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MANUAL DE TÉCNICAS Y NORMAS DE PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ENFERMERÍA HOSPITAL ESPAÑOL – MZA. 1ª Edición DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Elaborado por: Lic. Franco Casalvieri Jefe de Enfermería Docente Esc. de Enfermería – Facultad de Ciencias Médicas – U.N.C. Mendoza, Agosto de 2.003 INDICE Pág. Introducción 1 Normas, Estándares y Protocolos - Registros e informes escritos - Informe oral - Pases de Guardia en los Servicios de Atención Crítica - Observaciones y Registros de Enfermería 2–9 Lavado de Manos 10 –13 Colocación de Guantes 14 – 16 Manejo de Material Estéril 17 – 19 Curaciones 19 – 21 Signos Vitales 22 – 35 Temperatura Bucal – Axilar y Rectal Pulso Respiración Presión Arterial Movilización del paciente 36 – 44 Traslado de la cama a la silla Traslado de la cama a la camilla Posiciones terapéuticas Higiene personal - Lavado de Cabello en cama - Baño en ducha - Baño en cama - Higiene perineal Higiene Bucal Administración de Medicamentos - Vía parenteral - Subcutánea - Intradérmica - - Intravenosa - Venoclisis - Tópica - Instilación nasal - Instilación ótica - Instilación oftálmica 45 – 58 59 – 84 Vía oral Intramuscular 1 - Aplicación vaginal - Aplicación rectal Tratamientos por medios físicos 85 – 88 Aplicación de bolsas de hielo o agua caliente Aplicación de compresas frías o calientes. Recolección de muestras - Recolección de orina - Recolección de heces - Recolección de esputo Intubación e Irrigación 89 – 94 95 – 104 Colocación de sonda nasogástrica Lavado gástrico Irrigación lavado ocular Trastornos en la oxigenación - - 105 – 122 Drenaje postural Administración de oxigeno - Cuidado de la traqueostomía - Aspiración por traqueostomía Cambio o control de la campana o frasco de sello de agua (drenaje pleural – pulmonar) Eliminación 123 - 132 Enemas Cateterismo Vesical urinario Sondaje Vesical Técnicas obstétricas 133 – 141 Maniobra de Leopold Examen de mamas Técnicas neonatales - 142 – 157 Identificación del recién nacido (R.N.) - Profilaxis ocular Medidas antropométricas - Limpieza del cordón umbilical - Alimentación al pecho Alimentación por sonda - En niños y el adulto Bibliografía 158 – 159 2 Introducción Las normas de enfermería tienen como propósito facilitar, promover, ayudar y prevenir acciones de riesgos en el trabajo de enfermería, las mismas ayudaran a unificar las acciones, que sirvan de guía para ajustar las operaciones y además permitan una base para el planeamiento creativo y razonable en la organización del trabajo y además promuevan una comunicación efectiva, mejorando lo operacional en base a un efectivo accionar profesional de enfermería. El desarrollo y cumplimiento de las normas permiten asegurar la calidad de atención y garantizar la equidad en la cobertura de las necesidades básicas de los pacientes, la familia, comunidad hospitalaria y permiten controlar y evaluar las acciones de enfermería mediante la supervisión y auditoria interactiva de todos los miembros intervinientes en el plantel de enfermería. Debo destacar que en las presentes técnicas y normas de procedimientos se toma como base las acciones generales, no así las especificas que se deben complementar con otras normas por ejemplo como Manual de Bioseguridad o las de sectores de cuidados críticos y especiales. Las técnicas y Procedimientos de Enfermería constituyen un eje fundamental que integra los sistemas de información y comunicación de enfermería, cuyo texto adjunta experiencias generalistas que se deberán actualizar al momento que se disponga, las delimitaciones de funciones según establece la Ley de Ejercicio de Enfermería, en las cuales las incumbencias serán: del profesional y el auxiliar de enfermería como corresponden. 3 NORMAS ESTANDARES Y PROTOCOLOS IDEFINICIONES: NORMAS son : - Los criterios mediante los cuales se puede medir la cantidad, calidad y/o grado de desempeño de las funciones. - Una regla para unificar el comportamiento de las personas. - Una regla o ley que sirve de guía a todos los empleados para llevar a cabo su trabajo. - Una regla que se debe seguir o ajustar a todas las operaciones a realizar. - Un amparo legal ante la Ley de Ejercicio de la Profesión de enfermería – tanto Nacional como Provincial (Provincial Ley 6836 – Nacional Ley 24004). ESTANDARES son: - Aquello que es establecido por una autoridad, por la costumbre o por el consentimiento general como un modelo, criterio, o regla de medida. - Cuando se decide lo que debemos y podemos hacer, sirve como modelo para guiar las acciones de otros. - Un requisito con un nivel aceptable que ayuda a mejorar el cuidado de enfermería. - Una expresión de comportamiento esperado y deseado o de condiciones que deberían existir. - Un amparo ante la Ley de Ejercicio de la Profesión de Enfermería – Ley provincial 6836 – Reg. 1805 - El término norma es más general y amplio (es una pauta o patrón que orienta las características de calidad, composición o comportamiento de cualquier sistema). - Estándares son “normas cualitativas” expresan claramente un comportamiento esperado y deseado o condición que debería existir. PROPÓSITO: Un estándar facilita y promueve el logro de un producto de calidad y cantidad, en nuestro caso, el logro de una atención segura, apropiada, continua y humana para el paciente, familia y comunidad. Otros propósitos más específicos de los estándares y normas son: 4 Proveer uniformidad de criterios o sea una base razonable y segura para la toma de decisiones. Permiten tener una base para el planeamiento creativo y razonable o sea dan una base de acción efectiva y económica para el logro de los objetivos. Orientan como deben hacerse, donde deben hacerce, quien debe ser el responsable, que factores importantes deben ser suministrados. Ayudan ajustar el factor humano al trabajo que debe realizarse, o sea, define un nivel de comportamiento deseados con sus funciones responsabilidad y autoridad adecuada. En resumen cuando los estándares y normas son llevados a la práctica ayudan al planteamiento creativo y razonable, la organización y el control de la calidad de la atención de enfermería. El cumplimiento de los estándares y normas no solamente aseguran la calidad de atención, si no que pueden ser útiles para crear las condiciones y/o comportamientos necesarios que permitan, faciliten y fomente una atención de enfermería de calidad. REGISTROS E INFORMES ESCRITOS Prácticas de Comunicación escrita Objetivo: Establece una base de datos para la atención continua de enfermería. EL INFORME ESCRITO √ Será efectuado por el personal de enfermería a cargo de la atención directa del paciente. √ Deberá reconocer a su paciente como persona, y los problemas de enfermedad que lo aquejan para determinar qué es lo que se debe observar y planificar acciones que eviten complicaciones. √ Deberá reflejar la valoración de las necesidades básicas en los adultos alteradas o no a igual que en el niño y la familia. √ Tendrá como finalidad informar por escrito fijando las responsabilidades y el desarrollo de acciones y evaluaciones científicas en RN., niños, adolescentes, adultos y ancianos. √ Contribuirán a lograr objetivos administrativos, educativos y de investigación. √ Servirá para promocionar medios para evaluar calidad y cantidad de prestaciones. √ Brindara información fidedigna ante recursos éticos y legales. 5 √ Aportara datos para estudios de investigación. √ Contará con elementos importantes para medición de cálculo de necesidades (de equipos, materiales y recursos humanos). √ Contará con elementos importantes que nos respalden ante la Ley de Ejercicio de la Enfermería o cualquier situación legal. √ Será la elaboración de un registro que debe tener en cuenta los siguientes aspectos: evolución – evaluación correcta de toda acción y desarrollo correcto en el seguimiento de los pacientes. √ Debe ser: legible claro sin raspaduras, ni enmiendas, no tachar, no utilizar corrector – será preciso y veraz. Debe contener firma del responsable y sello con número de matricula. INFORMES: Deberán ser escrito √ Un buen informe debe contemplar. √ Problemas: habituales, resistencia, reacciones propias, evolución clínica no favorable a las esperadas. Preocupaciones del paciente o de los miembros de su familia, las actuaciones de enfermería para resolver lo problemas específicos de los pacientes. Los cambios físicos que orienten a que el niño o adulto están evolucionando favorablemente. √ La historia clínica de enfermería y examen físico de enfermería, información recogida, ordenes médicas. Informes que el paciente trae en su expediente clínico y que son de suma importancia durante su permanencia en el hospital. √ Todos los elementos que sirvan para planificar acciones de enfermería. √ Todas las circunstancias anómalas que se observan en la hospitalización, como por ejemplo pacientes, familiares, padres agresivos, preocupados por los otros hijos. √ Qué dice él médico sobre su enfermedad, datos clínicos y estudios específicos, intervenciones quirúrgicas u otras. √ Con diagnóstico de enfermería presuntivo o definitivo del correspondiente al niño o el adulto. √ La medicación de emergencia o medicación indicada al momento del ingreso verbal o escrita, vías de administración. √ Observaciones de enfermería en el momento de recibirlo en la habitación sobre el estado físico y emocional de los usuarios (niños o adultos). √ Todas las instrucciones de seguimiento para otros turnos. √ Todo tipo de actividad que se debe realizar a posteriori. 