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Una nueva perspectiva sobre el trastorno
depresivo mayor: ¿importa la cognición?
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Una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor: ¿importa la cognición?
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Audiencia
Esta actividad educativa está destinada a una audiencia internacional de profesionales sanitarios no estadounidenses, concretamente psiquiatras y médicos de atención primaria implicados en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor.
Objetivo
El objetivo de esta actividad es aumentar el conocimiento y comentar los últimos estudios sobre el deterioro cognitivo en el
trastorno depresivo mayor.
Objetivos Educativos
Al finalizar esta actividad, los participantes serán capaces de:
• Identificar las implicaciones de la disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor y su impacto en los resultados de
los pacientes.
• Identificar los distintos mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos y su posible efecto sobre la cognición. • Comentar los últimos datos de los estudios de investigación preclínicos y clínicos sobre la disfunción cognitiva en el
trastorno depresivo mayor.
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Moderador:
Siegfried Kasper, MD, profesor y catedrático, Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Facultad de Medicina de la Universidad
de Viena, Viena, Austria.
Siegfried Kasper, MD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Ha actuado como asesor o consultor de: Lundbeck, Inc.; Schwabe Pharmaceuticals; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Ha actuado como conferenciante o como miembro de una oficina de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP;
Lundbeck, Inc.; Schwabe Pharmaceuticals; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
El Dr. Kasper no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
El Dr. Kasper pretende comentar los fármacos de investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos no autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Ponente:
Guy M. Goodwin, FMedSci, profesor W.A. Handley de Psiquiatría, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.
Guy M. Goodwin, FMedSci, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Ha actuado como asesor o consultor de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.;
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Bristol-Myers Squibb Company; Cephalon, Inc.; Janssen-Cilag; Lilly; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; P1vital; Roche;
SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Teva Neuroscience, Inc.
Posee acciones, opciones sobre acciones u obligaciones de: P1vital
Ha actuado como perito para: Eli Lilly
El Dr. Goodwin no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos
o métodos diagnósticos autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
El Dr. Goodwin no pretende comentar los fármacos de investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos no autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Ponente:
Roger S. McIntyre, MD, FRCPC, catedrático de Psiquiatría y Farmacología, Universidad de Toronto, Toronto, Canadá.
Roger S. McIntyre, MD, FRCP, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Ha actuado como asesor o consultor de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company;
GlaxoSmithKline; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Organon Pharmaceuticals USA Inc.; Pfizer Inc; Shire
Ha actuado como conferenciante o como miembro de una oficina de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli
Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Pfizer Inc
Ha recibido becas para investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.;
Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; Shire
El Dr. McIntyre no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos
o métodos diagnósticos autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
El Dr. McIntyre pretende comentar los fármacos de investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos no autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Ponente:
David J. Nutt, MD, PhD, Edmund J. Safra professor de Neuropsicofarmacología; jefe, Centro de Neuropsicofarmacología, Imperial
College London, Londres, Reino Unido.
David J. Nutt, MD, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Ha actuado como asesor o consultor de: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lundbeck, Inc.
Ha actuado como conferenciante o como miembro de una oficina de conferenciantes para: GlaxoSmithKline; Eli Lilly and
Company; Pfizer Inc; Reckitt-Benckiser Pharmaceuticals
Ha recibido becas para investigación clínica de: GlaxoSmithKline
El Dr. Nutt no pretende comentar los usos fuera de indicación de los dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
El Dr. Nutt pretende comentar los fármacos de investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos no autorizados por la Agencia Europea de Medicamentos.
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Una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor: ¿importa la cognición?
Disfunción cognitiva como un factor de complicación en el tratamiento de la depresión
Dr. Siegfried Kasper: Hola, y bienvenidos a este programa, “Una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor: ¿importa
la cognición?” Mi nombre es Siegfried Kasper. Soy catedrático y Director del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la
Universidad Médica de Viena en Austria.
