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2016
[PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN
DE PACIENTES]
[PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES]
COD: CM/011
Versión: Nº 2
Elaboración: 2016
Vigencia: 2019
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CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. ALCANCE.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.
5.
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN.
6. DEFINICIONES.
7. DESARROLLO.
7.1 Datos a incluir en la identificación.
7.2 Procedimiento de confección e instalación de brazalete.
7.3 Criterios específicos.
7.4 Obligatoriedad de instalación de brazalete de identificación.
8. DISTRIBUCIÓN.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
10. INDICADOR.
11. ANEXO.
Anexo nº 1: Pauta de Supervisión Identificación de Paciente.
12. TABLA CONTROL DE CAMBIOS.
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COD: CM/011
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CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
Todo paciente tiene derecho a una atención segura. Con frecuencia los problemas de
identificación de pacientes se asocian a eventos adversos; tales como error en
administración de medicamentos, en intervenciones quirúrgicas, transfusiones o pruebas
diagnósticas. La identificación verbal de los pacientes no ofrece garantías por una serie de
situaciones inherentes al estado del paciente en condición de hospitalizado, sedación,
pérdida de atención, confusión, dolor, barreras de lenguaje y muchos otros que inciden en
error y seguridad de la atención. Sumado a lo anterior, el alto grado de rotación del personal
de salud en los diferentes servicios clínicos y en cada uno de los estamentos y la dinámica
evolución clínica que puede ocurrir en un paciente, necesariamente confluyen en el
movimiento y cambio, lo cual incide en la atención del paciente hospitalizado. Este
protocolo define la identificación de pacientes como el acto de acreditar la identidad
de una persona, describe el procedimiento y fundamenta su correcta ejecución
2. OBJETIVO
Estandarizar y supervisar el correcto funcionamiento del procedimiento de Identificación de
Paciente en Clínica Mayor.
3. ALCANCE








Servicio de Urgencia.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
Unidad de Paciente Crítico.
Unidades de Cardiología y Endoscopia.
Servicio Médico Quirúrgico.
Servicio Gineco Obstétrico.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
Admisión.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA


Pauta de Cotejo, Manual de Atención Cerrada. Superintendencia de Salud.
Circular Nº 21. 14 de junio 2012. Reitera Instrucción sobre la Atención de Personas
Trans en la Red Asistencial.
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5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN.
Responsable de la confección del brazalete (Impresión digital de datos definidos por
protocolo):
- Administrativo de Ingresos Clínicos: Confeccionará brazalete en horario hábil 08:00
a 20:00 hrs.
- Admisión de Urgencia: Confeccionará brazaletes a ingresos hospitalarios en horario
inhábil de 20:00 a 08:00 hrs, fines de semana y feriados.
- Administrativo de Cardiología y Endoscopía: Confeccionará brazaletes en horario
hábil 08:30 a 20:00 horas y sábados de 8:30 a 13:30. Para pacientes que ingresen a
procedimientos cardiológicos y endoscópicos.
- Administrativo de Imagenología: Confeccionará brazalete en horario de lunes a
viernes de 07:30 a 20:00 y sábado de 07:30 a 13:00, para pacientes cuya orden médica
indique procedimiento con uso de medio de contraste, sedación y/o anestesia.
- Técnico Paramédico de módulo de cuidados básicos neonatales y/o de Pre parto:
Confeccionará brazalete a Recién Nacido en horario continuado de 24 horas.
- Funcionario clínico de sala de priorización en Servicio de Urgencia: Confeccionará
brazalete a todo paciente que ingrese a Servicio de Urgencia.
Responsable de la instalación del brazalete con la identificación realizada:
- Enfermera (o) y/o Matrona clínica, instalará el brazalete a todo paciente que ingrese
a hospitalizarse.
- Enfermera de Unidad de Cardiología y Endoscopía, instalará brazalete a todo
paciente que ingrese a su Unidad.
- Administrativo de Imagenología, debe instalar el brazalete de identificación una vez
ingresado el paciente cuya orden médica indique uso de medio de contraste,
sedación y/o anestesia.
- Matrona tratante de Recién Nacido: Instalará brazalete en unidad de Recién Nacido
inmediato según protocolo.
- Funcionario clínico de sala de priorización en Servicio de Urgencia: Instalará
brazaletes de pacientes que ingresen a Servicio de Urgencia.
Supervisoras (es) de Servicios Clínicos serán responsables de aplicar pautas de supervisión,
emitir y analizar datos estadísticos e implementar Plan de Mejora Continua.
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6. DEFINICIONES.
Identificación: Acto de acreditar identidad de una persona, a partir de los datos personales
que la individualizan y permiten que sea reconocida.
Brazalete de Identificación: Pulsera que cuenta con un cierre seguro, donde se registran
datos del paciente en forma digital.
Pacientes Extranjeros: Todos aquellos pacientes de nacionalidad no Chilena que no tienen
Cédula de Identidad Nacional.
Pacientes No Identificados: Corresponden a aquellas personas en que no se puede
comprobar su identificación por el motivo que sea.
Pacientes Transgénero: personas que se identifican con el sexo opuesto a su sexo
biológico, por lo que desea un cuerpo acorde con su identidad y vivir y ser aceptado como
una persona del sexo al que siente pertenecer.
Nombre Formal (NF): Corresponde a la identificación de la persona según Cédula de
Identidad o Certificado de Nacimiento
7. DESARROLLO.
En Clínica Mayor el tipo de identificación que se utilizará en los pacientes será un
brazalete ó pulsera que cuenta con un cierre seguro, donde se registrarán los datos del
paciente en forma digital.
7.1 Datos a incluir en la identificación.
 Para pacientes Pediátricos y Adultos:
Nombre.
Dos apellidos.
RUT.
 Para Recién Nacido:
Hijo (a) de: nombre madre y dos apellidos.
Rut de la madre.
 Para pacientes Extranjeros:
Nombre
Dos apellidos
RUT ficticio, que corresponde al RUT que asigna el sistema Master Key (MK).
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 Para pacientes No Identificados. (NN)
Se identificarán de manera transitoria como “NN” en el brazalete, y se les asignará un
RUT. ficticio para poder ingresarlo al sistema MK y registrar en su ficha clínica.
La pulsera de identificación será cambiada sólo si se cuenta con el Carné de Identidad ó
Certificado de Nacimiento.
Se registrara:
NN
RUT ficticio, que corresponde al RUT que asigna el sistema Master Key (MK).
 Para pacientes Transgénero:
Los pacientes transgénero se identificarán con su nombre según Certificado de
Nacimiento o Cédula de Identidad.
Además, se le preguntará si desea ser llamado por su nombre social (NS), en cuyo caso se
le llamará como indique.
Se registrará:
Nombre formal: Nombre y dos apellidos.
RUT.
7.2 Procedimiento de confección e instalación de brazalete.
 Para pacientes que ingresan a hospitalización:
A la llegada de un paciente a Ingresos Clínicos o Admisión de Urgencia: el personal de
dichas unidades confeccionará de forma digital el brazalete de identificación, con Cedula
de Identidad o en su defecto Pasaporte, corroborando esta información con pacientes o
familiares. Si paciente no tuviese ninguno de estos dos documentos antes descritos, se
obtendrá Certificado de Nacimiento en línea. (www.registrocivil.cl)
Luego en el Servicio Clínico correspondiente enfermera o matrona clínica instalará
brazalete corroborando datos con los de la Cedula de Identidad del paciente – Pasaporte o
en su defecto Certificado de Nacimiento.
 Para pacientes que ingresan a Servicio de Urgencia:
Una vez que paciente realiza su ingreso en ventanilla de admisión de pacientes, será
llamado a sala de priorización donde el o la funcionaria clínica que lo recepcione
confeccionará e instalará brazalete digital de identificación, corroborando datos arrojados
por el sistema MK con los de la Cedula de Identidad del Paciente – pasaporte o en su
defecto Certificado de Nacimiento.
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 Para ingreso a procedimientos Cardiológicos y Endoscópicos:
A la llegada de un paciente a una de estas Unidades, el personal administrativo que reciba
su ingreso confeccionará de forma digital el brazalete de identificación, con Cedula de
Identidad o en su defecto Pasaporte, corroborando esta información con pacientes o
familiares. Si paciente no tuviese ninguno de estos dos documentos antes descritos, se
obtendrá Certificado de Nacimiento en línea. (www.registrocivil.cl)
Luego en la Unidad Clínica correspondiente Enfermera instalará brazalete corroborando
datos con los de la Cedula de Identidad del paciente – Pasaporte o en su defecto
Certificado de Nacimiento.
 Para ingreso a procedimientos Imagenológicos:
A la llegada de un paciente a esta Unidad, cuya orden médica indique uso de medio de
contraste, sedación y/o anestesia, el personal administrativo que lo reciba confeccionara de
forma digital el brazalete de identificación, con Cedula de Identidad o en su defecto
Pasaporte, corroborando esta información con pacientes o familiares. Si paciente no
tuviese ninguno de estos dos documentos antes descritos, se obtendrá Certificado de
Nacimiento en línea. (www.registrocivil.cl). Luego instalara brazalete.
 Para pacientes Recién Nacidos:
Matrona tratante confeccionará de forma digital el brazalete de identificación, con Cedula
de Identidad de la madre, Pasaporte o en su defecto Certificado de Nacimiento.
Luego instalara brazalete digital de identificación en Unidad de Recién Nacido Inmediato;
en lo posible en presencia de padre o acompañante de la madre, siempre que se cuente con
alguno de ellos.
Una vez identificado el Recién Nacido, la matrona tratante explicará la finalidad del
brazalete a sus padres.
Posteriormente matrona tratante entregará el Recién Nacido a Técnico Paramédico de
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal, quien verificará la identificación correcta del
neonato, corroborándolo con Cedula de Identidad - Pasaporte o en su defecto certificado
de nacimiento de la madre.
7.3 Criterios Específicos.