6 √ Con la hora del ingreso al servicio y novedades observadas en las personas. √ Las indicaciones médicas actualizadas diariamente y firmadas por el profesional responsable. La comunicación escrita debe seguir las directivas de una buena información y tiene que ser simple, clara, pertinente, sensible y exacta. “Usando el lenguaje legal – si no está documentado, no existe” INFORME ORAL Favorece la: √ Entrega de guardia. √ Educación del paciente. √ Comunicación terapéutica √ Se recibirá habitación por habitación comentando los detalles más significativos y verificando el estado de los pacientes, al que identificará por su nombre y apellido y no por su número de habitación y cama, se le explicará si queda algún estudio pendiente o medicación no realizada. √ Finalizado el recorrido cada uno deberá ocuparse de los pacientes asignados por la Jefe de Unidad NORMA: PASE DE GUARDIA EN LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN CRITICA OBJETIVO: Facilitar la continuidad del cuidado de enfermería y establecer una base directa de datos para la atención del paciente. Facilitar la continuidad del cuidado del paciente por medio de una comunicación exacta y comprensible de los datos, entre el personal de enfermería salientes y entrantes. Se realiza con el objetivo de planificar los cuidados que vamos a brindar al paciente que tenemos a cargo. Este plan de cuidados consta de la información que obtendremos de distintas fuentes, tales como: ⊗ Información clara y detallada del colega de enfermería. ⊗ Información directa del paciente. ⊗ El registro de monitores. 7 ⊗ La historia clínica de enfermería y hojas de registros. ⊗ Información que será transmitida en los cambios de turno. DEBE CONTAR CON: ⊗ Nombre y apellido del paciente. ⊗ Edad del paciente ⊗ Peso del paciente ⊗ Procedencia ⊗ Diagnostico ⊗ Estado clínico ⊗ Problemas del paciente ⊗ Resultados pendientes y resultados significativos de estudios realizados o a realizar. ⊗ Que demanda necesita el paciente de cuidados de enfermería. ⊗ Indicaciones pendientes. (análisis, Rx, u otros). ⊗ Temperatura y sus dificultades si las hubiese. ⊗ Monitoreo de signos vitales y sus variaciones. ⊗ Saturometría, y sus observaciones y registros. ⊗ Balance de ingresos y egresos, con sus alteraciones o modificaciones de importancia. ⊗ Requerimiento de oxigeno, necesario para mantener su estado de equilibrio. ⊗ Método de administración de oxigeno ⊗ Necesidades y evaluación de ARM (Asistencia Respiratoria Mecánica). ⊗ Necesidad de aspiración de secreciones y kinesioterapia ⊗ Auscultación torácica y sus características ⊗ Medicación realizada y su reacción, favorable o no ⊗ Necesidad de accesos vasculares disponibles ⊗ Necesidad de cambios de decúbito. ⊗ Necesidad de cuidados de la piel, ojos, boca, etc. ⊗ Curaciones y control de drenajes ⊗ Preparaciones para estudios especiales. ⊗ Nutrición (método de administración). ⊗ Hidrataciones y drogas que se están infundiendo (ritmo de perfusión de cada uno, verificar la identificación de las vías) y cantidad perfundida o a pasar. ⊗ Vía arterial (rotulada como está su funcionamiento) ⊗ Traslados del paciente a servicios anexos, (estudios complementarios) ⊗ Fecha de turno quirúrgico (preparación del paciente) 8 ⊗ Días de posquirúrgico ⊗ Necesidad de vínculos (visitas de padres y familiares) ⊗ Necesidad de relaciones vinculares. ⊗ Cuidados especiales. OBSERVACIONES Y REGISTROS DE ENFERMERÍA Para registrar los datos clínicos de los pacientes asistidos en cada unidad existen formularios diagramados con los detalles concernientes al paciente y historia de enfermería cuyos objetivos es brindar información al resto de los integrantes del equipo. HOJA DE ENFERMERÍA ⊗ Es parte del expediente clínico del paciente. ⊗ Es donde se registran todas las observaciones que resulten de interés. ⊗ Registran los signos y características de su enfermedad, ej. dolor, molestias, color de la piel y mucosas. Presencia de abrasiones, cefaleas, edemas, dolor de oídos, supuración. ⊗ Registrar distensión y o dolor abdominal, ej. diarreas, vómitos, decúbito, cambio en los signos vitales, peso, entre otros. ⊗ Cualquier anormalidad, debe comunicarse de inmediato al médico debiendo para ello vigilar permanentemente al paciente. ⊗ Debe contar con los registros firmados para tener amparo ante la ley, aclarando nombre y apellido y matrícula profesional – matricula de auxiliar. PLANILLA DE MEDICACIÓN Se hará de acuerdo a las indicaciones médicas, escritas, actualizadas y con su firma y sello respectivo. NORMA: REGISTRO DE CONTROLES Y BALANCE HIDRO – ELECTROLITICO DE ENFERMERÍA EN SERVICIOS DE COMPLEJIDAD Fundamentación ⊗ Los registros y balances de enfermería son de vital importancia para el cuidado del paciente. Representan un panorama del estado del paciente. ⊗ Es fundamental sus datos a la hora de tomar decisiones terapéuticas. 9 OBJETIVO ⊗ Registrar e interpretar los controles y balances de enfermería CONTROL ⊗ HS: hora de control ⊗ FC: frecuencia cardiaca ⊗ TA: tensión arterial ⊗ AI: presión de aurícula izquierda, podrá anularse y cambiar las siglas de acuerdo a otra presión que se esta midiendo. Ej.: TAM: tensión arterial media. ⊗ PVC: presión venosa central ⊗ FR: frecuencia respiratoria ⊗ T°: temperatura, agregar si es central o cutánea ⊗ SAT: saturación de oxígeno. ⊗ INGRESOS: ⊗ PHP: plan de hidratación parenteral ⊗ Dg: drogas que se administran, con sus vías respectivas, si son más de una se registrará la sumatoria de todas. ⊗ ATB: registro de la cantidad en mililitros infundidos, incluyendo la solución lavadora. ⊗ GR: glóbulos rojos, sangre total (registrado por el servicio de hemoterapia). ⊗ PFC: plasma fresco, criopricipitados, haemacel. (Hemoterapia) ⊗ ALB: albúmina ⊗ ALIMEN: cantidad en centímetros cúbicos de alimentación. PLAN DE CUIDADOS OBJETIVOS: ⊗ Tener una mejor organización para la atención del paciente. ⊗ Lograr una recuperación eficiente y eficaz del paciente. ⊗ Lograr la autonomía del paciente. PROCEDIMIENTO: ⊗ Establecer y priorizar los objetivos. ⊗ Formular las intervenciones de enfermería. ⊗ Desarrollar el plan de cuidados. ⊗ Implementar los objetivos del plan de cuidados. ⊗ Realizar la evaluación del paciente sobre si cumplió o no los objetivos propuestos. 10 PROCEDIMIENTO DEL CUIDADO DEL PACIENTE: ⊗ Realizar el lavado de manos. ⊗ Desinfectar el material (estetoscopio, tensiometro, balanza, pediómetro y bandejas, etc.) ⊗ Realizar el baño diario. ⊗ Realizar cuidado de la piel. ⊗ Controlar los estudios pedidos por el médico para llamar a los servicios correspondientes. ⊗ Realizar balance hidroelectrolítico según indicación médica o criterio personal – profesional. ⊗ Realizar control de ingresos y egresos. ⊗ Realizar los cuidados respiratorios y otros. ⊗ Aspiración de secreciones según la necesidad del paciente. ⊗ Control del equipo y cambio del equipo cada 24 horas. ⊗ Administrar oxigeno en caso de que sea necesario. ⊗ En pediatría: educar a los padres para pesar el pañal y anotarlo en la hoja de peso del pañal, (verificar que el padre sabe escribir y que comprendió la explicación). ⊗ Realizar mediciones amperométricas (especialmente en el ingreso) Recuerde que: La atención de enfermería es muy importante para el paciente quien merece lo mejor. - Además de ser los evaluadores permanentes de los procesos en las alegrías y compensaciones las 24 horas y los 365 días del año. - La capacitación permanente es lo más importante en el desarrollo humano y sus competencias profesionales. - Los enfermeros/as somos los que efectuamos acciones complejas y si no contamos con una formación adecuada y educación permanente, y autoevaluación y autocrítica todo sería un fracaso. 11 LAVADO DE MANOS En la concientización esta la clave del éxito. Ayúdate, ayúdame y todos juntos mejoraremos y obtendremos el equilibrio en la prevención de la salud 12 LAVADO DE MANOS II A. IMPORTANCIA: Técnica fundamental para evitar las infecciones cruzadas y crear hábitos de higiene. Constituye la primera acción antes y después de cada procedimiento. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 1. Identificar el procedimiento del lavado de manos 2. aplicar los principios de asepsia 3. reforzar hábitos de higiene personal C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. Significado del vocabulario relacionado con la técnica del lavado de manos - Contaminación - Microorganismos patógenos y transitorios - Bacteria - Infección - Fricción - Rotación 2. Asepsia – Antisepsia – Estéril D. TÉCNICAS Definición : Es la limpieza mecánica de las manos con agua y jabón neutro o antiséptico por medio de la fricción cuidadosa y eficiente Objetivos de la técnica: a – Evitar la transmisión de gérmenes a los pacientes, al personal y a uno mismo. b – Reducir la posibilidad de infecciones dérmicas en las manos. c – Transmitir hábitos de higiene al personal de salud. Equipo: - Jabón neutro Toalla de papel Agua de grifo o lavabo con temperatura regulada en 37 ° Recipiente con bolsa adecuada para el desecho de toallas de papel. 13 Precauciones y/o recomendaciones: a – Mantener las uñas cortas para evitar la acumulación de microorganismos. b – Mantener cerrada la llave del grifo mientras no se utiliza el agua para evitar desperdicio. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Retire las prendas Todos los artículos de joyería albergan micro-organismos patógenos. 2- Abra la llave del grifo y coloque un poco de jabón en sus manos Los micro-organismos transitorios se eliminan por completo con el uso del jabón. 3- Moje las manos manteniéndolas más bajas que los codos. (Fig. 1) El agua corre por gravedad y permite que las bacterias fluyan hacia abajo. 4- Haga abundante espuma, frote vigorosamente las manos añadiendo agua gradualmente. fig. 1 La fricción y rotación desprenden los microorganismos y la suciedad, que es arrastrada por el agua. 5- Limpie alrededor y debajo de las uñas con las uñas de la otra mano o cepillo especial para esta acción. 6- Frote los espacios interdigitales de abajo hacia arriba y viceversa, entrelazando los dedos. 7- Frote vigorosamente las manos con movimientos rotatorios, haciendo que la espuma se expanda hacia las muñecas y antebrazo hasta el codo. 8- Enjuáguese las En las uñas se acumulan los microorganismos. manos 14 manteniéndolas más bajas que los codos. 9- Enjuague la llave con las manos juntas en forma de recipiente. 10 - Cierre la llave y seque las manos de los dedos hacia el antebrazo haciendo énfasis en los espacios interdigitales y pliegues, manteniéndolas más altas que los codos. La sequedad inhibe el crecimiento de los micro-organismos. Secar de lo limpio a lo sucio, evita la contaminación del área lavada, la posición de las manos hacia arriba evita que el agua se escurra de lo limpio a lo más sucio. En caso de que no haya toalla, mantenga sus manos hacia arriba para secarlas al aire. E. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Y AUTOEVALUACIÓN 1. Lea paso a paso el procedimiento, observando el principio científico o la razón que guía cada acción o conjunto de acciones. 2. Reflexione sobre la secuencia lógica de las acciones y el porqué del orden establecido. 3. solicite la evaluación del compañero y atienda los resultados de su observación. 4. Corrija errores si es necesario. 15 COLOCACIÓN DE GUANTES: Definición: Es la introducción de las manos en los guantes con técnica estéril. Objetivos de la técnica: a. Crear barrera de protección entre el personal y el paciente. b. Asegurar asepsia estricta al realizar determinado procedimiento que requerirá técnica estéril. Equipo: - Guantes Estéril. Precauciones y/o recomendaciones: a. Verifique la envoltura de los guantes, que no esté húmeda, ni perforada. b. Mantenga las manos enguantadas hacia arriba y a nivel de la vista. c. No toque la piel con la mano enguantada. Procedimiento: Acciones 1- Principios y/o razones Método abierto: 1.1 - Realice lavado de manos según técnica. Evita la transmisión de microorganismos. 1.2 - Coloque los guantes sobre una superficie limpia y seca. La humedad favorece el crecimiento de microorganismos. 1.3 - Observe la ubicación de los guantes (Derecho e izquierdo). 1.4 - Tome, con la mano izquierda el lado del puño doblado del guante derecho, levántelo y sepárese de la mesa. (fig. 2) fig. 2 1.5 - Introduzca su mano derecha en el guante, abriendo un poco los dedos para que calcen en los dediles sin necesidad de tocar el guante. Estire el guante para su ajuste correcto conservando el Un material estéril se considera contaminado al entrar en contacto con otro que no lo está. fig. 3 16 doblez de la muñeca. (fig. 3). 1.6 - Introduzca la mano enguantada en el doblez del guante izquierdo. (fig. 4). 1.7 - Suspenda el guante y aléjese de la mesa. 1.8 - Introduzca su mano izquierda, en le guante y ajústelo a sus dedos. fig. 4 1.9 - Coloque sus dedos en la parte interna del doblez y desdóblelo hacia arriba de la muñeca. Hágalo en ambas manos. LAVADO QUIRÚRGICO DE LA PIEL Definición: Es la limpieza mecánica y la desinfección del sitio quirúrgico y zonas adyacentes a través de medios químicos. Objetivos de la técnica: a. Eliminar el mayor número de microorganismos del área quirúrgica. b. Disminuir el riesgo de infección Equipo: - Riñoneras - Gasa estéril o apósitos estéril. - Aplicadores - 2 campos - Solución antiséptica - Solución salina - Guantes estériles. Precauciones y/o recomendaciones: a. Aplique antisépticos suavemente y sin frotar (desechar el primer chorro). b. Evite el exceso de solución en la gasa o apósito. 17 Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1- Lávese las manos. Evita la transmisión de microorganismos. 2- Prepare el equipo. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 3- Explíquele paciente. al Permite la colaboración y disminuye la ansiedad. 4- Coloque al paciente en posición adecuada. La posición adecuada permite una mejor visualización para efectuar mejor el procedimiento. 5- Exponga la zona de la piel que se va a lavar. Para corroborar el sitio operatorio. 6- Colóquese los guantes según técnica. 7- Coloque campos estériles arriba y debajo de la zona que se va a lavar. Para delimitar y proteger los guantes de contaminación. 8- Moje las gasas o apósitos solución antiséptica. El exceso de solución irrita la piel. el procedimiento con En caso de cirugía de abdomen deje la gasa húmeda sobre el ombligo. 9- Frote la piel con movimientos rotatorios firmes iniciando en el sitio de incisión, haciendo círculos cada vez más amplios hacia la periferia. La presión y fricción suficiente remueve la suciedad grasas, microorganismos de la piel y poros. 10 - Deseche la gasa o el apósito al llegar a la periferia. Nunca regrese al centro del área la gasa que ya haya llegado a la periferia. 11 - Repita la acción vigorosamente con una gasa diferente cada vez durante un mínimo de los cinco minutos. La repetición asegura que la piel quede libre de microorganismos. 12 - Secar la piel con gasa estéril. Al concluir el primer lavado proceda a lavar el ombligo frotándolo. Use gasa individual. 18 MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL 1- Desempaque de paquete estéril: Definición: Es la forma especifica de abrir un paquete, sin contaminar su contenido. Objetivos de la técnica: Conservar la esterilidad del material contenido en paquetes. Equipo: Paquete estéril conteniendo: - Apósitos - Gasas - Bandeja - Ropa - Otros Precauciones y/o recomendaciones: a. Aléjese del campo estéril, al abrir el paquete estéril. b. No hable sobre el campo estéril a menos que lleve puesto un barbijo o mascarilla. c. Evite el manejo de material estéril sobre superficies no estériles. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1- Seleccione el material Verifique la autenticidad de la esterilización a través del testigo. (fig. 5) Asegura que fue esterilizado a través de los cambios de color de las bandas inclinadas. Fig. 5 2- Cerciórese de que el equipo no esté mojado. Los microorganismos viajan rápidamente a través de superficies húmedas, por lo cual todo equipo mojado se considera contaminado. 3- Lávese las manos según técnica. Las manos son microorganismos. 4- Coloque el paquete superficie seca y limpia. en portadoras de una 19 En paquetes que contienen gasas o apósitos, el procedimiento se realiza sobre la mano 5- Quite el testigo, tome el primer ángulo por su lado exterior hacia atrás dejándolo caer suavemente en la mesa. (fig. 6) Se considera estéril sólo la parte interior del paquete. fig. 6 6- Tome un ángulo lateral abrirlo hacia Todo el equipo y material se empaca de la arriba y lateralmente, dejándolo caer misma forma facilitando desenvolverlo. (fig.7) sobre la mesa. (fig. 7) fig. 7 7- Tome el otro ángulo lateral hacia arriba y lateralmente, dejándolo caer sobre la mesa, o tomarlo con la otra mano con guante estéril. 8- Tome el último ángulo cercano a usted, ábralo hacia arriba y hacia fuera dejándolo caer sobre la mesa. (fig. 8) fig. 8 20 Evite contaminar el contenido 9- Agregue otro material estéril según procedimiento a realizar. El interior del paquete se considera como área estéril. En caso de paquete conteniendo gasa o apósitos deje caer el contenido en el área estéril o páselo a la persona que este enguantada. CURACIONES Definición: Limpieza mediante técnicas asépticas de la herida y región adyacente. Objetivo de la técnica: a. Disminuir la mayor parte de microorganismos que se acumulan evitando contaminación e infección. b. Fomentar la cicatrización de la herida. c. Estimular la circulación y evitar el daño cutáneo. Equipo: Bandeja de curaciones con: - Pinza auxiliar. - Equipo de curación - Pinzas necesarias - Tijeras de vendaje - Guantes estéril y gasas estéril - Apósitos estériles - Solución antiséptica - Solución salina normal o agua estéril - Tela antialérgica - Bolsa de plástico. Precauciones y/o recomendaciones: a. Las curaciones de herida aséptica deben realizarse primero que las sépticas. b. Realizar la curación en horas alejadas de la alimentación del paciente. 21 Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Verifique la indicación médica. La verificación evita errores que afectarían la seguridad y el restablecimiento del paciente. 2- Lávese las manos. Las manos son microorganismos. 3- Póngase los guantes. 4- Prepare el material y equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la cooperación del paciente y disminuye la ansiedad. 6- Colóquelo en la posición adecuada y proteja la cama con zalea. Evita humedecer o ensuciar la cama del paciente. 7- Afloje el apósito que cubre la herida. Esto protege el tejido recién formado e impide ejercer tensión sobre la herida. portadoras de Si es necesario, humedezca con agua estéril, para que el retiro sea menos doloroso. 8- Quite lentamente el apósito sucio. Evita lastimar la herida. 9- Observe en el apósito la cantidad, tipo, color y olor del exudado y deséchelo. Observe también la condición de la herida. Para valorar la evolución de la herida y el proceso de cicatrización. 10 - Lávese las manos. Las manos son microorganismos. portadoras de 11 - Abra el equipo de curación según técnicas. 12 - Póngase los guantes según técnica. Para crear barrera protectora. 13 - Solicite ayuda para humedecer la gasa con solución antiséptica. El uso de la solución antiséptica disminuye la infección y favorece la restauración del tejido afectado. 14 - Limpie la herida iniciando del centro de la herida y luego las zonas adyacentes, las veces necesarias hasta que quede limpia. (fig. 9) De lo más limpio a lo más sucio para evitar infección. 22 fig. 9 15 - Coloque el apósito estéril o gasas estériles hasta que la herida quede cubierta, según indicación médica puede quedar descubierta. 16 - Quítese los guantes. 17 - Fija las orillas del apósito a la piel con tela antialérgica. (fig. 10) Para conservar la esterilidad de la herida. fig. 10 18 - Deje al paciente cómodo. La comodidad contribuye al bienestar físico recuperación del paciente. 19 - Deje el equipo limpio y en su lugar. Protege el equipo evitando su deterioro. 20 - Lávese las manos. Reduce la transmisión de microorganismos e infecciones cruzadas. 21 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y E. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: 1. Mantenga un listado de los principios científicos o razones que se aplican en cada técnica quirúrgica. Agrúpelos por disciplina e interprete su participación dentro de la técnica. 2. Identifique el equipo de cada técnica. 3. Repase los pasos de cada procedimiento utilizando el manual de técnicas y procedimientos para aclarar dudas. 23 SIGNOS VITALES Es tan importante el control exacto y fidedigno, que es parte de la vida diaria, además de la prevención y protección de la salud. 24 III - SIGNOS VITALES A. IMPORTANCIA: Los signos vitales indican las capacidades funcionales de una persona y sus efectivos controles darán como resultado detectar alteraciones o trastornos en su estado funcional. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Identificar los valores normales de los signos vitales según edad. 2. Investigar los factores que influyen en la alteración de los signos vitales. 3. Aplicar las técnicas con seguridad y precisión. 4. Transferir con claridad y exactitud los signos vitales a los registros establecidos. 5. Establecer una comunicación efectiva con el paciente. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. Vocabulario: - Esfigmomanómetro - Estetoscopio - Palpitación - Presión diastólica - Presión sistólica - Contracción ventricular - Celsius - Febril - Bradicardia - Taquicardia - Apnea - Metabolismo - Termómetro - Ritmo - Frecuencia - Intensidad 2. Signos vitales: - Concepto - ¿Cuáles y cuántos son? - Diferentes formas de medición de los signos vitales. 3. Características del pulso y la respiración normal. 4. Diferenciar los tipos de termómetros Clínico: oral y rectal. 25 D. TÉCNICAS 1. Temperatura 2. Pulso 3. Respiración 4. Presión arterial. 5. Peso corporal 1. TEMPERATURA Definición Es el grado de calor del cuerpo humano medido en la boca, axila o recto por medio de un termómetro oral o rectal. Objetivo de la técnica: a – Valorar la temperatura corporal del paciente. b – Contribuir al diagnóstico del paciente por medio de datos exactos de su grado de calor corporal y sus anormalidades. c – Registrar los resultados en forma correcta. d – Ofrecer la atención de enfermería necesaria. 1.1. Temperatura oral: Equipo: - Bandeja Termómetros orales Porta-termómetros Riñonera con solución jabonosa Toallas de papel Reloj con segundero Libreta y lapicera Precaución y/o recomendación No tomar la temperatura oral en caso de: vómitos, ingestión de frío o caliente; niños menores de 6 años, enfermos mentales, infecciones e intervención quirúrgica en la boca. 26 Procedimiento: Acciones a realizar 1. Lávese las técnica. manos utilizando Principios y/o razones la Evitar infecciones cruzadas. 2. Prepare el equipo colocándolo en la bandeja. 3. Identifique al paciente por nombre y explíquele el procedimiento. Permite la comunicación, evita la confusión y proporciona confianza al paciente. 4. Lleve el equipo completo y coloque la bandeja sobre la mesa de noche. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5. Acomode al paciente en posición adecuada (decúbito supino, flowler, semiflower). Una posición adecuada permite la comodidad del paciente, la realización segura de la técnica y la obtención de datos exactos. 6. Sostenga el termómetro a la altura de los ojos y gírelo lentamente hasta hacer visible la columna de mercurio. La lectura previa del termómetro permite comprobar que el mercurio ha descendido a niveles mínimo, que aseguran una correcta medición de la temperatura. 7. Tome el termómetro por el vástago y sacúdalo hacia abajo con firmes movimientos de muñeca y verifique el descenso. El sacudimiento permite que por el principio de gravedad el mercurio descienda a la graduación deseada. 8. Observe si la línea de mercurio se encuentra en el nivel de menor de 35° C. 9. Coloque el termómetro en la boca del paciente de manera que el bulbo quede debajo y a un lado de la lengua. (Fig.11) Esta posición favorece el contacto del depósito de mercurio con abundantes vasos sanguíneos superficiales del área bucal El mercurio tiene la propiedad de dilatarse con el calor, la columna de mercurio sube al nivel que corresponda con el valor del cuerpo. (fig. 11) 27 10. Oriente al paciente a que sostenga el termómetro suavemente con los labios cerrados. La presión excesiva con los dientes puede quebrar el termómetro. El calor se pierde por conducción, si hay un escape al medio externo. 11. Deje el termómetro en la boca del paciente durante tres minutos Este tiempo es necesario para obtener un dato exacto a través del ascenso de la columna de mercurio al límite alcanzado. El termómetro está construido de manera que la parte delantera sirve como lente de aumento, para poder ver el fino conducto por donde sube el mercurio. 12. Lea el termómetro sosteniéndolo a la altura de los ojos. 13. Coloque el termómetro en la riñonera con solución jabonosa. 14. Deje al paciente cómodo y seguro. 15. Retire la bandeja de la mesa de luz. 16. Realice la desinfección mecánica de los termómetros con agua y jabón, una vez que haya finalizado la toma de temperatura de los pacientes a su cargo. El agua y el jabón facilitan la limpieza de los termómetros. 17. Seque los termómetros y baje las escalas de mercurio. 18. Coloque el termómetro en el porta termómetro debe estar seco. 19. Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 20. Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. El registro sistemático de los datos, permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas y proporciona una mejor atención a las necesidades del paciente. 1.2. Temperatura axilar: Definición: Es el nivel de temperatura corporal medido en la región axilar por medio de un termómetro. Equipo: El mismo señalado para la temperatura oral. Precaución y/o recomendación: No lave ni frote la axila antes de tomar la temperatura. 28 Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Lávese las manos utilizando la técnica. 2- Prepare el equipo colocándolo en la bandeja 3- Identifique al nombre y procedimiento. su el Permite la comunicación y la obtención de datos exactos. 4- Lleve el equipo completo y coloque la bandeja sobre la mesa de noche. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Sostenga el termómetro a la altura de los ojos y gírelo lentamente hasta hacer visible la columna de mercurio. La lectura previa del termómetro permite comprobar que el mercurio ha descendido a la graduación de menos de 35° 6- Tome el termómetro por el vástago y sacúdalo hacia abajo con firmes movimientos de muñeca y verifique descenso. Permite que el mercurio descienda por gravedad a la graduación deseada. 7- Observe si la línea del mercurio se encuentra en el nivel menor de 35° Asegura una correcta medición de la temperatura. 8- Acomode al paciente en la posición adecuada (decúbito, supino, flower, semiflower). La posición adecuada permite la comodidad del paciente y la realización segura de la técnica. 9- Seque la axila con toalla de papel. La humedad por el sudor altera el dato. paciente por explíquele Evita infecciones cruzadas 10 - Coloque el bulbo del termómetro en el centro de la axila, flexionando el antebrazo sobre el tórax y al mano apoyada sobre el hombro opuesto. Esta posición favorece el contacto del bulbo con la piel y reduce la exposición a las corrientes de aire, que enfrían el termómetro. 11 - Deje el termómetro durante cinco minutos. El tiempo para tomar la temperatura axilar es mayor porque el termómetro no queda encerrado en una cavidad natural, como la boca. 12 - Lea el termómetro sosteniéndolo a la altura de los ojos. El termómetro está construido de manera que la parte delantera sirve como lente de aumento, para poder ver por donde sube el mercurio. 13 - Deje al paciente cómodo y seguro. 29 14 - Retire la bandeja de la mesa de noche 15 - Realice la desinfección mecánica de los termómetros con agua y jabón El agua y jabón facilitan la limpieza de los termómetros. 16 - Coloque los termómetros en el porta–termómetros (seco) 17 - Deje el equipo limpio y ordenado. 18 - Lávese las manos Evita infecciones cruzadas 19 - Haga las notaciones necesarias en hoja de enfermería. El registro sistemático de los datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas y proporcionar una mejor atención a las necesidades del paciente. 