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2016
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN
OPORTUNA DE SITUACIONES DE
RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EN ÁREA
DE LABORATORIO CLÍNICO]
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO]
COD: CM/017
Versión: Nº 1.2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 2 de 11
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. ALCANCE.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.
6. DEFINICIONES Y SIGLAS.
7. DESARROLLO.
7.1 Procedimiento de Notificación.
7.2 Procedimiento de Registro.
8. DISTRIBUCIÓN.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
10. INDICADOR.
11. ANEXOS.
Anexo n°1. Pauta de Auditoria
Anexo n°2. Resultados críticos que requieren notificación.
Anexo n°3. Aplicación web de registro de valores críticos. (En la cual solo digitan tecnólogos
médicos de laboratorio Clínico).
12. TABLA CONTROL DE CAMBIOS.
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[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO]
COD: CM/017
Versión: Nº 1.2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 3 de 11
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN.
Un buen nivel de calidad de la atención brindada al paciente sólo puede lograrse cuando los
resultados de pruebas diagnósticas son comunicados a tiempo a los responsables de las
decisiones terapéuticas. Un método de comunicación efectiva debe ser diseñado según las
características organizacionales de la Institución para cumplir adecuadamente con los
objetivos y minimizar los riesgos de errores en la comunicación.
Un procedimiento efectivo de notificación de resultados críticos supone un beneficio
importante para la salud del paciente y un menor gasto asociado a su atención.
El siguiente documento se ha creado para asegurar la notificación oportuna de situaciones
de riesgo, detectadas a través de exámenes en el área de Laboratorio Clínico.
2. OBJETIVO.
Describir las situaciones o resultados críticos de exámenes de laboratorio que requieren
notificación en Clínica Mayor.
Estandarizar el procedimiento de notificación de valores críticos de laboratorio en Clínica
Mayor.
3. ALCANCE.







Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico (UPC)
Servicio de Gineco - Obstétrico.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Servicio de Urgencias.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
Centro Médico.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.



Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales.
Pauta de Cotejo, Manual de Atención Cerrada. Superintendencia de Salud de Chile.
Procedimiento para Notificación de Valores Críticos o de Alerta. Laboratorio Clínico
Megasalud. 2016
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Versión: Nº 1.2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 4 de 11
CLÍNICA MAYOR
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.




Tecnólogo Médico de Laboratorio Clínico: Es responsable de notificar el
resultado/valor crítico una vez pesquisado a Profesional, Técnico o Secretaria según
corresponda y luego digitarlo en aplicación web de registro de valores críticos, para
ser visualizado por el servicio que corresponda. (Anexo n°3)
Profesional Clínico: Una vez recepcionado vía telefónica el resultado/valor crítico,
es responsable de avisar a Médico tratante y dejar constancia de esto en Libro de
Registro de Valores Críticos del Servicio Clínico correspondiente.
Técnico Paramédico de turno: Una vez recepcionado vía telefónica el
resultado/valor crítico, es responsable de avisar a profesional Enfermera y/o
Matrona.
En aquellos servicios que cuenten con médico residente o de turno podrán dar aviso
directamente al médico y dejar constancia en libro de registro. (Servicio de Urgencia
- Pabellon y Recuperación y Unidad de Paciente Crítico)
Secretaria o profesional de Unidad de Calidad: Es responsable de informar a
paciente ambulatorio y dejar constancia de esto en Libro de Registro de Valores
Críticos pacientes ambulatorios.
6. DEFINICIONES Y SIGLAS.
-
-
Resultado Crítico: Desviación de la condición normal lo suficientemente amplia
como para poner en riesgo la vida del paciente si no se comienza un tratamiento en
forma inmediata. Este principio se aplica tanto a resultados de sección bioquímica,
hematología, coagulación y microbiología emitidos por Laboratorio Clínico.
CM: Clínica Mayor.
TM: Tecnólogo Médico.
MCBN: Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
UPC: Unidad de Paciente Critico.
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Versión: Nº 1.2
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7. DESARROLLO.
