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AUTOEVALUACIÓN
MÓDULO IV
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 1
Sección 1. Claves de la historia y examen físico
Una de estas características NO se corresponde con un dolor visceral verdadero.
1) Su comienzo suele ser gradual, sordo, urente o manifiestamente cólico.
2) Se relaciona con la distensión de una víscera hueca.
3) Puede tener su origen en la contracción violenta del músculo liso de una víscera hueca.
4) Se agrava con la tos o la deambulación.
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I 4EMERGENCIAS
DOLOR ABDOMINAL
ESOFÁGICAS.
AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1:
4
Sección 1. Claves de la historia y examen físico
COMENTARIO
La evaluación del dolor abdominal requiere de un conocimiento básico de los posibles mecanismos
responsables del dolor. Un dolor visceral se relaciona con la distensión, el espasmo o la contracción
violenta del músculo liso de una víscera hueca. Así ocurre con el malestar experimentado al comienzo
de una obstrucción intestinal o una colecistitis. Sus características son las de un dolor mal delimitado,
generalmente referido a la línea media y es de comienzo gradual, sordo, urente o manifiestamente
cólico. A diferencia del dolor visceral, el dolor parietal se localiza exactamente en la zona estimulada,
agravándose con la tos, la deambulación y la palpación de la zona afectada. Se acompaña de
hiperalgesia y defensa muscular. Tal es el dolor de una apendicitis aguda, cuando la inflamación se ha
propagado al peritoneo parietal. Finalmente, el dolor referido originado en una víscera es percibido
como si procediese de una región localizada a distancia. Aparece cuando el estímulo visceral es más
intenso o el umbral del dolor está disminuído. Así ocurre con el dolor escapular del cólico biliar o el
dolor inguinal del cólico nefrítico o del aneurisma de aorta abdominal.
 Ray BS, Neill CL. Abdominal Visceral Sensation in Man. Ann Surg 1947; 126:709-24
 Cervero F. Neurophysiology of gastrointestinal pain. Baillieres Clin Gastroenterol 1988; 2:183-99.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 2
Sección 1 CLAVES DE LA HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
Una de estas aseveraciones NO es CORRECTA en relación a la semiología del dolor abdominal agudo
(DAA):
1) Un DAA localizado de forma difusa en la región periumbilical, especialmente en personas > 60
años, casi siempre comporta gravedad.
2) El dolor de tipo biliar suele ser característicamente cólico.
3) El dolor de una úlcera péptica con penetración visceral suele agravarse con la ingesta.
4) Una neumonía puede producir dolor abdominal.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2 :
2
Sección 1. Claves de la historia y examen físico
COMENTARIO
El médico que evalúa a un paciente con DAA debe recabar información sobre su forma de comienzo,
localización e irradiación, intensidad, carácter o calidad del dolor, duración y factores que
desencadenan, agravan o alivian el dolor. Todas estas características son esenciales porque ayudan a
limitar el espectro de causas del DAA. Un dolor periumbilical de intensidad lo suficientemente relevante
como para solicitar ayuda en un Servicio de Urgencias en una persona de más de 60 años suele
comportar gravedad (apendicitis aguda, isquemia mesentérica, disección de aneurisma de aorta…). Los
pacientes con una úlcera profunda que penetra en órganos vecinos suelen cursar con un dolor
abdominal que se agrava con la ingesta, a diferencia de lo descrito en casos de úlcera péptica no
complicada, donde el paciente busca tomar alimento para obtener alivio del dolor (se aduce que en
tales casos, el alimento tampona el pH ácido del jugo gástrico). Una excepción es la úlcera profunda
penetrada en pacientes muy mayores y/o con demencia que pueden presentar úlceras profundas
indoloras debido a que el umbral del dolor se eleva considerablemente en tales circunstancias.
Bentley FH. Observations on Visceral Pain : (1) Visceral Tenderness. Ann Surg 1948; 128:881-7.
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PREGUNTA Nº 3
Sección 1. Claves de la historia y examen físico
Una de los siguientes axiomas en la práctica clínica tradicional debería ser revisado a la luz del
conocimiento actual en relación al DAA:
1) La ausencia de fiebre NO descarta una enfermedad potencialmente grave.
2) En el DAA, la auscultación del abdomen debería preceder a la palpación.
3) La administración de un analgésico en el área de Urgencias puede modificar los hallazgos del
examen físico, y ser causa de errores graves en el manejo de un paciente con DAA.
4) La palpación debe realizarse de forma suave, distrayendo al paciente y comenzando por el
cuadrante más alejado del dolor.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3 :
3
Sección 1. Claves de la historia y examen físico
COMENTARIO
Contrariamente al pensamiento clásico, la administración de un analgésico en el área de Urgencias
puede modificar los hallazgos del examen físico, pero no es causa de errores graves en el manejo. En la
última década se han realizado algunos estudios controlados, aleatorizados y doble ciego que inducen a
pensar que la administración de analgesia en los pacientes con dolor abdominal de origen incierto no
enmascara los signos básicos del examen físico ni repercute negativamente sobre el diagnóstico final,
por lo que su administración es segura y humana y debe ser firmemente considerada en este tipo de
pacientes.
 Thomas SH, Silen W, Cheema F, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal
pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2003;196:18-31.
 Manterola C, Astudillo P, Losada H, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD005660.
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PREGUNTA Nº 4
Sección 1. Claves de la historia y examen físico
Solo una de estas consideraciones no es adecuada en la valoración de un paciente con DAA.
1) La maniobra de descompresión (Blumberg) nunca es superflua ante la sospecha de peritonitis.
2) Con frecuencia se infravalora la gravedad de un DAA en el anciano, por el hecho de que su
magnitud no es relevante.
3) La sensibilidad del tacto rectal para el diagnóstico de apendicitis aguda es baja. Sin embargo,
puede ser el único signo sugestivo de una apendicitis retrocecal.
4) La pérdida de la matidez hepática (sugiere neumoperitoneo) puede estar ausente en las
perforaciones del apéndice o de un divertículo.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4 :
3
Sección 1. Claves de la historia y examen físico.
COMENTARIO
La maniobra de descompresión (Blumberg) puede ser superflua si el contexto indica claramente la
presencia de peritonitis. A menudo, no hace sino incrementar el disconfort del paciente suscitando
desconfianza para una ulterior exploración. En muchos casos, una percusión suave sobre el área
problema puede ser suficiente y menos traumática. Con frecuencia se infravalora la gravedad de un
DAA en el anciano, por el hecho de que su magnitud no es relevante, olvidando que el anciano
presenta menor sensibilidad visceral y una menor intensidad en la respuesta inflamatoria.
American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief
complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2000;36:406-15.
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PREGUNTA Nº 5
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
Una mujer de 59 años de diagnosticada de un síndrome mieloproliferativo crónico (SMPC) acude a
Urgencias por presentar un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, distensión abdominal, elevación de
enzimas hepáticos (AST: 500 ui/L, ALT: 750 ui/L) y fallo hepático. ¿Cuál es su diagnóstico de
probabilidad nº 1, entre los que se citan?:
1) Colangitis aguda supurada secundaria a síndrome de Mirizzi.
2) Tromboflebitis séptica del árbol portal (pileflebitis).
3) Síndrome de Budd-Chiari
4) Colecistitis gangrenosa
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5 :
3
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen..
COMENTARIO
El caso que se plantea es el de una paciente con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
(el enunciado no se pronuncia respecto a si existe hepatomegalia), asociado a elevación de enzimas
hepáticos de citolisis en el rango de necrosis hepatocelular aguda (AST y ALT > 10 LSN). El antecedente
de síndrome mielodisplásico, la presencia de distensión abdominal y la evolución a fallo hepático,
orienta claramente el cuadro hacia un síndrome de Budd-Chiari. En el 90% de los casos existe un factor
trombofílico predisponente (el SMPC es la causa más frecuente), por lo que este antecedente clínico
tiene gran valor para orientar el cuadro. Una reactivación grave de una hepatitis B en el contexto de la
quimioterapia indicada a pacientes con enfermedades hematológicas sería otro diagnóstico a
considerar, pero no se nombra entre las respuestas. La presencia de un abdomen distendido, en
ausencia de un íleo, hace pensar en la presencia de ascitis, una característica habitual en el Budd-Chiari.
En definitiva, la elevación de aminotransferasas, en el rango de necrosis hepatocelular debe de situarse
siempre en un contexto clínico que permita establecer una hipótesis correcta desde el principio.
 Pieri G, Theocharidou E, Burroughs AK. Liver in haematological disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27:513-30.
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PREGUNTA Nº 6
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
Qué aseveración NO es cierta en relación a la elevación de amilasa y lipasa en el dolor abdominal
agudo.
1) La amilasa se eleva en el suero entre las 2 y 12 horas del comienzo de una pancreatitis, alcanza un
pico entre las 12 y 72 horas y se normaliza en menos de 5 días.
2) La lipasa es más específica, se eleva entre las 4-8 horas, alcanza un pico a las 24 horas y se
normaliza en 8-14 días.
3) El infarto mesentérico, la perforación y la torsión de un quiste de ovario pueden elevar igualmente
los niveles de amilasa.
4) La amilasa suele estar invariablemente elevada en la pancreatitis aguda.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 6:
4
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
COMENTARIO
La determinación de amilasa (del griego “amylone”: almidón) y lipasa son de valiosa ayuda para
interpretar el origen de un dolor abdominal agudo en el área de Urgencias, si bien no deben ser
solicitadas de forma indiscriminada. Hasta un 20% de los pacientes con pancreatitis aguda pueden
presentar unos niveles de amilasa en sangre en un rango normal (especialmente en casos de
hipertrigliceridemia). Por el contrario, pacientes afectos de isquemia mesentérica aguda, apendicitis,
perforación de una úlcera péptica y una variedad de procesos obstétrico-ginecológicos (salpingitis,
torsión de un quiste ovárico, rotura de un embarazo ectópico), pueden cursar con elevaciones de
amilasa, generalmente de menor magnitud que las observadas en pancreatitis agudas. No obstante,
elevaciones discretas de amilasa en suero (˜ 2-3 veces el LSN) no excluyen una enfermedad pancreática
aguda potencialmente grave, especialmente en enfermos alcohólicos.
* LSN: límite superior de la normalidad.
 Clavien PA, Robert J, Meyer P, et al. Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an uncommon combination. Ann Surg 1989; 210:614-20.
 Chase CW, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain. Am Surg 1996; 62:1028-33
 Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can
also have or develop severe acute pancreatitis. Gut 1999; 44:542-4.
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PREGUNTA Nº 7
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
Los parámetros de laboratorio constituyen una herramienta útil en la evaluación de un paciente con
DAA. ¿Cuál de estas afirmaciones cree que no se ajusta a la realidad?:
1) La elevación del dímero D tiene valor ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda.
2) Un paciente con dolor en FID y fiebre de 48h de evolución que presenta rápido deterioro del
estado general y una elevación de enzimas de citolisis y colestasis ha podido desarrollar una
pileflebitis.
3) La hepatitis alcohólica aguda suele cursar con leucocitosis y una marcada elevación de enzimas de
citolisis, habitualmente por encima de 20-30 veces el LSN.
4) La acidosis metabólica y/o la elevación de lactato en sangre sugieren gravedad en un caso de
DAA.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 7 :
3
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
COMENTARIO
Entre los cuadros que pueden producir un daño necroinflamatorio agudo se citan la hepatitis aguda de
etiología vírica, tóxico-medicamentosa, autoinmune o isquémica (hígado de shock) (en el último caso
hasta 50 veces el LSN). La colangitis aguda debida a la impactación abrupta de un cálculo en el
coledoco distal con estasis biliar y sepsis también puede elevar de forma notable los enzimas de citolisis
debido a un incremento de la permeabilidad de la membrana de los hepatocitos. Tales casos asocian
una elevación concomitante de los enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT). No es habitual que
una hepatitis alcohólica aguda curse con elevaciones muy marcadas de enzimas de citolisis, y, de hecho,
es una singularidad de esta afección.
* LSN: límite superior de la normalidad.




Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio--an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979; 24:835-8.
Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342:1266-71
Rosalki SB1, Dooley JS. Liver function profiles and their interpretation. Br J Hosp Med. 1994 16- 1;51:181-6.
Cortés L. Montoro M. Datos de laboratorio: pruebas hepáticas alteradas. En Montoro M. García Pagán JC (eds) “Gastroenterología y Hepatología”
Problemas Comunes en la Práctica Clínica”. Jarpyo Editores. Madrid-Barcelona; 2012: 701-701-22 (www.aegastro.es: Acceso libre en la sección de
Docentia:Residentes).
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PREGUNTA Nº 8
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
Una mujer de 65 años acude a Urgencias por presentar dolor abdominal de < 6 horas de evolución con
signos de postración e inestabilidad hemodinámica. ¿Cuál debería ser la actitud más recomendable?:
1) Estabilización hemodinámica y traslado inmediato a la sala de Radiodiagnóstico.
2) Indicar una TC abdominal urgente.
3) Estabilización hemodinámica, ecografía urgente a la cabecera del paciente y establecer consulta
quirúrgica.
4) Estabilización hemodinámica, analítica urgente y consulta con el cirujano para discernir la mejor
pauta a seguir.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 8 :
3
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
COMENTARIO
El caso del enunciado refleja la actitud que debería seguirse en un hospital con una visión clara de la
calidad que debe ofrecerse a un paciente que acude con una condición clínica que pone en riesgo la
vida del paciente. Tal es el caso de la rotura de un aneurisma de aorta, una isquemia mesentérica
aguda, una perforación visceral, la rotura de bazo u la torsión de un quiste de ovario, por citar los
ejemplos más representativos. La actitud más recomendable en un caso semejante es proceder a la
realización de un examen con ultrasonidos a la cabecera del paciente (ecografía de emergencia) en el
propio Área de Urgencias, a la vez que se inician las medidas de reanimación y se establece consulta
quirúrgica. Este es el protocolo establecido en Millham FD. Acute Abdominal pain. En: Feldman M,
Friedman L, Brandt L. Pathophysiology, diagnosis, treatment. Sleisenger-Fordtran (9th edition)
Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2010: 151-61. Es un error trasladar al paciente al Servicio de
Radiología, sin haber priorizado antes las medidas de estabilización hemodinámica. Para tales casos,
los Servicios de Urgencias deberían estar dotados de un ecógrafo para la realización de una
ultrasonografía rápida a la cabecera del paciente.
 Montoro M, Casamayor M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro M, García Pagán JC, Castells A, Gomollón F, Mearin F, Gisbert JP, Gomollón F.
Gastroenterología y hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica (2ª edición). Jarpyo Editores. Madrid- Barcelona, 2012: 91-124.
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PREGUNTA Nº 9
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
Cite ¿Cuál de éstos es un error frecuente en la valoración de un paciente con DAA?
1) Ante un paciente anciano que presenta episodios recurrentes de diverticulitis aguda y que acude a
Urgencias con dolor en FII y fiebre de 39ºC debería indicarse una TC del abdomen aunque no
presente signos peritoneales.
2) Una Rx simple de abdomen normal excluye la presencia de cuadros como la oclusión intestinal o
la isquemia mesentérica aguda.
3) Una mujer joven de complexión delgada que presenta un dolor en FID de 36 horas de evolución,
con náuseas, febrícula y leucocitosis, sin signos peritoneales, es subsidiaria de una ecografía
abdominal.
4) Un paciente con antecedentes de una laparotomía que acude a Urgencias por presentar dolor
abdominal de carácter cólico, naúseas y vómitos, febrícula (37.8ºC), leucocitosis con desviación
izda, ruídos intestinales hiperactivos y ausencia de peritonismo, con Rx simple de abdomen
normal, debería ser sometido a una TC abdominal.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 9
2
Sección 2: Claves del laboratorio y pruebas de imagen.
