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Colegio de Veterinarios
de la provincia de Buenos Aires
Grandes animales
Actualización en el Síndrome inflamatorio de respuesta sistémica
Med. Vet. Javier Mouly1, Med Vet. Alicia N. del Amo2
vetdelsol@lpsat.com
1.Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Patología Médica. Hospital Escuela Dr Heraclio Rivas de la Facultad de
Ciencias Veterinarias de la Universidad Nacional de La Plata, calle 60 y 118 CP 1900 CC 296 República Argentina.
2. Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Clínica Médica de Pequeños Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias
de la Universidad Nacional de La Plata, calle 60 y 118 CP 1900 CC 296 República Argentina.
Resumen
En el presente artículo se orienta al clínico acerca del reconocimiento del paciente con síndrome inflamatorio
de respuesta sistémica. Asimismo se describen sus distintas etapas y las propuestas de tratamiento.
Abstract
In this article there are different clues that will help the veterinary to recognize a patient with Systemic
Inflammatory Response Syndrome. There is also a description of the different stages and possible treatments.
Palabras claves: choque séptico, SIRS, SDOM
Introducción
El síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) es la expresión clínica de la reacción inflamatoria
resultante de la liberación masiva de mediadores inflamatorios a la circulación sistémica (1).
La infección puede producir la respuesta sistémica del huésped y se la reconoce como la causa más frecuente
del SIRS. Sin embargo, se reconoció que este también se podía observar en respuesta a otros procesos no
infecciosos, como traumatismos, tumores, pancreatitis, reacciones inmunológicas y reacciones a fármacos
entre otras.
Lo que en el pasado se denominaba sepsis, síndrome séptico o choque séptico, está hoy siendo redefinido
como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Otros autores sugieren en cambio, utilizar el término
sepsis toda vez que se refiere a la aparición del SIRS asociado a procesos infecciosos, ya que éste síndrome
puede tener otros orígenes.
De esta manera se aplica el término SIRS para definir a la respuesta clínica independientemente de su origen
(1).
La causa más común de muerte en el paciente con SIRS, es la falla secundaria múltiple de órganos
denominada “síndrome de disfunción multiorgánica” (SDOM). Este fallo se desarrolla no como una respuesta
directa al insulto en si mismo, sino como una consecuencia de la respuesta del huésped identificada en el
contexto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. (1).
En el presente artículo se describen la fisiopatología del SIRS y sus aspectos clínicos como herramientas
básicas imprescindibles para su correcta intervención terapéutica.
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Fisiopatología del SIRS y fases evolutivas
1» Respuesta local: inicialmente siempre existe una injuria severa, la misma puede ser de origen infeccioso,
traumático, hipoperfusivo o secundario a inflamación aguda grave. Estos insultos pueden inducir la rápida
liberación de diversos mediadores proinflamatorios en el microambiente tisular (Tabla I).
Estos mediadores establecen una “red local protectiva” que limita nuevos daños y repara los ya existentes
(2-3).
Para evitar que esta respuesta pueda evolucionar hacia una forma autodestructiva, el organismo también
genera en forma precoz una reacción antiinflamatoria mediada por otras citoquinas.
Estos agentes antiinflamatorios, podrían alterar la función monocítica y reducir la capacidad de distintas
células para producir citoquinas inflamatorias.
2» Respuesta sistémica inicial: si el insulto inicial es suficientemente severo, mediadores pro y más tarde
antiinflamatorios (IL 4, IL 10, IL 13, receptores solubles del FNT y el antagonista del receptor de la IL1)
aparecerán en la circulación sistémica. Una respuesta inicial leve puede ser beneficiosa en esta etapa. Los
mediadores pueden ayudar a reclutar neutrófilos, linfocitos, plaquetas y factores de la coagulación, en el
nivel local. Eventualmente, podrían estimular una respuesta compensadora de tipo antiinflamatoria que
antagonizara la proinflamatoria. En general existe poca signología clínica en esta etapa. Podría esperarse
como evidencia una respuesta hipermetabólica moderada y de proteínas de fase aguda a nivel hepático, que
cumplen roles protectivos.
