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ISSN 1668-2793
Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
IECS
Informe de Respuesta Rápida N° 130
Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria
Ciudad de Buenos Aires
Argentina
www.iecs.org.ar
info@iecs.org.ar
Informe de Respuesta Rápida N° 130
Enero 2008
Utilidad de la PCR en tiempo
real para el monitoreo de
pacientes con leucemia
mieloide crónica / Usefulness of
Real-Time PCR for the
Monitoring of Chronic Myeloid
Leukemia Patient
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por
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mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
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Conflicto de interés: ninguno
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La
búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones
sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica
necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de
datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración.
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responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente
individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Informe de Respuesta Rápida N° 130
Utilidad de la PCR en tiempo real para el monitoreo de pacientes con leucemia mieloide crónica
Fecha de realización: Enero 2008
ISSN 1668-2793
Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires,
Argentina. Tel./Fax: (+54 11) 4953-4058. www.iecs.org.ar / info@iecs.org.ar
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Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria
Dirección
Dr. Federico Augustovski
Dr. Andrés Pichon-Riviere
Investigadores
Dra. Andrea Alcaraz
Dr. Ariel Bardach
Dr. Juan Calcagno
Dr. Lisandro Colantonio
Dr. Fernando Sosavalle
Dr. Sebastián García Martí
Dr. Demián Glujovsky
Dra. Analía López
Dr. Alejandro Regueiro
Para citar este informe:
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Utilidad de la PCR en tiempo real para el
monitoreo de la leucemia mieloide crónica. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Informe de Respuesta Rápida N° 130. Buenos Aires, Argentina. Enero 2008.
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RESUMEN
Utilidad de la PCR en tiempo real para el monitoreo de pacientes con leucemia mieloide
crónica
Contexto clínico
La leucemia mieloide crónica (LMC) pertenece al grupo de los síndromes mieloproliferativos
crónicos. Tiene una incidencia de 1 a 2 casos cada 100.000 personas por año y representa al
15 por ciento de las leucemias en adultos. El diagnóstico se confirma al demostrar la existencia
en médula ósea (MO) del cromosoma Philadelphia (Ph), alteración cromosómica que da como
resultado al gen BCR-ABL, el cual genera la producción de una proteína con actividad tirosin
cinasa anormal que estaría relacionada con la mielopoyesis desordenada de la enfermedad.
Esta alteración se halla en el 95% de los pacientes con LMC.
Luego de iniciado el tratamiento, el monitoreo de la enfermedad permite evaluar el grado de
respuesta al mismo o bien, detectar tempranamente la recaída del paciente. Se recomienda
realizar un control hematológico a los tres meses de iniciado el tratamiento para evaluar la
existencia o no de remisión hematológica; de existir ésta se seguirá con estudios citogenéticos
y/o de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), según el tipo de tratamiento recibido, cada
3-6 meses para constatar la ausencia de cromosoma Ph (remisión citogenética). De
constatarse recaída citogenética y/o hematológica, se deberán realizar cambios terapéuticos.
Con las pruebas moleculares cuantitativas, emerge el concepto de remisión molecular
(ausencia de transcripción del gen BCR-ABL). Diversos estudios intentaron demostrar la
utilidad de cuantificar los niveles de BCR-ABL, como factor predictor de recaída citogenética.
La tecnología
Existen distintos tipos de pruebas de PCR que pueden clasificarse en: PCR cualitativas o PCR
cuantitativas. Dentro de las pruebas de PCR cuantitativas, la más común es la PCR
competitiva, en la que se incorpora a la muestra a analizar una cantidad conocida y limitada de
nucleótidos. A partir del consumo de estos, nos es permitido estimar la cantidad de ADN en la
muestra que presentaba la alteración buscada. La PCR en tiempo real es otro tipo de PCR
cuantitativa que detecta y cuantifica la fluorescencia emitida por los productos de PCR que se
acumulan durante el proceso de amplificación. La misma utiliza una molécula fluorescente, que
al unirse al gen diana libera fluorescencia. Los equipos para llevarla a cabo incorporan un lector
de fluorescencia y están diseñados para poder cuantificar e informar la cantidad de ADN de la
muestra, que presenta la alteración cromosómica indicada.
Objetivo
Evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la PCR en tiempo real para el monitoreo de
la LMC.
Método y estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en la base de datos del Centro de Revisiones y Diseminación de la
Universidad de York (CRD), en MEDLINE, en Tripdatabase, en la Biblioteca Cochrane, en
Embase, en Lilacs y en HTAi Vortal, con el fin de identificar estudios publicados que hayan
evaluado el uso de PCR en tiempo real para el monitoreo de la LMC y su implicancia clínica.
Se priorizó la inclusión de estudios secundarios (meta-análisis, revisiones sistemáticas y
evaluaciones de tecnología sanitaria). Adicionalmente, se consultaron políticas de cobertura de
organismos financiadores de salud de otros países.
Resultados principales
Se identificaron, un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que comparó resultados en
pacientes tratados al diagnosticarse recaída molecular, versus pacientes tratados al
diagnosticarse recaída citogenética; y dos guías de práctica clínica, una perteneciente a la red
nacional del cáncer (National Comprehensive Cancer Network –NCCN) y la otra al Comité
Británico para estándares en hematología.
Un pequeño ensayo clínico, prospectivo y aleatorizado comparó los resultados de iniciar un
tratamiento al detectarse recaída molecular versus iniciarlo una vez constatada la recaída
citogenética. En el mismo se evidenció que el tratamiento precoz podría evitar la progresión de
recaída molecular a citogenética, resultado que no se tradujo en una mayor sobrevida de los
pacientes
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Las guías de práctica clínica, consideran útil la utilización de la PCR cuantitativa (ya sea
competitiva o en tiempo real) antes y durante el tratamiento para monitorear la respuesta
mediante el descenso de los niveles de transcripción BCR-ABL, o bien evaluar en forma
temprana la falta de respuesta al tratamiento. Ambas guías coinciden en que a partir de estos
estudios no existe evidencia sobre qué cambios terapéuticos realizar en pacientes con recaída
molecular.
Políticas de cobertura
Una financiadora de salud estadounidense, considera médicamente necesario a la PCR
cuantitativa (no especifica si competitiva o en tiempo real) en la LMC para el monitoreo de la
enfermedad y la evaluación de la respuesta a la terapéutica.
El comité asesor de servicios médicos de Australia (MSAC) se basó en estudios de series de
casos para evaluar la costo/efectividad de la PCR en el monitoreo de enfermedad mínima
residual en pacientes con LMC. El comité concluye reconociendo la utilidad de la PCR cuali o
cuantitativa en el monitoreo de la LMC.
Implicancias económicas
Tanto la PCR en tiempo real como la competitiva tienen un costo aproximado de $1.600 a
$2.200 (pesos argentinos año 2007).
Conclusiones
La evidencia encontrada acerca de la utilidad de la PCR cuantitativa en tiempo real para el
monitoreo de la LMC consta de estudios y guías que en general se basan en trabajos con
pocos pacientes y de pobre calidad metodológica.
A pesar de que existe consenso acerca de la mayor sensibilidad que presenta la PCR en
tiempo real en comparación con los estudios citogenéticos u otras pruebas cualitativas, se
desconoce si su utilización en el seguimiento rutinario redundaría en un beneficio en el
pronóstico de los pacientes.
Ante valores elevados (o elevación de valores preexistentes) obtenidos por PCR cuantitativa,
diversas guías proponen realizar una nueva evaluación citogenética; actualmente no existe
consenso sobre que modificaciones realizar en el tratamiento basándose solo en los resultados
de la PCR.
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ABSTRACT
Usefulness of Real-Time PCR for the Monitoring of Chronic Myeloid Leukemia Patients
Clinical Setting
Chronic Myeloid Leukemia (CML) belongs to the group of chronic myeloproliferative syndromes. It
has an incidence of 1-2 cases every 100,000 people/year and it represents 15% of adult
leukemias. Its diagnosis is confirmed by demonstrating the presence of the Philadelphia (Ph)
chromosome in bone marrow (BM). This chromosome alteration results in the BCR-ABL gene,
which generates the production of a protein with abnormal tyrosine kinase activity which could be
related with the disarranged myelopoiesis present in this disease. This alteration is found in 95% of
the patients with CML.
After starting treatment, disease monitoring allows the assessment of the extent of response or
early detection of patient relapse. It is advisable to perform hematological control three months
after starting treatment to evaluate the existence or not of hematological remission; and if this were
present cytogenetic and/or polymerase chain reaction studies (PCR) should follow, depending on
the type of treatment received, every 3-6 months to demonstrate the absence of the Ph
chromosome (cytogenetic remission). If cytogenetic and/or hematological relapse are observed,
therapeutic changes should be implemented.
With quantitative molecular assays, the concept of molecular remission (absence of transcription
of BCR-ABL gene) arises. Several studies tried to demonstrate the usefulness of quantifying BCRABL levels, as cytogenetic relapse predictive factor.
The Technology
There are several types of PCR assays that may be classified as follows: Qualitative PCR or
quantitative PCR. Among quantitative PCR assays, the most common one is competitive PCR, in
which a known and limited quantity of nucleotides is added to the sample to be analyzed. Based
on their consumption, it is possible to estimate the amount of DNA in the sample showing the
alteration sought. Real-Time PCR is another type of quantitative PCR which detects and quantifies
the fluorescent signal emitted by PCR products which accumulate during the amplification process.
It uses a fluorescent molecule, which when bound to the target gene, releases fluorescence. The
equipment used to perform it, consists in a fluorescence reader and is designed to quantify and
report the amount of DNA present in the sample which presents the indicated chromosome
alteration.
Purpose
To assess the available evidence on the usefulness of real-time PCR for CML monitoring.
Method and Search Strategy
A search was started in the University of York’s Center for Reviews and Dissemination (CRD)
database, in MEDLINE, Tripdatabase, Cochrane library, Embase, Lilacs and in HTAi Vortal in
order to identify those published studies having assessed the use of real-time PCR for CML
monitoring and its clinical implications. Priority was given to including secondary studies (metaanalyses, systematic reviews and health technology assessments). In addition, coverage policies
from other countries’ health care providers were reviewed.
Main Results
One prospective, randomized clinical trial comparing the results of patients treated after molecular
relapse diagnosis, versus patients treated after cytogenetic relapse diagnosis; two clinical practice
guidelines, one belonging to the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and the other
to the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) were identified.
One small prospective, randomized, clinical trial compared the results of starting treatment after
molecular relapse detection versus after proving cytogenetic relapse. This demonstrated that early
diagnosis could prevent progression from molecular to cytogenetic relapse, result which did not
translate into a longer patient survival.
Clinical practice guidelines, consider the use of quantitative PCR useful (either competitive or in
real-time) before and during treatment to monitor the response by measuring the decrease in
BCR-ABL transcript levels, or assessing the lack of response to treatment, at an early stage. Both
guidelines agree that, based on these studies, there is no evidence on what therapeutic changes
should be implemented for patients with molecular relapse.
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Coverage Policies
One U.S. health sponsor, considers quantitative PCR as medically necessary (not specifying
whether competitive or real-time) in CML monitoring and evaluation of therapeutic response.
The Medical Services Advisory Committee (MSAC) based on case series studies to assess PCR
cost/effectiveness in the monitoring of minimal residual disease in CML patients. The committee
concludes that qualitative or quantitative PCR is useful to monitor CML.
Financial Implications:
Both real-time and competitive PCR cost about $1,600-$2,200 (Argentine pesos, 2007).
Conclusions
The evidence found on real-time quantitative PCR usefulness for CML monitoring is based on
studies and guidelines generally based on poor methodological quality studies including few
patients.
In spite of the fact there is consensus on the higher sensitivity of real-time PCR compared with
cytogenetic studies and other qualitative assays, it is not known whether its use in routine followup would improve patient prognosis.
When increased values (or increase of pre-existing values) obtained with qualitative PCR are
found, several guidelines propose performing a new cytogenetic assessment; to date there is no
consensus about what treatment changes should be implemented based solely on PCR results.
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1. INTRODUCCIÓN
La LMC pertenece al grupo de los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) de naturaleza
clonal, con origen en una célula madre pluripotencial común a las 3 series hematopoyéticas.
Fue la primera enfermedad maligna en la que se constató una anormalidad cromosómica
específica, que se asoció con la patogenia de la enfermedad.1 Tiene una incidencia, en
Estados Unidos de Norte América, de 1 a 2 casos cada 100.000 personas por año y representa
el 15 por ciento de las leucemias en adultos. La edad media de presentación es entre los 45 y
55 años, con un ligero predominio en varones, con una relación hombre/mujer de 1,3:1.2, 3 4 La
sobrevida media de los pacientes sin tratamiento oscila entre los 3 y 5 años. 5
Los síntomas de presentación son fatiga, anorexia, y pérdida de peso, pero aproximadamente
el 40% de los pacientes son asintomáticos. Al examen físico, la esplenomegalia es el hallazgo
4
más frecuente y se encuentra en más de la mitad de los pacientes. La enfermedad presenta 3
fases clínicas, y sigue un típico curso de una primera fase crónica, en la que el proceso de la
enfermedad es fácilmente controlada, seguida de una fase denominada acelerada con un curso
inestable, y, por último, una fase más agresiva (crisis blástica), que suele ser mortal. 2
La mayoría de los casos (aproximadamente un 85 %) son diagnosticados durante la fase
crónica, que se caracteriza por una expansión de células mieloides con una maduración normal
(ausencia de blastos en sangre periférica); el 85 % de los pacientes se diagnostican en esta
etapa y de ellos, el 15 o 20 % son asintomáticos al diagnóstico.2 La duración de este período
varía en función de la terapia utilizada. Esta fase suele ser controlada con medicación
mielosupresora, lográndose una remisión hematológica (normalización de los valores de
sangre periférica).6
Algunos pacientes progresan a la fase acelerada o de transición, que puede durar varios
meses. La supervivencia de los pacientes diagnosticados en este período oscila entre los 12 y
18 meses. Se caracteriza por una mala respuesta al tratamiento mielosupresor, evidenciándose
en sangre periférica un aumento en el recuento de células mieloides, la aparición de células
blásticas (> 15%), promielocitos (> 30%), basófilos (> 20%), y recuento de plaquetas menores a
100.000 células/mL.
6
Por lo general, las dosis de las drogas necesitan ser aumentadas. La
aparición de dolor óseo y fiebre, así como un aumento de la fibrosis de MO, son precursores de
la última fase. La crisis blástica, es similar a la leucemia aguda, y la supervivencia en esta
etapa es de 3-6 meses. Es característica la presencia de un 30% o más de blastocitos en MO y
sangre periférica. La infiltración de piel o tejidos también definen a la crisis blástica.5
En los años 60, mediante el uso de técnicas de estudio de células humanas en mitosis, Novell
y Hungerford, logran detectar, en esta patologia, una anormalidad cromosómica que más tarde
recibiría el nombre de cromosoma Philadelphia (Ph). En la década del 80, se demostró que el
cromosoma Ph tenía un gen de fusión único, denominado BCR-ABL, el cual genera la
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producción de una proteína con actividad tirosin cinasa anormal que estaría relacionada con la
mielopoyesis desordenada que se encuentra en la LMC.1, 2
El cromosoma Ph es un cromosoma 22 acortado, resultado de la translocación recíproca,
t(9;22)-(q34;q11), entre los brazos largos del cromosoma 9 y el 22. Esta translocación produce
la transferencia del virus de la leucemia Abelson (ABL), oncogén localizado en el cromosoma 9,
a un área del cromosoma 22 denominada como región de rotura de conglomerados (del inglés
breakpoint cluster region BCR). Esta alteración cromosómica se encuentra presente en
aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con LMC y se la puede considerar como la
marca distintiva de esta enfermedad.
7 8
Aunque también se la puede encontrar en un 5 por
ciento de los niños con leucemia linfoblástica aguda, en un 15 a 30 por ciento de los adultos
con la misma patología y en un 2 por ciento de los pacientes con reciente diagnóstico de
leucemia mieloblástica aguda. 8
El 40% de los pacientes al momento del diagnóstico se encuentran asintomáticos, la
enfermedad puede sospecharse ante pruebas analíticas alteradas como leucocitosis (basofilia
y eosinofilia), anemia y trombocitopenia variables; otros estudios bioquímicos pueden revelar
aumento de los niveles de LDH, hiperuricemia y disminución de los niveles de fosfatasa
alcalina granulocítica. La detección del cromosoma Ph confirma el diagnóstico de esta
enfermedad. 4 Los estudios citogenéticos revelan la presencia del cromosoma Ph en el 90% de
los pacientes con LMC. Estos estudios son considerados las pruebas estándares para el
diagnóstico de LMC. Del 10 % de los pacientes que padecen LMC y que los estudios
citogenéticas dieron falsamente negativos, en un 50% se puede demostrar el producto de la
fusión BCR-ABL con estudios moleculares, como la prueba de fluorescencia de hibridización in
situ (FISH) o la PCR– transcriptasa reversa (RT-PCR).2
El objetivo del tratamiento de la LMC es alcanzar una remisión completa de la enfermedad, que
por lo general se evidencia primeramente como remisión hematológica y posteriormente como
citogenética. La remisión hematológica implica la normalización de los índices hematimétricos
de sangre periférica, mientras que la remisión citogenética está determinada por la evaluación
citogenética de una muestra de MO que constata la ausencia del cromosoma Philadelphia. Una
vez confirmado el diagnóstico de LMC dentro de las posibilidades terapéuticas se hallan: el
trasplante de MO (considerado como único tratamiento con posibilidades curativas), el uso de
inhibidores de la tirosin cinasa, como ser el imatinib (actualmente el tratamiento de elección en
quienes no reciben trasplante), la hidroxiurea, el busulfano, irradiación esplénica, leucoféresis
si existe gran cantidad de leucocitos y transfusiones si existe anemia severa.1, 4
Una vez iniciado el tratamiento resulta clave el monitoreo de la enfermedad. Permite evaluar el
grado de respuesta a la terapia instaurada o bien, detectar tempranamente la recaída del
paciente. El monitoreo se basa en la búsqueda de anomalías en sangre periférica cuya
existencia constataría una recaída hematológica, o bien la presencia del cromosoma Ph en MO
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que definiría a la recaída citogenética, ante cualquiera de estas dos situaciones se deberían
realizar cambios terapéuticos buscando el control de la enfermedad.9
El monitoreo puede llevarse a cabo mediante pruebas de resultado cualitativo (estudios
citogenéticos, FISH, PCR, RT-PCR) y/o cuantitativo (PCR en tiempo real, PCR competitiva).
Uno de los esquemas que se recomienda para el monitoreo de la enfermedad, en pacientes
que reciben terapia con inhibidores de la tirosin cinasa, es el siguiente10, 11:
A los tres meses de iniciado el tratamiento farmacológico
•
CONTROL HEMATOLÓGICO, para constatar o no remisión a este nivel:
o
PACIENTE CON REMISIÓN: continua con igual esquema terapéutico
o
PACIENTE SIN REMISIÓN: evaluar otra alternativa terapéutica
A los seis meses del inicio del tratamiento:
•
PRUEBA CITOGENÉTICA, para constatar o no remisión a este nivel:
o
PACIENTE CON REMISIÓN: continua con igual esquema terapéutico
o
PACIENTE CON REMISIÓN PARCIAL: puede continuar con igual tratamiento o
aumentar dosis de drogas
o
PACIENTE SIN REMISIÓN O CON RECAIDAC CITOGENÉTICA: evaluar otra
alternativa terapéutica.
A los doce meses:
•
PRUEBA CITOGENÉTICA, para constatar estado de remisión a este nivel:
o
PACIENTE CON REMISIÓN: continua con igual esquema terapéutico
o
PACIENTE CON REMISIÓN PARCIAL: puede continuar con igual tratamiento o
aumentar la dosis de las drogas mielosupresoras
o
PACIENTE SIN REMISIÓN O CON RECAIDAC CITOGENÉTICA: evaluar otra
alternativa terapéutica.
A los dieciocho meses
•
PRUEBA CITOGENÉTICA, para constatar estado de remisión a este nivel:
o
PACIENTE CON REMISIÓN: continua igual esquema terapéutico
o
PACIENTE CON REMISIÓN PARCIAL, SIN REMISIÓN O CON RECAIDA
CITOGENÉTICA: evaluar otra alternativa terapéutica.
En pacientes que hayan recibido como tratamiento un trasplante de MO se recomienda una vez
alcanzada la remisión citogenética, el seguimiento con PCR (cualitativa) cada 3 meses los
primeros 2 años y luego cada 6 meses para detectar la reaparición del cromosoma Ph. La
positividad de esta prueba está asociada con un elevado riesgo de recaída (sobre todo si se
torna positiva entre los 6 a 12 meses después de realizado el trasplante). La presencia de
BCR-ABL expuesta por una prueba de PCR debe ser confirmada con un estudio citogenético,
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el cual en definitiva dará el diagnóstico de recaída citogenética, que llevará a cambios
terapéuticos (inicio de tratamiento con inhibidores de la tirosin cinasa, por ejemplo).
Con las cualidades de las pruebas moleculares, emerge un nuevo factor pronóstico: la remisión
molecular. Diversos estudios intentaron demostrar la utilidad de cuantificar los niveles de BCRABL, como factor predictor de recaída citogenética, y pudo observarse que niveles bajos de
ARNm de BCR-ABL se asocian con un mejor pronóstico. En varios trabajos se ha reportado
que una importante respuesta molecular, definida como una reducción mayor a 3 log, se asocia
con tasas de remisión a largo plazo10.
2. LA TECNOLOGÍA
La PCR se vale de la acción de la enzima ADN polimerasa para poder realizar múltiples copias
de un fragmente de ADN. El resultado que arroja el estudio de PCR es de características
cualitativas, es decir, marca la existencia o no de una determinada cadena de ADN. Por tal
limitación, se desarrollaron variaciones sobre la prueba de PCR que permitieron la
cuantificación de la muestra amplificada. Es a partir de ese punto que las pruebas de PCR
pueden clasificarse según el resultado que arrojan en: PCR cualitativas y PCR cuantitativas.
Dentro de las pruebas de PCR cuantitativas, la más común es la PCR competitiva. Consiste en
amplificar una porción de ADN incorporando una cantidad conocida y limitada de nucleótidos,
lo que permite estimar la cantidad de ADN presente en la muestra. Sin embargo presenta una
elevada proporción de falsos positivos y negativos secundario a la contaminación de las
muestras y suele tener un rango de cuantificación limitado12.
La PCR en tiempo real, pertenece al subgrupo de pruebas de PCR cuantitativas y es uno de
los métodos postulados para el seguimiento de los pacientes con LMC. La PCR en tiempo real
(descripta originalmente con el nombre de “Kinetic PCR” por Higuchi et al. in 199313), es una
variante de la PCR convencional que se basa en la detección y cuantificación simultánea de la
fluorescencia emitida por los productos de PCR que se acumulan durante el proceso de
amplificación.
Su acción se basa, como en la PCR clásica, en la actividad de la enzima ADN polimerasa que
puede realizar una copia de una porción de cadena de ADN existente en el ambiente. Con esta
reacción se pueden producir múltiples copias de un fragmento determinado de ADN.
A diferencia de la PCR clásica, la PCR en tiempo real utiliza otro fragmento de ADN
complementario a una parte intermedia del ADN que queremos amplificar. Este fragmento de
ADN lleva adherida una molécula fluorescente y otra molécula que inhibe esta fluorescencia
(denominado "quencher"). Cuando este fragmento de ADN complementario, es desplazado de
su sitio por acción de la ADN polimerasa, la molécula fluorescente se libera de la acción del
inhibidor y emite fluorescencia al ser iluminada con un láser. Los equipos para llevar a cabo la
11 de 18
PCR en tiempo real incorporan un lector de fluorescencia y están diseñados para poder medir,
en cualquier momento, la fluorescencia emitida. La cuantificación de la fluorescencia emitida
durante cada ciclo de la PCR será proporcional a la cantidad de ADN que se está amplificando.
Esta técnica requiere la realización en paralelo de una curva patrón en las mismas condiciones
para conocer la cantidad total de ADN que se está amplificando. La PCR en tiempo real, en
contraposición con la PCR cualitativa, informa la cantidad de ADN que presenta la indicada
alteración cromosómica valiéndose para esto de la fluorescencia emitida durante el proceso de
amplificación.14
La PCR a tiempo real utiliza sistemas cerrados por lo que el riesgo de contaminación
disminuye. Los equipos para PCR a tiempo real tienen la capacidad de llevar a cabo ensayos
cualitativos, cuantitativos, determinación de mutaciones, PCR múltiple, entre otros.15
3. OBJETIVO
Evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la PCR en tiempo real para el monitoreo de
la LCM.
4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda en Tripdatabase, en la base de datos del Centro de Revisiones y
Diseminación de la Universidad de York (CRD), en MEDLINE, en la Biblioteca Cochrane,
Embase, LILACS y HTAi Vortal, a fin de identificar estudios sobre la utilidad de la PCR en
tiempo real para el monitoreo de la LMC.
Se priorizó la inclusión de fuentes de datos
secundarios (meta-análisis, revisiones sistemáticas y evaluaciones de tecnología sanitaria).
Para la búsqueda, se utilizaron los siguientes términos: (“PCR realtime” OR “PCR real time” OR
“PCR quantitative”) AND (“CML” OR “Chronic Myelogenous Leukemia”. Para la búsqueda en
PubMed se utilizaron los siguientes términos Mesh:
•
Leukemia, Myelogenous, Chronic, BCR-ABL Positive;
•
Polymerase Chain Reaction.
Adicionalmente, se consultaron políticas de cobertura de organismos financiadores de salud de
otros países.
5. RESULTADOS
Se identificaron, un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, un reporte de evaluación del uso
de la PCR para el diagnóstico y monitoreo de pacientes con reordenación genética BCR-ABL
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en la Leucemia Mieloide Crónica, realizada por el comité asesor de servicios médicos de
Australia (MSAC); dos guías de práctica clínica una perteneciente a la red nacional del cáncer10
(National Comprehensive Cancer Network –NCCN) y otra del comité británico para estándares
en hematología11.
Kim et al (2004)16 llevó a cabo un ensayo clínico controlado prospectivo aleatorizado en el que
evalúa el resultado del tratamiento temprano de la enfermedad mínima residual en pacientes
con LMC post trasplante de MO, utilizando a la PCR en
tiempo real para el monitoreo
molecular de la enfermedad. En este estudio, se monitoreo la enfermedad mínima residual de
45 pacientes utilizando estudios citogenéticos convencionales, FISH RT-PCR y RT-PCR en
tiempo real en pacientes consecutivos que recibieron trasplante de MO, y se utilizó a la RTPCR en tiempo real para analizar la respuesta al tratamiento con inmunoterapia, durante el
temprano período post trasplante. De los 45 pacientes, 13 presentaron recaída molecular.
Estos fueron asignados en forma aleatorizada a dos grupos: Grupo “A” (N=6 y Grupo “B” (N=7).
De los 45 pacientes en 4 se diagnosticó recaída citogenética, iniciando inmunoterapia.
Pacientes con trasplante de MO
Incluidos en el estudio
N=45
Pacientes con recaída dentro de los
6 meses post trasplante
N=17
Recaída citogenética
N=4
Recaída molecular
N= 13
Grupo “A”
N=6
Grupo “B”
N=7
Grupo “A”: pacientes que no recibieron inmunoterapia hasta que se constatara recaída
citogenética
Grupo “B”: pacientes que al diagnosticarse recaída molecular iniciaron inmunoterapia.
Pacientes con recaída citogenética: iniciaron inmunoterapia al diagnosticare la misma.
Progresión a recaída citogenética
Remisión al instaurarse inmunoterapia
Probabilidad de remisión molecular*
Supervivencia general tras recaída molecular
* estimada con el método de Kaplan-Meier
13 de 18
Grupo "A"
Grupo "B"
100%
67%
100%
35,7%± 21%
71%
78,6%± 17,8%
66.7% ± 19.3% 57.1% ± 24.9%
Fue observado un menor grado de remisión en los pacientes que progresaron directamente a
la recaída citogenética; de los cuatros pacientes a los que se les diagnosticó recaída
citogenética y recibieran tratamiento inmusupresor 2 alcanzaron remisión molecular (50%).
El autor concluye reconociendo el papel que desempeña la intervención temprana para evitar la
progresión de la enfermedad, pero a la par remarca que dicho beneficio no se trasladó en una
mayor sobrevida.