COMENTARIO
La pregunta plantea varios escenarios de interés. El primero corresponde a un anciano con episodios previos de
diverticulitis aguda que en esta ocasión asocia fiebre de 39ºC. Aunque no existe peritonismo (la sensibilidad visceral
del anciano es menor), existe una clara indicación de TC para el despistaje de un absceso peridiverticular. En caso
positivo, el paciente sería subsidiario de antibióticos y drenaje percutáneo trans-TC. El segundo supuesto es el de un
paciente con dolor abdominal agudo y Rx simple de abdomen normal. Este hecho no descarta en modo alguno el
padecimiento de una oclusión intestinal o de una isquemia mesentérica aguda. Éste es uno de los errores más
frecuentes en la valoración de pacientes con DAA, que a menudo conduce a retrasos de consecuencias devastadoras.
El 3º supuesto es el de una mujer joven con una posible apendicitis. El examen físico no revela claros signos
peritoneales, que contrastan con la presencia de leucocitosis y febrícula. Claramente se precisa una exploración de
imagen. En una mujer joven, en edad fértil, resulta de elección la US (aunque la TC ofrece más sensibilidad,
globalmente). El 4º supuesto es muy claro. La clínica orienta hacia una oclusión parcial por una brida postoperatoria.
De nuevo, una Rx simple de abdomen normal no excluye el diagnóstico y se impone la realización de una TC
abdominal que permite confirmar el diagnóstico, la localización y la presencia de signos de estrangulación.
 Millham FD. Acute Abdominal pain. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Pathophysiology, diagnosis, treatment. Sleisenger-Fordtran (9th edition)
Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2010: 151-61.
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PREGUNTA Nº 10
Sección 3. Actitud ante el dolor abdominal agudo
El objetivo primordial de un médico que atiende un caso de dolor abdominal agudo debería ser:
1) Estabilizar cualquier deterioro hemodinámico e ingresar al paciente en un Departamento médico o
quirúrgico, según las características del caso, donde se pueda continuar su estudio de forma
diferida.
2) Solicitar cuantas exploraciones de laboratorio de imagen sean necesarias para obtener un
diagnóstico etiológico.
3) Establecer un juicio clínico razonado en orden a los datos proporcionados por la historia, examen
físico y pruebas complementarias (básicas o avanzadas, según los casos), en orden a proporcionar
un diagnóstico síndrómico, y siempre que sea posíble etiológico para proceder en consecuencia.
4) Realizar una historia clínica minuciosa, solicitar pruebas diagnósticas básicas, reanimar al paciente
y solicitar la ayuda del cirujano para ayudar a establecer una orientación diagnóstica.
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3
Sección 3. Actitud ante el dolor abdominal agudo
COMENTARIO
La cuestión planteada en el enunciado de la pregunta pone sobre la mesa una cuestión de “actitud” y no tanto de
método o procedimiento para llegar a un diagnóstico. La primera respuesta “-reanimar al paciente e ingresar al
enfermo en un Servicio médico o quirúrgico, probablemente con un diagnóstico de –DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO-,
no parece concordante con la misión y valores de un Servicio de Emergencias. La 2ª cuestión, - solicitar cuantas
exploraciones se consideren necesarias…- parece responder más bien a una medicina defensiva, dejando de lado
otras herramientas fundamentales como el enorme valor de la formación, el interés y el tiempo dedicado por el
profesional a la atención del paciente, verdadera piedra angular de una asistencia centrada en el paciente (y no en el
médico). La respuesta nº 4 (“ y solicitar la ayuda del cirujano, para ayudar a orientar el diagnóstico…”), tampoco
parece adecuado, dado que una proporción importante de casos de dolor abdominal asistidos en Urgencias se
relacionan con patología médica y no quirúrgica, por lo que la intervención sistemática de aquél no parece justificada.
El objetivo primordial del médico que asiste un caso de DAA en Urgencias ha de ser el empleo juicioso de las
herramientas fundamentales a su alcance (formación, interés y tiempo), para establecer un juicio clínico bien
ponderado con la ayuda de las exploraciones necesarias (las justas) para establecer un diagnóstico, al menos
síndrómico (inflamación visceral, oclusión, isquemia, perforación) y, si es posíble, etiológico y solo entonces obrar en
consecuencia.
 Montoro M. Actitud ante el paciente con dolor abdominal agudo. En Montoro M, García Pagán JC (eds) Emergencias en Gastroenterología y
Hepatología. Jarpyo Editores. Madrid. 2013; 131-38
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PREGUNTA Nº 11
Sección 3. Actitud ante el dolor abdominal agudo
Todos los siguientes rasgos conllevan un mayor riesgo de error en la valoración de un paciente con
DAA, EXCEPTO uno:
1) Inmunosupresión.
2) Indicar ecografía abdominal en un/a paciente de complexión delgada.
3) Edad avanzada.
4) Sexo femenino y edad fértil
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2
Sección 3. Actitud ante el dolor abdominal agudo
COMENTARIO
La cuestión planteada en la pregunta tiene un inusitado interés en práctica clínica, ya que tanto la edad
avanzada, como el sexo femenino y la inmunosupresión conducen a error con frecuencia, en la
valoración de un paciente con DAA. En el anciano, la sensibilidad visceral es menor y algunos signos
como la fiebre o la leucocitosis son menos frecuentes, atenuando la expresividad clínica del cuadro. El
sexo femenino viene gravado por una elevada incidencia de errores. Algunas patologías, como la
salpingitis, el embarazo ectópico y la torsión o rotura de un quiste de ovario, pueden simular los
síntomas de una apendicitis. Finalmente, en los pacientes inmunodeprimidos (SIDA, tratados con
citostáticos o corticoides), la neutropenia determina reacciones oligosintomáticas. En este escenario,
las primeras manifestaciones de una inflamación pueden ser las de una sepsis evolucionada y de difícil
control. La complexión “delgada” es una ventaja, y NO un hándicap, para el examen del abdomen con
ultrasonidos.
 Cappell MS, Friedel D. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1-58
 de Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994; 19:331-5
 Thuluvath PJ, Connolly GM, Forbes A, Gazzard BG. Abdominal pain in HIV infection. Q J Med 1991; 78:275-85.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 12
Sección 3. Actitud ante el dolor abdominal agudo
¿En cual de estas circunstancias NO está indicada una cirugía de urgencia?
1) Ante un paciente que presenta un 4º episodio de diverticulitis aguda asociada a fiebre de 38,5ºC y
evidencia de un absceso peridiverticular de 40 x 52 mm bien documentado por TC.
2) Ante un caso de oclusión intestinal con estrangulación.
3) En presencia de un dolor abdominal agudo e inestabilidad hemodinámica incontrolable.
4) Ante un cuadro de colecistitis aguda grave en un paciente sin comorbilidades relevantes.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 12 :
1
Sección 3. Actitud ante el dolor abdominal agudo
COMENTARIO
Uno de los objetivos esenciales ante un paciente con DAA es determinar si existe indicación de cirugía
urgente. De hecho, algunas de las etiologías de DAA comportan un riesgo vital. Éstas incluyen
básicamente el infarto agudo de miocardio (que puede producir dolor abdominal), la isquemia
mesentérica aguda, la rotura de un embarazo ectópico o de un aneurisma de aorta, la obstrucción
intestinal con estrangulación, la pancreatitis necrotizante y la rotura de bazo. Entre los supuestos que
se citan en el enunciado de la pregunta, uno NO responde a los criterios de cirugía de Urgencia
(respuesta 1: diverticulitis aguda complicada con absceso peridiverticular). Cierto es que se trata ya de
un 4º episodio de diverticulitis y que la diverticulitis recidivante aumenta el riesgo de complicaciones,
incluyendo la oclusión intestinal por colagenización reparativa de lesiones inflamatorias previas. En
cualquier caso, la indicación podría ser diferida en el tiempo. Hoy en día, el absceso peridiverticular
puede ser abordado mediante un drenaje percutáneo trans-TC como primera opción. El resto de los
supuestos mencionados constituyen una indicación clara de cirugía de urgencia.
 Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The
Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13:430-6
 Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am 1988; 17:2274-.
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PREGUNTA Nº 13
Sección 4. APENDICITIS AGUDA.
La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia quirúrgica más común (una de cada 10 personas la
padecerá a lo largo de su vida). Una de estas afirmaciones relacionadas con su epidemiología NO es
correcta:
1) La morbilidad de la AA se sitúa en torno al 10%.
2) La mortalidad reconocida en la literatura internacional gira en torno al 0,2%.
3) Afecta por igual a ambos sexos.
4) El diagnóstico suele ser sencillo, especialmente en pacientes ancianos.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 13:
4
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
COMENTARIO
La AA no siempre tiene un diagnóstico sencillo. De hecho, la consideración generalizada, pero errónea,
de que el diagnóstico y tratamiento de la AA son siempre algo sencillo, conduce a que la sociedad
acepte con dificultad las evoluciones desfavorables. Especialmente en el anciano los diferentes estadios
anatomopatológicos no siempre se correlacionan con la intensidad de los síntomas, lo que comporta
mayor dificultad para el diagnóstico. Lo mismo ocurre en pacientes inmunodeprimidos. La morbilidad
de la AA se sitúa en torno al 10%, se multiplica por tres, pasados los 45 años y por ocho pasados los 65,
pudiendo llegar a superar el 40% si existe perforación. La mortalidad reconocida en la literatura
internacional gira en torno al 0,2%, llegando casi al 10% en las formas complicadas que generalmente
inciden en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades graves.
 Williams GR. Presidential Address: a history of appendicitis. With anecdotes illustrating its importance. Ann Surg 1983; 197:495-506
 Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995; 221:278-81
 Horattas MC, Guyton DP, Wu D. A reappraisal of appendicitis in the elderly. Am J Surg 1990; 160:291-3.
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PREGUNTA Nº 14
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
¿Qué actitud tomaría en paciente obeso de 72 años que presenta dolor e hipersensibilidad a la palpación
en FID, febrícula (37.4ºC) y un recuento y fórmula leucocitario normal?:
1) Indicaría laparotomía sin más dilación.
2) Observación activa , hidratación i.v, analgesia y repetir el hemograma en 8 horas.
3) Indicaría una ecografía abdominal.
4) Solicitaría una TC abdominal.
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ESOFÁGICAS.
AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº14 :
4
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
COMENTARIO
El caso es interesante. Se presenta un paciente de 72 años (- no es un adolescente-), con dolor e hipersensibilidad en
FID, febrícula y un hemograma normal. Los estudios epidemiológicos sugieren que el diagnóstico de AA suele ser
claro en 1/3 de los casos, sin necesidad de recurrir a pruebas complementarias, otros 1/3 llegan a diagnosticarse
después de un período de observación activa, hidratación y frecuentes controles de las constantes y la exploración
física del abdomen, efectuados a ser posíble por el mismo médico. El 1/3 restante acaban siendo diagnosticados de un
dolor abdominal inespecífico que, en general, regresa espontáneamente al cabo de unas horas. Los enfermos
categorizados en el segundo de los grupos mencionados, pueden beneficiarse de pruebas complementarias. La
ecografía es una prueba más accesible, pero la TC es más sensible (95%), tiene mayor valor predictivo negativo (94%)
y más eficacia diagnóstica, sobre todo en obesos, así como en la exclusión de otros diagnósticos alternativos,
incluyendo la diverticulitis aguda, los abscesos intraabdominales y la oclusión intestinal. Dadas las características del
caso que se expone (edad avanzada, escasa expresividad clínica, obesidad) y el riesgo que comporta un diagnóstico
tardío en este grupo etario, la actitud aconsejada es la realización de TC abdominal.
 Morris KT, Kavanagh M, Hansen P, et al. The rational use of computed tomography scans in the diagnosis of appendicitis. Am J Surg 2002;
183:547-50
 Ege G, Akman H, Sahin A, et al. Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis. Br J Radiol 2002;
75:721-5.
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PREGUNTA Nº15
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
Solo UNA de estas afirmaciones es CIERTA en relación al manejo de la AA:
1) El abordaje laparoscópico comporta más riesgo de abscesos postoperatorios.
2) En un paciente con insuficiencia renal, una pauta antibiótica adecuada en caso de alergia a
betalactámicos puede ser metronidazol y gentamicina.
3) El absceso apendicular puede tratarse mediante drenaje percutáneo.
4) El abordaje laparoscópico de la AA aporta un valor añadido en mujeres en edad fértil, obesos y
ancianos.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 15:
2
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
COMENTARIO
El manejo de la AA difiere según la presentación clínica del caso, la edad y las comorbilidades
asociadas. Existen metaanálisis que demuestran que la apendicectomía laparoscópica, pese a ser algo
más cara que la clásica o abierta, provoca menor dolor postoperatorio, acorta la estancia hospitalaria,
reduce las infecciones de herida y cursa con igual número de abscesos intrabdominales residuales.
Además, el abordaje laparoscópico aporta un valor añadido en casos de dolor abdominal agudo de
origen incierto, especialmente en mujeres en edad fértil, obesos y ancianos. En el primero de los casos
porque es de valiosa ayuda para el diagnóstico diferencial del dolor abdominopélvico, en el segundo
porque la laparoscopia comporta menos riesgo de infecciones de la herida operatoria (más frecuente
en pacientes con abundante paniculo adiposo) y en el tercero (anciano) porque aporta valor en el
diagnóstico diferencial del DAA en casos dudosos y evita alguna laparotomía innecesaria. En un
paciente con insuficiencia renal no deben administrarse aminoglucósidos. Una alternativa en casos de
alergia a betalactámicos puede ser metronidazol + ciprofloxacino o tigeciclina.
 Oller Sales B, Salvia Roigés MD. Apendicitis aguda. En: Guirao Garriga X, Arias Díaz J (eds). Infecciones quirúrgicas. Guía clínica de la Asociación
Española de Cirujanos. Madrid: Aran Ediciones SL; 2006. p. 211-4.
 Parrilla Paricio P, Luján Mompean J y Hernández Aguera Q. Apendicitis aguda. En: Parrilla Paricio, P y Landa García JI. Cirugía AEC. Manual de la
Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Editorial Médica Panamericana SA; 2010. p. 469-74
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PREGUNTA Nº16
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
¿ En qué circunstancia NO cabe considerar un tratamiento conservador (hidratación y antibióticos i.v.)
en un/a paciente con apendicitis aguda (AA)?
1) En un paciente con EPOC grave e insuficiencia cardíaca y renal avanzadas que presenta una AA
sin complicaciones.
2) En pacientes embarazadas en el primer trimestre.
3) En cualquier caso de AA no complicada puede ofrecerse al paciente un tratamiento exclusivo con
antibióticos ya que una proporción importante puede responder a esta terapia conservadora.
4) En un/a paciente que rechaza la cirugía.
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DOLOR ABDOMINAL
ESOFÁGICAS.
AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº16 :
3
Sección 4. APENDICITIS AGUDA
COMENTARIO
La apendicectomía no es el único tratamiento de la AA. Existen metaanálisis que demuestran que en las
AA no complicadas el tratamiento antibiótico en exclusiva puede curar el 65% de los casos sin operar. El
problema es que la recurrencia en el primer año llega al 20%, asegurar el diagnóstico exige el uso de la
TC y las estancias hospitalarias aumentan. El tratamiento no quirúrgico debería reservarse para AA no
complicadas con elevado riesgo quirúrgico, cuando no haya un equipo quirúrgico disponible, ante el
rechazo a la cirugía o en embarazadas durante el primer trimestre.
 Paterson HM, Qadan M, de Luca SM, Nixon SJ and Paterson-Brown S. Changing trends in surgery for acute appendicitis. Br J Surg 2008;
95(3):363-368.
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PREGUNTA Nº 17
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
La diverticulitis aguda (DA) consiste en una inflamación necrotizante de un divertículo que conduce a
la perforación macroscópica o microscópica de aquél. Cíte cual de estas afirmaciones es FALSA en
relación a su presentación clínica:
1) Prácticamente un 70% de los casos describen el cuadro como un dolor abdominal de comienzo
abrupto.
2) Más del 50% de los casos ya han experimentado episodios previos similares.
3) La DA puede manifestarse por dolor en la FID.
4) El dolor suele ser de intensidad moderada.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº17 :
1
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
COMENTARIO
La expresión clínica de la DA suele ser bastante típica. En la mayoría de los pacientes (70%) el dolor es
referido al cuadrante inferior izquierdo. Es de intensidad moderada y suele llevar varios días de
evolución. Solo un 17% lo refieren como agudo. Más de la mitad de los casos refieren episodios previos
similares, un dato de gran ayuda para el diagnóstico. Cuando la DA afecta al colon derecho o a un asa
redundante de sigma, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho pudiendo simular una
apendicitis.
 Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br Med J 1969; 4:639-42.
 Etzioni DA, Mack TM, Beart RW Jr, Kaiser AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg
2009; 249:210-7.
 Sugihara K, Muto T, Morioka Y, et al. Diverticular disease of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984; 27:531-7.
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PREGUNTA Nº 18
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
Un paciente de 75 años, obeso y sometido a tratamiento citostático por un síndrome mieloproliferativo
acude a Urgencias por referir dolor e hipersensibilidad a la palpación en FII de 4 días de evolución,
acompañado de sensación distérmica, anorexia y náuseas, sin signos de peritonismo, fiebre ni
leucocitosis. ¿Qué actitud tomaría en este caso?:
1) Iniciar tratamiento antibiótico por v.o. y tolerancia a la vía oral.
2) Iniciar tratamiento antibiótico por vía i.v. e hidratación i.v.
3) La medida nº 2 + examen con ultrasonidos del abdomen.
4) La medida nº 2 + TC del abdomen.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 18:
4
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
COMENTARIO
Ante la sospecha clínica de DA, el método diagnóstico de elección es la TC con doble contraste (endovenoso y cólico)
que posee una sensibilidad y especificidad del 97 y 100% . El procedimiento permite confirmar el diagnóstico, evaluar
la gravedad y diagnosticar las complicaciones. La TC se puede obviar en los cuadros leves o cuando ya se estableció el
diagnóstico de DA con motivo de un episodio previo (salvo que exista la sospecha de complicación, especialmente
absceso, en cuyo caso la TC es obligada). El caso que se describe corresponde a un paciente de avanzada edad
sometido a tratamiento inmunosupresor, motivo por el que la expresión clínica puede estar atenuada. En un caso de
este tipo, los síntomas y signos pueden ser engañosos no pudiendo excluir la presencia de una colección supurativa
intraabdominal, por lo que la realización de una TC abdominal no parece superflua. El paciente lleva ya 4 días de
evolución, presenta sensación distérmica (aún sin fiebre termometrada) y una comorbilidad que por sí sola grava el
pronóstico. El médico no puede descuidarse y está justificado el empleo de una técnica de imagen para asegurar el
diagnóstico y la ausencia de complicaciones. La ecografía no es adecuada en pacientes con obesidad.
 Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, et al. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study
of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48:787-91.
 McKee RF, Deignan RW, Krukowski ZH. Radiological investigation in acute diverticulitis. Br J Surg 1993; 80:560.
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PREGUNTA Nº 19
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
Una de estas aproximaciones está contraindicada o no es adecuada en el manejo de la diverticulitis
aguda:
1) Realizar una colonoscopia de forma cautelosa con escasa insuflación en pacientes con clínica
evidente de diverticulitis y síntomas de oclusión, con el propósito de excluir la presencia de
cáncer.
2) Ingresar a un paciente anciano con síntomas de diverticulitis “leve”.
3) Colocar una endoprótesis expandible para salvar la obstrucción asociada a un episodio de
diverticulitis y evitar una laparotomía de Urgencia.
4) Realizar un drenaje percutáneo de un absceso peridiverticular de gran tamaño.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº19 :
3
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
COMENTARIO
Clásicamente se ha considerado que la colonoscopia es un procedimiento contraindicado en la
diverticulitis aguda por el riesgo implícito de perforación. Sin embargo, estudios controlados recientes
indican que este axioma puede no ser cierto en todos los casos. Los pacientes que cursan con signos de
obstrucción o suboclusión, en los que la TC revela una estenosis por engrosamiento de la pared del
colon, se puede realizar con precaución una colonoscopia con biopsias, para excluir malignidad,
siempre que no haya signos de perforación o peritonitis. Ingresar a un paciente anciano por presentar
síntomas de diverticulitis aguda, aparentemente banales NO es un error, dado que la valoración de la
gravedad en esta población es incierta. El tratamiento con prótesis expandible por endoscopia, que es
una alternativa válida en la obstrucción neoplásica, puede precipitar la perforación de la diverticulitis.
Cuando la obstrucción es incompleta, por compresión de un absceso o por estenosis secundaria a la
inflamación, se puede resolver con tratamiento médico o resección electiva. Los abscesos pequeños
intramurales o paracólicos suelen responder al tratamiento antibiótico. Los de mayor tamaño se tratan
bien con drenajes percutáneos si son accesibles y no tienen una distribución compleja.
 Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled
study. Endoscopy, 2007;39:521-4
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PREGUNTA Nº 20
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA.
¿Cuál es el tratamiento adecuado en un varón de 76 años sin comorbilidades graves que presenta 5-6
días después de un episodio de dolor en FII, fiebre (38.5ºC) y leucocitosis con neutrofilia, signos de
fecaluria y neumaturia?:
1) Nutrición parenteral total y antibióticos durante 6 semanas.
2) Nutrición nasoenteral y antibióticos durante 6 semanas3) Dieta oral, antibióticos de amplio espectro y TC de control a las 2 semanas.
4) Cirugía electiva en un tiempo con resección del segmento afectado y anastomosis primaria
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DOLOR ABDOMINAL
ESOFÁGICAS.
AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 20 :
4
Sección 5. DIVERTICULITIS AGUDA
COMENTARIO
El contexto clínico del caso que se presenta sugiere el diagnóstico de una fístula colovesical como complicación de una
diverticulitis aguda reciente. Las fístulas más frecuentes son la colovesical (65%) y la colovaginal (25%). En la mujer
son menos frecuentes debido con toda probabilidad a que la trompa de Falopio opone una barrera anatómica natural
entre el sigma y la vejiga. Normalmente estas fístulas no cierran solas pero tampoco requieren tratamiento quirúrgico
urgente. La mejor opción es la cirugía electiva en un tiempo con resección del segmento afectado y anastomosis
primaria (opción más aceptada). Algunos autores han comunicado resultados relativamente buenos en pacientes con
fístulas colovesicales que han sido manejadas de forma conservadora (tratamiento no operatorio). En una serie de 30
pacientes comunicada en 1084, 6 pacientes recibieron tratamiento conservador observando una evolución favorable
en 2/3 (4 de 6), en tanto que 5 pacientes de los 24 tratados de forma quirúrgica fallecieron en el postoperatorio.
Aunque los autores concluyen que un manejo no operatorio puede ser válido en pacientes seleccionados (alto riesgo
quirúrgico), en ausencia de estudios controlados no existe una evidencia suficientemente sólida para generalizar esta
recomendación.
 McCafferty Mh, Roth L, Jorden J. Current management of diverticulitis. Am Surg 2008;74:1041-9
 Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to diverticulitis. Surg Gynecol Obstet 1984;
159:442-4
 Mileski WJ, Joehl RJ, Rege RV, Nahrwold DL. One-stage resection and anastomosis in the management of colovesical fistula. Am J Surg 1987;
153:75-9.
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PREGUNTA Nº 21
Sección 6. OCLUSIÓN INTESTINAL
Una de estas afirmaciones NO es CORRECTA en relación a la obstrucción intestinal.
1) Las obstrucciones del intestino delgado suelen provocar vómitos paroxísticos, episodios de dolor a
intervalos de pocos minutos y escasa distensión abdominal.
2) Los pacientes con oclusión intestinal se benefician mayoritariamente de la administración de
antibióticos de amplio espectro por vía i.v.
3) En la obstrucción del colon predomina la distensión abdominal, el vómito aparece más
tardíamente y el intervalo entre los episodios de dolor abdominal suele ser más prolongado.
4) En sus fases iniciales, el "cierre abdominal" puede estar enmascarado por la evacuación de heces
que permanecían retenidas en un punto distal a la oclusión.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 21 : 2
Sección 56 OCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
La administración rutinaria de antibióticos i.v como profilaxis de translocación bacteriana es un hecho
común en la oclusión intestinal, pero no existe evidencia científica de calidad sobre la que pueda
sustentarse tal recomendación, salvo en tres supuestos (1) Oclusión intestinal asociada a diverticulitis
aguda; (2) Oclusión asociada a perforación y (3) En todos aquellos casos que van a ser sometidos a una
exploración quirúrgica del abdomen como consecuencia de su obstrucción.
 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27:97-132.
 Sagar PM, MacFie J, Sedman P, et al. Intestinal obstruction promotes gut translocation of bacteria. Dis Colon Rectum 1995; 38:640-4.
 Montoro M. Dolor abdominal agudo. En:Montoro M. García Pagán JC (eds) Gastroenterología y Hepatología. "Problemas Comunes en la Práctica
Clínica" . Madrid-BarcelonaJarpyo Editores: 2012: 91-124 Acceso libre en www.aegastro.es [Docentia: Residentes]
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PREGUNTA Nº 22
Sección 6. OCLUSIÓN INTESTINAL
Entre los síntomas o signos que orientan hacia estrangulación NO se cita uno de los siguientes:
1) Cambio de las características del dolor de cólico a continuo.
2) Fiebre
3) Deterioro del estado general
4) Descenso del valor Hematocrito
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 22 : 2
Sección 6. OCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
La distensión excesiva del segmento proximal a la oclusión compromete la irrigación siendo causa de
isquemia (estrangulación), necrosis y perforación con peritonitis. Los datos que sugieren isquemia o
perforación son: afectación del estado general; fiebre alta; dolor continuo en lugar de cólico y signos
peritoneales (defensa muscular; dolor a la descompresión y/o hipersensibilidad a la percusión). En las
pruebas de laboratorio se observa leucocitosis con neutrofilia y, en ocasiones, acidosis metabólica. El
valor Hto no desciende. En todo caso puede aumentar por la hemoconcentración secundaria a la
hipovolemia (vómitos, secuestro de líquidos en el tercer espacio).
 Garrigues V. Oclusión intestinal. En Montoro M, García Pagán J (eds). Emergencias en Gastroenterología y Hepatología (2ª edición). Madrid.
Jarpyo Editores: 2013: 155-62
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PREGUNTA Nº 23
Sección 6 OCLUSIÓN INTESTINAL
El manejo no operatorio (conservador) de una obstrucción intestinal puede tener éxito y, de hecho, solo
un 25% de los pacientes que acuden a Urgencias por síntomas de oclusión intestinal requieren una
cirugía inmediata. Existe un listado de causas de oclusión de intestino que podrían beneficiarse de tal
manejo conservador, al menos inicialmente. Una de las que se citan NO cumple esa condición:
1)
2)
3)
4)
Impactación de cálculos en el duodeno (Síndrome de Bouveret).
Enfermedad diverticular que causa oclusión de intestino delgado.
Obstrucción intestinal postoperatoria precoz (con sospecha de bridas postquirúrgicas).
Presencia de estenosis refractarias de marcado predominio fibrótico, después de sucesivos brotes
inflamatorios en un paciente con enfermedad de Crohn en tratamiento biológico.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 23 :
4
Sección 6. OCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
Todos los supuestos mencionados en la pregunta planteada cumplen la condición requerida para
beneficiarse, al menos inicialmente, de un manejo conservador (no operatorio). (1) El síndrome de
Bouveret en el momento actual puede beneficiarse de un abordaje endoscópico, procediendo a la
fragmentación y posterior extracción del cálculo.(2) La oclusión de intestino delgado debida a la
compresión extrínseca de un asa por el edema que acompaña a un episodio de diverticulitis aguda o
por un absceso peridiverticular puede beneficiarse de un manejo médico (hidratación, antibióticos y
reposo digestivo, drenaje percutáneo de una colección supurativa). Solo cuando la oclusión es debida al
atrapamiento fibrótico debido a la colagenización reparativa de sucesivos episodios de diverticulitis
suele requerirse un abordaje quirúrgico sin más dilación. Las bridas posquirúrgicas tienen un manejo
inicialmente conservador y debe concederse una oportunidad al ayuno, hidratación y aspiración
endodigestiva. En la enfermedad de Crohn, la presencia de estenosis refractarias de marcado
predominio fibrótico, después de sucesivos brotes inflamatorios en un paciente que ya se hallaba en
tratamiento biológico no se beneficiará de un manejo conservador.
 Bordeianou L, Yeh DD. Overview of management of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate, 2014
 Zhao JC, Barrera E, Salabat M, et al. Endoscopic treatment for Bouveret syndrome. Surg Endosc 2013; 27:655.
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PREGUNTA Nº 24
Sección 6 OCLUSIÓN INTESTINAL
¿Qué aseveración NO le parece CORRECTA en relación al diagnóstico de una oclusión intestinal?:
1) Una Rx simple de abdomen normal no excluye en modo alguno la presencia de una oclusión de
intestino delgado.
2) Una neumonía puede ser tanto la causa como la consecuencia de un íleo.
3) La ecografía del abdomen suele ser muy útil en el estudio del paciente con sospecha de oclusión
intestinal.
4) Se desaconseja realizar un estudio baritado del intestino ante la sospecha de estrangulación.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 24 :
3
Sección 6 OCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
Es bien conocido que ante una oclusión parcial del intestino delgado, la Rx de abdomen puede no mostrar asas
dilatadas y/o niveles hidroaéreos en sus fases iniciales, de manera que una R simple normal no excluye esta
complicación. La oclusión de intestino delgado que cursa con distensión de las asas y vómitos repetidos puede
favorecer fenómenos de broncoaspiración y neumonía, especialmente en pacientes ancianos con deterioro del nivel
de conciencia por sepsis o deshidratación. A su vez, patologías del tórax (neumonía, infarto pulmonar o de miocardio),
pueden conducir a estados transitorios de parálisis intestinal. Un estudio baritado está contraindicado ante la
sospecha de estrangulación dado que puede favorecer la perforación debido al incremento de la presión endoluminal,
provocando con ello diseminación de microorganismos patógenos a la cavidad peritoneal. La ecografía no es el mejor
procedimiento para explorar el abdomen de un paciente con oclusión intestinal, entre otros factores, porque el gas y
la distensión abdominal entorpecen la transmisión de los ultrasonidos. En ausencia de fallo renal (Creatinina > 1.5
mg/dl), la TC abdominal con contraste oral e i.v. resulta de elección en este escenario.
 Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma 2008; 64:1651-64.
 Wahl WL, Wong SL, Sonnenday CJ, et al. Implementation of a small bowel obstruction guideline improves hospital efficiency. Surgery 2012;
152:626-32
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Sección 7. SEUDOCLUSIÓN INTESTINAL
PREGUNTA Nº 25
La nesotigmina es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza la
acetilcolina, con lo que se consigue incrementar el efecto colinérgico. De ahí su utilidad en el
tratamiento del síndrome de Ogilvie. Uno de los siguientes NO se incluye entre sus efectos
facrmacológicos:
1)
2)
3)
4)
Midriasis
Hipotensión
Asistolia
Aumento de salivación
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 25 :
1
Sección 7. SEUDOOCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
El tratamiento quirúrgico puede ser necesario en pacientes con Sd. de Ogilvie, pero éste solo debe
considerarse en casos excepcionales y como último recurso. Una indicación quirúrgica no estrictamente
necesaria conlleva un alto riesgo, ya que el Sd. de Ogilvie incide con frecuencia en pacientes con
factores generalmente debilitantes. Antes del tratamiento debe ensayarse un tratamiento conservador
basado en reposo digestivo, hidratación, restitución de electrolitos y medidas de descompresión
farmacológica o endoscópica. La neostigmina es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa,
enzima que metaboliza la acetilcolina, con lo que se consigue incrementar el efecto colinérgico,
favoreciendo con ello la propulsión peristáltica. La dosis que debe administrarse es de 2 mg en 3-5 min
con monitorización cardiaca para detectar y tratar posible bradicardia con atropina. Entre los efectos
adversos de la neostigmina se describen el aumento de salivación, la hipotensión y la asistolia, pero NO
la midriasis. De hecho, la neostigmina produce el efecto contrario sobre las pupilas.
