Download Guías basadas en evidencia para el tratamiento y control de la

Prevenciónytratamientodela
obesidadenelcursodelavida
GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA PARA EL
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA OBESIDAD
SimónBarquera,MD,MS,PhD
Director,INVESTIGACIÓNENPOLÍTICASNUTRICIONALES
CENTRODEINVESTIGACIÓNENNUTRICIÓNYSALUD,
INSTITUTONACIONALDESALUDPÚBLICA
@sbarquera
Crecimiento de la epidemia de enfermedades crónicas no-transmisibles
•  2/3 partes de los 57 millones de
muertes en el mundo
•  80% de las muertes por ECNT en
países de ingreso bajo y medio
•  Las causas se traslapan entre sí
Mayor Carga de ECNTs a nivel mundial por:
- Enfermedad Cardiovascular
- Diabetes
- Cáncer
- Enfermedad Crónica Respiratoria
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
PARA ECNT
World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.
http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf. Accessed July 22, 2014.
El problema de Salud Pública: transición nutriciónal y enfermedades crónicas
• 
2.1 billiones con sobrepeso y
obesidad en el mundo1
– 
– 
• 
Prevalencia mas alta en la región
Americana (WHO)2
Alrededor de 3.4 milliones de muertes
anuales3
Las tazas de obesidad aumentando
en países en desarrollo y
desarrollados1
– 
– 
62% de los obesos del mundo en países
en desarrollo1
No hay países con una reducción
significativa en obesidad en los últimos
33 años1
Age-standardized prevalence of overweight and obesity
(global, developed countries, or developing countries), ages ≥
20 years, by sex, 1980-2013
1. Ng M, et al. Lancet. 2014; S0140-6736(14)60460-8 [Epub ahead of print]. 2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases
2010. 3. World Health Organization. Media centre. Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed July 8, 2014.
S Barquera 2015
TeoríadelaInstalación:
¿Comosepuedenlograr
conductassaludablessielentorno
nolasfavorece?
LahlouSaadi,InstalaSonTheory,LSE2015
En2013,unpaneldeexpertosenobesidaddesarrollóunarevisiónsistemáSca
enlacualsebasaronlos“lineamientosparamanejodelsobrepesoyla
obesidadenadultos”1.
AmericanCollegeofCardiology
AmericanHeartAssociaSon
TheObesitySociety
PublicaciónyrevisiónsistemáSca
disponiblesdeformagratuita
online
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthe
managementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
Antecedentes
•  Lineamientos para la IdenSficación, Evaluación,
y Tratamiento de la Obesidad y Sobrepeso en
Adultos(1998)Na,onalHearth,LungandBlood
Ins,tute(NHLBI)
•  GuíasPracScasparaEvaluación,IdenSficación,y
TratamientodelSobrepesoylaObesidaden
Adultos(2000)ObesitySociety(antesNAASO)
ObjeSvo:
• 
• 
• 
Ayudar a profesionales de primer contacto (en
parScular a médicos) a manejar de forma adecuada el
sobrepeso y obesidad, ya que pocos médicos reciben
un entrenamiento adecuado para el manejo de la
enfermedad.
Parte1.Prefacioconmensajesclaverecomendados.
Parte 2. Resumen ejecuSvo con estado de evidencia, recomendaciones y el
algoritmodetratamiento.
Parte 3. Revisión sistemáSca de la evidencia, el estado de la evidencia y las
recomendaciones que proveen los componentes de la revisión sistemáSca,
pararesponder5preguntascríScas.