3» SIRS activo severo: en algunos pacientes, se pierde la regulación de la respuesta inflamatoria y ocurre
una reacción sistémica masiva, generalmente proinflamatoria. La misma produce signos clínicos de SIRS
como fiebre, hipotensión y taquicardia. La severidad de esta respuesta puede inducir el desarrollo del SDOM
secundario. A nivel endotelial se exhibe una disfunción progresiva llevando a cambios de la permeabilidad
microvascular. La masiva agregación plaquetaria, la activación de la coagulación y la desregulación de
mecanismos vasodilatadores y vasoconstrictores, pueden inducir vasoplejía severa y alteraciones en la
redistribución del flujo, resultando en evidencia shock clínico. Una recientemente descripta respuesta
sistémica antiinflamatoria (CARS), puede contribuir a atenuar las consecuencias del SIRS masivo, pero
paradojalmente puede llevar también a la inmunodepresión y a una mayor mortalidad por infecciones. La
pregunta clave en esta secuencia patogénica es por qué se pierde el control de la respuesta inicial citocínica.
Las razones por las que se produce el desquilibrio entre mediadores proinflamatorios antiinflamatorios pueden
ser de tres tipos (2-3).
- La agresión inicial puede ser tan grave que sea suficiente para el desarrollo precoz e irreversible de un
complejo SIRS – SMOD.
- La superposición de una agresión secundaria.
- La existencia de una predisposición particular de algunos pacientes a su desarrollo. Los principales
factores de riesgo enumerados son: edad avanzada, diabetes, tumores, inmunodepresión asociada (ej:
virus de inmunodeficiencia felina, enteritis parvoviral canina). Se supone también que podría adecuarse
una predisposición genética. En la mayoría de estos casos hay concentraciones basales anormales de
citoquinas.(2-3).
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Criterios de diagnóstico sobre SIRS Y SDOM
» SIRS: Los signos más frecuentemente hallados en el paciente con SIRS, son fiebre como respuesta a un
proceso infeccioso, hipotermia, ante un fracaso sistémico y taquicardia
En el hemograma se puede hallar leucocitosis con mas de 12.000 por mm3 con más del 10 % de de neutrófilos
inmaduros, ó leucopenia menor a 4.000 por mm3.
Y por último signos evidentes de hipotensión ( presión sistólica menor a 90 mm Hg
o basal de 40 mm Hg). Cabe aclarar que dichos elementos deben ser evaluados en un contexto general, para
evitar errores diagnósticos.
» SDOM: La aparición o el desarrollo de alteraciones agudas de los sistemas vitales provocadas en principio
por una injuria común, no explicada por una enfermedad local del órgano alterado sino por una causa
que actúa preferentemente a distancia y que sean suficientemente importantes, como para comprometer
la homeostasis se denomina SDOM. Este se produce por procesos no infecciosos (pancreatitis, lesión por
quemadura, isquemia o necrosis) o por una infección. La pregunta que se desprende de lo anteriormente
expuesto es, cuántas disfunciones orgánicas comprenden un SDOM. Para algunos autores como Marshall indica
disfunción de dos órganos, mientras que para Herbert la disfunción debe aparecer en tres (2).
Si bien la palabra múltiple implica más de una, conceptualmente la presencia de una disfunción, como un
síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), a consecuencia de un foco infeccioso distante, ya debe
considerarse como primera manifestación de SDOM.
Las disfunciones más frecuentemente reportadas son: respiratoria, hepática, neurológica, renal, circulatoria
y hematológica. Marshal, quien ha investigado profundamente el tema agrega la disfunción digestiva, la que
en medicina veterinaria tiene una importante preponderancia. Esta afirmación se desprende de la “Teoría
esplácnica de choque” la que fue demostrada en caninos involucrando al sistema digestivo como órgano
“blanco” durante el estado de choque.