El Comité asesor de servicios médicos de Australia (2003) llevó a cabo una revisión de la
literatura existente para evaluar la precisión de la prueba PCR para el diagnóstico y monitoreo
del BCR-ABL en pacientes con LMC. Las búsquedas están actualizadas a Octubre del 2002 y
se realizaron en Medline; Embase; Current Content; Cancerlit; Cochrane Library (Systematic
Reviews & Controlled Trials Register); NHS Centre for Reviews and Dissemination databases
(DARE, HTA, NHS EED). De la exploración realizada cumplieron criterio de elegibilidad 55
artículos. De los que evaluaron la utilidad de la PCR cuantitativa en el monitoreo de la
enfermedad, solo cinco estudios fueron realizados utilizando PCR en tiempo real7, 17-20.
Autor y
Características
Tipo de PCR
Criterios de
año
de la muestra
utilizada
elegibilidad
Resultados
RT-PCR en
Amabile et
al., (2001)
17
Serie de casos
tiempo real
retrospectivo
(cuantitativa)
N=48
Remisión completa Comparador:
post-trasplante
Estudio
Pacientes con
diagnóstico inicial de
LMC o con remisión
completa(Ph positivo).
Correlación significativa
entre el nivel cuantitativo
de BCR-ABL y los
niveles de cromosoma
Ph (P<0.01)
Comentarios
- El estudio no aclara el coeficiente
de correlación.
- No queda claro si los pacientes
fueron seleccionados
consecutivamente
citogenético
Correlación entre
niveles de transcripción
Serie de casos
Pacientes
Elmaagacli consecutivos
N= 65 (39 recaídas
et al.,
(2000)
18
incluyendo recaída
molecular)
y estadio de la
RT-PCR en
enfermedad
tiempo real
Nivel de transcripciones
(cuantitativa)
Correlación
con estudio
bcr-abl medio
Pacientes con BCR-
normalizado (%) según
ABL positivo
tipo de recaída:
Molecular 0,004
citogenético y
- La incapacidad para evaluar la
sensibilidad, especificidad y
cocientes de probabilidades, limita
la utilidad de este estudio
Citogenético 0,4
hematológico
Hemtaológico 2,6
Crisis blastica 36
(P<0.001)
RT-PCR en
tiempo real
Branford et
al., (1999)
19
Serie de casos
(cuantitativa)
Prospectivo
N=53
Correlación
Correlación entre BCRPacientes con LMC,
ABL normalizado y
- No hay datos sobre la capacidad
BCR-ABL positivo
% Ph positivo r=0,94
de la PCR para predecir la recaída
(P<0.0001)
con estudio
citogenético
14 de 18
- Ausencia de detalles sobre
Correlación significativa métodos de selección y
RT-PCR en
tiempo real
Emig et al.,
(1999)
20
Serie de casos
(cuantitativa)
Pacientes con LMC
N=120
Correlación
con estudio
citogenético
entre los coeficientes
características de los pacientes.
determinados por PCR
- Mayoría de las muestras
en tiempo real y la
provenían de pacientes bajo
proporción de
tratamiento con IFN (219
cromosoma Ph
muestras)
reportado por estudio
- El resto: post trasplante (17
citogenético. (P<0.0001) muestras) y post quimioterapia (11
muestras)
RT-PCR en
tiempo real
Serie de casos
Radich et Pacientes
7
al., (2001) consecutivos,
N= 379
(cuantitativa)
Correlación
con estudio
citogenético
y/o
hematológico
Validez de la PCR
- Basa la positividad del estudio en
Pacientes con LMC, con cuantitativa en
el incremento de BCR-ABL en
18 meses o más de
pruebas secuenciales
comparación con la
haber sido trasplantados recaída posterior
- No especifica el momento de la
de MO
citogenética y / o
evaluación hematológica y
hematológica:
citogenética
Excluye a pacientes que Sensibilidad 90% (95% - No existe una diferencia
hayan recaído 14 días o CI 56, 100)
significativa entre el número de
antes de la prueba PCR Especificidad 62% (95% pruebas PCR en el grupo que
CI 50, 74)
recayó y en el que no lo hizo
El comité Australiano concluye que la utilización de la PCR cuantitativa en monitoreo de la
enfermedad mínima residual, redundaría en una modificación del tratamiento ante una recaída
temprana, con la subsiguiente mejoría en el pronóstico del paciente
La guía de la NCCN10 publicada en el 2007 sugiere que para el monitoreo de la LMC el
diagnóstico de la remisión citogenética basado en la ausencia del cromosoma Philadelphia,
debe ser evaluado por estudios citogenéticos. Una vez que estos se negativizaran pueden ser
utilizadas técnicas con mayor sensibilidad como la FISH. Sin embargo postula que cuando el
paciente alcanzó niveles bajos de positividad con FISH, esta técnica deja de ser útil para el
monitoreo de una mayor reducción de la aberración cromosómica. Es aquí donde pruebas con
mayor sensibilidad, como es el caso de la PCR, cobran valor para el monitoreo de la
enfermedad. Los estudios con PCR no son necesarios de obtener, salvo en pacientes que
presentan un estudio citogenética negativo para la detección de cromosoma Philadelphia, o
que tienen niveles bajos de positividad mediante FISH.
