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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES
Sara Calderón Larrañaga
INTRODUCCIÓN
Uno de los motivos que favorecieron la
creación y posterior asentamiento de esta
nueva corriente fue la existencia de una
gran heterogeneidad en la práctica médica
y la comprobación de que solo una
minoría de las intervenciones estaba
respaldada
por estudios científicos
fiables. En la medida en que las
decisiones se toman sólo por tradición,
por acuerdo (todos lo hacemos así), por
fe o creencia (creo que así es mejor) o
bien basadas en las opiniones de expertos
y líderes de opinión, aumenta el riesgo de
deterioro de la práctica médica y la
asistencia sanitaria.
El término de la Medicina Basada en la
Evidencia, o en pruebas, fue creado en la
década de 1990 por un equipo de
internistas y epidemiólogos clínicos de la
Universidad de McMaster de Ontario,
Canadá.
A partir de un primer artículo publicado
en la revista JAMA comienza la
presentación y difusión de un nuevo
enfoque de la docencia y la práctica de la
medicina, que denominaron “Evidence
Based Medicine”.
Según la definición del Dr. D. Sackett, su
más conocido promotor, se trata del
“Uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia científica clínica
disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de los pacientes individuales.” La
MBE es considerada como una nueva
manera de abordar la práctica médica,
integrando los resultados originados en la
investigación científica, la experiencia
clínica individual, los valores del paciente
y teniendo en cuenta el contexto de
limitación de recursos disponibles.
(Figura 1)
La MBE, por el contrario, busca las
pruebas que conduzcan a la mejor
decisión clínica y criterios explícitos para
evaluar los resultados proporcionados
por la investigación. Su desarrollo está
ligado al método epidemiológico y a la
estadística, considerando al ensayo clínico
controlado y aleatorizado (ECC) como el
mayor exponente de la investigación
científica.
APLICACIÓN
En la práctica clínica cotidiana, el médico
se encuentra con dudas a las cuales debe
encontrar solución o respuesta. Con
frecuencia, hacemos uso de la experiencia
bien de forma personal o consultando a
un colega más experto para enfrentarnos
a esta situación. Si la duda persiste, se
tiende a la lectura de libros o revisiones
recientes publicadas en revistas médicas.
Este abordaje, aunque todavía muy
extendido, no es el más adecuado.
Proyectar los resultados obtenidos a
partir de la experiencia (propia o ajena)
con un número limitado de pacientes a la
totalidad de los casos puede conllevar una
Figura 1. Practica clínica o Medicina Basada en la
Evidencia (MBE)
1
práctica médica insuficiente. Además, los
libros
de
texto
y
algunas
recomendaciones publicadas en revistas
pueden
estar
desfasadas
y
ser
inapropiadas para resolver nuestra duda
inicial. De ahí la justificación de la MBE.
En el nivel inferior se sitúan las
publicaciones primarias de estudios de
investigación y en la medida que
ascendemos se producen diferentes
formas de filtro, crítica o síntesis de las
evidencias.
¿Cómo se practica la MBE?
De este modo, aprovechamos el trabajo
realizado por otros y economizamos
nuestro tiempo y esfuerzo.
La práctica de la MBE requiere cinco
etapas consecutivas:
Probablemente
alguien
ya
haya
respondido a nuestra pregunta y existan
publicaciones con la evidencia elaborada
y revisada. Nuestra estrategia nos llevará a
buscar una revisión sistemática, un
metaanálisis, una guía de práctica clínica o
un informe sobre el tema.
1. Formular una pregunta precisa y
claramente definida a partir del
problema clínico del paciente.
Se trata de convertir la necesidad de
información en una pregunta, que puede
hacer referencia tanto a la terapéutica, al
daño o etiología, al diagnóstico como al
pronóstico.
3. Evaluación crítica de las respuestas
encontradas
El tercer paso es evaluar la validez y la
utilidad de las pruebas encontradas, pues
a pesar de la abundancia de la literatura
médica, pocos son los artículos fiables y
que presentan una metodología rigurosa.