En esta serie de entrevistas, vamos a hablar de la disfunción cognitiva como un factor de complicación en el tratamiento de
la depresión, de los antidepresivos multimodales frente a los agentes selectivos, sus perfiles de receptores y acciones clínicas
esperadas, y de los datos recientes de estudios clínicos sobre los antidepresivos y la cognición.
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Para la primera parte de esta serie, me acompaña el profesor Guy Goodwin, catedrático de Psiquiatría y Director del Departamento
de Psiquiatría de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. Bienvenido.
Guy Goodwin, FMedSci: Es un placer estar aquí.
Dr. Kasper: En esta sección, trataremos la disfunción cognitiva como un factor de complicación en el tratamiento de la depresión.
Guy, ¿qué sabemos acerca de la cognición en el trastorno depresivo mayor? ¿Qué nos puede contar?
Dr. Goodwin: La historia comienza con el diagnóstico. Si se piensa en el diagnóstico de depresión del DSM-IV y el DSM-5, de los
nueve criterios que podemos elegir, uno de los criterios clave se refiere a las dificultades de concentración, que de una forma un
tanto elaborada se puede definir como la disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día,
percibida por el sujeto u observada por otros.
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Una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor: ¿importa la cognición?
Esto es, obviamente, una definición clínica y no capta la forma en que los neurocientíficos piensan sobre la cognición. Vale la pena
desglosarla en los dominios que convencionalmente se identifican. Estos incluyen la atención, la memoria, la función ejecutiva y
la velocidad psicomotora. La terminología de la vida real que se podría utilizar para describir estas características clínicas sería en
términos de dificultades de concentración, que como ya hemos dicho ya está en los criterios del DSM-5: los olvidos, la indecisión,
que de nuevo se encuentra en los criterios, así como la pérdida de velocidad de procesamiento y el retraso observado son, por
supuesto, características importantes y habituales de la depresión mayor.
¿En qué medida son comunes estos síntomas? La respuesta a esto es que cuando los pacientes presentan un episodio depresivo
mayor, la norma es que tengan síntomas cognitivos. De hecho, en muchos aspectos, son estos síntomas los que definen los
deterioros que hacen que la gente deje de trabajar, deje de funcionar y que quieran buscar ayuda en primer lugar. Además,
sabemos que hay síntomas residuales que permanecen entre los episodios depresivos y también son de gran interés.
Dr. Kasper: ¿Cuáles son los factores determinantes de la disfunción cognitiva?
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Dr. Goodwin: Como se puede imaginar, son complicados, ya que la cognición en sí misma es la expresión de toda una serie de
factores genéticos y ambientales. Lo que me gustaría destacar, en particular, es que la gravedad de la enfermedad y la duración
de los episodios individuales de la depresión son muy importantes desde el punto de vista clínico para lo que se observa y lo
que se mide cuando se utilizan escalas objetivas y pruebas de la función cognitiva. Además, es importante si la persona recibe
tratamiento para ese episodio y, por lo tanto, si tiene una recuperación completa.
Tenemos que pensar en eso, e incluso ir más allá y pensar en la función y las implicaciones funcionales de tener este tipo de
deterioro cuando uno está tratando de trabajar y vivir la vida de una forma normal. De hecho, la idea es que lo que se ve en una
medición objetiva de la función anormal, está relacionado con los cambios subjetivos y observables en la manera de vivir su vida.
Este es un hallazgo muy claro en una serie de estudios que se han realizado en los últimos años.
Dr. Kasper: ¿Qué impacto tiene el deterioro cognitivo en pacientes con depresión?
Dr. Goodwin: Claramente, el impacto más evidente está relacionado con el trabajo y con la realización de las tareas cotidianas
que se hagan normalmente. La función cognitiva, si está presente, la damos por sentada, y si no lo está, interfiere. La verdadera
cuestión es que si se tiene un deterioro cognitivo prolongado, este será un obstáculo al volver a la vida normal, para sentir que
uno goza de pleno bienestar y vuelve a desempeñar los papeles que uno tenía anteriormente en su vida.
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Esto se ha observado en la práctica general. De hecho, en Francia se ha estudiado a un gran número de pacientes ambulatorios
tratados con un antidepresivo después de 5 a 20 semanas. De los más de 8000 pacientes que participaron en este estudio,
casi 2000 están totalmente recuperados. Se pudo estudiar su memoria, medida a través de una historia sencilla. Se pudo ver el
número de elementos de la historia que realmente recordaban cuando la persona había recibido tratamiento por un episodio de
depresión. Fue un estudio de antes y después que demostró la existencia de muchos factores que influyen. En la presentación,
el nivel de depresión probablemente era la clave. En la recuperación, estaba relacionado con otros aspectos, como el número de
episodios anteriores.
Este gráfico muestra que el número de respuestas correctas, el número de elementos de la historia que se recordaban, se reducía
significativamente en función del número de episodios anteriores. Esto solo sirve para los pacientes que se han recuperado de los
síntomas. Nos dice que el deterioro, presente en torno al 10% de los pacientes, era de aproximadamente del 2 al 3% por episodio.
Ese deterioro es acumulativo. No es difícil de imaginar que si uno tiene una discapacidad del 10%, esta va a tener un impacto en
su capacidad para volver a trabajar y obviamente va a tener un impacto claro sobre su capacidad para ganarse la vida, mantener a
una familia, etc.
Dr. Kasper: ¿Existen factores biológicos del cerebro?
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Dr. Goodwin: Sí, hay estudios, aunque suelen ser muy pequeños, y de dos tipos. Uno de ellos estudiaba el efecto del tiempo
transcurrido con depresión sin tratar en el tamaño del hipocampo, que está claramente involucrado en la memoria episódica.
Este es un estudio bien conocido que muestra que cuanto más largo sea el episodio de depresión, más pequeño se vuelve
el hipocampo. Presumiblemente, es un efecto adquirido. Por lo general se describe como atrofia. Pero, se trata de un estudio
transversal, por lo que no se puede demostrar.
Este metaanálisis reúne todos los datos que existían en ese momento acerca del volumen del hipocampo en el trastorno
depresivo mayor. Esto demuestra que este hallazgo es muy consistente. Obviamente, un estudio pequeño no es una prueba,
pero muchos estudios pequeños que suman un efecto estadísticamente muy significativo son muy convincentes respecto a la
existencia de una base cerebral para este hallazgo.
Dr. Kasper: Ahora contamos con nuevos datos preliminares sobre el deterioro funcional en el trastorno depresivo mayor gracias
al estudio llamado PERFORM. Se trata de un estudio en curso de 2 años, de cohortes, prospectivo, observacional y que incluye
pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor. Los pacientes tienen edades comprendidas entre 18 y 65 años. El objetivo
de este estudio es tratar de describir el funcionamiento de los pacientes y los factores asociados con el deterioro funcional.
¿Podría darnos algunos resultados preliminares de este estudio?
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Dr. Goodwin: Sí, los resultados son preliminares, pero el tamaño del estudio es bastante impresionante, con una participación
de casi 1000 pacientes. Obviamente, esto aporta una posible potencia para dilucidar la relación entre el deterioro funcional y un
número de factores que están presentes dentro de esta población.
Ahora bien, el deterioro funcional en este caso se mide por la Escala de Incapacidad de Sheehan. Se trata de una escala
sencilla, pero con gran potencia predictiva que ahora se utiliza cada vez más en los estudios de la depresión y otros trastornos
psiquiátricos. Como se puede ver, existe una asociación entre el deterioro en esa escala y la gravedad de la depresión, así como
la disfunción cognitiva notificada. Los pacientes experimentan disfunción cognitiva de forma subjetiva, y eso se traduce en
incapacidad relativa en la Escala de Incapacidad de Sheehan. Hay otros factores que son más difíciles de interpretar, pero me
parece que tendremos que esperar al análisis final de los resultados para tener una visión completa.