La instalación será en el siguiente orden de prioridad: muñeca brazo derecho,
muñeca brazo contrario, tobillo derecho, tobillo izquierdo. (Exceptuando Recién
Nacidos, cuya prioridad de instalación será muñeca brazo izquierdo) En el caso que no
sea posible la instalación del brazalete en ninguna extremidad (pacientes obesos,
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


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o
o
o
o

quemados, politraumatizados u otros) este se instalará en algún lugar del cuerpo
visible, el que podrá ser fijado con apósito adhesivo transparente.
Si por motivos de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos o bien por accidente,
se retira el brazalete de identificación, este será confeccionado manualmente, siempre
bajo la supervisión de él o la profesional a cargo del paciente.
Cuando por algún procedimiento diagnóstico, terapéutico se requiera el retiro de este,
será él o la profesional Enfermera (o) - Matrona y/o Tecnólogo Medico quien indique el
retiro, confección y reinstalación inmediata en otro lugar.
En caso de retiro accidental, personal que se percate de esto, debe informar al
profesional Enfermera (o) - Matrona y/o Tecnólogo Medico quien deberá indicar
confeccionar y reinstalar inmediatamente el brazalete de identificación.
Una vez que el brazalete está instalado se le informa al paciente o familiar sobre su
finalidad y la importancia de dar aviso al personal clínico si este se extravía.
Cada turno deberá constatar la presencia del brazalete de identificación y verificar los
datos.
Para medir el indicador se utilizará una Pauta de Supervisión con los siguientes
criterios a evaluar: (Anexo Nº1)
Rut del Paciente.
Existencia de Brazalete.
Indemnidad del brazalete.
Datos Completos según Protocolo.
En casos de contingencia, como falla del sistema informático, el brazalete se
confeccionara en forma manual con letra imprenta y legible, siguiendo los requisitos
establecidos en este documento.
La presencia de Brazalete será controlada en las siguientes situaciones:

A todo paciente al ingreso a los Servicios de Hospitalización (pacientes adultos –
pediátricos y recién nacidos).



A todo paciente con compromiso de conciencia.


A todos los pacientes que ingresen a procedimientos Cardiológicos y Endoscópicos.
Pacientes que ingresan a Pabellón. (Previo a todo acto quirúrgico o anestésico).
En el caso de pacientes que se encuentran hospitalizados, se debe controlar previo a
todo acto clínico, a toda transfusión de sangre u hemoderivados, previo a todo
procedimiento radiológico y endoscópico.
A todo paciente que ingrese a Unidad de Imagenología y que requiera, según
indicación en orden medica el uso de medio de contraste endovenoso, sedación y/o
anestesia.
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



Todos los pacientes que ingresen a Servicio de Urgencia.
A todo Recién Nacido.
El paciente permanecerá durante toda su hospitalización con el brazalete de
identificación.
Una vez que se indique el alta al paciente, personal clínico le señalará como retirarse el
brazalete en su hogar, para evitar riesgos.
7.4 Se considera obligatoria de identificación con brazalete en al menos:
-
Recién Nacidos.
Pediátricos.
Pacientes con compromiso de conciencia.
Pacientes que ingresan a Pabellón.
8. DISTRIBUCIÓN.







Dirección Médica y Comité de Calidad.
Servicio de Urgencia.
Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Critico.
Unidades de Cardiología y Endoscopia.
Servicio de Pabellón y Recuperación.
Módulo de Cuidados Básicos Neonatal.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Dirección Médica, será responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento y
junto a Comité de Calidad supervisar Plan de Mejora Continua y establecer modificaciones
al documento que en la práctica se precisen.
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10. INDICADOR.
Característica
GCL 1.12 % Se aplica un programa y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de Identificación
del Paciente.
Definición del
indicador
% de cumplimiento del uso de brazalete de identificación en pacientes de la Unidad/Servicio según
Protocolo.
Formula
(N° de Pautas de Supervisión aplicadas a pacientes de la Unidad/Servicio que cumplen con el uso de
brazalete de identificación según Protocolo en el Trimestre/N° Total de Pautas de Supervisión
aplicadas a pacientes de la Unidad/Servicio en el Trimestre) x 100
Criterios
Según lo establecido en Protocolo de Identificación de Pacientes.
Dimensión
Seguridad.
Justificación
Acreditar la identificación de pacientes hospitalizados para garantizar la seguridad en la atención
clínica.
Fuente de información
Pauta de Supervisión, listado de pacientes diario.
Umbral
100%
Periodicidad
Trimestral
Responsable
Enfermera y/o Matrona Supervisora Servicios Hospitalizados y Pabellón
Informa a
Unidad de Calidad.
11. ANEXO.
Anexo nº 1: Pauta de Supervisión Identificación de Paciente.
Nº
Rut paciente
Existencia
de Brazalete
Brazalete
Indemne
Datos
Completos
1
2
3
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Vigencia: 2019
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12. TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS.
Versión que
se modifica
Versión nº 1.2
Fecha
del
cambio
Agosto
2016
Descripción de la
Modificación
Se cambió de brazalete
manual a digital.
Se modifican contenidos
mínimos a incluir en brazalete
de Recién Nacido.
Se incluyen criterios
específicos al documento.
Responsable del
cambio.
E.U Michelle
Venegas P.
Encargada de
Calidad
Publicado
en
Octubre 2016.
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