Momentosdeltratamientoycontroldelaobesidad1
CONTROL/
MANTENIMIENTO
EVALUACIÓN
TRATAMIENTO
CLÍNICAY
ANTROPOMETRICA
ESQUEMAINTEGRAL
ALIMENTARIO
ESQUEMAINTEGRAL
ALIMENTARIO
EVALUACIÓNNUTRICIA
PLANDEACTIVIDAD
FÍSICA
PLANDEACTIVIDAD
FÍSICA
EVALUACIÓNDE
ACTIVIDADFÍSICA
TRATAMIENTOMÉDICO
TRATAMIENTOMÉDICO
MOTIVACIÓN/
ADHERENCIA
RECOMENDACIONESDE
ESTILODEVIDAY
MOTIVACIÓN
RECOMENDACIONESDE
ESTILODEVIDAY
MOTIVACIÓN
1.BarqueraS,etal.Obesidad:epidemiología,
evaluación,tratamientoycontrol.INSP,2002
5PreguntasCríScas
Beneficiosdelapérdidadepeso
Riesgosdelexcesodepeso
EstrategiasdietéScasparaperderpeso
EficaciadelasintervencionesenelesSlodevida
Tratamientofarmacológicoycirugíabariátrica
ESTIMACIÓNDECERTIDUMBRE(PRESICIÓN)DEL
EFECTODELTRATAMIENTO
TAMAÑODEEFECTODELTRATAMIENTO
CLASE1
BENEFICIO>>>
RIESGO
DEBEHACERSE
CLASE2ª
BENEFICIO>>
RIESGO
RAZONABLE
HACERLO
NIVELA–DIVERSAS
POBLACIONES,RCT,
META-ANALYSIS
RECOMENDACIÓNDE
QUEESUTILY
EVIDENCIADEMETAANALYSIS
RECOMENDACIÓN
EVIDENCIAAMPLIA
PEROCONFLICTO
NIVELB–POCAS
POBLACIONES,
POCOSRCT,OTROS
NOALEATORIZADOS
RECOMENDACIÓNDE
UNRCTOOTROSCT
RECOMENDACIÓN
EVIDENCIAMEDIA
PEROCONFLICTO
MENOS
RECOMENDACIÓN
EVIDENCIALIMITADA
ENCONFLICTO
NOUTIL,INEFECTIVO
ODAÑINOCONALGO
DEEVIDENCIA
NIVELC–MUY
POCAS
POBLACIONES,
CONSENSOS,CASOS
RECOMENDACIÓN
SOLOPOR
OPINIONESDE
EXPERTOS
RECOMENDACIÓN
OPINIONESDE
EXPERTOS
DIVERGENTES
MENOS
RECOMENDACIÓN
SOLOEXPERTOS
DIVERGENTES
NOUTI,INEFECTIVO
ODAÑINOCON
OPINIONES
DIVERGENTES
Puedeserú0l
U0lidadincierta
Norecomendado
Serecomienda
CLASE2B
BENEFICIO>RIESGO
PUEDESER
CONSIDERADO
RECOMENDACIÓN
MENOSESTABLECIDA
EVIDENCIAAMPLIA
C/CONFLICTO
CLASE3
NOBENEFICIO/
DAÑO
EVITAR
NOUTIL,INEFECTIVO
ODAÑINOCON
AMPLIAEVIDENCIA
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthemanagementof
overweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39
Puntajeparaevaluarlafuerzadelasrecomendaciones1
1
2
3
4
5
•  RecomendaciónFuerte
•  RecomendaciónModerada
•  RecomendaciónDébil
•  Opinióndeexpertos
•  Ausenciaderecomendaciónoencontraoevidenciapococlara
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthe
managementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
1
•  RecomendaciónFuerte(ejemplos)
•  USlizarpuntosdecortedeIMCparaidenSficaradultosquepuedentener
riesgoelevadodeECVymortalidad
•  InformaralaspersonasconsobrepesoyobesidadqueamayorIMCmayor
riesgodeECV,diabetesymortalidadgeneral
•  Informarapacientesquemantenerunapérdidadepesode3-5%logra
beneficiosqueaumentansisepierdemaspeso
•  Prescripcióndeunadietabajaencaloríasbasadaenlaspreferenciasdelos
pacientes
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthe
managementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
1
•  RecomendaciónFuerte(ejemplos)
•  AindividuosobesosparSciparenunprogramaintegralpor6mesescon
unadietabajaencalorías,AFycambiosconductuales
•  USlizardietamuybajaencalorías(<800Kcal/d)porpersonalespecializado
encircunstanciasespeciales
•  Asesoríaparaindividuosquehanlogradoperderpesoparahacerun
programademasdeunaño
•  Paracontrolymantenimiento:entrevistascara-a-caraoporteléfonode
formaperíodicaporpersonalespecializado
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthe
managementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
4
•  Opinióndeexpertos(ejemplos)
•  MedirestaturaypesoycalcularIMCenvisitas
periódicas
•  Medircircunferenciadecinturaenvisitasanualeso
periódicas
•  Decirlealpacientequelarecomendacióndecirugía
bariátricadependedefactoresrelacionadosconel
pacientecomosuedad,comorbilidades,severidad,etc.
