demográficas
≥85 años
3
Variables clínicas
Anorexia
3.5
Clase Funcional IV de la NYHA y/o MRC 3.5
Presencia de UPP
3
Parámetros analíticos (plasma)
Albumina <2.5g/dL
4
Variables funcionales
ECOG-PS > 3
4
TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN =6
0-21 puntos
Resultados.
Índice PALIAR.
Derivación del índice.
• Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartiles
del riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte
observado.
APP
Evaluación de intervenciones de salud en Pacientes
Pluripatológicos.
Ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después
BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva
12 meses
Cohorte prospectiva multicéntrica de 420 pacientes
BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)
2007-2008
Cohorte prospectiva PROFUND
de pacientes pluripatológicos,
1.632 pacientes de 36 hospitales españoles
Evaluación de intervenciones de salud en
Pacientes Pluripatológicos.
Registro de intervenciones
MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento.
2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de Lawton y
Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer), sociofamiliar (Escala de Gijón).
INTERNISTA DE REFERENCIA
3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio.
4.Elaborar un plan terapéutico personalizado.
5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados.
6.Atención en consulta especializada por parte del IR.
ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS
7.Elaborar un plan de cuidados personalizado.
8.Cursos para pacientes PP y cuidadores.
FARMACEUTICO HOSPITALARIO
9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y
transcurrido un año.
10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento.
11.Evaluar la adecuación y conciliación del tratamiento en el momento de la inclusión del
paciente.
RESULTADOS PRELIMINARES
1. Mortalidad 37,2 PROFUND vs 35,5 IMPACTO.
2. Durante los 12 meses de seguimiento
Reducción 41% del
- Calidad de vida (CSF12), No sig.
número de ingresos
• 33.25 vs 34,21
Reducción 52% de los
– Indice de Barthel
días de ingreso
• 63,64 vs 53,71.
- Reducción del número de ingresos en 12 meses
• 1,63 vs 0,96
- Reducción de los días de ingresos en 12 meses
• 14,46 vs 7,00
Resultados en conciliación, adecuación y
adherencia en los pacientes
Pluripatologicos
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
FORMACIÓN
2015: ACTUALIZACIÓN DEL
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
HITOS EN FORMACIÓN/DIVULGACIÓN
ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Y más iniciativas de las Sociedades científicas…
HITOS EN FORMACIÓN
ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
• Es un proyecto promovido por la Secretaría General de
Calidad e Innovación de la Consejería de Igualdad, Salud y
Política Social de la Junta de Andalucía.
• Colaboraciones:
Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP),
• Plataforma que integra personas innovadoras que
comparten un gran interés en realizar esfuerzos
colaborativos para mejorar mundialmente la gestión de
enfermedades crónicas complejas.
http://www.opimec.org/
CURSO ATENCIÓN INTEGRADA A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CRÓNICA
health coaching
Psicoeducación
Empoderamiento
Fomentar Autocuidado. Autogestión eficaz de la salud
Intervenciones educativas grupales
GANAR EN SALUD. UN ENFOQUE POSITIVO DE
ATENCIÓN A LA CRONICIDAD
Modelo Salutogenico
2400 participantes inscritos/
Farmacia
1370 de Andalucía
Psicologo
Medicina
Enfermería
Trabajo Social, Sociólogo, Informático, Derecho, Biólogo-Químico
Costa Rica, Colombia, Republica Dominicana
http://www.opimec.org/multimedia/3514/unidad-4-ganar-ensalud-un-enfoque-positivo-de-atencion-a-la-cronicidadproyecto-al-lado/
2014: PROYECTO AL LADO
un instrumento de cooperación entre
instituciones de salud y las asociaciones
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
PLANES ESTRATÉGICOS
ANDALUCES
2015: ACTUALIZACIÓN DEL
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL
PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLOGICO
OPIMEC
2008 Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos
2011: Conferencia Sevilla
2012: Clic Salud y Plan de Crónicos
2014: AL LADO
2015 ACTUALIZACIÓN DEL
PROCESO ATENCIÓN AL
PACIENTE PLURIPATOLOGICO
Plan Andaluz de Atención Integrada a
Pacientes con enfermedades crónicas
2012
http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html
1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la
atención de los pacientes con enfermedades crónicas
reforzando el protagonismo del equipo médicoenfermero de Atención Familiar y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria
para responder a las necesidades de cuidados de las
personas con problemas crónicos de salud.
4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.
5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.
6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.
7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.
Caracterizando la población desde
las bases de datos. El CMBD.
• Identificar a los PPP a través del CMBD,
utilizando un listado definido de entro todos los
codigos de CIE-9.
• Conocer la Prevalencia de PPP en el ámbito
hospitalario, tanto servicio Médico, como servicio
Quirurgicos.
• Aprobada Finaciación por FIS 2014 para este
proyecto: Concordancia.
CMBD Andalucía 2012
CIRUGIA GENERAL
ESTANC
IA
MEDIA
NUMERO DE ENFERMEDADES CRONICAS
UROLOGIA
EDAD
MEDIA
TASA
EXITUS
PPP en los Servicios Quirúgicos
Cambios organizativos de los servicios
de Medicina Interna Andaluces.
Programas de Soporte medico en Servicio
Quirúrgico:
- Programa de Fractura de cadera.
- Neurocirugía.
- Urología.
- Cirugía General
Avanzando en la Evidencia
Documento sobre el desarrollo de guías en
paciente con comorbilidad y pluripatología.
GuiaSalud:
Grupo de Trabajo para la
actualización del Manual
Metodológico de Elaboración de
GPC en el SNS..
Desarrollo del PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
Un proceso continuado y progresivo
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
2002: PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTES PLURIPATOLOGICO
2007: REVISIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
INVESTIGACIÓN/FORMACIÓN/PLANES
ESTRATÉGICOS/INSTITUCIONALES/SOCIEDADES
CIENTIFICAS
2015: ACTUALIZACIÓN DEL
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
2015 Actualización del Proceso
Atención al Paciente Pluripatologico
• Integración efectiva de Sanidad y Servicios Sociales. Integrando todos
los activos comunitarios.
• IMPLANTACIÓN: Trabajo en equipo y corresponsabilidad. No se
imponen. MOTIVAR/EDUCAR profesionales implicados.
• Un enfoque positivo de la Atención a los PPP: en clave de
recuperación.
• Integrar las preferencias de los pacientes y Empoderar a nuestros
pacientes y cuidadores. (PROFESIONALES:ROL DE ACOMPAÑANTES)
• Incorporar la evaluación de las intervenciones sobre este perfil de
pacientes.
• Objetivo: evitar los ingresos hospitalarios, mejorar calidad de vida y
disminuir mortalidad
• Mejora en la gestión de la historia clínica digital y la creación de
alertas.
1
2
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN