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INTENTO SUICIDA Y SUICIDIO*
El suicidio y las conductas suicidas son tan antiguas como la propia Humanidad, sin
embargo, desde el siglo veinte son considerados como un problema de salud. El suicidio se
encuentra en el mundo entre las 10 causas de muerte en la población general y es casi la
segunda causa en adolescentes.
En los centros de salud de Chile es frecuente la presencia de personas que, o desean
suicidarse, o son llevadas luego de un intento frustro. El clínico, o quien le brinda la
atención en ese momento, casi siempre tendrá la duda si se trata de un intento verdadero o
si ha sido con características manipuladoras. Es necesario, por lo tanto, tener claro algunos
conceptos para decidir en cada caso y actuar de la forma más acertada posible. En todo
caso, según algunos autores, el denominador común será la intención de autolesionarse, ello
sería hecho por un individuo que parecería no poder encontrar otro tipo de solución a sus
problemas.
En el análisis clínico que se piensa efectuar, es de utilidad concebir el suicidio como un
Síndrome. Es así como el Síndrome Suicidal abarca tanto el suicidio logrado como los
intentos y la ideación suicida. Cada uno de estos fenómenos suele tener sus propias
particularidades. Se ha señalado también el “parasuicidio”, el que incluye a los pseudo
suicidas, lo que generalmente implica una conducta manipuladora.
Se ha planteado que:
• Los métodos suicidas de alto riesgo, como intoxicaciones con gas, ahorcamiento,
lanzarse desde un edificio de altura, son propios de un intento genuino.
• Los métodos suicidas de bajo riesgo, como ingestión de psicofármacos, cortes
superficiales, son propios de intentos suicidas gananciales.
Otro concepto –útil de tener en cuenta-, es que en la mayor parte de los casos, la conducta
suicida se puede presentar con sintomatología psiquiátrica previa.
Historia
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En épocas anteriores al Cristianismo, se tenía una posición en cierta medida neutral
con respecto al suicidio, incluso tenía una connotación positiva: Séneca nos dice: “el
vivir no es ningún bien si no se vive bien...el hombre sabio vive lo mejor que puede y
no lo más que puede...siempre pensará sobre la vida en términos de calidad y no de
cantidad”.
Dr. Mario Quijada Hernández, Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental
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En la Era Cristiana, se produjo una actitud de búsqueda de la muerte, en el marco de
martirios que llegaron a ser excesivos, especialmente en los primeros cristianos. Luego
se establece la Iglesia, en que aparecen los primeros impedimentos para esta conducta,
comienza a verse el suicidio como un pecado. Santo Tomas de Aquino establece
claramente la equivalencia entre suicidio con pecado mortal. El suicida usurparía al
poder divino, la decisión sobre la vida y la muerte.
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Rousseau (1712-1778) inspirador de la Revolución Francesa (“El Contrato Social”)
postula que “el hombre nace bueno y es la sociedad la que lo enferma”. Transfiere de
esta manera la responsabilidad a la Sociedad, la que sería quien “lo vuelve malo”. Por
lo tanto, los cambios que se puedan hacer a la sociedad, llevarán al hombre a una mejor
existencia.
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Siglo XX. Aparecen dos grandes pensadores en torno a este tema: Durkheim y Freud.
Emil Durkheim, sociólogo francés, nos dice que el suicidio es el resultado de la
fortaleza o debilidad del control de la sociedad sobre el individuo. Distingue 3 tipos de
suicidio: Suicidio Altruista, Suicidio Egoísta, Suicidio Anómico.
4.1 Suicidio Altruista: es aquel que pide o exige un determinado tipo de cultura, por
ejemplo el Hara Kiri en Japón, viudas hindúes inmoladas en la tumba de su
esposo, suicidios colectivos como una muestra de lealtad de los súbditos al
emperador, esquimales que se internan en los hielos para morir, ya sea
congelados, o devorados por los osos, cuando ya no tienen dientes para masticar el
cuero, o suicidios islámicos en la actualidad.
En todos ellos, este acto de auto eliminación es visto de manera positiva, no
hacerlo sería una deshonra.
4.2 Suicidio Egoísta: se produce en personas que han desarrollado pocos lazos con la
comunidad, han adoptado una existencia solitaria, perciben las exigencias sociales
como una carga demasiado pesada, lo que supera su capacidad de adaptación.
4.3 Suicidio Anómico: la anomia es un estado de desajuste a la normalidad (las
normas), esto genera angustia, pues se pierden los límites a los que el sujeto
estaba acostumbrado, aquí existe un quiebre de la relación entre la persona y la
sociedad (pérdida de trabajo, ruptura amorosa, descalabro económico, etc.)
Freud, devuelve al hombre su responsabilidad frente al suicidio, más bien a una estructura
particular, al inconsciente. En su trabajo “Duelo y Melancolía” plantea que el suicidio
representa una agresión volcada por el sujeto hacia su interior.
Es importante considerar que la conducta suicida está influida por diversos factores,
biológicos, intrapersonales, interpersonales y sociales. Finalmente se trataría de un
problema existencial donde el valor de la vida estaría cuestionado.
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Algunos elementos desencadenantes del suicidio:
BIOLÓGICOS
Genético
Cáncer
Sida
PSICOLÓGICOS
T. de Personalidad
Depresión
Esquizofrenia
Alcoholismo
SOCIALES
Pérdidas
(laborales, Ser querido)
Abandono
SUICIDIO
Definición (Edwin Schneidman)
“El suicidio es un acto consciente de auto aniquilación que se produce por un malestar
pluridimensional de un individuo que percibe este acto como la mejor solución”
Pareciera surgir del sentimiento que: “la vida es tan insoportable, que la muerte es la única
vía de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las pérdidas económicas, u otras”.
Tasas de incidencia
Del total de autopsias médico–legales en fallecidos por causa externa en Chile en el año
1997, el
19,05%
SUICIDIOS
(Anuario Estadístico 1999 del S.M. Legal)
1.1.1.1.2 Suicidio según Sexo en Santiago de Chile
Años 1989 – 1990
Hombres: 624 casos Tasa: 12.5 / 100.000 hab.
Mujeres: 150 casos Tasa: 2.8 / 100.000 hab.
Promedio ambos sexos
7.5
Años 1999 – 2000
Hombres: 904 casos Tasa: 15.0 / 100.000 hab.
Mujeres: 150 casos Tasa: 2.3 / 100.000 hab.
Promedio ambos sexos
8.4
(De “Suicidio en Santiago de Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002)
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En Chile, en el bienio 1999-2000 se suicidaron 6.5 veces más hombres que mujeres
(fenómeno a nivel mundial)
Varias explicaciones se han planteado para entender esta diferencia entre hombres y
mujeres en relación al suicidio:
• Los hombres están más expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones
socioeconómicas.
• Los hombres tienen mayor prevalencia de alcoholismo.
• Los hombres utilizan medios más violentos, por lo tanto, el intento de suicidio es
más logrado en éstos que en las mujeres.
Procedimiento elegido para suicidarse en Santiago de Chile (2002)
HOMBRES
MUJERES
Ahorcamiento
74,4 % Ahorcamiento
66,0 %
Arma de Fuego
16,2 % Arma de Fuego
15,3 %
Envenenamiento por
sustancias tóxicas
3,5 % Envenenamiento por
sustancias tóxicas
15,3 %
(De “Suicidio en Santiago de Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002)
Alcances Epidemiológicos
Con respecto a la epidemiología del suicidio, se puede concluir:
a) La mayor frecuencia de suicidio se da en los hombres.
b) La mayor frecuencia es en el grupo de edad avanzada.
c) Se suicidaron más personas en una situación familiar desestructurada (separación o
divorcio reciente). Solteros más que casados.
d) Se suicidaron más personas sin hijos.
e) Se suicidaron más residentes en zonas urbanas, con alta densidad poblacional.
f) Se suicidaron más personas que enfrentaron un cambio brusco en su situación vital
(pérdidas económicas o afectivas).
g) Se suicidaron más personas con antecedentes de enfermedad somática grave (cáncer,
sida, amputaciones, etc.)
h) Se suicidaron más personas que poseían antecedentes de abuso de alcohol y/o drogas.
Muchos de los antecedentes señalados, tienen como denominador común el llevar a la
persona de modo arrastrado y lento, al aislamiento social (pérdida del sentimiento de
pertenencia a un grupo, pérdida del status social y económico).
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Debe considerarse además 2 datos relacionados:
1. Existen 2 peaks del riesgo suicida en las personas, especialmente hombres:
Adolescencia y sobre los 50 años de edad.
2. El suicidio se relaciona directamente con la Depresión. En el momento del acto
suicida, cerca del 85% tenían síntomas depresivos marcados y la mitad de ellos,
tenían un Síndrome Depresivo bien configurado.
Motivaciones Psicológicas de la Ideación Suicida.
Resulta relevante para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, el análisis de las
motivaciones psicológicas subyacentes a la conducta.
Es habitual la existencia de ambigüedad en lo referente a la agresividad (agresividad hacia
si, al mismo tiempo que se intenta agredir a otros) También se ve como un acto de huída
frente a la agresividad del medio. Así, entonces, se verán actos suicidas de varios tipos:
a) Su componente fundamental es la autoagresividad.
b) Su componente fundamental es el “chantaje” emocional.
c) Como una forma de huída frente a dificultades vitales.
Aunque no hay una personalidad tipo para el suicidio, en general se trata de individuos con
una rigidez psicológica acusada, un carácter inmaduro y serias dificultades para la
resolución de problemas, todo ello acompañado de sentimientos negativos ante cualquier
elaboración mental simple o compleja.
En otro grupo existen elementos de sugestión y aprendizaje que intervienen en el suicidio,
siendo factores a tener en cuenta, así, una noticia sensacionalista en los periódicos
refiriéndose al suicidio de alguna celebridad, como ocurrió con el de la actriz Marilyn
Monrroe, propició un incremento de los intentos de suicidios en todo el mundo.
Hay también que considerar y evaluar la posibilidad de una “reacción de aniversario”:
generalmente se trata de un familiar o una persona con fuerte unión afectiva que se suicida
con el mismo método en el aniversario del primer suicidio”.
Otra modalidad es el “suicidio doble” o “pacto suicida” en que una misma motivación
puede afectar a dos personas –o más- que se ponen de acuerdo para suicidarse juntos, suele
presentarse en parejas de enamorados, que por distintas causas tienen dificultades para
continuar la relación.
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Factores Psicopatológicos
El trastorno psiquiátrico es el factor más implicado en el fenómeno del suicidio. Robins y
cols. (1959) demostró que el 94% de los individuos que consumaron el suicidio,
presentaban un trastorno psiquiátrico demostrable. Cerca del 90% del suicidio en Chile,
presentaban un cuadro depresivo claro.
Las toxicomanías, incluido el alcoholismo, son uno de los factores que luego de la
depresión más, influyen en el suicidio. Después estarían las personalidades limítrofes, la
esquizofrenia y la epilepsia. En el caso de los pacientes esquizofrénicos, la causa mayor fue
la actividad delirante o alucinatoria.
Síndrome Pre-Suicida
Corresponde a aquellos signos y síntomas previos al acto suicida. Es un período breve,
limitado en el tiempo, pero en que el sujeto está en su más alta tendencia a la
autodestrucción. En esta etapa, existe una lenta elaboración de una idea suicida. Meses o
semanas antes se le escuchó decir frases tales como: “quiero morir…”, “esto no da para
más…”, etc.
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Situaciones desencadenante más frecuentes, son acontecimientos traumáticos de dos
personas de relación estrecha, como relación de pareja, padre-hijos, etc. También
cambios bruscos en la situación personal (pérdidas económicas, problemas sociales,
etc.)
Cerca del 80% de los suicidas, comunican su intención por vía directa o indirecta.
Gran porcentaje de los suicidas consultaron algún médico, dentro de los 4 meses
previos.
Existe cambio de comportamiento, tales como: pérdida del apetito, del interés
sexual, del sueño, retraimiento, aislamiento, etc.
Tendencia a desprenderse de las pertenencias más queridas, visitan parientes que no
han visto desde hace tiempo (conducta de despedida).
El Síndrome Suicida en el Curso de algunas Patologías Psiquiátricas
Estudios con poblaciones de suicidas han demostrado que cerca del 85% de las personas,
antes del intento, se les había diagnosticado trastornos de tipo neurótico, del ánimo,
psicótico, personalidad anormal o adictos, especialmente al alcohol.
Es muy raro en los Retardos Mentales, también en las Demencias y prácticamente nunca se
da en los Síndromes Maniacales.
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En la Depresión
Es la enfermedad mental que cuenta con el mayor número de suicidios, en especial, en los
trastornos depresivos mayores, como la depresión endógena y la depresión involutiva.
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En una depresión insuficientemente tratada o no tratada, el suicidio es un desenlace
frecuente.
En la depresión, la idea suicida adquiere las características de una idea obsesionante
(tipo rumiación).
Aunque puede darse en cualquier etapa de la enfermedad, es más frecuente en la
convalecencia, al disminuir la inhibición psicomotora.
Los siguientes, son considerados factores de riesgo en la Depresión:
• Antecedentes de suicidio, especialmente en los padres.
• Antecedentes de intentos previos.
• Cuando la depresión cursa con intranquilidad motora y angustia alta.
• Alteración del juicio de la realidad
o Culpabilidad marcada
o Ideas de fracaso global
o Ideas de ruina o enfermedad
• Grado de elaboración de idea suicida
o Representación del acto
o Elección del medio que utilizará
o Elección del lugar, etc.
• Sentimiento de despersonalización (incapacidad para sentir emociones)
• Persistencia de insomnio severo
En la Esquizofrenia
El síndrome suicida se manifiesta en distintos momentos de la enfermedad. Es probable
que se de en etapas iniciales, en los brotes agudos, pero con mayor frecuencia en el curso
de la recuperación (síntomas depresivos atípicos, ideas de irrecuperabilidad, etc.)
Características particulares de intentos suicidas en pacientes esquizofrénicos:
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Tienden a elegir métodos de alto riesgo.
La ideación suicida no es comunicada (aparece como inesperada)
Es una conducta que tiende a repetirse en el mismo paciente (por lo que pudiera
predecirse un intento)
Un intento fallido no repercute mayormente en la conducta posterior.
En el Alcoholismo
Existe un mayor riesgo suicida en los pacientes alcohólicos. Este afecta principalmente a
pacientes adictos entre la cuarta y quinta década de la vida. La conducta suicida en
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dependientes al alcohol es característicamente impulsiva, emergiendo con escasa
premeditación. Comúnmente se presenta en el contexto de un aumento de la ingestión
etílica. Se han detectado en este grupo factores de riesgo, entre los que destaca, pérdida de
una relación significativa, problemas laborales, dificultades económicas, problemas con la
justicia, etc.
Por lo tanto, un paciente alcohólico con intenciones suicidas, es grave y debe ser
considerada seriamente la posibilidad de autoeliminación.
En los Trastornos de Personalidad
Si bien es cierto, estos pacientes con frecuencia amenazan con quitarse la vida, pocos son
los que llegan a intentarlo seriamente. Los más frecuentes son los Trastornos de
Personalidad Limítrofe y el Trastorno de Personalidad Antisocial. Más riesgoso aún si
existe sintomatología depresiva y/o abuso de alguna sustancia en forma concomitante.
Manejo y Tratamiento del Intento Suicida
Frente a la sospecha de un intento suicida, se ha visto la ventaja de investigar de forma
directa la ideación suicida.
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La representación mental del acto, generalmente precede al intento (rumiación
suicida con ideas largamente elaboradas).
Se sugiere efectuar preguntas tales como:
o ¿Siente usted que la vida no vale la pena?
o ¿Ha deseado no seguir viviendo?
o ¿Ha pensado morir de alguna forma específica?
Estas preguntas darán al clínico la idea general respecto del grado de elaboración de la idea.
Ello, más una evaluación global, determinarán el riesgo suicida.
Lo habitual es que, luego de un intento suicida, la primera atención se de en un servicio de
urgencia general.
Debe detectarse primero las complicaciones médicas y/o quirúrgicas y evaluar el riesgo de
muerte como consecuencia del intento. La mayoría de los casos, el intento es con sobre
dosis de medicamentos o con sustancias tóxicas, menos frecuente en la intoxicación con gas
o con la sección de venas y/o arterias. A veces, pero más raro, es debido a un intento
suicida por ahorcamiento. Ello debido a la rotura del vínculo.
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Del paciente (si está lúcido) o de los familiares, se podrá obtener información respecto
del tipo y cantidad de sustancia ingerida, así como el tiempo aproximado que ha
transcurrido desde el momento de la ingestión.
Será bueno también saber si ingirió la sustancia tóxica en estado de embriaguez.
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Ante la carencia de información, es una alternativa válida, enviar a los familiares al
lugar, donde se produjo el intento, a buscar recetas, frascos vacíos, etc.
Otra forma, es inducir el vómito. Examinar el contenido.
Sólo cuando se ha resuelto el problema de sobrevida del paciente, entonces recién es el
momento para evaluar la situación desde el punto de vista de la psicopatología.
Paralelamente, es deseable que el equipo adopte una actitud comprensiva hacia el
estado emocional del paciente, sea respetuoso, luego de las razones que tuvo para
elegir tal conducta (tal actitud no implica la aprobación del acto).
Si la evaluación establece índice de alto riesgo, el paciente debe ser hospitalizado de
inmediato, para iniciar tratamiento específico (electroshock, neurolépticos,
antidepresivos, etc.) si no hay cupo, encargar a familiares y dar indicaciones
específicas.
Por lo tanto, para finalizar, debe tenerse en cuenta que con la utilización de estas premisas
se podrá tratar y evitar la mayoría de los cuadros, pero, a veces los casos más leves
pudieran transformarse en graves e incluso llegar al suicidio. Se sugiere vigilancia estricta
por personas cercanas y hospitalización en caso de riesgo vital.
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