Download Lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico.

Lupus eritematoso discoide
crónico hipertrófico.
Buena respuesta terapéutica.
MINICASOS TERAPÉUTICOS
Dra. E. Silva, Dra. N. Labrador,
Dr. A. Sehtman y col.
Act Terap Dermatol 2005; 28: 170
Lupus eritematoso discoide
crónico hipertrófico.
Buena respuesta terapéutica.
Dra. Eneida Silva*, Dra. Nancy Labrador*, Dr. Ariel Sehtman**,
Prof. Dr. Hugo Cabrera***, Prof. Dr. Miguel Allevato****
*
**
***
****
MÉDICAS BECARIAS
MÉDICO DE PLANTA Y JEFE DE CONCURRENTES Y BECARIOS
PROFESOR TITULAR DE DERMATOLOGÍA - UBA
JEFE I/C DIVISIÓN DERMATOLOGÍA
CÁTEDRA Y DIVISIÓN DERMATOLOGÍA.
HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTIN" (UBA).
RESUMEN
E
l Lupus Eritematoso Discoide Crónico
Hipertrófico (LEDCH) es una variante
poco frecuente del Lupus Eritematoso Discoide Crónico (LEDC) y se caracteriza
por presentar lesiones verrugosas que
comprometen cara y miembros superiores. Por su semejanza clínica e histológica debe establecerse el diagnóstico
diferencial con el liquen plano hipertrófico, el queratoacantoma y el carcinoma
de células escamosas.
Presentamos una paciente con lesiones de lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico que respondió satisfactoriamente al tratamiento con corticoides tópicos (clobetasol) por cuatro
semanas y antipalúdicos sistémicos
(hidroxicloroquina 400 mg/día) por
siete meses, además de fotoprotectores. Las lesiones hiperqueratósicas y
erosivas desaparecieron, dejando
hiperpigmentación residual.
Palabras clave: Lupus eritematoso
discoide crónico hipertrófico, tratamiento, corticoesteroides, hidroxicloroquina.
RESUMO
O
Lúpus Eritematoso Discóide
Crônico Hipertrófico (LEDCH) é uma
variante pouco frequente do Lúpus
Eritematoso Discóide Crônico (LEDC) e
se caracteriza por apresentar lesões
verrugosas que comprometem o rostro
e membros superiores. Por sua semelhança clínica e histológica deve estabelecer-se o diagnóstico diferencial
com o líquen plano hipertrófico, o queratoacantoma e o carcinoma de células
escamosas.
Apresentamos uma paciente com
lesões de Lúpus Eritematoso Discóide
Crônico Hipertrófico que respondeu
satisfatoriamente ao tratamento com
corticóides tópicos (clobetasol) por
quatro semanas e antipalúdicos sistémicos (hidroxicloroquina 400 mg/dia)
por sete meses, além de fotoprotetores. As lesões hiperqueratósicas e erosivas desapareceram, deixando hiperpigmentação residual.
Palavras chaves: Lúpus eritematoso
discóide crônico hipertrófico, tratamento, corticosteróides, hidroxicloroquina.
SUMMARY
H
ypertrophic Chronic Discoid Lupus
Erythematosus (HCDLE) is a rare form
of Chronic Discoid Lupus Erythematosus (CDLE) and is characterized
by warty lesions on the face and arms.
Due to its clinical and histological similarity, it might be distinguished from
Hypertrophic Liquen Planus, Keratoacanthoma and Squamous Cell
Carcinoma.
We present a female patient with
HCDLE who successfully respond to
topical steroids (clobetasol) during four
weeks and sistemic antimalarials
(Hydroxychloroquine 400 mg/day) for
seven months, beside sunprotection.
Hyperqueratotic and erosive lesions
dissapaired leading to hyperpigmentation areas.
Key words: Hypertrophic Chronic
Discoid Lupus Erythematosus, Treatment, Corticosteroids, Hydroxychloroquine.
INTRODUCCIÓN
El Lupus Eritematoso Discoide Crónico Hipertrófico (LEDCH) es una
forma rara de Lupus Eritematoso Discoide Cutáneo Crónico (LEDCC).
Clínicamente se manifiesta por la presencia de placas eritematosas, escamosas, hiperqueratósicas y verrugosas en zonas fotoexpuestas.
Tiene similitud clínica e histológica
con el liquen plano hipertrófico, el
queratoacantoma y el carcinoma de
células escamosas.
Evoluciona con cicatrices sobre las
cuales pueden aparecer tumores
malignos.
Foto 1:
Placas blanquecinas,
bordes
eritematosos,
hiperqueratósicos,
verrugosos.
En su tratamiento se utilizan corticoides (tópicos, intralesionales y sistémicos), antipalúdicos y retinoides.
Presentamos una mujer con un
LEDCH que respondió satisfactoriamente al corticoide tópico y a la hidroxicloroquina.
Caso Clínico
Paciente
de sexo femenino, 48 años
de edad.
Antecedentes personales: fotosensibilidad marcada e hipertensión arterial no
controlada; sin antecedentes familiares
relevantes.
Motivo de consulta: placas eritematoescamosas en cara y espalda.
Enfermedad actual: dermatosis de dos
años de evolución, caracterizada por
una placa de aproximadamente 4 cm de
diámetro, irregularmente redondeada,
blanquecina, con bordes eritematosos,
hiperqueratósicos, de aspecto verrugoso, con sector úlcerocostroso; localizada
en mejilla izquierda (fotos 1 y 2). Otras
placas de menor tamaño, eritematosas,
con centro costroso en dorso nasal,
región malar y espalda.
Exámenes de laboratorio: dentro
de límites normales. FAN, anti - DNA,
anti-RO, anti-SSA, C3 y C4- todos negativos. Evaluación oftalmológica normal.
Se realizan dos tomas biopsia, una de
mejilla izquierda y otra de espalda. El
examen histopatológico (Dr. G Casas)
mostró epidermis con hiperqueratosis,
vacuolización de la capa basal, disqueratosis, exocitosis linfocitaria y taponamiento folicular. Dermis con infiltrado
linfocitario perivascular e intersticial
superficial y profundo. Engrosamiento
de la zona de membrana basal PAS
positiva (fotos 3 y 4).Con estos hallazgos
histopatológicos se confirma el diagnóstico de lupus eritematoso discoide crónico hipertrófico.
Se inició tratamiento con fotoprotección, corticoides tópicos (clobetasol) por
cuatro semanas y tratamiento sistémico
con antipalúdicos (hidroxicloroquina
400 mg/día) por siete meses.
Las lesiones hiperqueratósicas y erosivas
desaparecieron, dejando hiperpigmentación residual (fotos 5 y 6). No se observaron complicaciones oftalmológicas por el
uso prolongado de la hidroxicloroquina.
Foto 2: A mayor
aumento. Mejilla
izquierda.
Placa hiperqueratósica,
verrugosa con sector
úlcerocostroso y
centro crateriforme.
MINICASOS TERAPÉUTICOS
Foto 3: Epidermis con
hiperqueratosis,
vacuolización de la
basal, exocitosis
linfocitaria,
taponamiento
folicular. Dermis:
infiltrado linfocitario
perivascular e
intersticial
superficial y
profundo.
El Lupus Eritematoso Discoide Crónico Hipertrófico (LEDCH) es una variedad del Lupus Eritematoso Discoide
Crónico (LEDC) de presentación infrecuente (2% de los pacientes con
LEDC).1 (Cuadro 1)
Consiste en lesiones hiperqueratósicas que típicamente afectan la cara y
superficies extensoras de brazos y
piernas1,16.
Las primeras descripciones fueron
realizadas por Behcet en 1940, en un
hombre blanco de 49 años, con el
nombre de LE Hipertrófico; clínicamente presentaba lesiones redondeadas, hiperqueratósicas y verrugosas
en zona peribucal2.
Ramos, Silva y Portugal2,3 clasificaron las formas infiltradas del lupus eritematoso en tres categorías:
2º LE hipertrófico de Behcet.
3º LE profundo de Irgand (lupus
paniculitis) con nódulos bien
definidos, bajo piel normal o
eritematosa.
Otani en 1977 observó a una mujer
de 68 años y utilizó la terminología
"hipertrófico y profundo" para describir la enfermedad, siendo uno de los
pocos casos de LEDH con afección sistémica. En 1978 Vitto y col. encontraron alteraciones serológicas con título
positivo de ANA sin evidencia de
compromiso sistémico2,4, 5.
Los factores exacerbantes de la enfermedad son: exposición solar, frío,
traumatismos, estrés, progesterona,
estrógeno y fármacos (griseofulvina,
dapsona, D-penicilamina, procainamida, isoniacida); además se ha asociado a un déficit genético de complemento C2-C3-C4 y C51,3,4.
Foto 4: A mayor
aumento.
Engrosamiento de la
zona de membrana
basal P.A.S positiva.
DISCUSIÓN
1º LE túmidus de Gougerot (placas
eritematoedematosas).
CLASIFICACIÓN DEL LUPUS
ERITEMATOSO CUTÁNEO
CRÓNICO:
◆ Lupus Eritematoso Discoide (LED).
"Clásico":
• Localizado.
• Generalizado.
◆ LED Hipertrófico o Verrugoso.
◆ Lupus Túmido.
◆ Lupus sabañón o Lupus pernio.
◆ Lupus mucoso.
◆ Paniculitis lúpica.
Cuadro I
Clínicamente las lesiones hipertróficas se producen más frecuentemente
en pacientes que tienen larga historia
de formas típicas de LE discoide crónico. Suelen ser máculas, nódulos o
pápulas, color rojo violáceo, numerosas, de bordes poco definidos, que
progresan hasta conformar una placa
anular, hipertrófica, hiperqueratósica
y verrugosa; algunas con centro claro,
atrófico y de aspecto crateriforme;
otras pueden contener una escama adherente que al desprenderla provoca
dolor, pueden ulcerarse e infectarse.
Localizan, en especial, en cara y
cuello (80-90%) nariz, orejas, cuero
cabelludo y labios; pueden aparecer
sobre superficies extensoras de los
brazos1,5,6. El curso clínico está marcado por la cronicidad, ausencia de
regresión de las lesiones y resistencia
al tratamiento1, 7.
Nuestra paciente presentó placas
eritematosas de distintos tamaños,
Fotos 5 y 6: Evolución postratamiento. Hiperpigmentación residual.
redondeadas, hiperqueratósicas y de
aspecto verrrugoso, con sectores ulcerocostrosos, localizadas en mejilla
izquierda, dorso de nariz y espalda.
El cuadro histopatológico de LEDCH
es variable, muestra lesiones clásicas
de LEDC, con tapones foliculares,
degeneración vacuolar de la capa
basal e infiltrado de células redondas
alrededor de los vasos y anexos. En
otros casos predomina la hiperqueratosis ortoqueratósica, atrofia epidérmica, hipergranulosis y acantosis con
infiltrado liquenoide a lo largo de la
unión dermoepidérmica. En la dermis
se observa un infiltrado mononuclear
perivascular, vasodilatación, edema y
depósito de mucina (alcian blue) y
membrana basal engrosada2,3, 8.
Las técnicas de inmunofluorescencia
directa (band test) revelan la presencia
de depósitos granulares de IgG, IgM y
complemento en la zona de la membrana basal, siendo positiva hasta en
un 80% en piel lesionada y negativa
en la piel sana7,9.
El examen con microscopía electrónica ha evidenciado queratinocitos
apoptósicos, linfocitos intraepidérmicos y reduplicación de la lámina
basal, que son características de las
reacciones liquenoides crónicas comunes al liquen plano y al lupus discoide. Se encuentran inclusiones túbulo-reticulares en las células endoteliales de vasos sanguíneos dérmicos que,
aunque no son diagnóstico de lupus
discoide, sí son típicos de esta enfermedad7,9.
Las pruebas serológicas estarían
dadas por la positividad de los anticuerpos FAN con títulos mayores o
iguales de 1:160 (sólo en un 30-40%
de los pacientes). Los anticuerpos antiDNA de doble cadena son poco frecuentes; anti-SM, anti-RO/SS-A, antiLA y anti-U1RNP son positivos a bajos
niveles, pero sus hallazgos son poco
frecuentes1, 4, 10,11.
La correlación clínica e histopatológica (técnica de PAS), pruebas serológicas y la inmunofluorescencia, son
elementos a tomar en cuenta para su
diagnóstico.
El LEDCH plantea diagnósticos diferenciales con patologías cutáneas:
verrugas vulgares, queratoacantomas, psoriasis, prúrigo nodular, liquen plano hipertrófico, tuberculosis
verrugosa y queratosis actínicas1,11.
Es interesante realizar el diagnóstico diferencial histológico con el carcinoma de células escamosas ya que la
biopsia de lesiones de pacientes con
LEDH comúnmente muestra hiperplasia epitelial pseudocarcinomatosa.
Estos cambios microscópicos podrían
ser interpretados incorrectamente como un carcinoma de células escamosas, de allí que la diferencia histopatológica entre ambos podría ser dificultosa1, 11.
Las lesiones de LEDCH están asociadas a procesos inflamatorios, infiltrado linfocitario perivascular, cuerpos
coloides y fibrosis de la dermis en procesos crónicos. En el carcinoma de
células escamosas por lo general es
MINICASOS TERAPÉUTICOS
TRATAMIENTO
TÓPICO
◆
◆
◆
◆
◆
Protectores solares (UVA, UVB).
Corticoides tópicos (clobetasol, betametasona) con o sin oclusión.
Corticoides intralesionales (acetónido de triamcinolona 2.5-5 mg/ml.).
Vitamina D (calcipotriol).
Tretinoína 0.05%.
SISTÉMICO
◆ Antipalúdicos: Hidroxicloroquina 200-400 mg/día.
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Cloroquina 250-500 mg/día.
Quinacrina 100-200 mg/día.
Dapsona:
100-200 mg/día.
Prednisona:
0.5-1.5 mg/kg/día.
Retinoides:
Isotretinoína 1 mg/kg/día.
Etretinato 0.5-1 mg/kg/día.
Metotrexato: 2.5-7.5 mg/semana.
Azatioprina: 1-2 mg/kg/día.
Sales de Oro: 6-9 mg/kg/día.
Talidomida: 200 mg/día por 10 días seguidos, luego 100 mg/día por un mes.
Cuadro II
más común la necrosis celular y la presencia de nucleolos grandes11.
intralesionales (triamcinolona 2.5-5
mg/ml) 1,15.
El pronóstico es benigno y la curación con tratamiento puede llegar a un
50%; la complicación más grave es el
desarrollo de tumores malignos sobre
cicatrices de evolución crónica 1,11,12.
Nuestra paciente no presentó tal transformación.
Análogos de la vitamina D, calcipotriol tópico, inhiben la proliferación
epidérmica y tienen efectos antiinflamatorios1,15.
Sin tratamiento hay persistencia y
progresión de las lesiones; el porcentaje de compromiso sistémico es bajo
(menos del 10%) y es posible el viraje a
LES cuando se trata de un LEDCH generalizado o localizado en orejas1, 3, 6.
Para el tratamiento (cuadro II)
están indicados protectores solares
(UVA-UVB), corticoides tópicos con
o sin oclusión (clobetasol, betametasona) durante dos semanas seguidas
por diez o quince días de descanso
para evitar el riesgo de complicaciones por el uso crónico. O corticoides
En el tratamiento sistémico se usan
antipalúdicos: hidroxicloroquina en
dosis de 200 a 400 mg/día. Los efectos terapéuticos se observan luego de
seis semanas y se completan después
de seis meses, tiempo que tarda en
alcanzar el equilibrio de los niveles
plasmáticos13.
En nuestro caso notamos mejoría a
partir del tercer mes del uso de la hidroxicloroquina y remisión de las lesiones
en el sexto mes, dejando como secuela
una hiperpigmentación residual.
Se aconseja realizar evaluación
oftalmológica al inicio y control posterior cada seis meses ya que existe
el riesgo de toxicidad retiniana. En
nuestra paciente no observamos complicaciones oftalmológicas. Para su
prevención se recomienda una dosis
diaria máxima de 6.5 mg/kg/día1-13.
Otra posibilidad terapéutica es el
uso de cloroquina dosis de 250 a 500
mg/día y quinacrina en dosis de 100
a 200 mg/día.
Cuando hay pobre respuesta a
hidroxicloroquina se puede intentar
combinaciones de hidroxicloroquina
400 mg/día más quinacrina 100
mg/día o cloroquina 250 mg/día
más quinacrina 100 mg/día1, 3 ,13.
Hay trabajos reportados que han
utilizado dapsona a dosis de 100 a
200 mg/día. Otros estudios mencionan el uso de prednisona a dosis de
0,5 a 1.5 mg/kg/día1, 6, 13.
El uso de retinoides tópicos y sistémicos (isotretinoína 1 mg/kg/día y
etretinato 0.5-1 mg/kg/día) han
demostrado ser efectivos; además se
ha propuesto tratamiento tópico con
tretinoína 0.05% crema, observándose cambios en la queratinización, disminución de la proliferación y reducción de la inflamación en la dermis.
Grupper y Berriti trataron exitosamente pacientes con LEDCH usando
etretinato conjuntamente con antipalúdicos (hidroxicloroquina), observando
mejoría de lesiones en 4-6 semanas y
proponen que el etretinato podría inhibir la estimulación de células T responsables de la alteración del ADN de la
epidermis1,14.
Se menciona el uso de la talidomida a dosis de 200 mg/día por diez
días, seguidos de 100 mg/día por un
mes. Es considerada una alternativa
terapéutica en LEDH cuando existe
resistencia a los antipalúdicos1, 16.
Otros fármacos utilizados son el metotrexato 2.5-7.5 mg/semana, azatioprina 1-2 mg/kg/día y sales de oro,
6-9 mg/kg/día1, 4, 14,15, 17.
CONCLUSIÓN
Se presenta una paciente con características clínicas e histopatológicas de Lupus Eritematoso Discoide
Crónico Hipertrófico (LEDCH) la
cual respondió al tratamiento con
antipalúdicos sistémicos, no constatándose en su seguimiento de un
año la aparición de lesiones neoplásicas ni complicaciones oftalmológicas.
La variedad hipertrófica es muy po-
co frecuente, pero plantea varios
diagnósticos diferenciales clínicos e
histológicos. Se debe tener presente la
posibilidad de su transformación
maligna, especialmente hacia el carcinoma espinocelular. ‰
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ólo una cosa convierte en imposible un sueño: el miedo a fracasar.
P. COELHO