La manera de identificar a los órganos en disfunción es a través de “marcadores”, o un conjunto de hallazgos
que sean su marcador. Dichos “marcadores” deben ser simples, fáciles de cuantificar, deben estar incluidos
en los exámenes de laboratorio rutinarios, representar al sistema a evaluar y no deben estar precedidos por
maniobras terapéuticas.
Con el objetivo de determinar la disfunción multiorgánica, como así también evaluar el grado de severidad de
la misma, Marshal ha elaborado un sistema de puntuación que se halla detallado en la tabla II.
Marcadores de disfunción orgánica
ß 1» Marcador neurológico: la alteración neurológica, puede ir desde el sopor hasta el coma, y se evalúa en
forma estricta por el descenso en la puntuación de la escala de Glasgow modificada.
ß 2» Marcador respiratorio: la alteración respiratoria mas grave es el SDRA de origen séptico. Se puede medir
por la relación PaO2/FiO2 y señalar como marcador la cifra de 300 o menor. En la clínica se caracteriza por
disnea, e imágenes acinonodulares en las radiografías de tórax. Este marcador debería tenerse muy en cuenta
en caso de que el paciente sea un felino, ya que esta especie presenta comúnmente disfunción respiratoria en
el SIRS (4-5-6).
ß 3» Marcador circulatorio: esta disfunción se caracteriza por hipotensión en ausencia de otra causa que
la provoque (hemorragias). Se toma como marcador a la presión sistólica por debajo de 90 mm/Hg o menos
de 60 mm/Hg de media. Otros signos clínicos de disfunción circulatoria son taquicardia, pulsos filiformes o
ausentes. La presencia de pulso en la arteria metatarsiana sugiere una presión arterial media de 60 mm/Hg
con adecuada perfusión renal.
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ß 4» Marcador renal: la elevación de la urea y la creatinina sanguíneas marcan disfunción renal, ésta puede
estar acompañada de oligoanuria o poliuria. La observación del sedimento urinario es un buen complemento
con fines pronósticos y diagnósticos.
ß 5» Marcador hepático: se puede medir por un parámetro objetivo como es el nivel de bilirrubina en
sangre, el aumento de la misma es siempre a predominio de la fracción conjugada o directa, a excepción de
la hemólisis. El incremento de las enzimas hepáticas también tiene fin pronóstico. Pueden existir edemas,
hepatomegalia y bilirrubinuria aumentada (hay que recordar que en los caninos existe un nivel normal de
bilirrubinuria, no así en los felinos).
ß 6» Marcador hematológico: en este caso existen tres hallazgos a tener en cuenta. El primero se refiere a la
falta de coagulación ocasionada por la trombocitopenia, el segundo es la anemia, en ausencia de hemólisis
y/o hemorragia; y el tercer hallazgo a considerar es la leucopenia marcada.
ß 7» Marcador gastrointestinal: la presencia de diarrea mucohemorrágica así como la medición del ph bajo de
la mucosa gástrica son marcadores de perfusión esplácnica.
Este último procedimiento es costoso en medicina veterinaria y consta de un catéter con un tonómetro
de silicona altamente permeable al CO2 difundido desde la mucosa gástrica. La prueba de permeabilidad
intestinal a la lactulosa y el manitol nos son métodos prácticos para el paciente crítico. El examen citológico
de las heces es de gran ayuda para identificar células descamadas hematíes y leucocitos (4-5--6).
Tratamiento del SIRS
a» Reanimación con fluidos: la reposición de volumen en los pacientes críticos ha experimentado cambios
significativos, los que se han traducido en una disminución de la morbimortalidad. Gran parte de estos
cambios son debidos a una evolución en la atención primaria de los veterinarios para los pacientes críticos.
