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CENTROS DE CUIDADO URGENTE DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE LLENE EN SU TOTALIDAD PARA AGILIZAR EL PROCESO DE REGISTRACIÓN A. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Hombre Mujer 1. Nombre:_____________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________ 2. Estado civil: (Marque solo una) £ Casado; £ Soltero; £ Divorciado; £ Separado; £ Viudo; £ En pareja 3. ¿Le gustaría declarar su raza y religión? En caso afirmativo, indíquelas: _______________________________________________ 4. ¿Es correcta la dirección en su licencia de conducción? £ Sí o £ No (si responde no, indique la dirección correcta a continuación.) 5. Dirección: _____________________________ Ciudad:__________________ Estado:_________ Código postal:______________ Nº de teléfono residencial: ______________________________________ Celular: ______________________________________ 6. ¿Tiene diabetes? £ Sí o £ No 7. Dirección de correo electrónico: __________________________________ 8. ¿Qué idioma le resulta más cómodo ? _________________________________________________________________________ 9. ¿Es el paciente menor de edad (menos de 18)? £ Sí o £ No (Padre/madre/tutor legal debe llenar la información del Garante.) 10. ¿Está usted jubilado? £ Sí o £ No Si respondió afirmativamente, ¿cuál es su fecha de jubilación? _______________________ 11. ¿Está empleado en la actualidad? £ Sí o £ No 12. Nombre del Empleador/Compañía: ____________________________________ Nº de teléfono: ___________________________ £ Sí o £ No Dirección: _____________________________ Ciudad:__________________ Estado:_________ Código postal: ______________ 13. ¿Estuvo en un accidente? £ Sí o £ No Tipo de accidente: £ Laboral £ Otra ¿Trabaja por cuenta propia? Si respondió afirmativamente, fecha y hora _____________ del accidente: _________ £ Relacionado a un evento escolar/deportivo £ Víctima de un delito £ Seguro contra todo riesgo Causa de aparición de los síntomas (Fecha): ___________ 14. Si es laboral, escriba el Nombre del Supervisor: ____________________________ Nº de teléfono: _________________________ B. Información del garante Yo mismo £ Sí o £ No - Si es no, llene la siguiente información) 1. Nombre:_________________________ Fecha de nacimiento:________________ Número de Seguro Social: ________________ 2. Nombre de la Compañía/Empleador:_____________________________________ Número de teléfono:_____________________ Dirección: _____________________________ Ciudad:__________________ Estado:_________ Código postal: ______________ 3. ¿Se permite a otras personas preguntar acerca de su factura o discutir acerca de la misma? £ Sí o £ No C. Contacto en caso de emergencia: 1. Nombre:_______________________________ Relación:____________________ Nº de teléfono:__________________________ 2. Nombre del empleador: _______________________________________________ D. Información del seguro 1. ¿Tiene seguro médico? £ Sí o £ No (Si marcó no, Baptist Health tiene un programa para pacientes sin seguro.) 2. Compañía de seguro: _______________________________________________________________________________________ 3. ¿Quién es el suscriptor del seguro? £ Paciente £ Padre/Madre £ Cónyuge (Si es el padre/madre o el cónyuge, llene los #4 y #5) 4. Nombre del Suscriptor/Titular primario de la póliza: _______________________________ / _______________________________ Fecha de nacimiento:___________________ Número de Seguro Social: ________________________ 5. Nombre del Empleador/Compañía: _____________________________________ Nº de teléfono: __________________________ 6. Indique el motivo para su visita: ____________________________ Nombre del médico de cabecera:_______________________ Form #4227Bs Rev. 9/17/14
