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COAGULACIÓN
SANGUÍNEA Y
ANTICOAGULANTES
ORALES
(TAO).
CLAUDIA LORAS FORÉS
Julián Rosselló Llerena - Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería
CS Illes Columbretes
UCH.CEU
ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
COAGULACIÓN SANGUÍNEA
¿POR QUÉ NOS INTERESA DISMINUIR EL RIESGO DE FORMACIÓN DE COÁGULOS?
OBJETIVOS DEL TAO
¿QUIÉN TIENE QUE TOMAR TAO?
IMPACTO DEL TAO
CARACTERÍSTICAS DEL TAO
MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES:
• INYESCTABLES
• ORALES
COMO ACTUAN
EFECTOS ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES
ADVERTENCIAS
INTERACCIONES
• MEDICAMENTOS
• ALIMENTOS
• TABACO
• ALCOHOL
MONITORIZACIÓN DEL INR. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
¿COMO CONTROLAMOS LOS TAO?
COAGULÓMETROS
TECNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL INR EN ATENCIÓN PRIMARIA
TOMA DE MUESTRA CAPILAR
REGISTRO EN ABUCASIS
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
FUTURO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL. AUTOCONTROL
BIBLIOGRAFÍA
CLAUDIA LORAS FORÉS
Julián Rosselló Llerena - Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería
CS Illes Columbretes
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1. COAGULACIÓN SANGUÍNEA:
Cuando una lesión afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos, se ponen en marcha
una serie de mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre. Estos mecanismos llamados de
"hemostasia" comprenden la vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas y
la coagulación de la sangre.
Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un
gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.
Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que normalmente se
encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble
y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados
macromoleculares en forma de una red tridimensional.
El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulación es por lo tanto, el
proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de
polimerizar y entrecruzarse.
Un coágulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que eventualmente ha atrapado entre
sus fibras a otras proteínas, agua, sales y hasta células sanguíneas.
Por una convención se denomina "trombo" a un coágulo formado en el interior de un vaso sanguíneo.
Una embolia se produce cuando un fragmento de ese coágulo se desprende y de forma brusca tapona
una arteria o una vena, normalmente en el cerebro ( ICTUS), o en el pulmón (TEP)
¿QUE SON LOS ANTICOAGULANTES? Los anticoagulantes son medicamentos que disminuyen la
coagulación de la sangre.
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2. ¿PORQUÉ NOS INTERESA DISMINUIR EL RIESGO DE FORMACIÓN DE
COÁGULOS?:
Nos interesa disminuir el riesgo de formación de coágulos para que a las personas que ya han tenido
una trombosis o embolia no se les vuelva a repetir y para que las personas que no han tenido
trombosis o embolia, pero tienen riesgo de tenerlas, no las lleguen a tener.
3. OBJETIVO DEL TAO:
Alargar el tiempo de coagulación hasta un intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico), en el que se
evita aparición de trombos sin provocar riesgo de hemorragia.
4. ¿QUIÉN TIENE QUE TOMAR TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE?:
• Todos aquellos pacientes con riesgo de sufrir trombosis o embolia:
• Pacientes con arritmias: fibrilación auricular.
• Pacientes portadores de válvula cardíaca mecánica.
• Pacientes con ciertas enfermedades cardiovasculares:
• Afectación de válvulas cardíacas.
• Corazones dilatados.
• Pacientes que han sufrido ya una trombosis profunda
en las piernas o un edema de pulmón.
• Ciertas enfermedades de la sangre pro-trombóticas.
5. IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE:
En España (2011), se estima que alrededor de un millón de personas se encuentran bajo tratamiento
anticoagulante oral.
Aproximadamente entre 1-1’5 % de la población.
Las razones:
• Aumento de la edad de los pacientes.
• Mayor seguridad en el control del tratamiento.
• El beneficio que aporta el tratamiento evitando trombos y embolias
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6. CARACTERISTICAS DEL TAO:
• Dosis del paciente individual y personal.
• Es un tratamiento diario, muchas veces de por vida.
• Su margen terapéutico es estrecho: la distancia entre
la dosis eficaz y la dosis peligrosa es pequeña.
• Tiene múltiples interacciones con otros fármacos.
• Al ser un tratamiento oral, depende del aparato digestivo y de su capacidad de absorción.
• En mayor o menor medida, puede alterar la calidad de vida.
• Siempre tiene un riesgo de hemorragia.