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Me gustaría concluir diciendo que la cognición y la depresión están claramente relacionadas. Tener depresión implica tener
deterioro cognitivo. Hay varios dominios implicados. Por lo tanto, esto implica que podemos utilizar varias pruebas. Debemos
ser pragmáticos y utilizar las pruebas que sean sensibles para obtener medidas. Necesitamos pruebas objetivas y subjetivas.
La evidencia de las consecuencias negativas de la enfermedad repetida, en realidad, son múltiples. Provienen de imágenes, de
deterioros que medimos con pruebas de memoria. Por supuesto esto implica que la prevención de la enfermedad repetida, el
potencial de tratamiento, es importante. Por todo ello, creo que el futuro en esta área será emocionante, porque si empezamos a
medir disfunciones, podremos realmente empezar a tratarlas. Creo que esto es un principio importante para hoy.
Dr. Kasper: Muchas gracias por señalar la importancia de la disfunción cognitiva en los pacientes deprimidos. Sabemos que
existe, pero ahora los conocimientos se amplían con estudios nuevos y diferentes, dando un nuevo énfasis en este importante
campo. Muchas gracias por acompañarnos en este programa.
Dr. Goodwin: Ha sido un placer, Siegfried. Gracias.
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Antidepresivos multimodales frente a agentes selectivos, perfiles de receptores y acciones
clínicas esperadas
Dr. Siegfried Kasper: Hola, estoy con David Nutt, catedrático de Neuropsicofarmacología del Imperial College de Londres en el
Reino Unido. Bienvenido, David.
Dr. David Nutt: Gracias.
Dr. Kasper: Estamos encantados de hablar con usted sobre los antidepresivos multimodales frente a los agentes selectivos, sus
perfiles de receptores, además de los resultados clínicos esperados de estos medicamentos. Antes de empezar, ¿podría darnos
alguna información básica sobre los mecanismos?
Dr. Nutt: En esta diapositiva, se ve la evolución de los tratamientos antidepresivos durante los últimos 60 años. Como se puede
observar hay tres corrientes principales. En el lado de la izquierda, están los inhibidores enzimáticos, comenzando por los IMAO
(inhibidores de la monoaminooxidasa), pasando por los subtipos, los compuestos selectivos, para llegar a los IRMA (inhibidores
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reversibles de la monoaminooxidasa tipo A). En el centro se encuentran los bloqueadores de la absorción, comenzando por los
tricíclicos, que evolucionaron en los ISRS (inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina) y en los IRNA (inhibidores de
la recaptación de la noradrenalina). En el lado derecho vemos los fármacos que bloquean los receptores, que se descubrieron
inicialmente: mianserina, que evolucionó en la mirtazapina, así como la trazodona.
Lo que se puede ver es cómo han ido evolucionando los antidepresivos en los últimos 60 años. En un principio los
descubrimientos fueron por casualidad. Los IMAO se estaban desarrollando como tratamiento para la tuberculosis y se observó
que el estado de ánimo de los pacientes mejoraba. Los tricíclicos, por supuesto, eran derivados de la clorpromazina y se estaban
probando para la psicosis, pero se observó que eran antidepresivos.
A partir de entonces, lo que hemos visto es lo que llamamos el refinamiento farmacológico. Los expertos han aislado la acción
principal de esos fármacos, y han tratado de mejorarla. Los antidepresivos tricíclicos tienen una gran cantidad de acciones no
deseadas, en particular el bloqueo colinérgico. Fueron desbancados por la creación de moléculas más limpias, como los ISRS. Los
medicamentos con acción en los receptores son interesantes porque se descubrieron originalmente en modelos animales de
depresión y, cuando se demostró que funcionaban en los animales, se trasladaron a los seres humanos. Ha habido un proceso de
descubrimiento accidental y lo que podríamos llamar la evolución por el refinamiento farmacológico.
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Como resultado de todo esto, podemos decir que existen cuatro tipos de antidepresivos. Estos son los inhibidores enzimáticos,
inhibidores de la monoaminooxidasa, los inhibidores de la recaptación de la serotonina, ya se trate de noradrenalina o serotonina,
los fármacos que actúan en los receptores como la mianserina, la mirtazapina y la agomelatina y, por último, los nuevos
medicamentos, los medicamentos multimodales. Estos últimos son los que nos ocupan hoy, porque se han diseñado para reunir
los mejores elementos de los bloqueadores de la recaptación de la serotonina y los bloqueadores de los receptores.
