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Ponencias Factores de riesgo de TEV recurrente: aplicación práctica R. Lecumberri, R. Figueroa Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona Introducción Tabla 1. Factores que influyen en el riesgo de recurrencia de la ETEV La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que incluye tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como la embolia de pulmón (EP), se considera una enfermedad episódica, pero de carácter crónico. Este carácter crónico viene dado tanto por la posibilidad de secuelas a largo plazo (síndrome postrombótico o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica) como por la elevada frecuencia de recurrencias. De forma general, el riesgo anual de recurrencia tras suspender el tratamiento anticoagulante después de un primer episodio de ETEV es aproximadamente del 5%, sin llegar a dibujar una meseta en las curvas de incidencia acumulada. A los 10 años, la tasa de recurrencia alcanza el 40%1. El riesgo de recurrencia de la ETEV depende de múltiples factores. La adecuada valoración de dicho riesgo nos va a permitir aportar al paciente una información valiosa para la toma de decisiones sobre la duración óptima del tratamiento anticoagulante tras haber sufrido un episodio tromboembólico. Por supuesto, en el otro lado de la balanza se deberá considerar el riesgo hemorrágico asociado a la anticoagulación, cuestión de enorme interés, pero que no abordaremos en esta ocasión. Duración insuficiente o mala calidad del tratamiento anticoagulante Carácter no provocado Sexo masculino Trombofilia hereditaria Síndrome antifosfolípido Persistencia de trombosis residual Dímero-D elevado tras finalizar la anticoagulación Obesidad Cáncer activo Enfermedad inflamatoria intestinal Reexposición a tratamiento hormonal/embarazo (en ETEV asociada a dichos factores) Uso de filtros de vena cava inferior porción relevante de ETEV en mujeres en edad reproductiva, los varones también presentan un mayor riesgo de sufrir un primer episodio tromboembólico (alrededor de 2 veces mayor que las mujeres)5. Se desconoce la razón última de esta diferencia, ya que no existen diferencias en prevalencia o fuerza relativa de factores de riesgo reconocidos de ETEV. La localización de la trombosis inicial también parece influir en el riesgo de recurrencia. Los pacientes con TVP proximal de extremidades inferiores presentan más recurrencias que aquellos con TVP distal (más allá del territorio poplíteo). En un reciente metaanálisis, el riesgo de recurrencia en pacientes con TVP también resultó superior al de pacientes que debutaron como EP (2,6% vs. 4,9%)6. Sin embargo, los pacientes con EP inicial recurren más como EP, mientras que los pacientes con TVP aislada de extremidades inferiores recurren con mayor frecuencia como TVP, lo que se traduce en una significativamente mayor mortalidad relacionada con el episodio (case-fatality rate) en el caso de la EP recurrente7. Sin duda, las consecuencias/ gravedad de una posible recurrencia deben ser un punto que se ha de tener muy en cuenta en la toma de decisiones acerca de la continuidad o suspensión del tratamiento anticoagulante. Dentro de los factores biológicos, el impacto de la trombofilia en el riesgo de recurrencia ha sido motivo de controversia debido a la disparidad de resultados obtenidos en diferentes estudios, en buena parte debido a diferencias metodológicas8. Tampoco la historia familiar de ETEV parece ser predictor de recurrencia. Factores clínicos y de laboratorio que influyen el riesgo de recurrencia tras un primer episodio de TEV Sin duda, uno de los factores más importantes es la presencia o ausencia de factores precipitantes en el primer episodio de ETEV (Tabla 1). En una revisión sistemática de 15 estudios prospectivos y ensayos clínicos, el riesgo de recurrencia tras finalizar la anticoagulación fue del 0,7% por paciente-año en el caso de pacientes con ETEV asociado a un factor de riesgo quirúrgico, 4,2% por paciente-año en ETEV asociada a un factor no quirúrgico y del 7,4% por paciente-año para la ETEV no provocada o idiopática2. Esta es la principal justificación para la recomendación a favor del tratamiento anticoagulante indefinido en pacientes con un primer episodio de TVP proximal o EP no provocado y ausencia de alto riesgo hemorrágico3. Sin embargo, a los 10 años de seguimiento, solo la mitad de estos pacientes habrán sufrido una recurrencia, por lo que es necesario afinar mucho más la estratificación del riesgo para seleccionar mejor los pacientes que verdaderamente se beneficiarían de la prolongación del tratamiento anticoagulante. El sexo masculino también se asocia de manera uniforme en diferentes estudios con un mayor riesgo de recurrencia, con un riesgo relativo de 1,6 (IC 95%, 1,2-2,0) en un metanálisis reciente4. Si se excluyen los factores hormonales, implicados en una pro- 51
