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CuiDADOS iNTEGRALES EN EL PACiENTE CON CáNCER
Rehabilitación en cáncer de cabeza y cuello
Klga. Pamela Ibarra B.
Kinesióloga - Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Dra. Tania Gutiérrez P.
Fisiatra - Jefe Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Klga. Viviane Hidalgo C.
Kinesióloga - Subjefe Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Departamento de Medicina Interna
Clinica Alemana, Facultad de Medicina Clinica Alemana, Universidad
del Desarrollo, Santiago, Chile
Contacto: pibarrab@alemana.cl
El cambio del perfil epidemiológico en Chile, junto con el au-
Figura 1.
mento de la esperanza de vida, han provocado el aumento de
las enfermedades crónicas como el cáncer, constituyendo un
PRESERVAR
FORMA Y
FuNCIÓN
importante problema de salud pública, tanto en términos de
morbilidad como de mortalidad. El cáncer, ocupa el segundo
lugar entre las principales causas de mortalidad en los últimos
30 años (ministerio de Salud de Chile).
Debido a su alta prevalencia, la tendencia actual es preocuparse de la calidad de vida de los pacientes diagnosticados
PREVENiR
SEGuNDO
PRiMARiO
CALIDAD
DE VIDA
MiNiMiZAR
SECuELAS
con cáncer. Los esfuerzos interdisciplinarios de la comunidad
médica son necesarios para el manejo del paciente, la familia
y la comunidad (Figura 1).
Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5% de los tumo-
REHABILITACIÓN
res malignos diagnosticados. A nivel mundial se diagnostican
anualmente 500.000 nuevos casos(1).
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Según el lugar donde se localice el tumor, serán los patrones de
cuanto mayor sea el número de estructuras conservadas, menor
comportamiento y pronósticos que requerirán de tratamiento
será el número de secuelas residuales.
quirúrgico, radioterapia y/o quimioterapia según corresponda.
El tratamiento quirúrgico asociado o no a radioterapia o qui-
Dentro del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello también
mioterapia, conlleva una serie de repercusiones funcionales
encontramos la radioterapia (rT), que puede utilizarse como objetivo
secundarias al acto quirúrgico de resección de las estructuras
curativo o bien como complemento preoperatorio y/o postoperatorio.
anatómicas afectadas por el cáncer.
La RT no está exenta de efectos secundarios, que pueden ser agudos
o crónicos y que son de gran importancia para la rehabilitación.
El tratamiento quirúrgico de los cánceres de cabeza y cuello
Dentro de los agudos podemos encontrar mucositis oral, infección,
considerará dos aspectos:
disfunción de las glándulas salivales y del sentido del gusto. Dentro de
las crónicas; fibrosis y atrofia de mucosas, necrosis de tejidos blandos,
•
La cirugía de exéresis o resección del área tumoral.
fibrosis muscular y cutánea, osteoradionecrosis, afección de ganglios
En caso de ser extensas se recurrirá a cirugías recons-
linfáticos y xerostomía (4). La gravedad de estos efectos dependerá
tructivas, como los colgajos libres microvascularizados (por
de la cantidad de tejido irradiado y de la dosis dada.
ejemplo, colgajo radial de antebrazo o de recto abdominal,
de peroné o de yeyuno).
Es por esto que el tratamiento médico quirúrgico del cáncer de
cabeza y cuello puede ocasionar secuelas funcionales secun-
•
La cirugía linfática, ya que las estructuras linfáticas pue-
darias en los pacientes tales como:
den verse afectadas por la enfermedad, es necesario realizar la disección ganglionar. A este nivel las intervenciones
•
Dolor
realizadas con mayor frecuencia son la disección radical
•
Alteración de piel y tegumentos (cicatrización)
clásica de cuello, la disección radical modificada y la disec-
•
Alteración mecánica cintura escapular y cervical
ción funcional.
•
Alteración del drenaje linfático
•
Alteración del sistema estomatognático
•
Alteración de la fonación, deglución, masticación, función
En la disección radical clásica se realiza la extirpación unilateral de
todo el tejido que contenga ganglios linfáticos en el área cervical
superficial a los músculos escalenos, elevador de la escápula y es-
respiratoria
•
Alteraciones estéticas, sicológicas y sociales
plenio de la cabeza, y que se encuentra entre la rama horizontal
de la mandíbula por superior, el borde anterior del trapecio hacia
Por citar un ejemplo, Gellrich y col. realizaron un estudio en
posterior, la clavícula por inferior y la línea media por anterior.
Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos después
Los músculos esternocleidomastoideos (ECm) y omohioideo se
de la cirugía, refiriendo un 38,5% de dolor a nivel de cintura
incluyen en el tejido que se extirpa al igual que la Vena Yugular
escapular y un 34,5% de dolor a nivel cervical (5).
Interna (VYI) y el Nervio Espinal Accesorio (NEA)
(2, 3)
.