Generalidades:
El promedio de tiempo desde que la muestra es entregada al laboratorio, hasta obtener
informe y aviso al Servicio Clínico correspondiente es de aproximadamente 1 hora y 30
minutos.
Se considerará para medir el indicador propuesto, el valor de todos los resultados críticos
pesquisados en el Laboratorio Clínico. En el caso que se repita el valor crítico de un mismo
paciente, es decir valores de control del crítico inicial, de igual manera deberán ser
registrados según protocolo e incluidos en el indicador.
7.1 Procedimiento de Notificación:
Para pacientes hospitalizados en UPC: En este servicio, cualquier profesional o técnico
paramédico que se encuentre de turno puede realizar la notificación de valores críticos de
exámenes de laboratorio clínico.
Una vez que el funcionario recepciona la notificación vía telefónica desde Laboratorio
Clínico, deberá dar aviso inmediatamente a médico residente. Si el médico residente no se
encuentra en la Unidad en ese momento, lo contactara vía telefónica para realizar la
notificación.
Posterior e inmediatamente, el funcionario deberá realizar el registro del procedimiento en
Libro de Registro de Valores Críticos, ubicado en la Unidad, registrando toda la información
solicitada en forma clara y ordenada.
Para pacientes hospitalizados en Servicio de Maternidad, Servicio Médico
Quirúrgico y Modulo de Cuidados Básicos Neonatales:
En estos servicios, cualquier profesional o técnico paramédico que se encuentre de turno
puede recibir la notificación.
Si la notificación es recibida por profesional enfermera y/o matrona, este deberá dar aviso a
médico tratante inmediatamente.
Si la notificación es recibida por técnico paramédico, este debe dar aviso de inmediato a
profesional Enfermera y/o matrona de turno para que ella notifique al médico tratante.
En caso que el llamado desde Laboratorio sea recibido por personal externo al turno (por
ejemplo alumnos de medicina, enfermería, o secretaria), deberá ser transferido a personal
autorizado para recibir la notificación.
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Procedimiento de notificación a Medico:
Si el Medico se encuentra en el servicio, se realizará inmediatamente la notificación Verbal.
Si Medico no se encuentra en el servicio se contactara vía telefónica para realizar la
notificación.
Si médico no contesta el llamado, seguir el esquema que se detalla:
 Realizar 03 intentos telefónicos, durante un lapso máximo de tiempo de 30 minutos.
 Pasados 30 minutos sin respuesta, dar aviso a Médico de turno de Servicio de
Urgencia, para que dé las indicaciones pertinentes al caso.
Posterior e inmediatamente, el funcionario deberá realizar el registro del procedimiento en
Libro de Registro de Valores Críticos, ubicado en el Servicio, registrando toda la información
solicitada en forma clara y ordenada.
Para pacientes de Servicio de Urgencia, Pabellon y Recuperación:
En estos servicios, cualquier profesional o técnico paramédico que se encuentre de turno
puede realizar la notificación.
Una vez que el funcionario recepciona la notificación vía telefónica desde Laboratorio
Clínico, deberá dar aviso inmediatamente a Médico residente. Si Médico residente no se
encuentra en el servicio en ese momento, lo contactara vía telefónica para realizar la
notificación.
Posterior e inmediatamente, el funcionario deberá realizar el registro del procedimiento en
Libro de Registro de Valores Críticos, ubicado en el servicio, registrando toda la información
solicitada en forma clara y ordenada.
Para pacientes ambulatorios:
Enfermera y/o Secretaria de Unidad de Calidad, recepcionará vía mail las notificaciones de
resultados/valores críticos desde laboratorio Clínico.
Una vez recepcionado mail de laboratorio, dará aviso a paciente para que se acerque a retirar
su informe, contactándolo como se detalla a continuación:
 1° Llamada: Una vez recepcionado el mail, llamara de inmediato a paciente y/o
familiar. Antes de 8 horas. (Si no hay respuesta seguir paso 2°).
 2° Llamada: Durante las primeras 24 horas desde la primera llamada, se llamará
nuevamente. (Si no hay respuesta seguir paso 3°).