 Ponec RJ, Saunders MD, and Kimmey MB, "Neostigmine for the Treatment of Acute Colonic Pseudo-Obstruction," N Engl J Med, 1999, 341:137-41
 van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Stoutenbeek CP, et al, "Neostigmine Resolves Critical Illness-Related Colonic Ileus in Intensive Care
Patients With Multiple Organ Failure--A Prospective, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial,"Intensive Care Med, 2001, 27:822-7
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PREGUNTA Nº 26
Sección 7. SEUDOCLUSIÓN INTESTINAL
Una mujer de 76 años acude a Urgencias por un cuadro de vómitos paroxísticos, dilatación de asas y
niveles hidroaéreos de intestino delgado, así como aerobilia. Frecuencia cardíaca: 120x. TA: 85/45 mm
Hg. Hto: 55%. Hb. 11 g/dL. Urea: 150 mg/dL. Creatinina: 3,5 mg/dl. Entre las medidas iniciales a
tomar en esta paciente. ¿Cual de éstas no le parece apropiada para el caso?:
1) Canular dos vías periféricas para la restitución rápida de fluído.
2) Descompresión intestinal con aspiración nasogástrica.
3) Administración intravenosa de suero salino con suplementos de potasio.
4) Investigar, y en su caso tratar, las alteraciones del equilibrio ácido-base.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 26 :
3
Sección 7. SEUDOOCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
El cuadro clínico reproduce el escenario de una paciente con una oclusión de intestino delgado en
probable relación con un íleo biliar (aerobilia en paciente no intervenida previamente) con secuestro de
líquidos en el tercer espacio (dilatación de asas) y vómitos paroxísticos que han condicionado un
infrallenado del compartimento vascular. Estos pacientes pueden desarrollar en pocas horas severa
depleción de volumen, acidosis o alcalosis metabólica y anormalidades electrolíticas. En el momento de
la admisión es adecuado iniciar una agresiva reposición de volumen mediante la canulación de dos vías
i.v. y la administración de suero salino o Ringer Lactato. Puede ser necesaria la reposición de potasio,
pero en aquellos casos en que se aprecian signos de fallo renal (Nótese que el paciente presenta
niveles plasmáticos circulantes elevados de urea y creatinina) debe evitarse la administración de CLK ,
hasta que la función renal se ha normalizado.
 Bordeianou L, Yeh DD. Overview of management of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate, 2014
 Mucha P Jr. Small intestinal obstruction. Surg Clin North Am 1987; 67:597-20.
 Dorsey ST, Harrington ET, Iv WF, Emerman CL. Ileus and small bowel obstruction in an emergency department observation unit: are there outcome
predictors? West J Emerg Med 2011; 12:404-7
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PREGUNTA Nº 27
Sección 7. SEUDOCLUSIÓN INTESTINAL
Una de las siguientes consideraciones es FALSA en relación al diagnóstico del síndrome de Ogilvie
(Seudoobstrucción aguda del colon):
1) Hasta un 40% de los pacientes mantienen emisión de heces y gases por el recto.
2) La ausencia de gas en el recto en la Rx simple de abdomen no excluye el diagnóstico.
3) La colonoscopia está formalmente contraindicada, dado que la insuflación de gas puede precipitar
una perforación.
4) La enfermedad de Parkinson se cita entre los factores de riesgo.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 27 :
3
Sección 7. SEUDOOCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
El Sd. de Ogilvie es un trastorno que cursa con la sintomatología, la semiología y el aspecto radiológico
de una obstrucción aguda del colon, pero sin evidencia de una causa mecánica. En su patogenia
influyen un conjunto de alteraciones que afectan a la motilidad intestinal de manera intrínseca (por ej:
Distrofia miotónica) o extrínseca (por ej: infección por Epstein-Barr), y otras que afectan directamente
al sistema nervioso central (ej: E. de Parkinson o lesiones de la médula espinal), así como alteraciones
endocrino-metabólicas (diabetes mellitus) o fármacos (antidepresivos tricíclicos). A diferencia de la
oclusión mecánica donde suele apreciarse una amputación en la columna de gas proximal a la oclusión,
en la seudooclusión, todo el marco cólico está dilatado (incluído el recto), si bien se han descrito casos
sin presencia de gas visible en el colon. Una vez establecida la seudooclusión, no es infrecuente que el
paciente todavía exteriorice las heces retenidas en la porción distal del recto y sigma. La colonoscopia
no solamente NO está contraindicada, sino que a menudo se indica para proceder a la descompresión
del colon, cuando la descompresión farmacológica (neostigmina) ha fracasado o existe una
contraindicación formal para la misma. El procedimiento debe realizarse con cautela y se asocia a una
tasa de perforación del 2%.
 Saunders MD, Kimmey MB. Systematic review: acute colonic pseudoobstruction. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:917-25.
 De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg 2009;96:229–39.
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PREGUNTA Nº 28
Sección 7. SEUDOCLUSIÓN INTESTINAL
La cisaprida es un agonista de los receptores HT-4 que puede mejorar la propulsión intestinal. De ahí su
utilidad en el manejo de algunos cuadros de seudoobstrucción intestinal crónica. Este fármaco fue
retirado por la FDA y la Agencia europea del medicamento por haberse relacionado con casos de
arritmias ventriculares. Este efecto indeseable cabe esperarlo con mayor frecuencia si se emplea de
forma concomitante con cualquiera de los fármacos que se citan, EXCEPTO:
1) Ketoconazol
2) Amiodarona
3) AINE
4) Inhibidores de la bomba de protones
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 28 :
3
Sección 7. SEUDOOCLUSIÓN INTESTINAL
COMENTARIO
La FDA y la EMA retiraron este agonista HT-4 del mercado debido a la aparición de algunos casos de
arritmias ventriculares de evolución fatal. La mayoría de estos casos ocurrieron en personas que
tomaban otros fármacos que también son metabolizados por la isoenzima del citocromo P-450-3A4
(por ej: antibióticos macrolidos, antifúngicos y fenotiacinas), causando interacción con este
procinético. El efecto combinado de estos fármacos puede producir alargamiento del QT en el
electrocardiograma, favoreciendo la aparición de arritmias. En algunos países todavía se mantiene la
libre prescripción , especialmente cuando otros procinéticos han fracasado. Las dosis recomendadas
para la gastroparesia son de 10-30 mg, 4 veces al día, media hora antes de las comidas, sin exceder una
dosis máxima de 1 mg/kg/día o 60-80 mg/día. En ningún caso debe ser prescrita ante un alargamiento
del QT c > 450 ms.
 Feldman M, Smith HJ. Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids in patients with gastroparesis diabeticorum. A comparison with
metoclopramide and placebo. Gastroenterology 1987; 92:171-4.
 Abell TL, Camilleri M, DiMagno EP, et al. Long-term efficacy of oral cisapride in symptomatic upper gut dysmotility. Dig Dis Sci 1991; 36:616-20.
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PREGUNTA Nº 29
Sección 8. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: DIAGNÓSTICO
Solo una de estas afirmaciones es CIERTA en relación con la isquemia mesentérica aguda (IMA):
1) La práctica totalidad de los pacientes con IMA presentan leucocitosis en el momento del ingreso.
2) Es típica la elevación de LDH.
3) La elevación del dímero-D es altamente específica.
4) Una Rx simple de abdomen normal no es concordante con un hipotético diagnóstico de IMA.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 29 :
2
Sección 8. Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico
COMENTARIO
La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo del territorio mesentérico
resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. En algunas series representa hasta
el 5% de la mortalidad hospitalaria. De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica de la AGA, la isquemia
intestinal engloba tres formas clínicas bien diferenciadas; 1) isquemia mesentérica aguda (IMA); 2 )
isquemia mesentérica crónica (IMC) y 3) colitis isquémica. La IMA surge como consecuencia del déficit
de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica superior (AMS) pudiendo afectar, por
tanto, al intestino delgado y al colon derecho irrigado por ramas de la AMS. No todos los pacientes con
IMA presentan leucocitosis al ingreso (aproximadamente un 75%); en ausencia de otros marcadores y
en un contexto apropiado la elevación del Dímero-D (producto de degradación del fibrinógeno) es
sugestivo de IMA, pero en ningún caso puede decírse que sea específico de esta enfermedad.
Elevaciones de LDH, fosfatasa alcalina (isoenzima intestinal) también apoyan el diagnóstico. La Rx
simple de abdomen puede ser normal en los estadíos iniciales de una IMA y este dato debe ser
fírmemente considerado para no excluir esta hipótesis en un momento crucial para el enfermo.
 Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association.Gastroenterology 2000;118:954-68.
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PREGUNTA Nº 30
Sección 8. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: DIAGNÓSTICO
Una paciente de 76 años permanece ingresada en la UCI por un cuadro de insuficiencia cardíaca
congestiva que se ha manejado con diuréticos y fármacos vasoactivos. Cinco días después de haberse
estabilizado, cuando ya se iba a dar de alta a la planta de hospitalización, presenta un cuadro de dolor y
distensión abdominal y hematoquecia. Una angio-TC muestra un intenso vasoespasmo en todo el
territorio esplácnico. Seguidamente se inserta un catéter en la arteria mesentérica superior y se comienza
a perfundir papaverina (1mg/mL - 30-60 mL/h). 48h después la distensión abdominal ha disminuido,
pero la enferma presenta una caída repentina de la TA (70/40 mm Hg). En este contexto, ¿Qué
actuación NO le parece IDÓNEA?1) Establecería consulta quirúrgica sin más dilación.
2) Evaluaría el estado de la función hepática para considerar un posible fallo de aclaramiento
hepático del vasodilatador.
3) Suspendería de inmediato la perfusión de la papaverina.
4) Indicaría una Rx simple de abdomen urgente.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 30 :
1
Sección 8. Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico
COMENTARIO
El caso que se presenta corresponde a una isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO), un accidente que
puede ocurrir incluso varios días después de haberse corregido el factor precipitante, en este caso un
episodio de insuficiencia cardíaca con bajo gasto. En este escenario se libera endotelina, un potente
vasoconstrictor esplácnico que pretende derivar flujo sanguíneo del territorio mesentérico hacia los
órganos vitales (cerebro, corazón y riñón). Como consecuencia de esta autotransfusión, el territorio
vascular mesentérico queda hipóxico por la vasoconstricción. No es infrecuente que el cuadro se
manifieste por una distensión abdominal no explicable por otra causa o por una hemorragia
gastrointestinal de origen incierto. Una vez confirmado el diagnóstico por angio-TC, se recomienda
iniciar la perfusión de vasodilatadores (por ej: papaverina intraarterial en la AMS) para neutralizar el
vasoespasmo. Un accidente que puede ocurrir es la desinserción del extremo del cateter, en cuyo caso,
el vasodilatador es perfundido directamente en la aorta causando hipotensión. En una situación de este
tipo debe de suspenderse de inmediato la perfusión de papaverina y sustituirla por suero fisiológico, en
tanto se comprueba la colocación del cateter por Rx simple de abdomen. Es igualmente importante
evaluar la función hepática para descartar un fallo de aclaramiento del vasodilatador.
 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm314742.htm (Accessed on November 18, 2013).
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PREGUNTA Nº 31
Sección 8. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: DIAGNÓSTICO
Solo una de estas afirmaciones es CIERTA en relación con la isquemia mesentérica aguda (IMA):
1) La mayoría de las embolias ocurren distalmente al origen de la arteria cólica media.
2) El aneurisma de aorta abdominal NO se cita entre los factores de riesgo de la trombosis
mesentérica.
3) El término "embolia menor" se aplica cuando el émbolo se sitúa por debajo de la arteria cólica
media.
4) El hígado es un órgano muy vulnerable a los accidentes isquémicos del intestino.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 31:
1
Sección 8. Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico
COMENTARIO
La embolia de la arteria mesentérica superior, representa aproximadamente el 50% de los episodios de
IMA. Cuando el émbolo se aloja por encima de la bifurcación de la arteria ileocolica se utiliza el
término «embolia mayor». Por debajo de esta bifurcación o en cualquiera de las ramas distales, se
habla de «embolia menor». La mayoría de las embolias ocurren distalmente al origen de la arteria
cólica media. La trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS) representa el 15% de los casos de
IMA y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada arterioesclerosis. El aneurisma de la aorta
abdominal también constituye un factor de riesgo. El hígado es un órgano que recibe un doble soporte
vascular (70%, arteria hepática y 30% vena porta), de ahí que sea menos vulnerable a los accidentes
isquémicos. Solo cuando existe una situación de shock que repercute gravemente sobre la irrigación de
ambos vasos, puede aparecer una hepatitis isquémica grave.
 Reinus JF, Brandt LJ, Boley SJ. Ischemic diseases of the bowel. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19:319-43.
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PREGUNTA Nº 32
Sección 8. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: DIAGNÓSTICO
El índice de sospecha clínica para la isquemia mesentérica aguda (IMA) sigue siendo bajo. ¿Cuál de
estos postulados es esencial para incrementar este índice de sospecha.
1) Conocer los diferentes escenarios que predisponen al desarrollo de IMA.
2) No descartar la presunción diagnóstica de IMA por el hecho de que la exploración abdominal no
muestre signos de peritonitis.
3) No excluir el diagnóstico de IMA por el hecho de que el dolor abdominal esté ausente.
4) Todos los postulados enunciados son importantes.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 32:
4
Sección 8. Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico
COMENTARIO
El índice de sospecha clínica para la IMA sigue siendo bajo y representa una de las razones que explica
la dilación en el diagnóstico y que la mortalidad no se haya modificado de forma ostensible desde la
descripción inicial de este síndrome. Algunos postulados ayudan a incrementar este índice:
1.
2.
3.
Conocer los diferentes escenarios que predisponen al desarrollo de una IMA. La embolia debería ser considerada
en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con arritmias, IAM, cateterismo o cardioversión (a menudo
existe una historia previa o concomitante de embolismos en otras localizaciones). La trombosis incide en
pacientes con marcada arterioesclerosis y hasta un 30% han presentado clínica previa de angina abdominal. Los
episodios de isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO) aparecen en relación con estados de bajo gasto y la
trombosis venosa en el contexto de estados de hipercoagulabilidad, inflamación visceral o hipertensión portal.
No subestimar la importancia del cuadro por la inexpresividad de la exploración abdominal. Casi todos los
pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionada en
relación a los hallazgos detectados en el examen físico.
El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con IMNO, especialmente en pacientes que
permanecen intubados en UCI, con sedación. En tal caso, los únicos signos podrían ser la presencia de una
distensión abdominal no explicada por otra causa, una hemorragia gastrointestinal o el agravamiento de su
estado clínico tras haberse recuperado del acontecimiento que precipitó el vasoespasmo.
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PREGUNTA Nº 33
Sección 9 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:TRATAMIENTO
24 horas después de un cateterismo cardíaco, una mujer de 76 años presenta dolor abdominal de
instauración súbita. El abdomen es blando y depresible sin signos de peritonismo. Una angio-TC
realizada a las 4 horas del inicio de los síntomas muestra una oclusión embólica de la arteria
mesentérica superior (AMS) por debajo de la inserción de la arteria ileocólica. Entre sus antecedentes
destacan el padecimiento de una EPOC, insuficiencia cardíaca pobremente controlada y frecuentes
ingresos por insuficiencia respiratoria. El médico de Urgencias recaba su opinión sobre el mejor
proceder en este caso. ¿Que aconsejaría?
1) Embolectomía quirúrgica acompañada de perfusión de papaverina antes, durante y después de la
revascularización, hasta obtener un angiograma sin evidencia de vasoespasmo.
2) Igual que en el caso anterior, pero además exéresis de tejido necrótico.
3) Igual que en la respuesta B + "second look" para evaluar la viabilidad del intestino remanente y
actuar en consecuencia.