Dr. Kasper: ¿Podría explicar un poco más sobre lo que se entiende por tratamientos multimodales?
Dr. Nutt: Les voy a dar un par de ejemplos de nuevos fármacos multimodales, que han sido autorizados por la FDA para el
tratamiento de la depresión. En el lado izquierdo tenemos la vilazodona. Como podemos ver, la vilazodona es un medicamento
que tiene dos acciones separadas. La daga azul que baja es el transportador de la serotonina, el TRSE, es decir, el bloqueador de
la recaptación de la serotonina, y el pequeño triángulo verde que sobresale muestra que funciona en los receptores 5-HT1A. Dos
acciones separadas: bloqueo de la absorción e interacción con el receptor.
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En el lado derecho está la vortioxetina. Este medicamento también es un TRSE, pero tiene otras múltiples interacciones con el
receptor en diferentes subtipos de receptores de la serotonina: 5-HT3, 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT7. Estas diferentes interacciones del
receptor añaden valor al TRSE. Eliminan algunos de los efectos secundarios, pero también, creemos, proporcionan una interacción
adicional con otros transmisores en el cerebro que le confieren un perfil muy interesante.
Lo que esta diapositiva nos muestra es la acción de la vortioxetina en cinco neurotransmisores diferentes: serotonina, dopamina,
noradrenalina, acetilcolina e histamina. Como podemos ver, los incrementa todos. Lo fascinante de esto es que cuatro de ellos
están particularmente involucrados en los procesos cognitivos, como la atención y la función ejecutiva. Estos incrementos se
producen en su totalidad en la corteza prefrontal. Recientemente se ha demostrado que estos incrementos se relacionan con un
aumento de la activación de las células piramidales en la corteza prefrontal. Ahora estamos empezando a comprender el beneficio
farmacológico de la vortioxetina y cómo se traduce en un cambio fisiológico en la corteza. Creemos que probablemente esta es la
razón por la que la vortioxetina parece tener cierto impacto, en particular sobre la función cognitiva.
Dr. Kasper: Un estudio muy reciente ha analizado más a fondo algunos de estos mecanismos. ¿Qué nos puede decir al respecto?
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Dr. Nutt: Lo que hemos visto es que se puede imitar la depresión y la disfunción cognitiva de la depresión mediante el uso de
ciertos modelos animales, tales como eliminar el 5-HT del cerebro durante un largo período. En estos modelos, los animales tienen
problemas cognitivos que no se restauran con los antidepresivos monomodales tradicionales como la paroxetina o la duloxetina,
mientras que la vortioxetina, probablemente debido a que es un medicamento multimodal, es capaz de rectificar los problemas
cognitivos.
Dr. Kasper: Muchas gracias por hacernos este breve resumen sobre los diferentes mecanismos de acción. Muchas gracias por su
participación.
Dr. Nutt: Gracias, Siegfried. Un saludo para todos.
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Los antidepresivos y la cognición: revisión de estudios clínicos
Dr. Siegfried Kasper: Hola. Hoy me acompaña Roger McIntyre, catedrático de Psiquiatría y Farmacología de la Universidad de
Toronto en Canadá.
Dr. Roger McIntyre: Siegfried, es un placer estar aquí con ustedes para hablar de este tema.
Dr. Kasper: En esta sección hablaremos de los antidepresivos y la cognición, y revisaremos algunos estudios clínicos. La pregunta
que surge es, ¿qué sabemos sobre el deterioro cognitivo en el estado funcional de los pacientes con depresión mayor? ¿Qué nos
indican los datos disponibles?
Dr. McIntyre: Esa es una buena pregunta. Siegfried, a lo largo de nuestras carreras, los dos, como médicos, hemos tenido
pacientes que se quejan de deterioro cognitivo y de la imposibilidad de volver a trabajar y recuperar su vida familiar y sus
funciones. De hecho, cada vez hay más información relacionada con la cognición y la depresión.