1.3. Temperatura rectal: Definición: Es la medición de la temperatura corporal en el recto por medio de un termómetro clínico. Equipo: - Bandeja Termómetros rectales Toallas de papel o torunda Porta–termómetros o riñonera Reloj Guantes Libreta y lapicera Precauciones y/o recomendaciones: a - Mantener la región perineal libre de materiales fecales b - Usar solamente termómetro rectal c - No tomar temperatura rectal a pacientes con diarreas, ulceraciones o intervenciones quirúrgicas del recto. Procedimiento: Acciones a realizar 1. Lávese las manos utilizando la técnica Principios y/o razones Evita infecciones cruzadas 30 2. Prepare el equipo colocándolo en la bandeja. 3. Identifique al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. Permite la comunicación y la obtención de datos exactos. 4. Lleve el equipo completo y coloque la bandeja sobre la mesa de luz. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5. Acomode al paciente en decúbito prono si es niño, o en decúbito lateral si es adulto. La posición adecuada del esfínter anal facilita la introducción del termómetro y la realización de la técnica. 6. Sostenga el termómetro a la altura de los ojos y gírelo lentamente hasta hacer visible la columna de mercurio. La lectura previa del termómetro permite comprobar que el mercurio ha descendido a la graduación de menos de 35 °C para obtener un dato exacto. 7. Tome el termómetro por el vástago y sacúdalo hacia abajo con firmes movimientos de muñecas y verifique descenso. Permite que el mercurio descienda por gravedad a la graduación deseada. 8. Observe si la línea del mercurio se encuentra en el nivel menor de 35 °C Asegura una correcta medición de la temperatura. 9. Protéjase los dedos, las manos con guantes y separe los glúteos hasta visualizar el recto. Protegerse los dedos evita el contacto directo con materia fecal. 10. Introduzca el termómetro en el recto de 1 a 2 cm., en el niño y de 2 a 3 cm., en el adulto. (fig. 12) Esta profundidad asegura un dato exacto y evita lesiones internas de la mucosa rectal. fig. 12 No empuje el termómetro si siente resistencia 10 - Presione suavemente los glúteos del Al presionar los glúteos evita que el paciente por un minuto sosteniendo el termómetro sea expulsado o que se introduzca totalmente. termómetro. 31 11 - Retire el termómetro y límpielo en Limpiarlo evita contaminación. forma rotatoria de la parte distal hacia el bulbo. 12 - Lea el termómetro sosteniéndolo a la altura de los ojos. 13 - Deje al paciente cómodo y seguro. 14 - Realice desinfección mecánica de los termómetros con agua y jabón. 15 - Seque los termómetros y baje la escala de mercurio. 16 - Coloque los termómetros en el porta termómetro (seco). 17 - Deje el equipo limpio y en orden. Evita infecciones cruzadas. 18 - Lávese las manos. 19 - Haga las anotaciones en la hoja de El registro de los datos permite valorar las variaciones de la cifras obtenidas y enfermería. proporciona mejor atención a las necesidades del paciente. 2. PULSO Definición: Es la medición de las vibraciones que ejerce el paso de la sangre bombeada por la contracción ventricular, al palpar las paredes de una arteria. Objetivos dela técnica: a – Contar el número de veces que el corazón se contrae en un minuto. b – Detectar las alteraciones que pueda presentar el paciente en las pulsaciones. c – Contribuir al diagnóstico del paciente por medio de datos exactos, d – Registrar los hallazgos correctamente. Equipo: - Reloj con segundero - Libreta y lapicera 32 Precauciones y/o recomendaciones: a – Haga la palpación sobre plano resistente. b – Nunca utilice su dedo pulgar porque éste tiene su propia pulsación. c – No tome el pulso al paciente después que éste haya realizado algún ejercicio porque alterará el ritmo normal. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones a realizar 1 - Converse con el paciente aclarándole la sencillez de las acciones a realizar. Si el paciente se siente seguro y confiado, sus pulsaciones no se verán afectadas por el temor al procedimiento que no conoce. 2 - Coloque al paciente en su posición adecuada (supina, flower, semiflower) La posición anatómica correcta asegura datos exactos. 3 - Coloque el brazo del paciente descansando a lo largo del cuerpo o sobre el tórax o abdomen, con la palma de la mano hacia abajo. 4 - Con los dedos índice, medio y anular, presione con suavidad la arteria radial, situada en la parte externa de la muñeca en dirección al pulgar. (fig. 13) La presión excesiva puede obstruir el flujo sanguíneo y alterar los datos. 5 - Localice el pulso y cuente durante un minuto la frecuencia, valorando ritmo, e intensidad. Al contar durante un minuto se asegura la valoración y detección de irregularidades. fig. 13 Si tiene duda, repita el procedimiento 6 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. El registro sistemático de los datos durante un periodo determinado, permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. 33 3. RESPIRACIÓN: Definición: Es la observación de los movimientos tóraco – abdominal del paciente en una unidad de tiempo establecido. Objetivo de la técnica: a – Identificar las características de la respiración. b – Contribuir al diagnóstico del paciente por medio de datos exactos. c – Registrar correctamente los datos observados. Equipo: - Reloj con segundero Libreta y lapicera Precaución y/o recomendación: Tome la respiración cuando el paciente se encuentra en estado de reposo. Procedimiento: Acciones a realizar Principios y/o razones 1 - Obsérvese los movimientos ascendentes y descendentes del tórax o abdomen del paciente simulado que aún continúa contando el pulso. (fig. 14) El paciente no debe saber que se le controla la respiración porque podría modificarla voluntariamente. 2 - Cuente las respiraciones durante un minuto observando sus características. Al contar durante un minuto, permite la valoración y detección de irregularidades. fig. 14 34 Cada inspiración y espiración se cuentan como una respiración 3 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. El registro de los datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. 4. PRESIÓN ARTERIAL: Definición: Es la medición por medio del esfignomanómetro de la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales. Objetivos de la técnica: a – Valorar los niveles de presión sistólica y diastólica del paciente. b – Contribuir al diagnóstico del paciente por medio de datos exactos. c – Registrar correctamente la información. Equipo: - Bandeja Estetoscopio Esfigmomanómetro (fig. 15) Torunda de algodón Solución desinfectante (alcohol 70 %) Libreta y lapicera. fig 15. Precauciones y/o recomendaciones: a – No tomar la presión arterial sobre zonas lesionadas. b – Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo. 35 Procedimiento: Principios y/o razones Acciones a realizar 1 - Coloque al paciente en posición adecuada (supina, flower, semiflower). La posición correcta asegura la buena colocación del esfigmomanómetro y la lectura exacta de los datos. 2 - Coloque el brazo del paciente descansado a lo largo del cuerpo con la palma de la mano hacia arriba. Esta posición permite la palpación de la arteria humeral 3 - Coloque el brazalete de 3 a 4 cm, por encima del pliegue del codo. (fig. 16) fig. 16 4 - Limpie las olivas del estetoscopio con algodón y solución desinfectante y colóquelo en sus oídos. Reduce el riesgo de infecciones cruzadas entre el personal de salud. 5 - Localice por palpación el pulso humeral del paciente. La arteria humeral es lo que ofrece mayor facilidad para la medición de la presión arterial. 6 - Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el sitio donde localizó la arteria sosteniéndolo firmemente. Si la campana del estetoscopio se fija sobre la arteria, la transmisión del sonido se realiza sin alteración. 7 - Con la mano derecha cierre la válvula e insufle aire al brazalete hasta que la aguja del manómetro o la columna de mercurio suba lo necesario. Al comprimir por completo la arteria se ocluye el flujo sanguíneo. 8- El mercurio reacciona rápidamente a las variaciones leves de presión. Abra lentamente la válvula observando el descenso de la aguja del manómetro o de la columna de mercurio. 36 9- Ponga atención al primer latido que indica la cifra de presión sistólica. 10 - Deje escapar el aire gradualmente hasta que escuche el último latido que indica la cifra de la presión diastólica. 11 - Abra por completo la válvula dejando escapar el resto de aire del brazalete. La presión sistólica es la presión máxima ejercida por la sangre al contraerse el ventrículo izquierdo. La presión diastólica es la presión mínima cuando el corazón se encuentra en fase de reposo. Al no haber presión del brazalete, la sangre pasa otra vez con normalidad por la arteria. Si tiene dudas repita el procedimiento desde el paso N° 7 12 - Retire el esfigmomanómetro, limpie el equipo y déjelo en su lugar. El equipo limpio y bien cuidado garantiza su conservación en buen estado. 13 - Lávese las manos 14 - Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. El registro sistemático de los datos, permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Y AUTOEVALUACIÓN: 1. Asegúrese que domina los conocimientos previos para las técnicas. Interprete y haga un resumen de ellos en su cuaderno de trabajo 2. Sepa diferenciar la importancia de la toma en cada uno de los signos vitales en el cuidado del individuo. 3. Elabore un cuadro sinóptico de los principios y/o razones anatómicas y fisiológicas, estados físicos, microbiológicos y otros que intervengan para cada uno de los signos vitales estudiados. 4. Interprete la razón de cada una de las acciones del procedimiento y su secuencia lógica. 37 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE La mecánica corporal te ayuda y protege la integridad del paciente en todos los movimientos a realizar. 