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Acuerdo de tratamiento directamente observado (DOT, por sus siglas en inglés)
Este formulario está diseñado para ayudar a pacientes y trabajadores de la salud a comprender qué sucederá
durante un DOT. Toda la información se mantendrá confidencial.
Entiendo que recibiré un DOT como parte de mi plan de tratamiento de la tuberculosis. Se me ha explicado el plan
de DOT. Entiendo que tomar medicamentos para la tuberculosis es la manera más eficaz de eliminar los gérmenes
de la tuberculosis. Acepto que mi trabajador de la salud me observe mientras tomo el medicamento para la
tuberculosis según el plan solicitado por mi médico.
Yo, ____________________________________, entiendo y acepto lo siguiente:
(Nombre)
1. Estaré en: __ Hogar __Trabajo __Clínica/Institución de salud pública local __Otra ubicación
(especifique) ______________ a las _______________ para recibir mi medicamento para la tuberculosis.
(Hora)
2. Si no puedo tomar mi medicamento en ese lugar y en ese horario, llamaré a
____________________________ al teléfono ____________________ para cambiar la cita.
(Trabajador de la salud)
(Número de teléfono)
3. Le comunicaré a mi trabajador de la salud cualquier queja, pregunta o problema que tenga. Entiendo
que si tengo efectos secundarios debido al medicamento, pueden pedirme que vaya a
________________________ para ver a un médico.
(Nombre de la clínica/el hospital)
4. Si falto a mis citas de DOT y no tomo mi medicamento, mi enfermero/médico puede tomar medidas más
enérgicas para asegurarse de que yo tome mis medicamentos.
_____________________________________
Firma del paciente
________________________________
Fecha
Yo, ______________________________________________, acepto:
(Trabajador de salud)
1. Observar al paciente cuando toma los medicamentos para la tuberculosis en el lugar y horario
acordados. Si necesito cambiar el lugar o el horario de la cita, le comunicaré al paciente por
anticipado.
2. Mantener la confidencialidad de la información del paciente.
3. Responder a las preguntas o preocupaciones del paciente.
4. Ayudar con las derivaciones a otras agencias de servicios, si fuera necesario.
____________________________________
Nombre y firma del proveedor principal de DOT
________________________________
Fecha
_____________________________________
Nombre y firma del administrador de caso directo
________________________________
Fecha
Note to Local Public Health: Please fax signed agreement to DPH at 617-983-6990
Division of Global Populations and Infectious Disease Prevention
Bureau of Infectious Disease and Laboratory Sciences | Massachusetts Department of Public Health
Last Update 4/13/2016
MAVEN ID: ______________________________
Spanish
Directly Observed Therapy (DOT) Agreement
This form is designed to help patients and health workers understand what will happen during DOT. All information
will be kept confidential.
I understand that I will get DOT as part of my tuberculosis treatment plan. The DOT plan has been explained to me.
I understand that taking tuberculosis medicines is the most effective way to kill tuberculosis germs. I agree to have
a health worker watch me take tuberculosis medicine according to the plan ordered by my doctor.
I, ____________________________________, understand and agree to the following:
(Name)
1. I will be at: __ Home __Work __Clinic/Local Public Health __Other location (specify) ______________
at _______________ to receive my tuberculosis medicine.
(time)
2. If I cannot take my medicine at that place and time, I will call ____________________________ at
____________________ to change the appointment.
(health worker)
(telephone #)
3. I will tell my health worker of any complaints, questions, or problems that I have. I understand that if I am
having side effects to the medicine, I may be asked to go to ________________________ to see a doctor.
(Name of clinic/hospital)
4. If I miss my DOT appointments and I do not take my medicine, my nurse/doctor may take stronger action
to make sure I am taking my medicines.
_____________________________________
Patient signature
________________________________
Date
I, ______________________________________________, agree to:
(health worker)
1. Watch patient take tuberculosis medicines at the agreed place and time. If I need to
change the appointment place or time, I will let the patient know in advance.
2. Keep patient information confidential.
3. Respond to the patient’s questions or concerns.
4. Help with referrals to other service agencies if needed.
____________________________________
Name and Signature of primary DOT provider
________________________________
Date
_____________________________________
Name and Signature of direct case manager
________________________________
Date
Note to Local Public Health: Please fax signed agreement to DPH at 617-983-6990
Division of Global Populations and Infectious Disease Prevention
Bureau of Infectious Disease and Laboratory Sciences | Massachusetts Department of Public Health
Last Update 4/13/2016
MAVEN ID: ______________________________