Antes de examinar los datos en detalle, creo que es importante recordar que hay muchos factores diferentes en una persona con
depresión que pueden influir en si tiene o no problemas cognitivos de forma subjetiva u objetiva. Mi propia experiencia clínica,
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que coincide con la bibliografía, es que tener un número elevado de episodios anteriores o depresión crónica y, desde luego, tener
depresión grave, son todos factores que sé que afectan a la cognición. Esto es algo que tenemos que tener en cuenta. Tampoco
debemos olvidar la importancia de la comorbilidad, como el consumo de drogas y alcohol en muchos de nuestros pacientes, ya
que es un factor modificable para la cognición.
Dr. Kasper: Un estudio reciente examinó la relación entre la función cognitiva medida objetivamente y las mediciones notificadas
por los pacientes de su función cognitiva y la gravedad de la depresión en los pacientes que habían iniciado un tratamiento
antidepresivo para depresión mayor. ¿Qué pueden significar estos resultados para los pacientes?
Dr. McIntyre: Bueno, yo creo que es muy importante que comencemos resaltando el hecho de que los resultados notificados
por los pacientes nos interesan tanto como los resultados notificados por los proveedores utilizando una escala de medición
de la depresión, por ejemplo. También nos interesan desde la perspectiva del paciente. ¿Qué diferencias sienten estando en
tratamiento? Los pacientes nos dicen una y otra vez: “Quiero volver a ser el de antes. Me quiero sentir sano. Quiero volver a mi
funcionamiento habitual”. Por eso, los resultados notificados por los pacientes son tan importantes para nosotros en la práctica
clínica
Los nuevos estudios nos sugieren que puede haber una relación entre las quejas cognitivas que se notifican a nivel subjetivo en
la depresión y los déficits verificados objetivamente. Por ejemplo, en un estudio se analizó a fondo la correlación entre los déficits
cognitivos notificados por los pacientes y los déficits objetivamente verificables. El resultado fue muy interesante. Se halló una
alta correlación entre las quejas de los pacientes desde un punto de vista cognitivo y lo que las medidas objetivas parecen indicar.
Esto es importante porque, tal vez, en algún momento como médicos deberíamos incluir las medidas de cognición como algo
rutinario. Pero, es mucho más fácil de hacer si el paciente lo puede hacer por sí solo.
Aunque ahora sabemos que existe una relación entre el informe subjetivo del deterioro cognitivo y los déficits objetivamente
verificables, lo que también surge es algo un poco más complicado. Es que la gravedad general de la depresión que el paciente
presenta puede estar más estrechamente vinculada a los déficits cognitivos objetivos que a los subjetivos. En otras palabras, los
déficits objetivos y subjetivos están correlacionados, pero cuando estamos hablando de la gravedad de la depresión, parece como
si las mediciones objetivas de deterioro cognitivo fueran un poco más sensibles para detectar el problema.
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Dr. Kasper: En la misma cohorte de cerca de 560 pacientes que completaron el estudio, también se tomaron medidas adicionales,
como la evaluación de la discapacidad notificada por el paciente, la llamada Escala de Incapacidad de Sheehan, la productividad
en el trabajo y la calidad de vida. ¿Qué significan estas mediciones para nuestros pacientes?
Dr. McIntyre: Creo que es importante destacar que en nuestra práctica debemos basar la atención en las mediciones. No hay
ninguna duda al respecto. Al fin y al cabo, lo que quieren todos los pacientes es recuperar su modo normal de funcionamiento.
Quieren volver a ser ellos mismos, a sentirse sanos. Lo que es importante es que las mediciones de la depresión tienen cierta
utilidad. Yo, en mi práctica utilizo una medición de la depresión en cada visita, pero no está estrechamente correlacionada con el
resultado funcional. Lo que este estudio afirma es que el deterioro cognitivo, medido mediante una escala objetiva estandarizada,
era en realidad un predictor mejor del resultado funcional en personas con depresión. Esto es, en realidad, nuestro objetivo
global: la recuperación funcional. Quizás las mediciones de la cognición nos están diciendo algo que no se ve con las mediciones
de la depresión.