4) Perfusión intraarterial de agentes trombolíticos
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 33 :
4
Sección 9 Isquemia mesentérica aguda: tratamiento
COMENTARIO
El protocolo de actuación sugerido por la AGA ante una embolia menor (por debajo de la inserción de
la arteria ileocólica) en un/a paciente que no presenta peritonitis es el empleo de una de estas tres
alternativas (A) Descoagulación sistémica con heparina; (B) Perfusión intraarterial de agentes
trombolíticos; (C) Infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores (papaverina, prostaglandinas). La
descoagulación sistémica con heparina sódica i.v. proporciona buenos resultados en algunos casos de
embolia menor, con un tiempo de evolución corto (< 12h). La opción de perfundir vasodilatadores por
vía intraarterial es válida si tras la inyección de un bolus de vasodilatador se demuestra una buena
perfusión del lecho vascular distal a la oclusión. La perfusión transcatéter de agentes trombolíticos (ej:
uroquinasa: bolus de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusión de 60.000-200.000 U/hora) es una
alternativa excelente para casos de embolia menor cuando la oclusión es parcial y el intervalo de
tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas es < 12horas, condición que cumple el caso que
se presenta. La desaparición del dolor en la hora siguiente a la fibrinolisis es un buen indicador de que
el procedimiento ha tenido éxito. Estas alternativas puede ser empleadas igualmente en casos de
embolia mayor, SIN PERITONITIS, en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
Wyers MC. Acute mesenteric Ischemia. Semin Vasc Surg 2010;23:9-20.
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PREGUNTA Nº 34
Sección 9 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: TRATAMIENTO
Una de las siguientes medidas es INSUFICIENTE en el manejo de una trombosis mesentérica aguda:
1) Revascularización mediante trombectomía.
2) Exéresis del tejido necrótico.
3) Infusión intraarterial de vasodilatadores, antes, durante y después de la intervención.
4) No resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 34 :
1
Sección 9: Isquemia mesentérica aguda: tratamiento
COMENTARIO
A diferencia del manejo de la embolia mesentérica en la que es suficiente la embolectomía, en la
trombosis mesentérica no es suficiente con la simple trombectomía, sino que debe asociarse una
derivación mediante reimplantación de la arteria ocluída, bypass o injerto. El resto de los principios
quirúrgicos son similares a los recomendados para la globalidad de los casos de IMA: (1) No resecar
intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio; (2) Extirpar únicamente el
tejido claramente necrótico; (3) Mantener la perfusión intraarterial de vasodilatadores antes, durante y
después de la cirugía, hasta la obtención de un angiograma normal; (4) Explorar el campo operatorio
12-24 horas después de la cirugía para determinar si es necesario ampliar o no la resección de los
segmentos de dudosa viabilidad. Éstos a menudo se recuperan como consecuencia de las medidas de
reanimación y de la perfusión intraarterial de agentes vasodilatadores. (5) Los pacientes que sobreviven
deben ser sometidos a descoagulación sistémica a partir de las 48-72h. En algunos Centros con
experiencia, se preconiza el empleo de la descoagulación desde el mismo momento en que se formula
el diagnóstico.
 Eltarawy IG, Etman YM, Zenati M, Simmons RL, Rosengart MR. Acute mesenteric ischemia: the importance of early surgical consultation. Am Surg
2009;75:212-9
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PREGUNTA Nº 35
Sección 9 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: TRATAMIENTO
Entre las medidas de aplicación general en el manejo de la isquemia mesentérica aguda, una de ellas es
controvertida. Cítela:
1) Evitar, en lo posible, fármacos con efectos vasoconstrictores (ej: digital).
2) Descompresión intestinal.
3) Administración de heparina sódica, tan pronto como el diagnóstico es sospechado.
4) Mantener la perfusión de vasodilatadores intraarteriales en el postoperatorio hasta la obtención de
un angiograma normal (desaparición del vasoespasmo).
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 35 :
3
Sección 9: Isquemia mesentérica aguda: tratamiento
COMENTARIO
El manejo de la IMA requiere de la aplicación de la adopción de un conjunto de medidas de aplicación
general y una serie de medidas específicas. Entre las medidas de aplicación general se incluyen medidas
de estabilización hemodinámica para optimizar la función cardíaca, evitando, en lo posible, fármacos de
acción vasoconstrictora como la digital, descompresión intestinal para atenuar el efecto negativo de la
presión endoluminal sobre la perfusión intestinal, antibióticos de amplio espectro para evitar la
translocación bacteriana, perfusión de vasodilatadores por vía intraarterial (papaverina,
prostaglandinas) o i.v. (Glucagón) y descoagulación sistémica con heparina. Algunos expertos sugieren
no anticoagular antes de la cirugía, salvo en casos de trombosis venosa, por el riesgo de causar
hemorragia intestinal o intraperitoneal y aconsejan esperar al menos 48 horas después de la
embolectomía o la reconstrucción arterial. Otros grupos con acreditada experiencia aconsejan iniciar
cuanto antes la administración de heparina sódica, tan pronto como el diagnóstico es sospechado, a la
dosis necesaria para mantener el tiempo parcial de tromboplastina > 2 veces el LSN.
* LSN: Límite superior de la mortalidad.
 Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for
acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007;46:467-74.
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PREGUNTA Nº 36
Sección 9: ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: TRATAMIENTO
¿Cuál de estas singularidades es típica o característica de la isquemia mesentérica no oclusiva
(IMNO)?1) La IMNO no suele aparecer más allá de las 48 horas de haberse iniciado el evento hemodinámico
que actúa como factor precipitante (por ej: insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias).
2) La perfusión intrarterial de sustancias vasodilatadoras es útil, incluso en aquellos casos en los que
persiste el deterioro hemodinámico.
3) La IMNO puede desencadenarse como consecuencia de la administración de fármacos con
propiedades alfa-adrenérgicas.
4) La administración de papavarina intraarterial es factible incluso en situaciones de shock.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 36 :
3
Sección 9: Isquemia mesentérica aguda: tratamiento
COMENTARIO
La IMNO es responsable del 20-30% de los episodios de IMA y puede aparecer en el curso evolutivo del
shock, insuficiencia cardiaca, sepsis, arritmias, IAM, insuficiencia renal, y cirugía cardiaca o abdominal
mayor. En todas estas circunstancias, el organismo libera sustancias vasoactivas como la endotelina que
provocan una intensa vasoconstricción en el territorio esplácnico. De este modo, la sangre es desviada
hacia otros órganos vitales como el corazón, el cerebro o el riñón (autotransfusión) privando al
intestino del flujo vascular. La IMNO puede aparecer horas o incluso días después de haber
desaparecido el factor causal. Es importante diferenciarla de otras causas de IMA dado que su
reconocimiento precoz puede evitar una laparotomía. El tratamiento inicial debe ir dirigido a la
corrección del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusión intestinal resulta estéril si
persiste una situación de bajo gasto. Por otro lado, muchos casos de IMNO sobrevienen como
consecuencia de los tratamientos administrados para el control de la situación hemodinámica,
incluyendo el uso de fármacos con propiedades alfa-adrenérgicas que ejercen un potente estímulo
vasoconstrictor sobre el territorio esplácnico. La infusión intraarterial de sustancias vasodilatadoras
está contraindicada en casos de shock.
 Oldenburg WA. Lau L, Rodenberg TJ, Edmons HJ et al. Acute Mesenteric Ischemia. Arch Intern Med 2004; 164:1054-62
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PREGUNTA Nº 37
Sección 9: ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA: TRATAMIENTO
Una mujer de 64 años con antecedentes de déficit de déficit de antitrombina III acude a Urgencias por
presentar un dolor abdominal de 10 días de evolución. Su comienzo fue insidioso, pero su intensidad se
ha ido incrementando de un modo progresivo, centrándose en la región periumbilical. Asocia sensación
nauseosa, anorexia, febrícula, signos peritoneales, leucocitosis con desviación izquierda y marcada
elevación del Dímero D. Con anterioridad existe un antecedente de tromboflebitis en la extremidad
inferior izquierda. La función renal, así como el equilibrio ácido base, niveles de LDH, amilasa y
fosfatasa alcalina son normales. ¿Cuál cree que será la mejor actitud, una vez confirmada la sospecha
clínica por angio-TC?.
1) Laparotomía, revascularización mediante trombectomía, papaverina intraarterial y second look
antes de resecar intestino, si el cirujano advierte solamente áeas de dudosa viabilidad.
2) Laparotomía, trombectomía, papaverina intraarterial y resección de áreas claramente necróticas y
de dudosa viabilidad.
3) Ofrecer una oportunidad a la descoagulación sistémica antes de la cirugía
4) Trombectomía endovascular por vía retrógrada transyugular.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 37 :
1
Sección 9: Isquemia mesentérica aguda: tratamiento
COMENTARIO
El caso que se plantea corresponde con toda probabilidad a una trombosis venosa mesentérica (antecedentes de
trombofilia y un episodio previo de tromboflebitis en las extremidades), de curso subagudo (10 días de evolución). Si
el origen del accidente trombótico hubiese sido arterial, la evolución hubiese sido menos insidiosa y más abrupta. Las
características del cuadro sugieren la presencia de peritonitis (leucocitosis, signos peritoneales), pero probablemente
todavía no haya infarto intestinal (normalidad de LDH, amilasa, fosfatasa alcalina). En cualquier caso, ante la presencia
de peritonitis, una vez confirmado el diagnóstico por angio-TC se impone la laparotomía (ofrecer una oportunidad a la
descoagulación sistémica solo cabe en ausencia de peritonitis). Una vez que el cirujano comprueba el estado de las
asas intestinales, en ausencia de claros signos de infarto el paciente puede beneficiarse del efecto combinado de la
revascularización (trombectomía) y la perfusión de papaverina. Si la papaverina consigue aliviar el vasoespasmo, es
rentable esperar unas horas y decidir en un second look si la resección intestinal es realmente necesaria. Tras la cirugía
debe procederse de inmediato a la heparinización por vía i.v. durante 7-10 días. Esta actitud ha demostrado disminuir
la mortalidad del 26 al 14% y la tasa de recurrencias del 59 al 22%. En presencia de peritonitis, es arriesgado proceder
a trombectomía endovascular, sin verificar antes el estado de las asas intestinales.
 Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, et al. Mesenteric venous thrombosis:still a lethal disease in the 1990s. J Vasc Surg 1994;20:688-97
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PREGUNTA Nº 38
Sección 10: ANGINA ANDOMINAL
En el diagnóstico de la isquemia mesentérica crónica (IMC) o angina abdominal, cabe tener en cuenta
las siguientes consideraciones:
1) La demostración de estenosis de al menos 1 o 2 de los vasos principales NO asegura el diagnóstico
de angina y es preciso descartar otras causas habituales de dolor abdominal postprandial.
2) El registro de la circulación esplácnica mediante US-Doppler combinado con la tonometría
gástrica post-ejercicio posee una sensibilidad cercana al 100% para el diagnóstico de IMC.
3) El diagnóstico de IMC es más verosímil cuando las técnicas de imagen logran demostrar estenosis
significativas en al menos 2 de los vasos principales.
4) Todas son correctas.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 38:
4
Sección 10: Angina abdominal
COMENTARIO
El diagnóstico de IMC exige tres criterios: 1) Una clínica compatible, 2) la demostración de obstrucción de los vasos
esplácnicos y 3) la exclusión de otras entidades que cursan con dolor postprandial, esencialmente úlcera gástrica con
penetración visceral, colelitiasis y enfermedad pancreática (cáncer o pancreatitis crónica). El diagnóstico de IMC viene
sugerido por el registro de una velocidad sistólica pico (medida por US-Doppler) en la AMS y el tronco celíaco del
orden de 275 y 200 cm/seg, respectivamente. Este valor es un signo fiable de que estos vasos están afectados por una
estenosis > 70%. La tonometría gástrica tras el ejercicio (GET) es un test que permite medir la concentración de CO2
en la luz gástrica y la sangre arterial, antes, durante y después del ejercicio. Requiere, por tanto, la colocación de una
sonda nasogástrica (antes de la medición deben administrarse inhibidores de la bomba de protones) y la colocación
de un catéter en una arteria periférica. La demostración de un incremento en el gradiente entre la concentración de
CO2 existente en la luz gástrica y el observado en la sangre arterial, después del ejercicio, constituye un signo de
isquemia intestinal. El uso combinado del registro de la circulación esplácnica mediante US-Doppler y la tonometría
post-ejercicio (GET), presenta una sensibilidad que se aproxima al 100% para el diagnóstico de IMC. El diagnóstico de
IMC es más verosímil cuando las pruebas de imagen (US-Doppler, TC-multidetector , angio-RMN o angiografía
abdominal) demuestran una estenosis significativa en al menos 2 vasos, aunque también se han descrito casos con
afectación de un solo vaso.
 Montoro M, Bosch J. Angina Abdominal. En Montoro M, García Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en GH (2º edición). Madrid. Jarpyoeditores: 2013: 201-8.
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PREGUNTA Nº 39
Sección 10: ANGINA ANDOMINAL
Un varón de 76 años es sometido a una cirugía de revascularización (CR) de la arteria mesentérica
superior (AMS) (bypass con injerto anterógrado), 3 meses después de haber iniciado angina intestinal.
El paciente reúne un único criterio de la Clasificación de riesgo operatorio de la Asociación de
Cardiología de Nueva York (insuficiencia renal con Cr > 3.0 mg/dl) y el estudio angiográfico había
mostrado una estenosis con amputación brusca del origen de la AMS. Todos los argumentos que se
citan , EXCEPTO uno avalan la idoneidad de la decisión terapéutica tomada en este caso:
1) Aunque las condiciones para la terapia endovascular (angioplastia + stent) eran favorables, la
clasificación del riesgo operatorio (bajo) hacía aconsejable la CR.
2) La clasificación del riesgo operatorio unida a los resultados de la angiografía (condiciones
desfavorables para la revascularización) hacían aconsejable la opción de la CR.
3) El alivio sintomático proporcionado por la CR es 2,4 veces mayor comparado con la terapia
endovascular.
4) La diferencia de mortalidad con ambos procedimientos (RQ vs terapia endovascular) no es
significativa.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 39
1
Sección 10: Angina abdominal
COMENTARIO
La decisión de plantear una terapia endovascular para el tratamiento de una IMC (angina abdominal) es
clara ante un paciente con alto riesgo quirúrgico y condiciones anatómicas favorables. El paciente reúne
únicamente una de estas dos condiciones, ya que el riesgo quirúrgico es aceptable (para estimar que el
riesgo es alto se han de cumplir al menos 2 de las variables de la clasificación de la Asociación de
Cardiología de Nueva York, y el paciente solo cumple 1 [Creatinina > 3 mg/dl]). Le falta, sin embargo, el
segundo criterio (condición anatómica favorable). Tal como describe el caso, la presencia de una
amputación brusca del vaso hace extremadamente difícil la angioplastia. Por tanto, NO es cierto que las
condiciones anatómicas de este sean favorables para la terapia endovascular.
 Oderich GS, Gloviczki P, Bower TC. Open Surgical treatment for cronic mesenteric ischemia in the endovascular era: when it is necessary anad
what is the pereferred technique? Semin Vasc Surg 2010; 23: 36-46
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PREGUNTA Nº 40
Sección 10: ANGINA ANDOMINAL
Cite cual de éstos es un error común en el manejo de los pacientes con angina abdominal.
1) Atribuir los síntomas del paciente a una angina abdominal por la mera demostración de estenosis
significativas en alguno de los vasos del territorio esplácnico.
2) Ofrecer cirugía de revacularización en lugar de terapia endovascular a un`paciente con bajo riesgo
quirúrgico y extensa calcificación de la aorta abdominal supracelíaca.
3) Ofrecer cirugía de revascularización en lugar de angioplastia a un paciente con IMC secundaria a
compresión de la arteria celíaca por el ligamento arcuato mediano del diafragma.
4) Clasificar a un paciente como de alto riesgo para la cirugía por el hecho de tener más de 80 años y
una fracción de eyección ventricular izquierda < 25%.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 40:
1
Sección 10: Angina abdominal
COMENTARIO
Es un error atribuir los síntomas de un paciente a una angina abdominal por el mero hecho de haber
demostrado una o más oclusiones en las arterias del territorio esplácnico. Existe una extensa
circulación colateral que conecta los territorios vasculares de la arteria mesentérica superior, arteria
mesentérica inferior y el tronco celíaco, así como con la circulación sistémica. Ello explica la ausencia de
síntomas en la mayoría de los pacientes con estenosis ateromatosas significativas de los vasos
mesentéricos. Por este motivo, la tríada sintomática característica de angina abdominal (dolor
abdominal postprandial, sitofobia y adelgazamiento progresivo) exige, además de la demostración
angiográfica de estenosis de 1 o 2 vasos, la exclusión de otras entidades que cursan con dolor
postprandial.
 Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, Miller WJ, Pipinos II. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther
2010;17:540-9.
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PREGUNTA Nº 41
Sección 10: ANGINA ANDOMINAL
¿ Cual de estas entidades NO suele plantear dificultades en el diagnóstico diferencial de la IMC?
1) Pancreatitis crónica.
2) Úlcera péptica no complicada.
3) Colelitiasis múltiple.
4) Cáncer de páncreas.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 41 :
2
Sección 10: Angina abdominal
COMENTARIO
La presencia de dolor abdominal postprandial en un paciente con factores de riesgo para isquemia
mesentérica crónica (arterioesclerosis, vasculitis), obliga a analizar cuidadosamente y descartar otras
condiciones clínicas que también producen dolor abdominal postprandial como síntoma cardinal. Entre
ellas cabe mencionar primordialmente enfermedades del páncreas tales como la pancreatitis crónica y
el propio cáncer de páncreas; los cálculos biliares, especialmente cuando están alojados en el conducto
cístico o el colédoco distal y la úlcera péptica (o neoplásica) que penetra en órganos vecinos, como el
epiplón o el páncreas. En tales casos, es típico que el dolor abdominal no alivie, sino que se agrave con
la ingesta, mostrando además irradiación a los flancos o la región dorsal. La úlcera péptica no
complicada NO suele plantear problemas de diagnóstico diferencial con la angina, dado que de forma
típica, la ingesta suele aliviar de forma transitoria el dolor epigástrico referido por estos pacientes.
 Montoro M. isquemia mesentérica crónica. Tratamiento. GH continuada 2002; 20: 336-43
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PREGUNTA Nº 42
Sección 11: PERFORACIÓN VISCERAL
Cual de estas afirmaciones NO es concordante con la realidad en el síndrome de perforación visceral.
1) Se estima que entre el 5-10% de los cuadros de abdomen agudo implican la perforación de una
víscera hueca.
2) La causa más frecuente de perforación visceral es la úlcera gastroduodenal, seguida d ela
diverticulitis aguda.
3) Tras la perforación se suele producir una contaminación monomicrobiana de la cavidad peritoneal.
4) La mortalidad de la perforación visceral se cifra açun hoy en día entre el 30-50%.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 42 :
3
Sección 11: Perforación visceral.
COMENTARIO
La pregunta merece poco comentario. Tras la perforación de una viscera hueca se produce obviamente
una contaminación polimicrobiana (no monomicrobiana) de la cavidad peritoneal.
 Casamayor C, Sánchez N. Perforación visceral. En: Montoro M. Garcia Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en GH (2º edición). Madrid.
Jarpyo Editores SL. 2013: 209-16
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PREGUNTA Nº 43
Sección 11 PERFORACIÓN VISCERAL
¿ Cual de estas afirmaciones NO es correcta?:
1. Los pacientes con perforación del esófago pueden presentar disnea.
2. Una elevación de amilasa en sangre (< 3 LSN) en un paciente con dolor abdominal intenso de
comienzo brusco acompañado de signos de colapso periférico, en un paciente con antecedentes de
úlcera péptica gastroduodenal debería sugerir perforación visceral, antes que una pancreatitis
aguda.
3. La pérdida de matidez hepática como expresión de neumoperitoneo es común a la mayoría de las
causas de perforación visceral.
4. La sensibilidad y especificidad de la TC abdominal (helicoidal o multicorte) alcanza valores > 9095%.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 43 :
3
Sección 11: Perforación visceral.
COMENTARIO
En el ulcus perforado, el dolor se localiza típicamente en el área de la ruptura y es de comienzo
abrupto, súbito y de intensidad extrema. A menudo se describe como transfisivo (“en puñalada”). Es
común observar elevaciones discretas de amilasa en sangre, generalmente inferiores a 3 veces el LSN.
La pancreatitis aguda también puede debutar con un dolor abdominal intenso y transfixivo, pero lo
habitual es que la elevación de amilasas en sangre alcance valores de al menos 5 veces o más el LSN. El
neumoperitoneo es un signo frecuentemente observado en las perforaciones de una úlcera
gastroduodenal y se corresponde con una pérdida de la matidez hepática. Este signo no se ve con tanta
frecuencia en las perforaciones del apéndice o de la diverticulitis.
 Bansal J, Jenw RK, Rao J, Kankaria J, Agrawal NN. Effectiveness of plain radiography in diagnosis hollow viscus perforation, study of 1723 patients
of perforation peritonitis. Emerg Radiol 2012;19:115-9.
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PREGUNTA Nº 44
Sección 11 PERFORACIÓN VISCERAL
Cite cual de las siguientes consideraciones es un ERROR:
1) En un paciente con dolor abdominal agudo debido a una perforación visceral está formalmente
contraindicado administrar de analgésicos, dado que puede enmascarar los síntomas.
2) El hallazgo de neumoperitoneo en una prueba de imagen constituye una indicación irrefutable de
laparotomía.
3) En un paciente con perforación visceral y signos de peritonitis difusa aguda es mejor el abordaje
laparoscópico porque atenúa el riesgo de adherencias y bridas posquirúrgicas.
4) Todas las afirmaciones son erróneas.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 44:
4
Sección 11: Perforación visceral.
COMENTARIO
Durante largo tiempo se ha recomendado no administrar analgésicos para mitigar la intensidad de un
dolor abdominal agudo con el fin de no enmascarar la semiología clínica y la causa del dolor. Estudios
más recientes demuestran que el empleo juicioso de analgesia es humano, necesario y no enmascara
de forma determinante los signos y síntomas que conducen finalmente al diagnóstico. El hallazgo de
neumoperitoneo (NP) en una prueba de imagen no es sinónimo de urgencia quirúrgica, ni su presencia
es obligada para asegurar el diagnóstico, especialmente en las perforaciones del colon, donde el NP
puede ser difícilmente reconocible. Existen otras causas abdominales que pueden explicar este signo,
como la neumatosis quística, y otras de origen respiratorio (neumonía, enfisema, cáncer de pulmón,
tuberculosis, neumotórax, o neumomediastino) o ginecológicas (infecciones pélvicas, postoperatorio y
postparto). Ninguna de ellas se beneficia de la laparotomía. La laparoscopia está indicada cuando el
diagnóstico diferencial no es claro o puede servir de guía para una incisión posterior. Resulta adecuada
en pacientes con un tiempo de evolución corto, peritonitis localizada, perforaciones de pequeño
tamaño o aquellas secundarias a instrumentación. Salvo casos muy seleccionados, la presencia de
peritonitis difusa aguda requiere de una cirugía abierta.
 Langell J, Mulvihill S. Perforación gastrointestinal y abdomen agudo. Med Clin N Am 2008;92:599-625.
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Sección 11 PERFORACIÓN VISCERAL
PREGUNTA Nº 45
Cual es la mortalidad de una apendicitis perforada.
1) Menor del 10%
2) Entre un 20-30%
3) Entre un 30-40%
4) > 50%.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 45 :
1
Sección 11: Perforación visceral.
COMENTARIO
La mortalidad de un episodio de perforación visceral depende fundamentalmente de su gravedad, del
tiempo que media desde el comienzo de los síntomas hasta la aplicación de un tratamiento específico
(generalmente quirúrgico) y de las comorbilidades del paciente. La apendicitis, la salpingitis y el ulcus
perforado se categorizan como causas “leves” de perforación y en estos casos la mortalidad es inferior
al 10%. La diverticulitis aguda, la isquemia mesentérica aguda y la colecistitis conducen a cuadros de
perforación cuya gravedad se categoriza como “moderada” con tasas de mortalidad que oscilan entre
el 10-20%. Finalmente la perforación del intestino grueso, la isquemia cólica y las perforaciones que
acontecen en el curso de un postoperatorio conducen a estados de mayor gravedad con tasas de
mortalidad que se sitúan entre el 20-80%.
 Hermansson M, Staël von Holstein C, Zilling T. Surgical approach and prognostic factors after peptic ulcer perforation. Eur J Surg 1999; 165:566-72
 Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM. Surgery for diverticulitis in the 21st century: a systematic review. JAMA Surg 2014; 149:292303
 Cudnik MT, Darbha S, Jones J, et al. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2013;
1087-100
 McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 77:307-18
 McGillicuddy EA, Schuster KM, Barre K, et al. Non-operative management of acute cholecystitis in the elderly. Br J Surg 2012; 99:1254-61
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PREGUNTA Nº 46
Sección 12: CAUSAS OBSTETRICO-GINECOLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
Señale la respuesta INCORRECTA, en relación a la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
1) El síntoma más frecuente es el dolor abdominal bajo asociado a leucorrea.
2) Las enfermedades de transmisión sexual y la presencia de un DIU son los principales factores de
riesgo para la infección pélvica.
3) La laparoscopia es el método diagnostico de elección.
4) El tratamiento de elección es médico (antibióticos). Una de las pautas más utilizadas es
ceftriaxona con doxiciclina. La cirugía se reserva para la resolución de abscesos tuboovaricos o
pélvicos.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº46 :
3
Sección 12: Causas obstetrico-ginecológicas de DAA
COMENTARIO
El diagnóstico de EIP es fundamentalmente clínico. Se requiere la presencia de todos los criterios
mayores y al menos de un criterio menor.
1. Criterios mayores:
•
•
•
•
Dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilización cervical.
Dolor anexial en la exploración abdominal.
Ecografía no sugestiva de otra patología
2. Criterios menores:
•
•
•
•
Temperatura > 38ºC.
Leucocitosis > 10.500/cc
VSG elevada
Gram de exudado endocervical demostrando diplococos intracelulares sugestivo de gonococo, cultivo
positivo para N. gonorrhoee o C. trachomatis.
La laparoscopia solo está indicada en pacientes en quienes hay dudas sobre el diagnóstico o ante el
fracaso del tratamiento médico.
 Xercavins J. Enfermedad inflamatoria pélvica. Protocolos SEGO, 2014 (www. Prosego.com)
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PREGUNTA Nº 47
Sección 12: CAUSAS OBSTETRICO-GINECOLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
Mujer de 28 años que presenta dolor en fosa iliaca izquierda y hemorragia vaginal de cuatro horas de
evolución. Refiere amenorrea previa de 7 semanas. Señale la respuesta ERRÓNEA:
1) El sangrado vaginal que presenta esta paciente es una menstruación. Pautar antiinflamatorios
orales para su dismenorrea.
2) La primera exploración a realizar es un test de embarazo en orina.
3) La demostración de un saco ovular extrauterino junto con una cavidad uterina vacía en la
ecografía transvaginal es consistente con un diagnóstico de embarazo ectópico.
4) Entidades con las que debe establecerse un diagnóstico diferencial en este caso incluyen el aborto,
la amenaza de aborto y la enfermedad trofoblástica.
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ESOFÁGICAS.
AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 47 :
1
Sección 12: Causas obstetrico-ginecológicas de DAA
COMENTARIO
La clínica típica del embarazo ectópico es dolor abdominal, hemorragia vaginal y amenorrea previa.
Ante su sospecha es preceptivo inicalmente realizar una prueba de embarazo en orina. El diagnóstico
se realiza fundamentalmente mediante ecografía, al visualizar una cavidad uterina vacía y una imagen
anexial sugestiva de gestación. En caso de duda, es posible ayudarse con ecografías transvaginales
seriadas y la determinación de BHCG. Ésta suele mostrar niveles más bajos de los que cabría esperar en
una gestación de 7 semanas, y una elevación más lenta que lo que acontece en un embarazo normal.
 Rodríguez-Escudero FJ. Embarazo ectópico. En: Usandizaga JA, De la Fuente P (eds), Obstetricia.Madrid: Marbán;2011.P309-19.
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PREGUNTA Nº 48
Sección 12: CAUSAS OBSTETRICO-GINECOLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
Mujer de 34 años con dolor en el cuadrante abdominal superior derecho y en hipogastrio. En la
exploración ginecológica presenta dolor a la movilización cervical y dolor anexial derecho en la
exploración abdominal. Si Vd pensase en un hipotética perihepatitis encapsulante o síndrome de FitzHugh-Curtis, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no se corresponde con la realidad?:
1) Consiste en la presencia de dolor agudo en hipocondrio derecho asociado a salpingitis.
2) Entidades como la colecistitis aguda o la pleuritis deben ser consideradas en el diagnóstico
diferencial.
3) Se asocia a infección por Chlamydia trachomatis.
4) Típicamente se producen adherencias entre la superficie hepática y la pared abdominal y bases
diafragmáticas que no pueden ser visualizadas con pruebas de imagen ni durante la laparoscopia.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 48:
4
Sección 12: Causas obstetrico-ginecológicas de DAA
COMENTARIO
La perihepatitis encapsulante o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis consiste en la presencia de dolor agudo
en hipocondrio derecho asociado a salpingitis. Usualmente, los signos y síntomas de la enfermedad van
precedidos por el inicio de la EIP pero también pueden presentarse antes de que los signos de la
infección genital sean aparentes. Entre las patologías con las que debe hacerse diagnóstico diferencial
se incluyen la colescititis aguda y la pleuritis. Es típica la aparición de adherencias en "cuerdas de violín"
entre la superficie hepática y la pared abdominal y bases diafragmáticas. Éstas resultan muy aparentes
en la laparoscopia, motivo por el que en estos casos de EPI el examen endoscópico debe incluir el área
hepato-diafragmática. La TC del abdomen suele informar un engrosamiento de la cápsula hepática que
desaparece en la medida que la paciente mejora clínicamente después del tratamiento. Aunque
inicialmente se asoció este síndrome a la infección gonocócica, la evidencia más actual sugiere que es
una forma clínica típica de la EIP asociada a la infección por Chlamydia trachomatis. Aunque se
desconoce el mecanismo la diseminación de los gérmenes hasta la superficie hepática podría
producirse por contigüidad o a través de las vías linfáticas o hemáticas.
 Xercavins J. Enfermedad inflamatoria pélvica. Protocolos SEGO, 2014 (www. Prosego.com)
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PREGUNTA Nº 49
Sección 12: CAUSAS OBSTETRICO-GINECOLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
Mujer de 20 años que desde hace 48 horas refiere un dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen
de comienzo brusco, acompañado de nauseas y vómitos. El abdomen es doloroso a la palpación, con
signos de irritación peritoneal. En el hemograma se aprecian 16.000 leucocitos con 83% de neutrófilos.
En la ecografía transvaginal se visualiza imagen quística de 6 cm de diámetro máximo, homogénea, que
depende del ovario derecho. El ovario izquierdo es econormal.
Señale la afirmación FALSA:
1) La clínica clásica de la entidad que justifica este cuadro incluye dolor en hemiabdomen inferior de
instauración rápida y corta evolución, que puede irradiarse hacia la ingle o zona hepática,
acompañada de signos vegetativos.
2) El quiste del ovario no justifica la clínica de la paciente.
3) En el diagnóstico diferencial no puede olvidarse la apendicitis, el embarazo ectópico y la
enfermedad inflamatoria pélvica.
4) La clínica no permite excluir torsión anexial, por lo que indicaría una laparoscopia diagnóstica.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 49
2
Sección 12: Causas obstetrico-ginecológicas de DAA
COMENTARIO
La torsión anexial es una causa de dolor abdominal agudo con importante morbilidad. Consiste en una rotación total o
parcial del anejo alrededor de su eje vascular, que induce un bloqueo venoso y linfático desencadenando gangrena y
necrosis hemorrágica. La mayoría de los casos en mujeres jóvenes y adolescentes son secundarios a patología anexial.
Clásicamente se manifiesta por dolor en hemiabdomen inferior de comienzo abrupto y corta evolución, que puede
irradiarse hacia la ingle o zona hepática, asociado a signos vegetativos. El diagnóstico diferencial debe incluir
apendicitis, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica, entre otras patologías.
Los hallazgos ecográficos de la torsión anexial son variables dependiendo del grado de compromiso vascular pero en
la mayoría de las ocasiones está presente una imagen anexial patológica. Pequeñas estructuras quísticas alrededor de
la periferia del ovario sugieren la torsión de un ovario normal.