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthe
managementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
5
• Ausenciaderecomendación(ejemplos)
• ParaunindividuoconIMC<35kg/m2
insuficienteevidenciapararecomendarafavor
oencontradecirugíabaSátrica
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthe
managementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
AlgoritmoparaelTratamientodelaObesidad1
Encuentro
con el px
(vea caja 1)
Pesar,medir,
calcularBMI
(veacaja2)
BMI25-29.9
(sobrepeso)
30-34.9(obesidadI)
35-39.9(obesidadII)
>A40(obesidadIII)
(veacaja3)
si
BMI>25
Evaluación
Evaluarytratar
FRparaECVy
comorbilidades
delaobesidad
(vercaja4)
No,riesgoinsuficiente
Tratamiento
Pesar,calcularBMI
anualomasseguido
(veacaja17)
Seguimientoy
mantenimientodela
pérdidadepeso
(veacaja15)
si
Pérdidadepeso>5%y
mejoríadesaludconformeal
objeSvo
(veacaja18)
no
ConSnuarTxintensivodeFRdeECV
yObesidad,ycondiciones
relacionadasasícomoopcionesde
manejodelpeso
(veacaja19)
Txconductualintensivo(vercaja
10)
Reevaluarydirigirotrosfactores
médicosoqafecten;evaluarusode
farmacoterapia(vercaja12)y/
orefriracxbariatra.
(veacaja13)
Sugerirevitar
ganarpesoytx
otrosFR
(veacaja7)
Evaluarnecesidaddeperderpeso
BMI>30o25-29.9conFR
(vercaja6)
si
No,aúnnoestalisto
Intervencióndealtaintensidady
comprensiónenesSlodevida
(vercaja11a)
EntregaalternaSvadeintervencionesen
esSlodevida
(vercaja11b)
si
Evaluarpesoehistorial
deesSloevida
(vercaja5)
Pérdidadepeso>5%ymejoría
suficienteenlosobjeSvos
(vercaja14)
no
BMI>40o>35concomorbilidad–opcióndeenviara
cirujanobariatraparaevaluaciónjuntoconcambios
enesSlodevida
(vercaja13)
Evaluardisposiciónparacambiosenel
esSlodevidaylograrperderpeso
(vercaja8)
Si
Determinarlapérdidadepeso,las
metasdesaludylasestrategiasdeintervención
(vercaja9)
Intervención(aceptable)enelesSlode
vidasolaoconterapiasadjuntas
(BMI>30o>27concomorbilidad)
(vercaja10)
BMI>30o>27concomorbilidad–opción
deagregarfarmacoterapiaadjuntaalos
cambiosenelesSlodevida
(vercaja12)
1.ExpertPanelM,JensenMD,RyanDH,etal.ExecuSvesummary:Guidelines(2013)forthemanagementofoverweightandobesityinadults.Obesity.2014;22(S2):S5-S39.
Evaluación
Entrevista para determinar si el paciente padece sobrepeso,
obesidad o si hay necesidad de iniciar valoración y
tratamiento inmediato.
MedirpesoytallaparacalcularelIMC
•  Pxconropaligeraounabataparaserexaminado.