» Cristaloides: son los fluidos de reanimación de primera elección. Tienen la ventaja de su bajo costo y
ausencia de toxicidad.
La solución de Cl Na al 0,9 % y Ringer Lactato son los cristaloides más usados, tienen un efecto transitorio y
a las 2 horas no mas del 20 % del volumen infundido se encuentra en el espacio intravascular. En pacientes
con una permeabilidad normal esto no genera grandes problemas, pero en pacientes con grandes déficit de
volúmenes, alteración de la permeabilidad (sepsis, SDRA) o con reserva cardiovascular disminuida, el uso de
grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar a problemas posteriores.
La principal crítica al uso de soluciones cristaloides isotónicas deriva de su rápida distribución al espacio
extravascular, lo que significa que en ocasiones el efecto hemodinámico es muy transitorio, o que puede
facilitar la aparición de edema tisular. Al aumentar la distancia por acumulación de líquidos entre el capilar
y las células se produce una disminución en la tensión de oxígeno tisular que puede ser crítica en pacientes
con SIRS (3-7-8-9-10).
La solución salina hipertónica (7.5%) es ideal para pacientes hipovolémicos en etapas iniciales de choque.
Se ha demostrado un rápido aumento de la presión sanguínea con la administración de este tipo de solución,
a una tasa de infusión de 5 ml/Kg en un corto período de tiempo (de 15 a 60 minutos) combinando los
coloides y los cristaloides.
La adición de soluciones coloidales como el Dextran o el Hetastarch, mejoran el tiempo y la respuesta a la
solución hipertónica.
La solución hipertónica no debe ser usada en pacientes con trastornos crónicos de la osmolaridad, la
correción rápida de la hiponatremia con soluciones hipertónicas de ClNa pueden producir mielinolisis pontina
y daño cerebral irreversible (8-9-10).
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»» Coloides: las soluciones coloidales, expanden primariamente el volumen intravascular por períodos
más prolongados que los cristaloides. La capacidad para mantener el volumen administrado en el espacio
intravascular depende del peso molecular (PM) y de la permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño
de la molécula mayor será su efecto sobre la presión coloidosmótica. El 70 al 80 % de la dosis administrada
es eliminada del organismo por filtración glomerular.
El hidroxihetil almidón y los dextranos son en parte degradados por el hígado por enzimas lisozomales y
dextranasas. Otra vía de eliminación es la vía linfática y una muy pequeña cantidad es eliminada por ruta
intestinal.
Los coloides naturales son una opción interesante por presentar antitrombina III. Las gelatinas son
compuestos de urea producidos a partir de la médula ósea bovina. No tienen efecto sobre las proteínas de la
coagulación, ni inducen trombocitopenia. El tiempo de expansión es de aproximadadmente entre 4 a 6 horas
(9-10).
Los dextranos son polisacáridos, que tienen la particularidad de producir una expansión más prolongada (24
horas). Los efectos asociados al uso de Dextran 40 son: la falla renal aguda, las reacciones de tipoanafiláctica
y la diátesis hemorrágica. Para los pacientes con choque la opción más segura entre los dos tipos de
dextranos, es el Dextran 70 (2-5-9-10).
El Hetastarch o el Pentastarch tienen en su composición una molécula de mayor tamaño, de 450.000 daltons
de promedio en el Hetastarch, lo que le otorga un mayor poder de arrastre oncótico y una duración de su
efecto expansor de 24 horas.
b» Antibióticos: la imposibilidad de realizar cultivos hematológicos en la mayoría de los casos dada la
urgencia del cuadro clínico, conlleva a la realización de una “antibioticoterapia empírica racional”.
La combinación correcta de antibióticos responde a esta necesidad; son ejemplos de las mismas: 1) ampicilina
+ gentamicina + metronidazol, 2) cefalotina + enrofloxacina + metronidazol..