 3° Llamada: A las 48 horas siguientes se intentará contacto telefónico nuevamente. Si
no se obtiene respuesta favorable, se enviará carta certificada indicando que el
resultado de su examen se encuentra disponible y que debe llevarlo a su Médico
tratante a la brevedad.
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Posterior e inmediatamente, el funcionario deberá realizar el registro del procedimiento en
Libro de Registro de Valores Críticos, ubicado en la Unidad, registrando toda la información
solicitada en forma clara y ordenada.
7.2 Procedimiento de Registro:
Los registros se realizaran manualmente en “Libro de Notificación de Resultados Críticos”, el
cual debe constar de al menos:
 Nombre completo (1 nombre y 2 apellidos del paciente).
 Rut del paciente.
 Fecha y Hora de recepción de Informe.
 Profesional Clínico que informa a Medico. (Para UPC – Urgencia – Pabellon y
Recuperación, se considerara Funcionario Clínico)
 Resultado/Valor crítico.
 Médico tratante a quien se notifica.
 Hora de notificación (hora que se da aviso a médico tratante, paciente, tutor o
familiar- los tres últimos para el caso de pacientes ambulatorios).
8. DISTRIBUCIÓN.
Gerencia General - Dirección Médica - Unidad de Calidad.
Servicio Gineco - Obstétrico.
Servicio de Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Centro Médico.
Servicio de Urgencia.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Dirección Médica y Unidad de Calidad son responsables de medir el indicador, elaborar,
implementar y evaluar los planes de mejora, así como también velar por el estricto
cumplimiento del protocolo, efectuar y proponer modificaciones al documento que en la
práctica se precisen.
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10. INDICADOR
Característica
AOC 1.3
Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de
situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnósticos en las
áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología
Definición
del indicador
Porcentaje de cumplimiento de notificación oportuna de valores críticos de
laboratorio en pacientes hospitalizados según Protocolo.
Formula
(Nº de registros de resultado crítico de exámenes de laboratorio de pacientes
hospitalizados notificados según protocolo en el Trimestre/Nº total de registros de
resultado crítico de exámenes de laboratorio de pacientes hospitalizados en el
Trimestre) x 100
Criterios
Lo establecido en el Protocolo de Notificación Oportuna de situaciones de riesgo
detectadas a través de exámenes diagnósticos en área de laboratorio.
Dimensión
Oportunidad
Justificación
Se debe notificar los valores críticos de laboratorio capaces de poner en riesgo la
vida del paciente.
Fuente de
información
Libro de notificación de resultados críticos de Clínica Mayor
Formulario de Eventos de Laboratorio.
Umbral
100%
Periodicidad
Trimestral
Responsable
Unidad de Calidad.
Informa a
Dirección Médica.
Porcentaje de cumplimiento de notificación oportuna de valores críticos de laboratorio en pacientes hospitalizados según Protocolo.
11. 2°ANEXOS.
PERIODO:
TRIMESTRE 2015 (ABRIL-JUNIO)
Anexo nº1: Pauta de Auditoría.
N° PAUTA
FECHA
RUT PACIENTE
1
2
3
4
5
6
7
CRITERIOS A EVALUAR
Registra nombre de funcionario que notifica
Se realiza la notificación antes de 30 minutos
Se registra el nombre del medico notificado
Total Cumplimiento
Total Incumplimiento
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Anexo n º 2: Resultados críticos que requieren notificación.