En pacientes que están recibiendo imatinib como terapia, la guía refiere que el número de
transcripciones de BCR-ABL, evaluado con PCR cuantitativa, estaría asociado con una
sobrevida libre de progresión. Aquellos pacientes que tienen una reducción de la tasa de
trascripción de BCR-ABL de al menos de 3-log al año de tratamiento, la probabilidad de quedar
libre de progresión es del 100% a los 19 meses. Esto puede compararse con un 95% logrado
en pacientes que habían alcanzado una remisión citogénica completa con una reducción
inferior a 3-log, y con un 85% para los pacientes que no habían logrado la remisión citogénica
(P < 0.001).
15 de 18
Estas guías proponen la utilización de la PCR cuantitativa para el monitoreo de la respuesta a
la terapia con imatinib de la siguiente manera:
Al momento del diagnóstico, realizar una cuantificación de las transcripciones de BCR-ABL
mediante PCR antes de iniciar el tratamiento. Mientras el paciente muestra respuesta al
tratamiento, realizar la cuantificación de la transcripción cada 3 meses. Si los niveles de
trascripción parecieran estar en aumento (aumento de 1 log), debería repetirse la medición en
un mes, si se confirma el aumento del nivel de trascripción, se deberían realizar
cuantificaciones mensuales y considerar la evaluación de mutaciones.
Por último la guía remarca que actualmente, no existen directrices para modificar la terapia
basada en el aumento de las transcripciones BCR-ABL detectada por la PCR cuantitativa. Un
aumento en los niveles de trascripción de BCR-ABL podría estar asociado a un mayor riesgo a
futuro de desarrollo de una mutación en el gen abl.
El comité británico para los estándares en hematología11, en sus recomendaciones para el
manejo de la LMC BCR-ABL positiva (2007), afirma que es siempre importante confirmar la
sospecha diagnóstica de LMC Ph positivo, refiriéndose como análisis esenciales al estudio
completo de sangre a la microscopía, el estudio citogenética de MO y la evaluación cuantitativa
con PCR en tiempo real de las trascripciones BCR-ABL. El comité menciona al PCR en tiempo
real como el pilar para el monitoreo de los pacientes que parecen tener una respuesta al
tratamiento. En la misma guía se recomienda la utilización de la PCR en tiempo real una vez
alcanzada la remisión citogenética, dada su mayor sensibilidad, y sugiere que una
recomendación razonable es cuantificar los niveles de trascripción cada 3 meses de manera
indefinida. Si los niveles de trascripción se elevaran, los estudios deberían repetirse tan pronto
como sea conveniente, sin esperar que pasen los 3 meses. De confirmarse el ascenso, se
debería examinar la MO en búsqueda de mutaciones. La información adicional obtenida de
estas pruebas contribuirá a la decisión terapéutica.
En esta guía, una reducción de 3-log cuantificada con PCR en tiempo real, es referida como la
mayor respuesta molecular.
6. POLÍTICAS DE COBERTURA
Una financiadora de salud Estadounidense, considera como médicamente necesario a la PCR
cuantitativa en la LMC para monitoreo de la enfermedad y evaluación de respuesta a
terapéutica.21
El comité asesor de servicios médicos de Australia (MSAC) se basó en estudios de series de
casos para evaluar la costo/efectividad de la PCR en el monitoreo de enfermedad mínima
residual en pacientes con LMC. El comité concluye reconociendo la utilidad de la PCR cuali o
cuantitativa en el monitoreo de la LMC.
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7. IMPLICANCIAS ECONOMICAS
Tanto la PCR en tiempo real como la competitiva tienen un costo aproximado de $1.600 a
$2.200 (pesos argentinos año 2007).
8. CONCLUSIONES
La evidencia encontrada acerca de la utilidad de la PCR cuantitativa en tiempo real para el
monitoreo de la LMC consta de estudios y guías que en general se basan en trabajos con
pocos pacientes y de pobre calidad metodológica.
A pesar de que existe consenso acerca de la mayor sensibilidad que presenta la PCR en
tiempo real en comparación con los estudios citogenéticos u otras pruebas cualitativas, se
desconoce si su utilización en el seguimiento rutinario redundaría en un beneficio en el
pronóstico de los pacientes.
Ante valores elevados (o elevación de valores preexistentes) indicados por PCR cuantitativa,
diversas guías proponen realizar una nueva evaluación citogenética, pero actualmente no
existe consenso sobre que modificaciones realizar en el tratamiento basándose solo en los
resultados de la PCR.
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