2. Localizar las respuestas en la literatura.
Este paso puede resultar complicado
dada la gran cantidad y variedad de
información disponible.
Debemos tener en cuenta los diferentes
servicios de información, que se agrupan
en cuatro niveles según la clasificación de
Haynes conocida como las 4S. (Figura 2)
Figura 3. Calidad de la evidencia según tipo de
Se trata por tanto de evaluar la validez
interna del estudio. Según el tipo de
diseño y su rigor científico, la calidad de
la evidencia se clasifica en las escalas
jerárquicas descritas en la Figura nº3. En
función de la metodología empleada,
debemos tener en cuenta otras
Figura 2. Niveles de organización de la evidencia:
estructura 4S (Stadies, Syntheses, Synopses, Systems).
2
5. Evaluación del rendimiento
consideraciones
tales
como
la
representatividad y conveniencia de la
muestra
(tamaño,
criterios
de
selección…), la precisión en la definición
del objetivo, la comparabilidad en
relación a los factores pronóstico y a lo
largo del estudio (cuando el estudio se
basa en la comparación de dos o más
grupos) y la adecuada interpretación o
análisis. (Figura 4)
Se trata de analizar el impacto de la
aplicación de la evidencia sobre la
atención al paciente.
LIMITACIONES
A pesar de su indudable éxito en los
últimos años, la MBE no ha estado
exenta de críticas. La mayoría de ellas
derivadas de profesionales que la
perciben como una innovación que limita
su autonomía, identificándola como una
medida para reducir el gasto sanitario y
un tanto alejada de la realidad asistencial
que ellos viven en la práctica.
Un estudio reciente realizado en España
demostraba que el sólo el 40% de los
encuestados (médicos de AP) estaban
familiarizados con la MBE y que
únicamente el 30% conocían el
funcionamiento de las bases de datos
electrónicas. Estos resultados corroboran
la existencia de un terreno abierto a la
reflexión y al debate.
Figura 4. Sistema de gradación de la evidencia de la
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
En primer lugar, se ha demostrado que
no existe una buena translación de los
resultados de las investigaciones y de las
recomendaciones derivadas de la MBE a
la práctica clínica. Los médicos deben
tomar decisiones sobre pacientes que con
frecuencia no se parecen a los pacientes
del ensayo o revisión sistemática. Por una
parte, no es usual incluir en los ensayos
clínicos controlados (ECC) a los
pacientes con comorbilidades asociadas
ni a los polimedicados, y casi siempre se
excluyen a las poblaciones de riesgo tales
como los niños, los ancianos y las
embarazadas. Durante la selección, se
suele restringir la participación a los
pacientes con fases avanzadas de la
enfermedad a estudio. Por otra parte,
durante el desarrollo del ECC existe un
estrecho seguimiento de los pacientes
dirigido
por
médicos
altamente
cualificados, lo cual no suele suceder en la
4. Aplicación de las conclusiones de esta
evaluación a la práctica
En el caso de que la prueba responda a
nuestra pregunta y sea rigurosa en cuanto
al diseño y a la metodología,
trasladaremos el conocimiento adquirido
al seguimiento del paciente individual o a
la modificación del hábito o práctica
inicial.
Este ejercicio debe ir acompañado de la
experiencia clínica necesaria para poder
contrapesar los riesgos y los beneficios.
Tendremos que valorar si los resultados
son aplicables a los pacientes y si las
diferencias pueden hacer sospechar de la
obtención de resultados distintos en la
práctica.
3
práctica real y cotidiana. Todo ello
condiciona que en muchas ocasiones los
beneficios terapéuticos conseguidos en
las condiciones de asistencia médica
normales y los observados durante el
ECC no sean los mismos.
decisiones que se deben tomar en la
práctica. La MBE se centra sobre todo en
la evaluación de la eficacia y la efectividad
de las intervenciones farmacológicas,
mientras que los análisis de eficiencia,
intervenciones no farmacológicas y los
resultados obtenidos en el campo de la
psicología, ciencias sociales o mediante
otras metodologías quedan fuera de juego.