38 MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE IV - IMPORTANCIA: Para conservar una buena alineación corporal, evitar contracturas, promover el drenaje, facilitar la respiración y evitar alteraciones de la piel sobre salientes óseas. OBJETIVO DE LA TÉCNICA: Utilizar los principios de mecánica corporal para trasladar y colocar al paciente en las diferentes posiciones terapéuticas. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. Principios de mecánica corporal. 2. Seguridad, privacidad y comportamiento del paciente encamado. TÉCNICAS: 1. Traslado del paciente de un sector a otro. 2. Posiciones terapéuticas a utilizar por los pacientes. TRASLADO DEL PACIENTE Definición: Procedimiento por el cual se moviliza al paciente cuando no puede cooperar o lo hace en forma limitada. Objetivo de la técnica: a – Facilitar el traslado del paciente fuera de la unidad. b – Proporcionar seguridad y bienestar al paciente durante su traslado. Precauciones y/o recomendaciones: a – Conocer el diagnóstico del paciente antes de movilizarlo. b – solicitar ayuda en casos necesarios. c – Fijar sondas y otros para mantener permeabilidad, si el paciente las tiene colocada. 39 1.1- Traslado de la cama a la silla. Equipo - Silla o silla de ruedas. - Sábana y colcha necesarias para cubrir al paciente - Recuerde utilizar guantes en todas las técnicas. Procedimiento: Acciones a realizar 1- Explique al paciente el procedimiento y dígale cómo debe participar. Principios y/o razones Cuando el paciente conoce lo que se realizará podrá participar en forma efectiva y se sentirá más confiado y seguro. 2- Coloque la silla junto a la cama con el respaldo a nivel de la cabecera. 3- Coloque una sábana sobre la silla 4- Fije la silla para que no se deslice. En caso de silla de ruedas, doble hacia adentro los apoyos de los pies Esta posición permite que el paciente se adapte gradualmente a los cambios de postura. 5- Coloque al paciente en posición flower. 6- Siente al paciente a la orilla de la cama con las piernas colgadas 7- Observe el estado general del paciente. Permite detectar alteraciones. 8- Rodee al paciente por la cintura con los brazos y dígale que apoye las manos sobre la orilla de la cama. Se debe proteger al paciente contra lesiones mecánicas en el aparato músculo esquelético al movilizarlo. 9- Ayúdelo a deslizarse a la orilla de la cama deslizando los pies, póngase recto extendiendo rodillas y caderas, atrayéndolo hasta que los pies del paciente estén en el piso. Deslizar requiere menos esfuerzo que levantar porque no implica un movimiento contrario a la gravedad. 10 - Giren ambos hacia la silla, manteniendo el contacto de una de El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo, depende de la resistencia del 40 sus rodillas, con una de las rodillas del paciente. 11 - Ayúdelo a bajar hacia la silla flexionando caderas y rodillas. cuerpo y la fuerza de la gravedad. Servirse del peso propio del paciente para contrarrestar el peso del paciente, requiere menos energía en el movimiento. 12 - Asegúrese que el paciente haya quedado apoyado en el respaldo de la silla. 1.2- Traslado de la cama a la camilla. Equipo - Camilla Sábana y cobertor Procedimiento: Acciones a realizar 1- Explique al paciente el procedimiento y dígale cómo debe participar. Principios y/o razones Cuando el paciente conoce lo que se realizará podrá participar en forma efectiva. 2- Ponga al paciente en decúbito supino. 3- Ponga la camilla paralela a la cama. Facilita el traslado del paciente a la camilla. 4- Frene la camilla Para evitar accidente. 5- Pídale al paciente que pase a la camilla, deslizándose sin levantarse. Deslizar requiere menos esfuerzo que levantar, porque no implica un movimiento contrario a la gravedad. Cuando el paciente no puede movilizarse, páselo entre cuatro personas utilizando sábana interior. 6- Suba las barandas de la camilla, cubra al paciente y déjelo cómodo. Las barandas ofrecen seguridad. 3.2. POSICIONES TERAPEUTICAS Definición: Es el proceso de colocar al paciente en la cama en alineación corporal. 41 Objetivos de la técnica a - Contribuir al buen funcionamiento del organismo. b - Colocar al paciente en la posición requerida para un determinado examen o tratamiento. c - Prevenir complicaciones ocasionales por posturas incorrectas. d - Proporcionar confort al paciente. Precauciones y/o recomendaciones: a - Evalúe la condición del paciente antes de movilizarlo y cerciórese si necesita ayuda. b - Cambie de posición al paciente cada dos horas o según necesidad. 2.1- Decúbito dorsal (supino) fig. 18 Equipo - Almohadas necesarias para dejar cómodo al paciente. Procedimiento: Acciones a realizar Principios y/o razones 1 - Ponga la cama en posición horizontal. (fig. 18) 2 - Coloque al paciente sobre su espalda con la columna vertebral en alineación recta. La alineación de las partes del cuerpo debes estar equilibradas y no debe haber esfuerzo o tensión muscular innecesaria. 3 - Colóquele una almohada debajo de su cabeza La hiperextensión mantenida durante largo tiempo puede provocar contractura. 4 - Coloque los brazos del paciente a lo largo de su cuerpo con las manos en pronación. 5 - Manténgale las piernas rectas. 42 6 - Colóquele soportes blandos. Evita la fricción de la piel con la ropa de cama. 7 - Colóquele los pies con las puntas de los dedos hacia arriba. La flexión mantenida durante largo tiempo, puede causar la deformación permanente llamada “pie de gota”. 8 - Asegúrese que el paciente quedó cómodo y confortable. La comodidad es una condición para el bienestar físico y mental. Equipo: a – Almohadas necesarias b – Rollos o soportes para las manos si es necesario. Procedimiento: Acciones a realizar Principios y/o razones 1 - Ponga la cama en posición horizontal. Busque ayuda si el paciente no coopera. 2 - Coloque al paciente sobre el constado izquierdo o derecho. La alineación de las partes del cuerpo deben estar equilibradas y no debe haber esfuerzo o tensión muscular innecesaria. 3 - Gírelo sobre el abdomen suavemente manteniendo la alineación del cuerpo. 4 - Coloque la cabeza en rotación lateral sin almohada. 5 - Coloque los brazos horizontales a cada lado del cuerpo o flexionados cerca de la cabeza. 6 - Coloque los pies del paciente en el espacio que queda entre el colchón y la piecera de la cama o utilice rollos blandos bajo sus tobillos. 2.2. Decúbito lateral fig. 19 43 Tener: - Almohadas necesarias para dejar cómodo al paciente. Procedimiento Principios y/o razones Acciones a realizar 1 - Ponga la cama en posición horizontal. 2 - Gire al paciente sobre el costado izquierdo o derecho. La hiperextensión mantenida durante largo tiempo puede provocar contractura. 3 - Coloque una almohada bajo su cabeza y otra a lo largo de la espalda. (fig. 19) Para sostener cabeza, cuello y columna vertebral. 4 - Coloque el brazo de arriba y apóyelo sobre una almohada frente al cuerpo. Favorece la circulación sanguínea en el brazo. 5 - Flexione el brazo de arriba y apóyelo sobre una almohada frente al cuerpo. Permite la expansión pulmonar. 6 - Flexione la pierna de arriba a la altura de la cadera y coloque una almohada debajo de la pierna. Para apoyar el peso en la cara lateral del iliaco y la escápula. 2.3. Posición de Sims fig. 20 Equipo: - Almohadas necesarias Procedimiento Acciones a realizar Principios y/o razones 1 - Gire al paciente sobre el lado derecho o izquierdo. 2 - Coloque una almohada bajo la cabeza y a lo largo del abdomen de su paciente. (fig. 20) Para mantener alineación de la columna vertebral y evitar contractura muscular. 44 3 - Gire al paciente sobre el abdomen, de manera que el brazo de abajo quede extendido a lo largo de la espalda. La alineación de la columna vertebral y evitar contractura muscular. 4 - Flexione el brazo de arriba por el hombro y el codo. 5 - Flexione la pierna superior desde cadera y rodilla. 6 - Flexione ligeramente la pierna de abajo. 2.4. Posición de Fowler fig. 21 Tener: - Almohadas necesarias para la comodidad del paciente. Procedimiento Acciones a realizar 1 - Ponga la cama en posición horizontal. Principios y/o acciones Proporciona buena alineación corporal y distribución uniforme del peso del cuerpo. 2 - Coloque al paciente de espalda en la cama. 3 - Eleve la cabecera de la cama a un ángulo mayor de 45 grados. (fig. 21) Permite la expansión pulmonar. 4 - Coloque una almohada debajo de la cabeza del paciente. 5 - Coloque una almohada en la piecera de la cama apoyando los pies. Para evitar que el paciente se deslice. 45 2.5. Posición de Trendelenburg fig. 22 Objetivos: a. Proporcionar oxigenación hacia el cerebro. b. Restablecer el retorno venoso. Procedimiento: Acciones 1 - Coloque al paciente en posición decúbito dorsal. Principios y/o razones Los cambios de postura modifican la presión arterial. 2 - Eleve la piecera de la cama a 45 grados, manteniendo las piernas del paciente extendidas hacia arriba. (fig. 22) 3 - Asegúrese que los hombros y la cabeza que más bajos que las caderas y las piernas. La irrigación sanguínea llega al cerebro por el principio de gravedad; favoreciendo su oxigenación. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Y AUTOEVALUACIÓN 1 - Repase los conocimientos previos, sobre movilización y posiciones terapéuticas. 2 - En diversas situaciones, elija la posición terapéutica más adecuada o el traslado requerido para el paciente. 