LA CALIDAD DEL CONTROL DE LOS ANTICOAGULANTES
ORALES ES FUNDAMENTAL PARA EVITAR COMPLICACIONES
7. MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES:
INYECTABLES IV, SBC:
• Heparina sódica: 1000 UI, 5000 UI.
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Clexane,
Fraxiparina, Fragmin, Hibor, Fondaparinox (Arixtra).
ANTICOAGULANTES ORALES (Antivitaminas K):
•
Sintrom (Acenocumatol): Es el anticoagulante oral más habitual en España. Disponemos de:
•
SINTROM UNO (1mg)
•
SINTROM (comprimidos ranurados de 4mg)
• Aldocumar (Warfarina): Diferencia principal, el acenocumarol tiene una vida media
más corta, por lo cual en caso de hemorragia,
sus efectos se pueden revertir con mayor rapidez
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8. COMO ACTÚAN LOS ANTICOAGULANTES:
Los AO son conocidos como anti-vitamina k, inhiben de forma reversible el efecto de la vitamina k, de
manera que impiden la síntesis completa de las proteínas de la coagulación que dependen para ello
de dicha vitamina ( los factores procoagulantes II, VII, IX y X, y los anticoagulantes naturales Proteína C
y Proteína S)
9. FARMACOCINÉTICA DEL ACENOCUMAROL:
•
•
•
•
•
•
Tiene una absorción oral del 60% con una unión a proteínas del 99%.
Su metabolismo es hepático.
Se excretan como metabolitos inactivos por la orina.
Atraviesan la placenta y la barrera hematoencefálica, y pueden pasar a la leche materna.
Tarda 3 horas desde que se ingiere hasta que se obtiene el máximo pico plasmático.
El máximo del efecto anticoagulante se alcanza a las 36 – 48 horas. Por ello los pacientes
anticoagulados que pasan de Heparina IV o HBPM a acenocumarol deben estar
aproximadamente dos días con ambas medicaciones hasta que el anticoagulante oral alcanza su
efecto.
10. EFECTOS ADVERSOS DE LOS AO
Hemorragias:
• Leves: sangrado encías, sangrado nasal ocasional,
el sangrado prolongado en cortes y menstruación.
• Importantes: sangrados continuos o excesivos, hematuria, hematemesis, melenas. Sospechar en
caso de dolor de cabeza intenso y de estómago. Urgencia.
• EMRIOPATÍAS POR DICUMARINICOS:
• Necrosis hemorrágica de la piel.
• Síndrome del dedo púrpura.
• Hipersensibilidad.
• Alopecia.
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11. CONTRAINDICACIONES:
ABSOLUTAS
• Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada, retinopatía hemorrágica dependiendo
de su gravedad,...
• Hemorragia intracraneal previa o riesgo de la misma (tumores, cirugía...
• Cirugía neurológica y algunos tipos de cirugía oftálmica reciente.
• Aneurisma intracerebral.
• Aneurisma disecante.
• Hipertensión arterial severa no controlable (TAD mayor a 120).
• Gestación (primer trimestre y último mes) su uso queda limitado a pacientes seleccionadas
como las portadoras de prótesis cardíacas y exclusivamente entre la 12 y 34 semana de la
gestación.
• Alergia al medicamento.
RELATIVAS
• Alteración del estado mental. Disminuidos psíquicos. Falta de colaboración.
• Alteraciones psiquiátricas, especialmente con tendencia al suicidio.
• Epilepsia.
• Retinopatía hemorrágica, dependiendo de su gravedad.
• Coagulopatías.
• Enfermedad hepática o renal severa.
• Historia anterior de hemorragias con TAO.
• Otras situaciones individuales que puedan dificultar el correcto tratamiento del TAO.
12. ADVERTENCIAS
• ANTICONCEPCIÓN
• Aconsejados métodos barrera.
• DIU, anticonceptivos según orden médica.
• LACTANCIA MATERNA
• No está contraindicada.
• VACUNAS E INYECCIONES
• No hay riesgo en las inyecciones subcutáneas.
• Las inyecciones IM están contraindicadas
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13.INTERACCIONES:
MEDICAMENTOS
• Cualquier fármaco puede interactuar con los
AO y con el control del INR.
• NO AUTOMEDICACIÓN
• NORMA BÁSICA: Utilizar sólo los estrictamente
imprescindibles y aquellos con mayor seguridad probada.
• CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA para los fármacos que
aumentan el riesgo de hemorragia o de trombosis.