En segundo lugar, la gran cantidad de
publicaciones disponibles hace que
mantenerse al día sea una tarea difícil y
tenaz. Se estima que un médico de familia
debería leer entre 17 y 20 artículos todos
los días del año para estar al tanto de los
progresos en las áreas más importantes
de su trabajo. Además, los resultados de
los estudios no siempre tienen el rigor y
calidad que deberían, lo cual aumenta el
grado de confusión y desconfianza de los
profesionales.
En este sentido, una MBE basada
únicamente en los resultados de estudios
experimentales dejaría de lado aspectos
de la buena práctica clínica como las
preferencias y satisfacción de los
pacientes, su percepción de la calidad y de
la salud, y los valores tanto de los
profesionales como de los enfermos.
Sin embargo, dichas limitaciones no
deberían ser razón para no aprender ni
utilizar la MBE. La MBE habrá de ser
mejorada, complementada y orientada
hacia el paciente, pero no rechazada en
aras de no cuestionar nuestra práctica.
El ejercicio de la MBE requeriría por
tanto esfuerzo y tiempo del que no se
dispone habitualmente, además de la
correspondiente inversión en formación e
infraestructuras de tecnología de la
información.
En este sentido, sería oportuno y
necesario incorporar la enseñanza de la
MBE y sus debates al ámbito
universitario. Debemos ser conscientes
de que lo aprendido en la universidad e
incluso durante la formación como
especialistas, puede quedarse obsoleto,
pues
la
evidencia
se
modifica
continuamente, y que al final será nuestra
inquietud y las habilidades aprendidas
para estar al día lo que nos ayude a ser
buenos profesionales.
En tercer lugar, el alto coste de los
ensayos clínicos aleatorios convierte a la
Industria Farmacéutica y grupos con
potenciales conflictos de interés en sus
promotores y financiadores mayoritarios,
interviniendo
no
solo
en
la
esponsorización de los estudios sino
también en la diseminación y difusión de
los resultados.
Desde
esta
perspectiva,
“…la
investigación farmacéutica está en manos
de una pocas empresas, resultantes de la
fusión de otras anteriores mucho más
pequeñas, que disponen de un gran poder
y tienen como finalidad principal
aumentar su cuenta de beneficios, y en
ningún caso mejorar el estado de salud de
la población”, y de ahí el temor de que la
MBE pueda convertirse en un
instrumento más de confusión y engaño.
Sin embargo, el principal obstáculo
proviene de que no siempre los ensayos
clínicos tienen las respuestas para las
Para ello es importante enseñar a
investigar, a hacerse preguntas y a buscar
respuestas en lugar de limitarnos al
conocimiento memorístico, creando un
entorno dinámico que favorezca la
creación, difusión y utilización de la
información. Dicho proceso conlleva
potenciar la cultura investigadora en la
Universidad y para ello el aprendizaje de
la MBE puede ser un buen punto de
partida.
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Referencias
El número y tipo de publicaciones -tanto en español como sobre todo en inglés- en
relación a la MBE es amplísimo, lo cual nos da idea de su trascendencia en la medicina
actual. A continuación señalo únicamente aquellas referencias en castellano en las que me
he basado para la elaboración del texto.
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Jiménez,J., Argimon J. Medicina Basada en la Evidencia. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF,
eds. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 6ª ed. Barcelona: Elsevier;
2008: 254-78.
Lázaro J. Medicina o evidencia ¿En qué quedamos?(I) Jano 2000;58 (1337):79-80.
Lázaro J. Medicina o evidencia ¿En qué quedamos?(II) Jano 2000;58 (1338):77-78.
Reverte, D. Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ¿un gran avance o un nuevo instrumento
de la "globalización"?. Salud 2000, Octubre 2002;(88):8-10.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia.
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Soto J. Medicina basada en la evidencia: pero ¿en qué evidencia? Med Clin (Barc).
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Tizón, J.L. ¿Es evidente la evidencia?. Aten Primaria 2000;26 (10):714-716
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