Otros antibióticos como la cefoperazona, la ampicilina con sulbactam, el imipemen, la vancomicina; pueden
indicarse pero son más costosos.
La administración debe realizarse exclusivamente por vía endovenosa respetando las dosis e intervalos de
cada droga. La tabla III expone los antibióticos más utilizados en infecciones bacterianas severas en los
perros y en los gatos (3-5).
b» Drogas cardiovasculares: los pacientes con SIRS muchas veces padecen hipotensión refractaria y
problemas en la perfusión de diferentes órganos, por lo tanto el uso de drogas inotrópicas y vasopresoras
deberían de tenerse en cuenta (4-11).
El uso de estos fármacos implica un monitoreo intensivo del paciente, y tener en cuenta qué efectos y
cambios son esperables según la droga utilizada. Por ejemplo la noradrenalina puede mejorar el volumen
minuto cardíaco, la perfusión tisular y la función renal y la dopamina dependiendo de la dosis empleada
puede no mejorar e incluso deteriorar la perfusión de la mucosa digestiva al igual que la renal (5-15 ug/Kg/
min).
Cuando el paciente está normotenso y se desea aumentar el volumen minuto cardíaco la elección deberá ser
la dobutamina ya que se comporta como un inotrópico sin efectos vasodilatadores ni vasoconstrictores. Para
verificar que se ha conseguido un reemplazo de volumen adecuado, la presión venosa central debe estar entre
6 a 8 cm de agua antes de la utilización de vasopresores. La evaluación ecocardiográfica de la contractilidad
cardíaca es ideal para tomar la determinación del uso drogas vasomotoras o inotrópicas. En estadíos
terminales del SIRS pueden usarse vasopresores como dopamina a dosis altas, fenilnefrina, norepinefrina
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o epinefrina. Con respecto a la perfusión esplácnica la combinación de drogas vasoactivas es una opción
factible, la dopexamina y la dobutamina demostraron efectos beneficiosos. La mejoría en la perfusión de
la mucosa gástrica y por ende de la mucosa intestinal, puede eventualmente transformarse en una meta
de resucitación apropiada en el paciente crítico. Todas las drogas mencionadas pueden inducir arritmias
ventriculares. Cuando se necesitan medicamentos vasopresores para mantener el gasto cardíaco y la presión
arterial, el pronóstico empeora significativamente (2-4--11).
» Corticoides: la administración de glucocorticoides en los pacientes con SIRS no tiene una indicación
precisa aunque algunos estudios sugieren que usando dosis bajas de hidrocortisona se puede reducir
significativamente la infusión de drogas vasopresoras. Se sugiere para explicar esto último, que existiría en
estos pacientes una producción inadecuada de cortisol ( a pesar de los niveles normales de cortisol sérico)
y/o que los corticoides podrían mejorar la interacción de las catecolaminas con los receptores adrenérgicos.
Si se utiliza la metilprednisolona intravenosa, la dosis de la misma deberá ser de 0,3 mg/Kg cada 8 horas. Su
efecto puede ser beneficioso para los animales que padecen choque de causa desconocida y que no respondan
al tratamiento convencional (hipotensión y taquicardia persistentes con presión venosa central de 8-10 cm
de agua, control adecuado del dolor, función orgánica y ionograma normales).
Algunos efectos adversos de los corticoides son: la predisposición en dosis altas de la aparición de úlceras
gástricas, colónicas, la disminución a la cicatrización de heridas, como así también una depresión sobre el
sistema inmune (4-7).
»» Otras drogas: los fármacos usados experimentalmente en el tratamiento del SIRS son cada día más
numerosos. A pesar de ello, ninguno ha demostrado ser el ideal, incluso muchos son cuestionados con
respecto a su eficacia. Algunas de las drogas empleadas son: la superóxido dismutasa la cual atrapa radicales
libres, el allopurinol que inhibe a la xantina oxidasa (enzima que favorece la aparición de radicales libres),
la deferoxamina como quelante del Fe, los anticuerpos CD 11 y CD 18, ambos inhibiendo la adhesión de los
polimorfonucleares neutrofilos. Los lazaroides interrumpen la hiperoxidación, las drogas antiprostaglandinas
fueron evaluadas en modelos animales; se indujo SDRA en ovejas pretratadas con ibuprofeno, como resultado
se constató un daño pulmonar menor (4).