46 HIGIENE PERSONAL Brinda el bienestar necesario para sentirse y mantener la buena salud 47 HIGIENE PERSONAL V- A. IMPORTANCIA: Para mantener buena salud; la piel sana, libre de microorganismos y brindar confort al paciente. B. OBJETIVOS DE LA TÉCNICA 1 - Aplicar los principios de asepsia y limpieza, y de mecánica corporal del personal al realizar el baño al paciente. 2 - Explicar la importancia del baño como una parte del cuidado general del paciente. 3 - Identificar el tipo de baño que se debe dar al paciente de acuerdo a su condición. 4 - Explicar el procedimiento al paciente o familia. 5 - Demostrar habilidades para efectuar cuidado de boca y del cabello, masaje de espalda y baño. 6 - Colocar al paciente en posición adecuada. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: - Posiciones terapéuticas. - Microorganismos - Antiséptico - Mecánica corporal - Posición Flower - Posición semi – flower - Posición de Sims D. TÉCNICAS: 1 - Higiene bucal 2 - Lavado de cabello en cama 3 - Baño en ducha 4 - Baño en cama 5 - Higiene perineal. HIGIENE BUCAL Definición: Es la limpieza de la boca y dientes con agua y solución antiséptica para tal fin. 48 Objetivos de la técnica: a. Ayudar a conservar la humedad y limpieza, en: la lengua, las mucosas de la boca y los labios. b. Evitar halitosis y caries dentales. c. Disminuir la proliferación de bacterias para evitar infecciones. d. Promover y mantener hábitos de higiene personal. Equipo: - Recipiente de agua. - Vaso descartable. - Guantes. - Cepillo de dientes de la persona. - Frasco con bicarbonato, solución antiséptica o pasta dental. - Riñonera. - Toalla de papel. - Bolsa de Residuo. Precauciones y/o recomendaciones: a. En caso de que el paciente tenga dentadura postiza, llevar el equipo necesario para su limpieza. b. Evitar los peligros o deterioro en la mucosa oral. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1 - Lávese las manos Evita infecciones cruzadas. 2 - Prepare el equipo y llévelo cerca del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 3 - Explíquele paciente. Permite la colaboración del paciente. el procedimiento al En caso de pacientes inconscientes, explique el procedimiento porque también puede escuchar. 4 - Coloque al paciente en posición semiflower girando la cabeza hacia el lado proximal. Permite un mejor drenaje de secreciones y soluciones. 49 5 - Colóquese los guantes y coloque la toalla debajo del mentón, sostenga la riñonera con la otra mano no dominante. Evita humedecer la ropa del paciente. En caso de prótesis dental, proceda a la limpieza con movimientos suaves. 6 - Ofrezca al paciente, cepillo de dientes o espátula forrada, con pasta dental o bicarbonato. El cepillado elimina partículas de alimentos, da masajes a las encillas y estimula la circulación. 7 - Oriente al paciente para su limpieza dental, iniciando en los dientes inferiores de abajo hacia arriba y los superiores en sentido inverso. En caso de paciente inconsciente, manténgale la boca abierta con un depresor, presionando suavemente la lengua. Nunca utilice los dedos. 8 - En pacientes inconscientes, utilice pinzas especiales u otros elementos, para limpiar los dientes, paladar y lengua con movimientos rotatorios. Los movimientos rotatorios remueven la suciedad y facilitan su eliminación. 9 - Enjuague el cepillo o cambie la gasa del depresor las veces necesarias. Evita contaminar la solución antiséptica y una mejor remoción de secreciones. 10 - Pídale al paciente que se enjuague la boca con agua limpia y expulse el agua en la riñonera. En caso de no poder hacerlo, utilice depresor con gasas para enjuagar la boca. El enjuague con agua limpia, elimina la suciedad y la solución antiséptica, evitando la irritación de las mucosas. 11 - Seque al paciente con la toalla. En caso de pacientes inconscientes, humedezca frecuentemente los labios con agua destilada. 12 - Deje cómodo al paciente. 13 - Deje el equipo limpio y en orden. Evita el deterioro del mismo. 14 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 50 LAVADO DEL CABELLO EN CAMA Definición: Es la limpieza del cabello que se realiza al paciente en la cama. Objetivo de la técnica: a. Promover y mantener hábitos de higiene personal. b. Evitar contaminación de gérmenes del cuero cabelludo. c. Estimular la circulación del cuero cabelludo. d. Mejorar la apariencia y estado de ánimo del paciente. Equipo: - Champú o jabón Cobertor Palangana con agua a temperatura corporal (37° C) Plástico – guantes Sábanas Toallas o toallones Peine Algodón Silla Precauciones y/o recomendación: a. Valore el estado general del paciente para realizar este procedimiento. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 3- Coloque la silla junto a la cabecera de la cama protéjala con un cobertor. 4- Coloque al paciente en decúbito, cerca de la orilla de la cama (parte proximal). Esta posición procedimiento. 5- Haga un rollo con la sábana, luego coloque el plástico encima de éste, formando un canal. Permite recoger el agua sucia evitando humedad. facilita realizar el 51 6- Coloque la toalla debajo de la cabeza del paciente. Evita humedecer al paciente y después facilita el secado. 7- Coloque el canal debajo de la cabeza del paciente dejando colgar el extremo dentro del recipiente. Proteja los oídos del paciente con algodón. Evita que se acumule humedad en los conductos auditivos. 89- Colóquese los guantes. Moje el cabello con suficiente agua y aplique champú o jabón. El champú y el jabón eliminan la suciedad. Estimula la circulación del cuero cabelludo. 10 - Lave el cabello dando masaje al cuero cabelludo. Evitar que el agua jabonosa se introduzca en los ojos. 11 - Enjuague el cabello con suficiente agua. Para que el cabello quede limpio y evitar la acumulación de residuos. Lave y enjuague otra vez el cabello si es necesario 12 - Retire el algodón de los oídos. 13 - Retire el recipiente y envuelva la cabeza con la toalla. 14 - Seque el cabello frotándolo suavemente con la toalla. Proporciona paciente. comodidad y bienestar al 15 - Peine al paciente y colóquelo en la posición indicada. Estimula la circulación del cuero cabelludo y mejora la nutrición del epitelio. 16 - Quítese los guantes 17 - Deje el equipo limpio y en orden. Evita el deterioro del mismo. 18 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas 19 - Haga anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención al paciente. y BAÑO EN DUCHA Definición: Es el baño que se realiza cuando la condición del paciente lo permite. Objetivo de la técnica: a. Promover y mantener hábitos de higiene personal. b. Eliminar la suciedad y facilitar la oxigenación de la piel. 52 c. Activar la circulación periférica y la ejercitación de los músculos y extremidades. d. Observar cualquier signo patológico en la piel y estado general del paciente. e. Proporcionar bienestar, confort y comodidad. Equipo: - Toalla y toallones necesarios - Guantes. - Jabón y jabonera - Silla o banco - Camisón o pijama - Silla de ruedas (si es necesario). Precauciones y/o recomendaciones: a. No permitir que el paciente coloque llave a la puerta. b. Nunca deje solo al paciente. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones a realizar 1- Prepare el baño con todo lo necesario al alcance del paciente. 2- Ayude al paciente a ir al cuarto de baño, coloque silla si es necesario. El equipo completo ahorra tiempo y energía. Si es necesario traslade al paciente en silla de ruedas. 3- Ayúdele a desvestirse proporcionandole privacidad. La privacidad contribuye al bienestar del paciente. Observar al paciente, en búsqueda de lesiones en la piel o cambios en su estado general. 4- Ayúdele a entrar en el cuidando de que no se caiga. baño 5- Deje al paciente que se bañe solo. Si es necesario, ayúdelo a lavarse la espalda. 6- Ayúdele a secar la miembros inferiores. espalda y Se debe proteger al paciente lesiones mecánicas al movilizarlo. contra La humedad ayuda al crecimiento de microorganismos. 53 7- Ayúdele a vestirse y trasládelo a la cama. 8- Descarte la ropa sucia y colóquela en bolsa de plástico y en el lugar indicado. Para evitar infecciones cruzadas. 9- Termine con el arreglo personal del paciente. Proporciona seguridad emocional y control. 10 - Deje cómodo al paciente. 11 - Deje el equipo limpio y en orden. Evita el deterioro del equipo y ahorra tiempo y energía. 12 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 13 - Haga anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y BAÑO EN CAMA Definición: Es la limpieza del cuerpo con agua y jabón cuando el paciente está incapacitado por sí mismo. Objetivos de la técnica: a. Promover y mantener hábitos de higiene personal. b. Observar cualquier signo patológico en la piel y estado general del paciente c. Activar la circulación perisférica y la ejercitación de los músculos y extremidades. d. Proporcionar comodidad y bienestar. e. Fortalecer una buena relación con el paciente que le permita exteriorizar sus precupaciones. f. Eliminar residuos de sudoración, secreciones y desechos. Equipos: - Sábanas - Toallas o toallones necesarios. - Guantes. - Jabones - Palangana con agua a la temperatura adecuada. 54 - Mampara o separador para dar individualidad. - Camisón o pijama - Peine Precauciones y/o recomendaciones: a. Suspender el baño si el paciente presenta alteraciones e informar lo observado. b. Descubrir al paciente lo menos posible para evitar enfriamiento. Procedimientos Principios y/o acciones Acciones a realizar 1- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2- Explique al procedimiento. 3- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 4- Proporciona privacidad al paciente. Asegura la paciente. 5- Colóquese los guantes. Ofrezca el papagayo o chata al paciente y ayúdelo en esta actividad si es necesario. 