PRECAUCIÓN
Herbolario
Algas
Suplementos vit.
Vitamina K
Vitamina E
• FIEBRE O DOLOR
• Fármaco más seguro PARACETAMOL. (Termalgin® ,
Efferalgan® , Gelocatil®,… )
• También pueden tomar ibuprofeno, diclofenaco,
naproxeno o metoxicam, simpre en dosis bajas y
tratamientos cortos. Asociados a un protector gástrico,
siguiendo instrucciones médicas.
• PARA EL CORAZÓN
• Para colesterol: Pravastatina, Digoxina, Furosemida (seguril),
Antirritmicos (Atenolol, metropolol, esmolol, Diltiazem,
verapamilo, nifedipino, IECAS)
AMIODARONA, (trangorex) potencia el efecto de los AO,
y su efecto puede durar hasta meses después de suspender
el tratamiento.
• ANTIBIÓTICOS SEGUROS
• Amoxicilina.
•
• Ácido clavulánico.
•
• Acitromicina.
•
• Vancomicina.
•
AUMENTAN EFECTO TAO
Ácido acetilsalicílico (AAS)
Derivados de la aspirina
AINES
Indometacina
Sulfamidas
Tetraciclinas
Ciprofloxacino
Metronidazol
Omeprazol
Cimetidina
Amiodarona
Algunos antidepresivos
Disulfiram (Antabús)
Aminoglicósidos.
Clindamicina.
Fosfomicina.
Levofloxacino.
DISMINUYEN EFECTO TAO
Fármacos que contengan vit k
Barbitúricos
Antiepilépticos
*Fenobarbital
*Carbamacepina (Tegretol®)
Suplementos vitamínicos (vit k)
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ALIMENTACIÓN
Se puede comer de todo , de forma variada y equilibrada.
EVITAR
tomar
muy
a
menudo
alimentos
• Coles de bruselas • Vegetales en hoja verde
• Col lombarda
• Chocolate en tableta
• Brécol
• Pasteles de boniato
• Repollo
• Turrones y mazapanes
• Castañas
ricos
en
Vit
K
TABACO
El tabaco es muy rico en vitamina K, puede frenar el efecto del anticoagulante
•
•
•
•
FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PROVOCA CÁNCER
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
GRAVES COMO EPOC
ALCOHOL
Puede tomarse una cantidad moderada de vino o cerveza en la comida y mejor con regularidad y
no de forma esporádica.
• NO ABUSAR.
• CONSUMO EXCESIVO DE FORMA AGUDA POTENCIA EL EFECTO
• CONSUMO DE FORMA CRÓNICA LO DISMINUYE
14. MONITORIZACIÓN DE INR. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
• Realizar la monitorización en Atención primaria.
• Asesorar y educar a pacientes y familiares para que tomen conciencia de la importancia de
un buen control.
Es responsabilidad del enfermero la educación sanitaria al paciente anticoagulado, reforzar
conductas saludables y resolver cualquier duda.
• Realizar un seguimiento de la adaptación al tratamiento.
• Dar pautas de cómo actuar ante complicaciones.
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15. ¿CÓMO CONTROLAMOS LOS ANTICOAGULANTES ORALES?
• Análisis INR (Ratio internacional normalizada)
• Recoge la diferencia en el tiempo que tarda en coagular un paciente (tiempo de Protombina)
con la coagulación alterada, respecto a un paciente con la coagulación normal, teniendo
además en cuenta el reactivo y aparato utilizado para su medición.
• Una persona que no toma anticoagulantes tiene un INR de 1.
• Las personas que tiene un INR de 2, significa de forma simplificada, que tardan el doble de
tiempo en coagular.
EJEMPLO
• El tiempo normal es de unos 10-12 segundos.
• Una INR Sintrom = 3.0 significa que el tiempo del paciente es 3 veces más largo que el
normal, es decir de unos 30-36 segundos.
• A cada tipo de enfermedad o motivo para el TAO le corresponden unos valores óptimos de
INR, que garantizan los objetivos fundamentales:
• Prevenir trombosis (eficacia)
• Sin provocar hemorragias (seguridad)
INDICACIÓN
RANGO INR
-FIBRILACIÓN AURICULAR
-PROTESIS VALVULAR AORTICA
-TROMBOEMBOLISMO VENOSO
2-3
-PRÓTESIS VALVULAR:
MITRAL
TRICÚSPIDE
2'5- 3'5
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO
INR
RIESGO
1
1-2
TROMBOSIS
EMBOLIA
>4
NO HAY COAGULACIÓN
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HEMORRAGIA
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16.COAGULÓMETROS
17. TÉCNICA DE MONITORIZACIÓN DEL INR EN ATENCIÓN PRIMARIA
Consiste en un análisis de sangre que puede hacerse por punción capilar.