En otro modelo experimental de sepsis se administró endotoxina y antes se aplicó ibuprofeno, esto produjo
una mejoría en la mecánica y la hipertensión pulmonar.
Las terapias dialíticas continuas sugieren que estas membranas de alta permeabilidad pueden filtrar o
adsorber citoquinas proinflamatorias que juegan un papel predominante en el SIRS. Dicha terapia es de
última generación, y esta lejos de ser aplicada como rutinaria en medicina veterinaria (4).
Conclusiones
El objetivo de este trabajo es alertar al clínico en la práctica diaria, en el reconocimiento precoz de los
pacientes con riesgo de padecer SIRS o SMOD, evitando de esta manera el trágico “punto de no retorno”. Se
debe tener siempre presente que el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad conduce a una terapia
mucho más racional y por ende más efectiva.
Recordemos la siguiente reflexión cuando tengamos frente a un paciente crítico:
“ La conducta de aguardar y ver, con frecuencia conduce a un estado de empeoramiento que requiere mucho
más líquidos y a la pérdida de oportunidades a medida que los pacientes progresan de estados potencialmente
corregibles a estados irreversibles” W C Shoemaker.
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Bibliografía
1» Losa García; de Cabo, M.; Pérez Losada; Jiménez Lopez y Pérez Arellano: Inflamación y Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica. Departamento de Medicina. Universidad de Salamanca. Departamento de Ciencias Clínicas. Universidad de las Palmas de Gran
Canaria.
2» Bugedo, G.: Conceptos sobre reanimación con volumen en el SIRS. Sepsis y Falla Multiorgánica. Hernández- Castro . Sepsis y Falla
Multiorgánica. Mediterráneo Pag. 341-61,1999.
3» Kirby, R.: Choque Séptico. En: Kirk, Bonagura (ed): Terapéutica Veterinaria de pequeños animales XII , Mac Graw Hill pag 154-67,
1995
4» Hernández, G.; Castro, J.: Conceptos sobre perfusión esplácnica, barrera gastrointestinal y disfunción multiorgánica. Sepsis y Falla
Multiorgánica. Hernández –Castro. 158-67,1999.
5» Bone, R; Balk , R: American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis
and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical care Medicine. Vol 20 , 6 ,1992 pag 864-74.
6» Vaillant Lombardo, A.; González Montero, T.; Hernández Nodarse, R.: Translocación bacteriana en el paciente politraumatizado.
Instituto superior de Medicina Militar “ Dr Luis Díaz Soto”. Revista Cubana de Medicina Militar, 29 (2): 127-33,2000.
7» Elke, R.; Kirby, R.: Tratamiento del shock hipovolémico. Waltham Focus, vol 11,3:11-23, 2001.
8» Kirby, R.: Hipovolemic Shock. WSAVA/FECAVA. World Congress 2000 . Chapter 7 Emergency and Critical Care.
9» Kirby, R.; Rudloff, E.: The Critical Need for Colloids: Sellecting the Right Colloid. Compendium and Continuing Education. July 1997.
10» Kirby, R.; Rudloff, E.: The Critical Need for Colloids: Maintaining Fluid Balance. Compendium and Continuing Education. June 1997.
11» Hernández, G.;. Tomicic, V.: Efectos de las catecolaminas sobre la perfusión esplácnica en la sepsis. Pontificia Universidad Católica
de Chile. Facultad de Medicina . Programa de Medicina Intensiva. Apuntes de Medicina Intensiva.
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