Dr. Kasper: ¿Cuáles son los estudios clínicos de antidepresivos que miden la disfunción cognitiva en pacientes con depresión
mayor?
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Una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor: ¿importa la cognición?
Dr. McIntyre: Sabe, Siegfried, es sorprendente. Los dos estamos muy familiarizados con los datos de la esquizofrenia y el trastorno
bipolar. Los dos sabemos que se han hecho esfuerzos ingentes por estudiar cuál es el impacto de una intervención, ya sea con
medicamentos, con intervención psicosocial o con la llamada terapia cognitiva, en los déficits cognitivos. Pero en el área de la
depresión, hay relativamente pocos estudios.
De hecho, este estudio que estoy mostrando en estos momentos, en realidad es un estudio que solo incluyó ancianos. Eran
personas sin demencia, pero con depresión. El objetivo principal era determinar si, en este caso, la duloxetina era capaz de
mejorar las medidas cognitivas en comparación con el placebo. Se descubrió que en una medida compuesta sobre el aprendizaje
y la memoria, así como la velocidad de procesamiento de información, se observaba una mejora con la duloxetina. Lo más
destacable, sin embargo, fue que en comparación con el placebo, la duloxetina fue solo eficaz, al parecer, en una de esas medidas,
en la medida de aprendizaje y memoria.
Estamos descubriendo que algunos tratamientos pueden ser beneficiosos en algunos dominios de la cognición. También estamos
descubriendo que con otros tratamientos, se puede producir una mejora cognitiva. Por ejemplo, sabemos que las personas que
sufren de depresión se quejan con frecuencia de deterioro cognitivo. Ahora estamos presenciando la acumulación de evidencias
de que agentes muy diferentes pueden ayudar desde un punto de vista mecánico. Algunos de los datos son de ISRS, otros de
IRSN, pero para ser muy críticos, estos estudios son de tamaño muy pequeño, el número de personas participantes era muy, muy
reducido.
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Por encima de todo, lo que es importante, Siegfried, es que el diseño del estudio no era principalmente para estudiar la cognición.
El estudio estaba diseñado para analizar la depresión y, en segundo lugar, la cognición. A fin de abordar la cuestión de forma
precisa y concreta, tenemos que estudiar la cognición como el resultado primario, y el estudio que he mencionado sobre la
duloxetina es en realidad uno de los pocos estudios que hemos visto.
Me gustaría hacer hincapié en que hay un nuevo antidepresivo conocido, como vortioxetina, que es un antidepresivo multimodal
y sobre el que ahora tenemos algunos datos que sugieren que puede mejorar las mediciones subjetivas y objetivas de la
cognición.
Es importante destacar que este efecto de la vortioxetina no solo se observa en las personas que respondieron al tratamiento,
sino también en las personas que no lo hicieron. En otras palabras, cuando analizamos los datos centrándonos en el efecto
de la depresión en la cognición y lo controlamos, la vortioxetina parece tener un efecto directo en la mejora de la cognición,
independientemente de su efecto sobre la mejora de los síntomas depresivos.
Dr. Kasper: Los datos de varios ensayos clínicos sobre la vortioxetina han indicado que hay pruebas de que la mejora de la
disfunción cognitiva no se debía únicamente a la reducción de los síntomas depresivos en la depresión mayor. ¿Qué me comenta
al respecto?
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Dr. McIntyre: Siegfried, este punto que ha sacado a colación es fundamental. Desde el punto de vista médico, sería de esperar
que a medida que mejoran los síntomas depresivos, la cognición de los pacientes también vaya mejorando y, de hecho, lo
hace. Lo que es realmente importante es que cuando analicemos los datos controlemos el efecto de los síntomas depresivos.