Cuando no se puede excluir una torsión anexial, debe indicarse una laparoscopia diagnóstica. El diagnóstico precoz es
importante para prevenir un daño anexial irreparable. La cirugía laparoscópica se considera de elección para el
tratamiento de masas anexiales en mujeres jóvenes. De hecho, la laparoscopia se asocia a una menor estancia
hospitalaria y una mejor recuperación postoperatoria. Sólo en el caso de que se sospeche una enfermedad maligna
del ovario estaría indicada la realización de una laparotomía que permite una mejor estadificación.
 Pardo Pumar MS, Campos Arca S, Aguiar Couto MR, García Giménez ME, Moral Santamaría JE. Torsión anexial como causa de abdomen agudo
en una paciente adolescente. Progresos en Obstetricia y Ginecología. 2011;54:469-472.
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PREGUNTA Nº 50
Sección 12: CAUSAS UROLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
Solo UNA de estas afirmaciones es cierta en relación con el cólico nefrítico:
1) La litiasis renal representa el 95% de las causas de cólico nefrítico.
2) El dolor típico del cólico renal suele aliviar con el cambio postural.
3) La tamsulosina no ha demostrado eficacia como tratamiento “expulsivo.
4) El cólico séptico responde bien a un tratamiento antibiótico agresivo.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 50
1
Sección 12:Causas urológicas de dolor abdominal agudo
COMENTARIO
El cólico renal o cólico nefrítico es un cuadro clínico caracterizado por un dolor intenso, lancinante,
paroxístico y agitante, que no se alivia con el cambio postural ni posición antiálgica determinada. La
litiasis renoureteral representa el 95% de las causas. El cólico «séptico» es una emergencia urológica.
Se trata de una sobreinfección de la orina retenida que cursa con fiebre y posteriormente alteraciones
hemodinámicas. Cuando la presión en el interior de la pelvis renal es superior a la presión de filtración
glomerular, la llegada de los antibióticos a las cavidades pielocaliciales está comprometida. En tales
casos se precisa de una derivación urgente de esta orina antes de que se presente un cuadro de sepsis
y de shock.
 Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178:2418-34
 Jayant K, Agrawal R, Agrawal S. Tamsulosin versus tamsulosin plus tadalafil as medical expulsive therapy for lower ureteric stones: a randomized
controlled trial. Int J Urol 2014; 21:1012-5
 Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician 2001; 63:1329-38.
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PREGUNTA Nº 51
Sección 12: CAUSAS UROLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
¿En qué circunstancia NO está indicada una ecografía renal?:
1) Ante la presencia de fiebre de más de 36 h de evolución a pesar de tratamiento antibiótico
adecuado.
2) Ante una historia de infecciones recidivantes del tracto urinario.
3) Ante la presencia de hematuria.
4) En caso de embarazo.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 51
1
Sección 12:Causas urológicas de dolor abdominal agudo
COMENTARIO
Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una amplia variedad de patologías que tienen en
común la colonización bacteriana progresiva de tejidos y vías que se extienden desde el meato uretral
hasta la corteza renal. Son las infecciones más frecuentes en nuestro medio tras las del aparato
respiratorio. El tiempo estimado para indicar una ecografía ante la presencia de fiebre a pesar de
tratamiento antibiótico es de 72 horas. El resto de las respuestas mencionadas constituyen una clara
indicación de ecografía, tanto la historia de infecciones recurrentes del tracto urinario, como la
presencia de clínica atípica como hematuria persistente o dolor cólico y por supuesto ante la existencia
de embarazo. También es esencial realizar ecografía cuando existen anormalidades estructurales y/o
antecedentes de litiasis renal.
 Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in
women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745-58
 Sobel JD and Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and practice of infectious diseases, 7, Mandell GL,
Bennett JE, and Dolin R. (Eds), Elsevier, Philadelphia 2010. Vol 1, p.957.
 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009
International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625-63
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PREGUNTA Nº 52
Sección 13. CAUSAS UROLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
El síndrome de escroto agudo define una situación clínica de urgencia que se caracteriza por dolor
testicular agudo de instauración brusca habitualmente acompañado de signos locales y síntomas
generales. Solo una de estas aseveraciones es CORRECTA:
1) El signo de Gouverner consiste en la observación de un testículo descendido en posición
horizontal.
2) El signo de Prehn consiste en dolor testicular que alivia al elevar el testículo.
3) El patrón oro para el diagnóstico es el estudio con doppler.
4) La viabilidad del testículo es del 100% cuando la exploración y tratamiento quirúrgico se realizan
entre las 6 y las 12h de evolución.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 52
3
Sección 12: Causas urológicas de dolor abdominal agudo
COMENTARIO
La torsión testicular tiene una incidencia anual de 1/4.000 varones menores de 25 años con dos picos
de incidencia, en el primer año de vida y entre los 13 y 17 años. Es característico encontrar un testículo
elevado en posición horizontal (signo de Gouverner), con dolor que aumenta al elevarlo (signo de
Prehn), reflejo cremastérico abolido, edema periescrotal y dolor intenso que no disminuye con la
elevación del testículo. El doppler permite comprobar la ausencia o presencia de flujo testicular
con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. De hecho, se considera el patrón oro ante una
sospecha de torsión testicular. La viabilidad del testículo depende, en gran medida, del tiempo de
evolución, siendo del 100% si la evolución es menor de 3 horas y del 0% si supera las 24 horas. El
diagnóstico tardío de un escroto agudo hace que la tasa de orquiectomía en el adulto sea de un 75%
frente a un 20 a 50% en niños.
 Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrotal exploration for acute scrotal pain suspicious of testicular torsion: a consecutive case
series of 173 patients. BJU Int 2011; 107:990-3
 Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician 2006; 74:1739-43
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PREGUNTA Nº 53
Sección 13. CAUSAS UROLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
¿ Qué actitud aconsejaría ante un paciente con prostatitis aguda y retención de orina con globo vesical
palpable sobre hipogastrio?:
1) Sondaje uretrovesical
2) Cistostomía suprapúbica
3) Cateterismo ureteral
4) Nefrostomía percutánea.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 53
2
Sección 12: Causas urológicas de dolor abdominal agudo
COMENTARIO
La retención y la obstrucción urinaria aguda son términos que se utilizan para definir la dificultad o
impedimento al flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario y puede manifestarse con dolor,
masa palpable, oligoanuria, edemas, hipertensión arterial, acidosis hiperclorémica y deshidratación
hipernatrémica, entre otras. El modo de resolver la obstrucción depende del nivel de la obstrucción
(infravesical o supravesical) y de la presencia o no de contraindicaciones para un sondaje uretrovesical.
La prostatitis es una causa infravesical de retención urinaria, por lo que estaría indicado un sondaje
uretrovesical. Sin embargo, el sondaje es arriesgado en presencia de circunstancias como la prostatitis
o la rotura uretral. En tales casos lo indicado es realizar una cistostomía suprapúbica. El cateterismo
ureteral o o la nefrostomía percutánea solo están indicadas en casos de retención supravesical.
 Nyman MA, Schwenk NM, Silverstein MD. Management of urinary retention: rapid versus gradual decompression and risk of complications. Mayo
Clin Proc 1997; 72:951-6
 Horgan AF, Prasad B, Waldron DJ, O'Sullivan DC. Acute urinary retention. Comparison of suprapubic and urethral catheterisation. Br J Urol 1992;
70:149-51
 Higgins PM, French ME, Chadalavada VS. Management of acute retention of urine: a reappraisal. Br J Urol 1991; 67:365-8.
 Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the aetiology and management. Prostate Cancer Prostatic Dis 2004; 7:32-7.
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PREGUNTA Nº 54
Sección 13: CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
¿ Cual de estas patologías del tórax puede cursar con dolor abdominal?
1) Síndrome coronario agudo.
2) Tromboembolismo pulmonar
3) Neumonía
4) Todas ellas
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 54
4
Sección 13: Causas endocrinometabólicas de DAA.
COMENTARIO
La expresión “no se ha encontrado una causa digestiva del dolor abdominal” no es del todo adecuada.
La medicina “moderna” ha intentado establecer compartimentos estancos en el cuerpo humano,
olvidando que el organismo es un conjunto y que un síntoma (“dolor abdominal”) puede ser la
expresión de un conjunto de desórdenes de naturaleza heterogénea. Alrededor del 50% de los
pacientes diagnosticados de síndrome coronario agudo (SCA) debutan con síntomas distintos
al dolor torácico. De ellos, entre un 2% y un 15% presentan dolor abdominal agudo (DAA),
comúnmente localizado en el epigastrio, que puede acompañarse de disnea, diaforesis, náuseas y
vómitos. Otras enfermedades del tórax que pueden cursar con DAA incluyen la neumonía y el
tromboembolismo pulmonar por irritación pleurodiafragmática . Por otro lado, no es infrecuente que
una patología abdominal grave (pancreatitis aguda, perforación intestinal) pueda acompañarse de
hipoperfusión tisular y precipitar o desenmascara una cardiopatía de base y/o promover cambios
electrocardiográficos por desplazamiento mecánico del corazón, vasoespasmo, alteraciones
electrolíticas, activación parasimpática o incluso necrosis miocárdica mediada por enzimas
pancreáticos.
 Quintero E, Alonso-Abreu Inmaaculada. Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal. En Montoro M, García Pagán JC. (eds)
Manual de Emergencias en GH. Madrid. Jarpyo Editores; 2013: 239-52
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PREGUNTA Nº 55
Sección 13: CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
¿ Cual de estas afirmaciones NO es correcta?:
1) El dolor abdominal agudo es una manifestación común del coma hiperosmolar.
2) La púrpura de Schönlein-Henoch puede ser causa de dolor abdominal agudo por invaginación
intestinal.
3) La enfermedad de Addison puede manifestarse por dolor abdominal agudo acompañado de signos
peritoníticos e inestabilidad hemodinámica.
4) La tirotoxicosis puede ser una causa de dolor abdominal.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 55
1
Sección 13: Causas endocrinometabólicas de DAA.
COMENTARIO
El dolor abdominal agudo (DAA) es un síntoma que puede aparecer en el contexto de diversas
alteraciones endocrinometabólicas o sistémicas; entre ellas la diabetes gravemente descompensada
con cetoacidosis, la enfermedad de Addison, la tirotoxicosis, el feocromocitoma, la hipercalcemia, las
vasculitis (poliarteritis nodosa, púrpura de Shönlein-Henoch y lupus eritematoso). De ahí, que en la
valoración de un paciente con DAA de etiología no filiada tenga sentido (-en un contexto clínico
apropiado-) investigar hormonas tiroideas, niveles de cortisol, iones, autoanticuerpos y catecolaminas
en orina. Hasta un 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diabética presentan DAA. La presencia de
una infección (factor que con mayor frecuencia precipita esta complicación), asociada a la cetoacidosis,
debería alertar al clínico sobre esta complicación. La persistencia de DAA a pesar de las tratamiento
adecuado obliga a considerar un diagnóstico alternativo y plantear la posibilidad de que el abdomen
agudo ha sido la causa y no la consecuencia de la hiperglucemia. El DAA no es tan frecuente en el coma
hiperosmolar.
 Pearigen PD. Unusual causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 1996;14:593-613
 Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care 2002; 17:63-7..
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PREGUNTA Nº 56
Sección 13: CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
¿ Cual de éstos NO se considera un criterio que refuerza el diagnóstico de fiebre mediterránea
familiar?:
1) Edad de comienzo por encima de los 20 años.
2) El paciente permanece asintomático durante las intercrisis.
3) Existe el antecedente de una laparotomía “blanca” o de apendicectomía sin confirmación
histológica.
4) El paciente responde a la colchicina.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 56
1
Sección 13: Causas endocrinometabólicas de DAA.
COMENTARIO
La fiebre mediterránea familiar es un trastorno hereditario caracterizado por episodios recidivantes de
fiebre, asociada a peritonitis (95%), con o sin otras serositis concomitantes, (pleuritis, pericarditis,
sinovitis e incluso meningitis aséptica). Los brotes suelen comenzar en edad temprana (< 20 años),
duran 48-72 horas y ceden espontáneamente, permaneciendo asintomáticos durante las intercrisis.
Aunque se dispone de un test genético, el diagnóstico se establece habitualmente sobre la base de
criterios clínicos (tabla 2) y la respuesta a la colchicina. La presencia de proteinuria debería sugerir
amiloidosis secundaria. El hecho de no pertenecer a un área mediterránea NO excluye el diagnóstico.
 Samuels J, Aksentijevich I, Torosyan Y, Centola M, Deng Z, Sood R, et al . Familial Mediterranean fever at the millennium. Clinical spectrum, ancient
mutations, and a survey of 100 American referrals to the National Institutes of Health. Medicine (Baltimore) 1998;77:268-97.
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PREGUNTA Nº 57
Sección 13: CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
¿ Cual de estas aseveraciones es CORRECTA?
1) El edema típicamente observado en el angioedema hereditario se limita a la cavidad abdominal.
2) La porfiria aguda intermitente puede asociarse a hiponatremia asociada síndrome de liberación
inadecuada de ADH.
3) La epilepsia abdominal (síndrome de vómitos cíclicos) no afecta a los adultos.
4) Las crisis de dolor abdominal típicas de la drepanocitosis NO suelen ser venir precedidas por
factores precipitantes.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 57
2
Sección 13: Causas endocrinometabólicas de DAA.
COMENTARIO
El angioedema hereditario (AEH), un trastorno originado por el déficit o disfunción del C-1-inhibidor-esterasa, es
causa de ataques de dolor abdominal, provocados por el edema de la pared intestinal, asociado a vómitos, diarrea, y
en ocasiones signos de colapso periférico. El edema puede NO estar limitado a la cavidad abdominal. De hecho, la
asociación a edema facial (sin prurito) y laríngeo (riesgo de asfixia), puede ser determinante para la sospecha. La
porfiria aguda intermitente se produce por una alteración en la síntesis del grupo HEMO y es causa de dolor
abdominal difuso, irradiado a espalda, glúteos o muslos y refractario a los analgésicos habituales. Con frecuencia se
asocia a vómitos, síntomas neuropsiquiátricos e hiponatremia secundaria a SIADH. En la drepanocitosis , una forma
defectuosa de hemoglobina (HbS) aumenta su adhesión a los capilares provocando oclusión de pequeños vasos y
dolor abdominal que a menudo simula un abdomen quirúrgico. Las crisis pueden precipitarse por infecciones
respiratorias, estresores metabólicos o psicológicos. La epilepsia abdominal (síndrome de vómitos cíclicos) es un
trastorno poco común que afecta principalmente a niños y algunos adultos. Su característica más sobresaliente es la
aparición de vómitos recurrentes, impredecibles y paroxísticos, separados por intervalos de completa salud.
 Pearigen PD. Unusual causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 1996; 14:593-613.
 Roberts JE, deShazo RD. Abdominal migraine, another cause of abdominal pain in adults. Am J Med 2012; 125:1135-9
 Fishman MB. Aronson MD. Differential diagnosis of abdominal pain in adults. UpToDate, 2014.
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PREGUNTA Nº 58
Sección 14:ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Solo UNA de estas afirmaciones es CORRECTA en relación con el aneurisma de aorta abdominal:
1) Su expresión clínica suele ser homogénea.
2) Los síntomas de una rotura o fisurización de la aorta pueden confundirse con los de un cólico
renal.
3) Casi un 50% de los casos son asintomáticos.
4) En el 75% de los casos se descubre una masa pulsátil en el abdomen.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 58
2
Sección 14: Aneurisma de aorta abdominal..
COMENTARIO
La expresión clínica del aneurisma de aorta es muy heterogénea. Hasta el 75% de los casos pueden ser
asintomáticos descubriéndose de forma casual en el curso de una prueba complementaria solicitada
por otro motivo. Una característica típica como la palpación de una masa pulsátil sobre el abdomen en
realidad solo se ve en el 30% de los casos. Los síntomas pueden depender de la compresión de
estructuras vecinas, tales como el intestino, el uréter o los cuerpos vertebrales, la embolia por
fragmentación o migración de un trombo mural, la rotura, fisura o disección y un conjunto de
complicaciones diversas entre las que se incluyen fístulas aorto-cava o aortoentéricas, infección,
trombosis del aneurisma o arteriopatía periférica asociada. No es infrecuente confundir los síntomas de
una disección o rotura del aneurisma de aorta con un cólico renal, debido a la irradiación inguinal del
dolor.