•  Sinzapatos.
•  El IMC puede ser calculado de forma manual o
electrónica.
•  ElIMCdebeserdocumentadoenexpediente.
Evaluar y tratar factores de riesgo caradiovascular y
comorbilidades de la obesidad.
–  Historia clínica.
–  Evaluación física.
–  TA.
–  Laboratorios.
•  Glucosa de ayuno.
•  Perfil de lípidos.
•  Circunferenciadecintura:
•  BMI25-34.9=>RCV(BMI>35no
proveemayorinformación).
•  Mujeres>88cm(>35in)
•  Hombres>102cm(>40in).
•  Buscar condiciones asociadas a
Obesidad:DM2,HTA,dislipidemia,
otras…
Evaluar peso e historial de estilo de vida.
-  Interrogar sobre historial de aumento
y pérdida de peso a lo largo del
tiempo.
-  Detalle de previos intentos de perder
peso.
–  Hábitos dietéticos.
–  Actividad física.
–  Antecedentes familiares de Obesidad.
–  Otras condiciones médicas o
medicamentos que afectan el peso.
Evaluación de Autoimagen
Evaluación de actividad física con cuestionario
•  Cuando se encuentra listo para hacer
cambios en el estilo de vida, lograr perder
peso e identificar las barreras para lograr el
éxito, preguntar:
–  “¿Que tan preparado se siente para para realizar cambios en la
dieta, ser mas activo físicamente y utilizar estrategias de cambio
de conducta, como llevar registro de lo que come y de su
peso?”
–  Decidir prioridades que compitan (dejar de fumar puede suceder
a la pérdida de peso).
Opciones para perder peso:
Intervención en el estilo de vida sola o
acompañada de terapias adjuntas.
•  Siempre que se sugiere perder peso hacer
cambios en el estilo de vida
–  Idealmente éstas intervenciones las debe realizar un
profesional.
Opciones de métodos alternativos para intervenciones en el
estilo de vida.
•  Terapias grupales o individuales realizadas por un
intervencionista capacitado o un nutriólogo.
•  Intervenciones realizadas de manera electrónica ( telefónica,
internet) que logren retroalimentación positiva han mostrado
éxito en algunos estudios.
Opción de agregar farmacoterapia como terapia
adjunta a los cambios en el estilo de vida 1
• 
Px con BMI >30 o 27 con comorbilidades,
que están motivados a perder peso, se
les puede sugerir terapia farmacológica.
• 
Los fármacos deben estar aprobados por
la FDA para una situación determinada
(disminuir apetito etc).
• 
Se deben usar para favorecer la
adherencia a dieta y AF
1.JClinEndocrinolMetab100:342–362,2015
Ofrecer referir a un cirujano bariatra para interconsulta y evaluación.
• 
En adultos con BMI > 40 o 35 con comorbilidad.
• 
No ha respondido a tratamiento conductual y al bajar peso logrará
beneficios de salud.
• 
Cirugía bariátrica, provee pérdida de peso así como mejoría en
las condiciones relacionadas a la obesidad.
Mensaje clave
•  ¿Quién necesita perder peso?
–  Aunque la clasificación dice que BMI>25 se cataloga
como sobrepeso, hay que considerar la masa
muscular, la circunferencia de cintura.
•  ¿Cuánto es lo óptimo que se debe
perder de peso?
–  No es indispensable llegar al peso ideal, hay
beneficios importantes con una pérdida del 3-5% del
peso inicial, es bueno el 10% pero sin duda a >perdida
> beneficio en la salud.
•  ¿Qué dieta es la mas efectiva?
–  Cualquier dieta puede funcionar siempre que haya una
menor ingesta energética y un mayor gasto calórico.
•  Opción 1. 1200-1500 kcal/d para mujeres y 1500-1800
kcal/d para hombres.
•  Opción 2. Déficit calórico entre 500 y 700 kcal al día.