Considerando este abanico de alteraciones funcionales y la im-
En la disección radical modificada se preservan una o más es-
portancia en la calidad de vida del paciente, es que las acciones
tructuras no linfáticas (NEA, VYI, mECm).
desarrolladas en el equipo de salud tienen como objetivo la
reinserción social, laboral, emocional y familiar del paciente con
El vaciamiento ganglionar tendrá una incidencia directa sobre el
cáncer en cualquiera de sus estadios y con cualquier tipo de
sistema circulatorio linfático, pudiendo generar edema. Además,
tratamiento que esté recibiendo.
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Para lograr la conformación de un equipo multidisciplinario in-
una matriz de categorización específica que contempla instru-
tegral en Clínica Alemana de Santiago (CAS), es que a partir
mentos objetivos de evaluación, al cual se le asigna un puntaje,
del año 2011 se incorporaron de manera definitiva al equipo
de acuerdo al que se determina el nivel de complejidad de ese
de cirugía de cabeza y cuello profesionales como kinesiólogo,
paciente, determinándose así la carga kinésica diaria adecuada
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional y sicólogo. Estos profe-
según la fase de rehabilitación (Tabla 1).
sionales son de vital importancia en el proceso de rehabilitación
del paciente, en cualquier etapa de su enfermedad, desde el
Escala Visual Análoga (EVA): medida de 0-10
diagnóstico hasta la etapa paliativa.
Linfedema: + (sin aumento de volumen lado de cirugía), ++ (aumento de volumen cuello), +++ (aumento de volumen cuello
En el área de rehabilitación en CAS desarrollamos un modelo de
y facial).
atención llamado “Modelo de Categorización por Complejidad
Pruebas de Appley: funcionalidad del hombro en los tres planos
en rehabilitación – mCCr”, basado en evaluaciones estandari-
de movimiento.
zadas, que permiten el seguimiento de los pacientes. Para los
Restricción cervical: se evalúan los tres planos de movimiento.
pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello, se confeccionó
Abducción de hombro: medición de rango en grados.
Tabla 1. Categorización paciente cx c y c
INSTRUMENTO
1 PTO.
2 PTOS.
3 PTOS.
EVA
0-3
4-6
7-10
LiNFEDEMA
+
++
+++
PruEBA DE APPLEY
3/3
2/3
1/3
rESTrICCION CErVICAL
1/3
2/3
3/3
ABD HOmBrO
180º
90º
menos 90ª
una vez que los pacientes han egresado de las unidades de
acuerdo a las necesidades de cada paciente. Si el paciente pre-
cuidados intensivos, se inicia el proceso de rehabilitación, par-
senta algún déficit funcional, se determina la cantidad de se-
tiendo con la evaluación del equipo terapéutico de cabeza y
siones necesarias para lograr el egreso hospitalario en la mejor
cuello, su categorización, y la determinación de las metas, de
condición posible (Tabla 2).
Tabla 2. Carga de trabajo según categorización
NIVEL DE COMPLEJIDAD
BAJA
NÚMERO DE INTERVENCIONES
5 ptos.
1 KNT al día
mEDIANA
6-10 ptos.
2 KNT al día
ALTA
11-15 ptos.
3 KNT al día
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Junto con la aplicación de la matriz de categorización, se educa
el paciente continúa con tratamiento de radioterapia postciru-
al paciente sobre la existencia del equipo multidisciplinario, res-
gía, este edema podría aumentar. Es por estas razones que se
pecto del tipo de cirugía realizada y posibles secuelas. También
transforma en un objetivo primordial de la educación en la fase
se contempla la consejería de ejercicios y cuidados en casa,
aguda hospitalaria, el que el paciente entienda el proceso y el
además de generar el nexo con el equipo de rehabilitación
manejo terapéutico para la disminución del edema.
ambulatoria.
Los pacientes que presentan alteración del sistema linfático
El mayor porcentaje de pacientes oncológicos de cabeza y cue-
y/o alteración de hombro son los que requieren tratamiento
llo, corresponden a pacientes operados de tiroides. Debido al
ambulatorio para mejorar la funcionalidad del cuarto superior,
manejo pre y post operatorio inmediato, la mayoría son cate-
con el propósito de mejorar la calidad de vida del paciente y
gorizados de baja complejidad en rehabilitación, requiriendo
favorecer su reincorporación social, laboral y familiar.
sólo una sesión kinésica diaria. Los objetivos de esta sesión
son, principalmente, reestablecer y optimizar la movilidad fun-
Los beneficios que hemos ido consolidando con el equipo mul-
cional de columna cervical a través de ejercicios terapéuticos y
tidisciplinario de cabeza y cuello, son lograr la continuidad
educación en cuidados generales post quirúrgicos.
de la intervención de rehabilitación, desde el hospitalario al
seguimiento en el ambulatorio, y generar una nomenclatura
Esta alteración se puede producir por la postura en hiperexten-
ordenada, asociada a las complejidades en rehabilitación, lo
sión mantenida durante la cirugía o por el abordaje quirúrgico
que permite una comunicación más fluida y directa con el
anterior, generando disminución de movimiento en el plano
equipo clínico, constituyendo hoy en día un programa en clara
anteroposterior cervical.
fase de crecimiento.