 The Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study Group (MASS) into the effect of abdominal aortic
aneurysm screening on mortality in men: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 1531-9.
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PREGUNTA Nº 59
Sección 14:ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Un paciente de 76 años obeso y con historia de angina de pecho y claudicación intermitente acude a
Urgencias por presentar dolor abdominal de comienzo repentino irradiado a la espalada. En el examen
físico, el paciente presenta una piel pálida, sudorosa y fría. La tensión arterial es de 120/80 mm Hg y la
exploración del abdomen es normal. ¿Cuál debería ser la sospecha clínica inicial?:
1) Disección aórtica
2) Infarto esplénico
3) Isquemia mesentérica aguda.
4) Pancreatitis aguda
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 59
1
Sección 14: Aneurisma de aorta abdominal..
COMENTARIO
De todas las entidades mencionadas, la que puede poner en riesgo la vida del paciente de forma
inmediata (< 6h) es la disección / rotura de aorta. Ésta no siempre se acompaña de hipotensión (50%
de los casos) o de una masa pulsátil palpable en el abdomen (-la historia señala que el enfermo es
obeso-). Un dolor abdominal o de espalda, de comienzo repentino, con irradiación lumbar o inguinal
puede ser sugestivo de AAA en expansión o de rotura contenida (fisuración). En muchos casos son
atribuidos a un cólico renal o una lumbalgia. Se debe confirmar el alto índice de sospecha clínica de
AAA con una prueba de imagen (en el caso que se describe, mejor con una TC, dado que esta
exploración ofrece un mejor rendimiento que la ecografía en pacientes obesos). La progresión de la
rotura irá acompañada de hipotensión y shock hipovolémico por hemorragia.
 Hermoso V, Fustero JM, Lara I et al. Aneurisma de orta abdominal. En: Montoro M, García Pagán JC (eds) Manual de Emergencias en GH (2ª
edición). Madrid. Jarpyo-Editores; 2013: 253-60
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 60
Sección 15: CAUSAS PARIETALES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Una mujer de 29 años de edad, gestante de 24 semanas, en tratamiento con anticoagulantes debido a una
trombofilia, presenta en el contexto de un cuadro catarral un cuadro de dolor abdominal en hipogastrio
con sudor frío e hipotensión. ¿Qué entidad cree que puede estar provocando este cuadro?
1) Incarceración del omento de una hernia abdominal.
2) Atrapamiento del nervio cutáneo anterior por edema e isquemia.
3) Radiculopatía sensorial compresiva (Neuralgia abdominal parietal).
4) Hematoma de la vaina de los rectos abdominales.
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AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 60
4
Sección 15: Causas parietales de DAA
COMENTARIO
Entre las causas de DAP de intensidad relevante incluyen: 1) el hematoma de la vaina de los rectos (debido a la rotura
súbita de los vasos epigástricos), favorecido por el aumento de la presión intraabdominal (tos, embarazo) y la
anticoagulación oral. En tales casos, el paciente presenta una masa abdominal superficial dolorosa a la palpación,
habitualmente en hemiabdomen inferior; 2) la incarceración del omento de hernias abdominales (sin oclusión
intestinal); 3) el atrapamiento del nervio cutáneo anterior por edema e isquemia, favorecido por anticonceptivos
orales; 4) la radiculopatía sensorial por compresión (neuralgia abdominal parietal) y 5) La neuralgia postherpética.
Otras causas de DAP incluyen el síndrome de la costilla deslizante (Slipping rib syndrome), los síndromes miofasciales
(fibromialgia o fibrocitis) y la neuropatía diabética. Probablemente la causa más común de DAP es la cirugía previa
(incisiones quirúrgicas). El caso que se presenta orienta claramente hacia un hematoma de la vaina de los rectos
abdominales, entidad que puede aparecer en pacientes anticoagulados/as, con aumento de la presión abdominal
(gestación, accesos de tos en el contexto de un cuadro catarral como el que presenta la paciente). Algunos casos
pueden cursar de forma incoercible poniendo en riesgo la vida del/la paciente.
 Bellolio FM. Conditions presenting wit abdominal wall pain. En: Cline D, Stead L (eds) Abdominal emergencies. Mc Graw Hill, NY, 2008:226-30.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 61
Sección 15: CAUSAS PARIETALES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Una mujer de 46 años con escoliosis acude a la consulta por presentar en las últimas semanas
exacerbación de un cuadro de dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha del que viene
quejándose desde hace al menos 2 años, tras haber aumentado 6-8 kg de peso. Su médico de cabecera la
envía para descartar patología digestiva. El dolor no guarda relación alguna con la ingesta o la
defecación, se atenúa con el decúbito y se agrava cuando realiza esfuerzos. La maniobra de Carnett es
positiva. ¿Cuál de estas medidas cree que podría aliviar a esta paciente?
1) Infiltraciones locales con anestésicos o corticoides.
2) Gabapentina
3) Miorrelajantes
4) Todas ellas
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 61
4
Sección 15: Causas parietales de DAA
COMENTARIO
El caso que se presenta NO es infrecuente en la consulta de un gastroenterólogo general. Generalmente
se trata de una paciente con algún problema en la estática de la columna y/o discopatía degenerativa
que desde hace tiempo viene padeciendo un dolor en cualquiera de los cuadrantes abdominales
laterales (fosas ilíacas o hipocondrios). En ocasiones aportan informes clínicos donde queda reflejada la
realización de numerosas pruebas complementarias (US-TC-RMN) sin hallazgos demostrativos en las
diferentes vísceras abdominales (coste medio: $ 700 /paciente). No es infrecuente que el dolor, urente,
constante, sin relación alguna con la ingesta o la defecación (este aspecto debería hacer dudar de un
origen gastrointestinal) y que se modifica con los cambios de postura, se haya agravado a raíz de un
aumento significativo del peso. Una maniobra de Carnett positiva (aumento del dolor a la palpación
cuando el paciente incorpora el tronco sin ayudarse con los brazos) sitúa claramente el origen del dolor
en una radiculopatía sensorial compresiva (neuralgia abdominal parietal). El dolor de estos/as pacientes
mejora con terapias rehabilitadoras y con la administración de gabapentina, pregabalina, miorrelajantes
o AINE. Interrogar con minuciosidad las características del dolor es esencial para evitar pruebas
innecesarias en estos pacientes.
 Hershfield NB. The abdominal wall. A frequently overlooked source of abdominal pain. J Clin Gastroenterol 1992; 14:199-22
 Greenbaum DS, Greenbaum RB, Joseph JG, Natale JE. Chronic abdominal wall pain. Diagnostic validity and costs. Dig Dis Sci 1994; 39:1935-41.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 62
Sección 15: CAUSAS PARIETALES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Una de estas características NO apoya un origen parietal del dolor abdominal:
1) El dolor se circunscribe a un área < 2,5 cm.
2) Empeora con la tos o el valsalva.
3) No guarda relación con la ingesta ni la defecación
4) Es frecuente una elevación de la VSG.
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ESOFÁGICAS.
AGUDO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 62
4
Sección 15: Causas parietales de DAA
COMENTARIO
La historia clínica y el examen físico proporcionan claves importantes para diferenciar el origen parietal
o visceral de un dolor abdominal.
Características que apoyan el DAP son:
A. Dolor agudo.
B. Hiperalgesia localizada (“one-finger pain”).
C. Dolor que se circunscribe a un área<de 2,5 cm.
D. Ausencia de relación con la ingesta o con el ritmo deposicional.
E. Empeora con los cambios de postura, con las maniobras de vasalva o con
la tos.
F. Existe contractura de la musculatura abdominal.
G. Ausencia de otros síntomas sugestivos de afectación visceral: diarrea o estreñimiento, náuseas o vómitos,
pérdida de peso, fiebre o anemia.
2. La leucocitosis y/o la elevación de VSG, PCR, así como las alteraciones del perfil hepático, deben
sugerir una causa intraabdominal (dolor de origen visceral).
 Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am
J Gastroenterol 2002; 97:824-30.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PREGUNTA Nº 63
Sección 16: CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Un varón de 87 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e
hipercolesterolemia es sometido a una colecistectomía por laparotomía tras haber sido diagnosticado de
una colecistitis enfisematosa. Señale lo FALSO de los enunciados que se exponen a continuación.
1) Los eventos cardiovasculares son algunas de las causas más frecuentes de mortalidad en el
postoperatorio temprano.
2) Dada la naturaleza de la intervención, el paciente podría sufrir periodos de hipoxia e hipoxemia
postoperatoria si no se realiza un control adecuado del dolor.
3) Las atelectasias son poco frecuentes durante el perioperatorio.
4) Un buen manejo del dolor así como de las náuseas y vómitos postoperatorios disminuyen la
morbimortalidad.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 63
3
Sección 16: Cuidados perioperatorios en el DAA
COMENTARIO
En el perioperatorio de un cuadro de dolor abdominal agudo (colecistitis aguda grave, en el caso que se expone), el
paciente está expuesto al desarrollo de atelectasias como una de las complicaciones pulmonares. Ello obedece a
diversas razones. La administración de fármacos anestésicos pueden conducir a un estado de apnea. Uno de los
eventos relacionados con la administración de aquellos es el cambio en las presiones intratorácicas fisiológicas como
consecuencia de la parálisis del diafragma y de los músculos que permiten la expansión torácica. La consecuente
elevación del diafragma y la falta de movimientos torácicos, ponen en compromiso la ventilación pulmonar si no se
dispone de la ayuda de un aparato de ventilación mecánica . Todo ello conduce al colapso de algunos sacos alveolares
y a la formación de atelectasias basales. La posición del paciente es determinante en la localización de las atelectasias.
Finalmente, un estado de dolor intenso durante el postoperatorio, puede conducir a una situación de taquipnea con
disminución del volumen corriente así como de la expansión pulmonar que se traduce en un aumento del espacio
muerto, así como de las atelectasias basales y un estado de hipoxemia e incluso hipoxia en los casos más graves.
 Nicholau D. Unidad de recuperación postanestésica.En:Ronald D.Miller, Lars I. eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-kronish, William L.
Young (eds). Miller anestesia 7th edición. Barcelona; Elsevier 2010: 2473-95
 Hurley R, Wu C. Dolor postoperatorio agudo. En: Ronald D.Miller, Lars I. eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-kronish, William L. Young.
Miller anestesia 7th edición. Barcelona: Elsevier 2010: 2523-48
 Cabrera S, Boicet LA, Sánchez C, Martín S. Insuficiencia respiratoria perioperatoria en: Buisan F. Anestesiologia y reanimación una guía práctica.
Madrid: Aran 2014;521-6
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PREGUNTA Nº 64
Sección 16: CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Un paciente con antecedentes de EPOC que es intervenido por un cuadro de peritonitis, presenta riesgo
de complicaciones pulmonares postoperatorias. Solo una de estas afirmaciones es CIERTA, en relación
a estas complicaciones.
1) El broncoespasmo durante el periodo perioperatorio debe tratarse asociando agonistas beta-2, a la
vez que se corrige el factor precipitante en la medida de lo posible.
2) La principal medida terapéutica del laringoespasmo es el abordaje quirúrgico de urgencia.
3) La neumonía no se incluye entre las complicaciones postoperatorias en un caso semejante ya que
la intubación orotraqueal impide el paso de paso de gérmenes a las vías respiratorias bajas.
4) La broncoaspiración deja de ser un riesgo para la intubación orotraqueal si el paciente ha
permanecido en ayunas más de 8 horas.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 64
1
Sección 16: Cuidados perioperatorios en el DAA
COMENTARIO
Ante un laringoespasmo, la medida más importante es la presión positiva mediante una mascarilla facial conectada a
un respirador o una maquina portátil de CPAP. Si a los pocos segundos no se encuentra una vía aérea abierta, se
procede a la administración de un relajante muscular de acción rápida para llevar a cabo la intubación en condiciones
de seguridad evitando con ello cualquier agresión de la vía aérea. Es importante que antes de extubar a los pacientes,
se proceda a una correcta aspiración de secreciones de la cavidad oral y que el paciente tenga actividad muscular en
la vía aérea superior haciéndo más difícil el paso de restos a la luz bronquial. Cuando éstos penetran en grandes
cantidades pueden provocar neumonías postoperatorias. Los pacientes que son sometidos a una intervención
quirúrgica de la cavidad abdominal se considera que presentan el estómago lleno a pesar de cumplir las
recomendaciones de la ASA respecto al tiempo de ayuno preoperatorio, ya que en este tipo de pacientes es frecuente
encontrar un íleo. Las embarazadas, los pacientes con ascitis a tensión y otras causas que aumenten la presión en la
cavidad abdominal (por ej: megacolon), también presentan un riesgo aumentado de vómitos y broncoaspiración
durante la intubación. Los broncodilatadores inhalados son la principal medida en el tratamiento del broncoespasmo.
Esta medida suele completarse con presión positiva aplicada por la propia máquina de anestesia, si el paciente está
intubado, o mediante la mascarilla facial. Asociados a los broncodilatadores, los anticolinérgicos inhalados también
contribuyen al alivio del espasmo bronquial.
 Hurley R, Wu C. Dolor postoperatorio agudo en: Ronald D.Miller, Lars I. eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-kronish, William L. Young. Miller anestesia 7th
edición. Barcelona: Elsevier 2010; P 2523-48
 Cabrera S, Boicet LA, Sánchez C, Martín S. Insuficiencia respiratoria perioperatoria en: Buisan F. Anestesiologia y reanimación una guía práctica. Madrid: Aran 2014;
P521-26
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PREGUNTA Nº 65
Sección 16: CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Un paciente de 77 años permanece en una Unidad de Cuidados Intensivos tras haber sido intervenido de
una trombosis mesentérica con necrosis gangrenosa y peritonitis. Durante la laparotomía se ha realizado
una trombectomía asociada a un bypass anterógrado y una resección de 70 cm de yeyuno. 72 horas
después presenta hipotensión arterial con manifestaciones de bajo gasto. ¿Qué actitud no se recomienda
en estos casos?:
1) Antibióticos de amplio espectro.
2) Dopamina (3-8 μg/kg por minuto).
3) Epinefrina (0,05-0,10 μg/kg por minuto)
4) Administrar alfa-adrenérgicos puros.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 65
4
Sección 16: Cuidados perioperatorios en el DAA
COMENTARIO
El postoperatorio de los pacientes que han sufrido una intervención por IMA debe llevarse a cabo en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aspectos primordiales en el control postoperatorio son la
corrección de la acidosis metabólica y de la hiperkaliemia. De hecho, la existencia de la acidosis (en
ausencia de fallo renal) permite sospechar la persistencia de un segmento intestinal isquémico o
infartado. En muchos pacientes con isquemia mesentérica aguda, pueden aparecer las manifestaciones
de la sepsis y del fallo multiórgano. El manejo de tales complicaciones es similar al descrito para otras
causas. Sin embargo, se recomienda especial precaución con el empleo de vasopresores que pueden
empeorar la isquemia en los márgenes de intestino viable. Las mejores opciones en esta situación son
la dopamina (3-8 μg/kg por minuto) y la epinefrina (0,05- 0,10 μg/kg por minuto). Los alfa-adrenérgicos
puros deberían ser evitados, en lo posible.
 Oldenburg W.A. Lau L, Rodenberg TJ, Edmons HJ, Burher CD. Acute Mesenteric Ischemia. Arch Intern Med 2004;164:1054-62
 Deehan DJ, Heys SD, Brittenden J, Eremin O. Mesenteric ischaemia: prognostic factors and influence of delay upon outcome. J R Coll Surg Edinb
1995;40:112-5.
 Christensen MG, Lorentzen JE, Schroeder TV. Revascularisation of atherosclerotic mesenteric arteries: experience in 90 consecutive patients. Eur J
Vasc Surg 1994;8:297-302.
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