•  ¿Cuál es el mejor modo de perder peso?
•  Lo ideal es un sistema que incluya los 3
componentes:
–  Dieta reducida en calorías.
–  Incrementar actividad física (150-200 minutos/semana).
–  Cambios en en el estilo de vida (14 sesiones en 6 meses con
un profesional).
•  ¿Cómo se puede mantener la pérdida de peso?
–  Dieta reducida en energía.
–  Mantener actividad física
–  Mantener contacto.
•  ¿Quien es candidato a cirugía bariátrica?
–  Adultos con BMI>40 o 35 con comorbilidad, que no han respondido a
otros tratamientos.
Conclusiones
El tratamiento clínico de la obesidad en el adulto debe hacerse
basado en información de la evidencia mas efectiva y segura, sin
engañar a los pacientes, sin experimentar y sin ponerlos en
riesgo
Aun pérdidas modestas de peso y masa corporal tienen beneficios
importantes, la capacidad de comunicar conceptos de riesgo y
mantener motivados a los pacientes son competencias necesarias
para los profesionales de la salud
Es necesario reforzar el conocimiento sobre alternativas para llevar un
tratamiento seguro y efectivo y atender las comorbilidades asociadas.
¡Gracias!
Simón Barquera, MD, MS, PhD
@Sbarquera
Email: sbarquera@insp.mx
Mortalidad atribuible a la diabetes: Carga Global de la Enfermedad
Fuente: The Global Burden of Disease Project 2013
¿Que ha ocasionado esta epidemia en las Americas?
• 
Cambios agudos en la dieta (el sistema alimentario) y la actividad física1
–  Aumento de consumo de alimentos altamente densos en energía y altos en azúcar, sal
y sodio
–  Aumento en las bebidas azucaradas
–  Aumento en la inactividad física, el sedentarismo y el transporte no activo
–  Promoción activa del consumo de alimentos poco saludables por la industria
alimentaria
–  Falta de políticas adecuadas de soporte en sectores como salud, agricultura y
transporte entre otros.
• 
Influencias pre y post natales
–  Malnutrición materna y programación fetal pueden aumentar el riesgo cardiovascular y
de diabetes en el adulto2
–  Desnutrición en los primeros mil dias de vida es un factor de riesgo para sobrepeso,
obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles3
1. World Health Organization. Media centre. Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Accessed July 8, 2014. 2. LopezJaramillo P. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(6):670-6. 3. Victora CG, et al. Lancet. 2008; 371(9609):340-357.
Métodos recomendados para perder peso.
-  Crear un déficit de energía mediante restricción calórica, actividad
física o ambas.
-  Un déficit > 500 kcal/d (1200-1500 kcal/d mujeres y 1500-1800
kcal /d en hombres).
-  La restricción calórica individualizada de acuerdo a las preferencias
del paciente y su estado de salud.
-  Las dietas muy bajas en calorías < de 800 kcal circunstancias
limitadas.
-  Requerimientos especiales en ECV, DM2, dislipidemias etc., y si es
necesario referirlo al nutriólogo
-  Monitorear TA y Glucosa para adaptar a necesidades y respuesta
metabólica del paciente, cuando hay condiciones relacionadas.
Caja 10
–  Si nunca ha implementado intervenciones en el estilo de vida:
iniciarlas.
–  Si el px no ha logrado perder peso con intervenciones en el estilo de
vida considerar terapias adjuntas.
–  Si no han logrado el objetivo intentando todo lo anterior y cumplen los
criterios sugerir cirugía bariátrica.
Caja 11A
Intervención en el estilo de vida de alta
intensidad:
–  >14 sesiones en 6 meses, individuales o grupales.
–  Los principales componentes de éste tipo de terapias son:
•  1. Prescripción de una dieta moderadamente reducida en calorías.
•  2. Un programa de incremento de actividad física.
•  3. El uso de estrategias conductuales que faciliten la adherencia a las
recomendaciones dietéticas y de actividad física.