• RAPIDEZ
• ACCESIBILIDAD PARA EL PACIENTE
• AHORRO DE TIEMPO PARA EL PACIENTE
• PRECISA MENOS RECURSOS
• EXTENSIBLE A MUCHOS CENTROS.
18. TOMA DE MUESTRA CAPILAR
•
•
•
•
•
•
•
Calentar las manos, si es preciso, con agua tibia/caliente.
Que la mano cuelgue al lado del cuerpo.
Limpiar el dedo con alcohol, que se dejará secar.
Puncionar en el pulpejo del dedo (corazón o anular).
Desechamos la primera gota.
Presionar la yema con delicadeza para formar una gota colgante de sangre.
Con la tira reactiva insertada en el coagulómetro se toma la gota de sangre y se retiene el
dedo hasta que el aparato ejerce una señal.
• El aparato inicia la medición.
Al paciente se le preguntará sobre:
• Alguna enfermedad desde el último control.
• Alteración en la dieta.
• Toma de algún medicamento nuevo.
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19.REGISTRO EN ABUCASIS DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN ENFERMERA (Patrones funcionales de M. Gordon)
Percepción/ control de salud
• Cuestionar sobre algún cambio desde el último control (si ha tomado algún fármaco nuevo o
se ha suprimido).
• Verificaremos el fármaco que toma y su presentación, así como si se han producido olvidos.
• Valoraremos la presencia de signos o síntomas de hemorragia. Esto es imprescindible en el
caso de que el INR sea superior a 5.
Nutrición
• Conocer si ha existido algún cambio brusco en la alimentación, básicamente un exceso o
disminución repentino de alimento ricos en vitamina K.
• Saber si existe un abuso agudo o crónico de alcohol.
Cognitivo/perceptual
• Valorar la existencia de problemas visuales que puedan conllevar dificultad para seguir el
tratamiento.
• Preguntar sobre el manejo de la hoja de dosificación, si la comprende e interpreta
adecuadamente.
• También se comprueba su nivel de conocimientos respecto a las medidas que debe observar
para un adecuado control del INR.
20. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:
NANDA
NOC
NIC
00078. Manejo inefectivo del
régimen terapéutico r/c falta de
interés, negación de la
enfermedad, etc.
1609. Conducta terapéutica:
5240. Asesoramiento.
enfermedad o lesión.
NIC.
5618.
Enseñanza:
NOC.
0409.
Coagulación
tratamiento
sanguínea.
00126 Conocimiento deficiente
r/c falta de comprensión, falta 1813. Conocimiento: régimen
5510. Educación sanitaria.
de interés, etc.
terapéutico
21.FUTURO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL. AUTOCONTROL
¿Por qué autocontrol del TAO?
•
•
•
•
•
•
Mayor libertad para realizar los controles
Mejoría de la calidad de vida de pacientes y familiares
No pérdida de jornadas laborales ni desplazamientos.
Mayor comodidad. Se evitan las punciones en vena
Mayor implicación en el tratamiento
Controles más frecuentes y mayor tiempo en el nivel adecuado
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
Los más conocidos son el Dabigatrán (Pradaxa®) y el Rivaroxabán (Xarelto®).
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22. BIBLIOGRAFÍA:
http://es.wikipedia.org/wiki/Coagulaci%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Coagulaci%C3%B3n#Factores_de_coagulaci.C3.B3n
http://www.auxiliar-enfermeria.com/dossiers/sintrom.htm#uno
http://contacto.med.puc.cl/servicio_enf/fichas/taco.html
http://www.aneh.es/archives/13_congreso/tratamiento_anticoagulante_oral.pdf
http://www.clinicasantamaria.cl/edu_paciente/anticoagulante.htm
http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Organismos/ServicioAragonesSalud/Documento
s/ANTICOAGULACIoN.PDF
http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_101_08_ANTICOAGULANTE_ORAL_WAR
FINA/IMSS_101_08_EyR.pdf
http://www.sahh.es/privado/Docuementos/hemostasia/guia%20TAO.pdf
http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacionGUIA.asp
http://www.abc.es/salud/patologias/hematologicas/tratamiento-anticoagulante-8961.html
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