Esto se puede hacer a través de lo que se llama el análisis de la ruta, que estudia qué parte del efecto sobre la cognición es un
efecto directo. Cuando se analizan estos datos de esta manera, vemos que la mayor parte del efecto de la vortioxetina, el efecto
beneficioso sobre la cognición, es, de hecho, un efecto directo separado del efecto observado en los síntomas depresivos.
También ha habido algunos estudios que han analizado la cognición con la vortioxetina a través de una metodología única, en
la que se puede tomar el instrumento de la depresión que tan bien conocemos todos, la MADRS, y seleccionar un elemento de
la cognición para analizar el efecto de la vortioxetina frente al placebo en ese elemento. Es un elemento fundamental para los
pacientes y que con frecuencia perdura. De acuerdo con lo que sugieren los estudios previos, un metaanálisis también sugiere
que la vortioxetina ofrece una mejora en ese dominio en particular.
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También es importante destacar que cuando analizamos, por ejemplo, una medida subjetiva de la cognición denominada CPFQ,
uno de los diferentes índices subjetivos de la cognición que existen, la puntuación total en esta escala subjetiva mejora con la
vortioxetina, al igual que muchas de las subescalas incluidas en ese estudio en particular.
En resumen, creo que estamos ante un tratamiento que reduce significativamente los síntomas depresivos. También contamos
con un tratamiento que reduce los déficits cognitivos que se notifican de manera objetiva y subjetiva, y esto es independiente del
efecto sobre la depresión como lo demuestra el denominado análisis de la ruta.
Dr. Kasper: ¿Qué sabe usted acerca de los recientes datos de seguridad?
Dr. McIntyre: Sabemos que la vortioxetina se ha estudiado no solo a corto plazo, sino también a largo plazo. Sabemos también
que la vortioxetina a diferentes dosis es un agente muy bien tolerado, con un índice global de abandono en los estudios a corto
plazo y a largo plazo que, de hecho, no es muy diferente al correspondiente al placebo en la mayoría de los acontecimientos
adversos que se notificaron.
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También es importante destacar que la vortioxetina mejora la cognición en muchos de estos estudios y no tenemos pruebas
de que empeore la cognición. Esa es una preocupación acerca de muchos antidepresivos, porque se sabe que algunos pueden
empeorar la cognición. Hemos observado beneficios en la cognición sin observar un empeoramiento de la misma.
Dr. Kasper: ¿Existen otros enfoques para la mejora de los síntomas cognitivos?
Dr. McIntyre: Siegfried, se podría decir que esta área se encuentra todavía en su infancia. Hay muchas modalidades diferentes
de tratamientos que tenemos que empezar a estudiar de una manera más específica e intensiva. Por ejemplo, la rehabilitación
cognitiva que ha demostrado ser eficaz en la esquizofrenia y el autismo, así como en pacientes con lesión cerebral, ¿podría
funcionar en nuestros pacientes con depresión mayor?
Uno también se pregunta cuál es el papel de la estimulación neural como la TMS, la estimulación magnética transcraneal.
¿Qué papel jugaría la combinación de uno de estos enfoques de estimulación neural o enfoques de comportamiento con un
medicamento que haya demostrado ser eficaz en la cognición? Y algo que no debemos olvidar nunca: ¿qué papel juega el
ejercicio aeróbico? ¿Tiene un papel solo o en combinación? El futuro se presenta muy emocionante ya que tratamos de delinear
cuáles son los mejores tratamientos para tratar y prevenir el deterioro cognitivo en los pacientes, lo que, sin duda, será un enfoque
multimodal.
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http://www.medscape.org/viewarticle/813297
Dr. Kasper: Muchas gracias por mostrarnos la importancia de la disfunción cognitiva en pacientes con depresión sobre la
base de los datos disponibles, la importancia de las mediciones subjetivas y objetivas y, en concreto, por señalar que existe un
medicamento nuevo, la vortioxetina, que es eficaz en este dominio. Vemos un futuro prometedor.
Dr. McIntyre: Muchas gracias por invitarme.
Dr. Kasper: También me gustaría dar las gracias a los asistentes por su participación en esta actividad.
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