–  Se puede alcanzar 8 kg en 6 meses de tx personalizado, pero no es
posible predecir la pérdida de peso.
Sobrepeso,ObesidadyAdiposidad
Sobrepeso y
obesidad:
Indice de Masa Corporal (kg/m2)
Puntos de corte de OMS
Adiposidad
Abdominal:
Circunferencia de cintura
Puntos de corte de IDF
ObjeSvosrecomendadosparalapérdidadepeso:
–  Pérdida de peso realista y útil.
–  Aunque una pérdida de peso de entre 3 y 5 % producen beneficios en
los FRCV, mayor pérdida produce mayores beneficios.
–  Expertos sugieren perder del 5-10% del peso inicial en 6 meses.
Caja 14
¿Pérdida de peso >5% del peso inicial es suficiente para presentar
beneficios de salud?
• 
• 
• 
Es exitosa, con reducción de los FR de ECV así como en las
condiciones relacionadas a obesidad.
Si alcanza las metas ir a Caja 16
Si no las alcanza ir a la Caja 17 y agregar re-evaluación del uso
de farmacoterapia caja 13 o cirugía bariátrica (caja 14) si
cumplen con los criterios.
Caja 15
Mantenimiento de la pérdida de peso.
• 
Hablar del reto que representa mantenerse en ese peso.
• 
Libertad de acudir por ayuda si hay algún incremento y no esperar a
que éste sea igual que al principio o mayor.
• 
Usualmente alcanzan la mayor pérdida de peso a los 6 meses, llegan
un etapa de meseta e incremento paulatino del peso, subsiguiente.
• 
Esto ocurre también con los que usan FxTx, pero si continúan el
tratamiento se pueden tardar mas en recuperarlo.
• 
Los px de cx bariátrica tardan mucho mas en llegar al período de
meseta.
Caja 15
Lasestrategiasparaperderpesosondiferentesquelasde
mantenerlo.
• 
• 
• 
Intentar ser complaciente y flexible.
Mantener contacto con los pacientes incluso
de forma telefónica (llamadas ocasionales,
redes sociales)
Sugerir:
–  Pesarse por lo menos una vez a la semana.
–  Dieta reducida en calorías.
–  Ejercicio: >200 minutos/semana se asocian a
mejor mantenimiento con el paso del tiempo.
Caja 16
Incapaz de perder suficiente peso con el tratamiento actual para alcanzar el
peso o las metas de salud.
• 
• 
• 
• 
• 
Intensificar terapia conductual.
Una dieta alternativa que incluya reemplazo de alimentos ( o acudir con un
nutriólogo).
Agregar tratamiento farmacológico para obesidad.
Referirlo al cirujano bariatra si es el caso.
Si el paciente no ha perdido por lo menos el 5% del peso inicial reevaluar
riesgo-beneficio de continuar con el mismo, y si es preciso suspender el tx.
Caja 17
Pesar y medir al paciente, así como calcular su BMI
anualmente o mas frecuente.
•  En px sin SP y tienen un peso estable: llevar un
registro por escrito de forma anual.
•  En px con SP, Obesidad o que han tenido SP tratar
de evaluarlos mas frecuentemente.
•  Control adecuado y en caso de haber incremento
de peso tomar acción antes de que sea mayor.
Pérdida de peso > 5% del peso
inicial y beneficios en salud.
•  Va l o r a r i n t e n s i f i c a r
las
estrategias de tx instituidas en la
caja 17.
•  Hubo pérdida de peso exitosa.
•  Bajaron los FR y comorbilidades.
•  Alcanzó metas de salud.
Continuar con el manejo médico intensivo
de los FR de ECV, y las condiciones
asociadas a la obesidad.
•  Ya sea que el px alcance o mantenga la
pérdida de peso, se recomienda:
–  Reevaluar periódicamente al paciente
–  Instituir o reinstalar manejo adicional para pérdida
de peso (si es el caso) Caja 17.