Como vimos anteriormente el tratamiento quirúrgico puede
La experiencia que hemos adquirido desde el año 2011 ha
incluir disección ganglionar en sus diversas modalidades, lo
confirmado la importancia de la comunicación entre los inte-
que podría generar algún tipo de alteración del nervio espinal
grantes del equipo para la toma de decisiones terapéuticas,
accesorio. Habitualmente, esta alteración es por tracción, si no
así como los beneficios de un abordaje precoz en el paciente,
fue resecado, siendo así reversible en el tiempo. La presentación
pudiendo enfocarnos en la educación y autocuidado, logrando
clínica más frecuente de esta lesión, es la alteración en la ab-
una mayor adherencia al tratamiento tanto hospitalario como
ducción y flexión de hombro, dolor difuso en trapecio ipsilateral,
ambulatorio.
y anteproyección de hombro. Lo más importante es la pesquisa
precoz de estos casos, pues si no se manejan oportunamente
Finalmente, el Modelo de Categorización por Complejidad en
pueden provocar alteraciones como dolor, atrofia de trapecio,
Rehabilitación, nos ha permitido fundamentar tanto la necesi-
alteraciones posturales, dolor radicular por tracción plexo bra-
dad como la dosificación de la intervención kinésica, basada en
quial, contracturas musculares y capsulitis adhesiva.
evaluaciones sistemáticas para la toma de decisiones. Con la
formación del equipo multidisciplinario y la aplicación del mo-
La alteración en el sistema circulatorio linfático producto de la
delo de categorización hemos logrado un abordaje terapéutico
disección ganglionar, puede producir edema en la región facial
eficiente, integral y basado en el razonamiento clínico.
y cervical, afectando aún más la ya disminuida movilidad cervical. El aumento de volumen puede provocar gran impacto
Hoy en día nuestro desafío es avanzar en la validación del
en la imagen corporal percibida por el paciente y, además, si
modelo de Categorización en rehabilitación (Tabla 3).
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Tabla 3. Modelo de categorización en rehabilitación
Nivel de complejidad
Objetivos
Educación
Baja
5 ptos.
Mantención y optimización
de capacidad funcional.
Manejo del dolor.
Educación al paciente sobre el proceso quirúrgico y
sus consecuencias reversibles.
Consejería sobre ejercicios cervicales en su hogar.
información de terapia ocupacional para manejo
de cicatriz.
Media
6-10 ptos.
Optimización de capacidad
funcional.
Mejora y prevención de
alteraciones posturales.
Manejo del dolor.
Manejo de linfedema.
Educación al paciente sobre el proceso quirúrgico y
sus consecuencias reversibles.
Consejería sobre ejercicios cervicales en su hogar.
Educación sobre movimientos y actividades
contraindicadas en esta etapa.
información de terapia ocupacional para manejo
de cicatriz.
información al paciente sobre eventual necesidad
de intervención de fonoaudiólogo y/o sicólogo.
Alta
11-15 ptos.
Optimización de capacidad
funcional.
Mejora y prevención de
alteraciones posturales.
Manejo del dolor.
Manejo de linfedema.
Detección de posibles secuelas
a largo plazo y estrategias de
readaptación funcional.
Educación al paciente sobre el proceso quirúrgico y
sus consecuencias reversibles.
Consejería sobre ejercicios cervicales en su hogar.
Educación sobre movimientos y actividades
contraindicadas en esta etapa.
Educación sobre adaptaciones necesarias en ABVD.
información de terapia ocupacional para manejo de
cicatriz.
información al paciente sobre eventual necesidad de
intervención de fonoaudiólogo y/o sicólogo.
Referencias
1.
Ferlay J, Bray F, Pisan P, et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence and mortality
worldwide (IARC Cancer Bases Nº5), Lyon, IARCPress, 2001.
2.
Duran S. Cirugía: tratado de patología y clínica quirúrgica. Tomo II 2º ed. Madrid. 1993.
3.
Economu SG, Economu TS. Atlas de técnica de cirugía. Ed Mc Graw-Hill Interamericana 1997.
4.
National Cancer Institute. Cáncer de labio y cavidad oral. Versión electrónica,
actualización 09/05/2002.
5.
Gellrich NC, Schimming R, Schramm A, et al. Pain, function, and psychologic
outcome before, during, and after intraoral tumor resection. J Oral Maxillofac
Surg. 2002; 60(7):772-7.
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