1. VALORES CRITICOS SECCION QUIMICA CLINICA
Parámetro
Bilirrubina total
Calcio
Cloro
Adultos-Niños
Mayor de 15 mg/dl
Menor 6,6 mg/dl
Mayor de 12 mg/dl
Menor de 75 mEq/L
Mayor de 125 mEq/L
Creatinina
Mayor de 3,5 mg/dl
Creatinquinasa
Glicemia
Mayor de 1000 U/L
Menor de 45 mg/dl
Mayor de 300 mg/dl
Lactatodeshidrogenasa
Lipasa
Sodio
Mayor de 1000 U/L
Mayor de 500 U/L
Menor de 125 mEq/L
Mayor de 160 mEq/L
Urea
Nitrógeno ureico
Potasio
Mayor de 214 mg/dl
Mayor de 100 mg/dl
Mayor de 6,0 mEq/L
Menor de 3,0 mEq/L
Troponina
Mayor a 0,12 ng/ml
Litio
Mayor a 2 mEq/L
Magnesio
Menor a 1 mEq/L;
Mayor a 4 mEq/L
Menor a 7,3
Mayor a 60
Positivo
pH
pCO2
Test pack Hantavirus
Recién nacidos
Mayor de 14 mg/dl
Menor de 30mg/dl
Mayor de 325 mg/dl
Mayor de7,7 mEq/L
2) VALORES CRITICOS SECCION HEMATOLOGIA
Parámetro
Adultos/Niños
Hematocrito
Menor de 25%/Menor de 30% Menor de 30%; Mayor de 70%
Hemoglobina
Recién nacidos
Mayor de 60%/Mayor de 50%
Menor de 7 g/dl;
Mayor de 23 g/dl (1 día de vida)
Mayor de 20 g/dl
Mayor de 22 g/dl (2ª 14días)
Mayor de 18 g/dl (15ª 30 días)
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CLÍNICA MAYOR
Recuento de Leucocitos
Recuento de Plaquetas
Presencia de blastos
Tiempo de Protrombina
Tiempo de
Tromboplastina
Parcial Activada(TTPK)
Fibrinógeno
COD: CM/017
Versión: Nº 1.2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 10 de 11
Menor de 1500 x mm3;
Mayor de 50000 x mm3
Menor de20000 x mm3;
Mayor de 1000000 x mm3
Cualquier valor
(TAC) Mayor de 3,5 INR;
(No TAC) Menor de25%
actividad
Mayor de 75 segundos
Menor de 80mg/dl
3) VALORES CRITICOS SECCION MICROBIOLOGIA.
a. Informes sistemáticos: Examen directo de fluidos y cavidades estériles (Tinción de
Gram, Recuento, Formula Diferencial): Estos informes se deben realizar antes de dos
horas de llegada la muestra a Laboratorio.
1. Líquido cefalorraquídeo
2. Líquido pericárdico
3. Líquido pleural
4. Líquido peritoneal
5. Líquido articular
6. Otros
Hemocultivo y líquidos estériles detectados positivos, (Tinción de Gram debe estar
informada antes de dos horas desde la detección).
Rotavirus Positivo en pacientes menores de 2 años
b.
Informes inmediatos: (dos horas de conocido el resultado)
Baciloscopía Positiva
Frotis positivo para Malaria (hemoparásitos).
Cultivo ocular positivo en Recién Nacidos (Tinción de Gram preliminar):
1. Streptococcus pneumoniae
2. Streptococcus agalactiae
3. Neisseria gonorrhoeae
4. Haemophilus sp.
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Versión: Nº 1.2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
Páginas: 11 de 11
CLÍNICA MAYOR
Cultivo positivo para patógenos en deposiciones:
1. Salmonella spp.
2. Shigella spp.
3. Yersinia spp.
4. Escherichia coli sugerente Entero hemorrágica (cepa es enviada al ISP para su
confirmación).
5. Vibrionaceae.
Nota: El punto b. de este procedimiento corresponde a notificaciones dirigidas a IAAS e ISP.
Anexo n°3: Aplicación web de registro de valores críticos. (En la cual solo digitan tecnólogos
médicos de laboratorio Clínico)
12. TABLA CONTROL DE CAMBIOS.
Versión
que se
modifica
Fecha del
cambio
1.1
Febrero
2016
Descripción de la
Modificación
Se modifica procedimiento
de notificación de valores
críticos de laboratorio
clínico.
Se modifica listado de
resultados/valores críticos
que requieren notificación.
Responsable del
cambio.
E.U Michelle
Venegas P.
Encargada de
Calidad.
Publicado
en
Abril 2016
11