6- Eleve la cama a la altura que le resulte cómodo trabajar. 7- Realice higiene bucal según técnica. 8- Afloje la sábana empezando por la cabecera. 9- Retire camisón paciente. paciente o pijama el Permite la colaboración del paciente. estabilidad emocional del Evita el estiramiento excesivo de la espalda. del 10 - Coloque la toalla de baño bajo la cabeza y hombros del paciente. 11 - Colóquese la toalla o elemento especial en la mano, de forma que los extremos de los dedos queden protegidos. 55 12 - Lave los ojos, sin jabón, del ángulo interno al extremo. Evita introducir secreciones en el canal lagrimal. 13 - Siga con el lavado de la frente, ambos lados de la cara, oreja y cuello, usando jabón si el paciente desea. Los residuos de jabón, pueden causar escozor y resequedad. La humedad genera irritación y favorece la proliferación bacteriana. 14 - Enjuáguelo y séquelo. 15 - Ponga la toalla debajo del brazo distal, enjabone, iniciando por la muñeca hacia el hombro y terminando en la axila, en forma circular. 16 - Enjuague y seque con movimientos circulares y firmes. Los movimientos circulares estimulan la circulación venosa. 17 - Sumerja la mano del paciente en la palangana con agua y limpie las uñas. Observe el color de la mano y los lechos ungulales al secarlas. Permite retirar la suciedad, ablandar las uñas y valorar la circulación perisférica. 18 - Cambie el agua y lave el brazo proximal de igual manera. 19 - Coloque la toalla sobre el tórax y abdomen y deje la sábana hasta la región suprapúbica. Enjabone, desde la base del cuello hasta abajo del abdomen. El baño constituye una buena oportunidad para hacer observaciones. 20 - Enjuague y seque el tórax y abdomen. Observe la respiración, distensión o hipersensibilidad abdominal. Asegúrese que los pliegues de la piel estén secos y limpios, en especial en mamas y ombligo. El secado de las pliegues, evita excoriación de la piel por causa de la humedad. 21 - Cubra al hombros. paciente hasta los 22 - Descubra la pierna distal y coloque una toalla bajo ella. Flexiónela y lávela mediante movimientos circulares que vayan del tobillo a la cadera. Enjuague y seque. Los movimientos circulares remueven suciedad y estimulan la circulación perisférica aumentando el flujo venoso. 23 - Ponga la toalla debajo del pie y Permite valorar la circulación perisférica. 56 coloque la palangana sobre la toalla. Ponga el pie dentro de la palangana, lávelo, limpie la uñas y seque. Observe el estado y color de la piel. (fig. 23) 24 - Cambie el agua y lave la pierna y el pie proximal, de la misma forma. fig. 23 25 - Retire la toalla y cambie el agua. 26 - Coloque al paciente en la posición de Sims para lavar la espalda y los glúteos, poniendo la toalla a lo largo de la espalda y glúteos. Enjabone, enjuague y seque bien con movimientos. La posición adecuada permite realizar con comodidad el procedimiento. 27 - Dé masajes a la espalda y a la región sacra, con movimientos circulares (fig. 24). Estimula la circulación y promueve la relajación. fig. 24 28 - Ponga al paciente en posición decúbito dorsal y coloque el cobertor bajo la toalla al lado del paciente. La posición adecuada permite al paciente realizar con comodidad el procedimiento. 29 - Lave y seque la región genital. Si el paciente puede hacerlo, deje los objetos a su alcance. 30 - Lávele las manos al paciente, en caso de haberse realizado él mismo el aseo genital, o usted, en caso de habérselo realizado. 31 - Vista al paciente, péinelo y póngalo cómodo Reduce la transmisión de microorganismos y evita las infecciones cruzadas. 57 32 - Arregle la cama. 33 - Deje cómodo al paciente. Proporciona paciente. bienestar 34 - Deje el equipo limpio y en orden. Evita su deterioro. y comodidad al 35 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 36 - Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y HIGIENE PERINEAL Definición: Es el lavado que se realiza en los genitales femeninos o masculinos externos. Objetivos: a. Conservar limpia y libre de malos olores, la región vulbo perineal. b. Prevenir infecciones después de cirugías ginecológicas. Equipo: - Chata - Riñonera - Torundas de algodón necesarias - Solución antiséptica - Agua tibia - Guantes limpios y estériles Precauciones y/o recomendaciones: a. Indique a la pacienta que miccione antes del procedimiento. b. Cerciórese que el agua esté a la temperatura corporal. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Lávese las manos. Reduce la transmisión de microorganismos. 2- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 3- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la colaboración de la paciente y disminuye su ansiedad. 58 4- Colóquese los guantes. 5- Proporcione paciente. 6- Coloque la chata según técnicas y descubra las piernas formando un triángulo con la sábana. 7- Colóquese al lado derecho y frente a la cara de la paciente, si es derecho y, viceversa si es zurdo. 8- Separe ampliamente las piernas de la paciente y observe características de la región (color, secreciones, turgencia) 9- Vierta sobre la vulva agua tibia. privacidad a la Para respetar su individualidad. Evita humedecer la cama y facilita la realización del procedimiento. Ayuda a la vasodilatación y proporciona alivio. 10 - Humedezca las torundas de algodón en la riñonera o recipiente especial con agua o solución indicada. 11 - Vierta la solución indicada sobre la vulva, con la mano no dominante y con la otra mano realice la higiene. 12 - Inicie la limpieza por la región inguinal aplicando la torunda una sola vez en dirección al periné y descártela repitiendo con la otra mota. Evita el contagio de la región vulbar de residuos fecales. 13 - Continúe con los labios mayores y menores derechos o izquierdos y termine en la entrada vaginal, limpiando con una mota cada vez, de adelante hacia atrás sin regresar. Recuerde en el hombre la limpieza del glande y prepucio de lo interno a lo externo. De lo más limpio a lo más sucio para evitar la contaminación. 14 - Vierta agua tibia sobre la vulva y seque con torunda presionando la región en dirección al ano. Evita irritar la piel. 15 - Retire la chata y seque el glúteo de la paciente. 16 - Colóquele apósito en la región perineal y deje cómoda a la Conservar la cama seca y fomentar la comodidad de la paciente. 59 paciente. 17 - Limpie el equipo y déjelo en su lugar. Evita su deterioro. 18 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 19 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: 1- Repase los principios de asepsia y antisepsia. 2- Investigue el vocabulario desconocido. 3- Seleccione los equipos de acuerdo a cada técnica. E- ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Y AUTOEVALUACIÓN PERMANENTE. 1 - Dada una situación, identificar el tipo de baño que se va a dar al paciente y las precauciones a tomarse. 2 - Practicar el baño en cama, el masaje de espalda y el cuidado del cabello. Pregúntele al finalizar la práctica, cómo se siente en cuanto al bienestar. 3 - Realizar la higiene personal y observar cualquier anormalidad en la región genito – urinaria, en la cual podría detectar anormalidades y tomar las medidas preventivas. 4 - Recordar que cuando una persona está en cama permanentemente la higiene perineal se debe realizar una vez por turno, como mínimo o cuando fuese necesario. 60 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS La importancia de actualizarse permanentemente en base a los nombres comercial – monodrogas y genéricos, para evitar complicaciones a posterior y proteger al paciente. 61 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VI A- IMPORTANCIA: Ayuda al organismo a prevenir y a sobreponerse de las enfermedades, aliviando los síntomas y promocionando la salud. B- OBJETIVOS: 1 - Elegir el equipo de acuerdo a la vía oral o parenteral a utilizarse. 2 - Aplicar los cinco pasos exactos para preparar y administrar los medicamentos. 3 - Tomar en cuenta las indicaciones y contraindicaciones al preparar y administrar los medicamentos. 4 - Elegir el sitio y ángulo adecuado, de acuerdo a la vía parenteral a administrarse. 5 - Preparar y administrar los medicamento utilizando los principios de asepsia. 6 - Calcular correctamente el ritmo del goteo y regular la infusión. 7 - Demostrar las posiciones adecuadas, al aplicar medicamentos oral oftálmicos, nasales, ópticos, rectales y vaginales. 8 - Tener buena iluminación en el área de preparación del medicamento. 9 - Utilizar correctamente la hoja de indicación médica, actualizada y ordenada con sus requisitos necesarios, nombre del medicamento (genérico – monodroga – comercial), horario a proporcionar, firma y sello del profesional. 10 - Observar varias veces el nombre correcto de la monodroga – genérico y comercial. (caso contrario consultar). Objetivo Clave: El paciente recibirá el fármaco y la dosificación correcta en el momento adecuado. Nombre y apellido del paciente. Nombre del medicamento (monodroga – genérico – comercial). Dosis y vía indicada Horarios indicados para su colocación. Firma del profesional con sello correspondiente. La indicación escrita debe ser clara y diariamente actualizada. C- CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1 - Repasar los cinco pasos exactos para dar seguridad. 2 - Conocer los nombres de la droga – monodrogas, y nombre genérico correspondiente. 3 - Observar el nombre varias veces para tener seguridad. 62 D - TÉCNICAS: 1 - Vía oral. 2 - Parenteral 3 - Vía tópico. 1 - VÍA ORAL Definición: Es la administración de fármacos líquidos o sólidos, para se absorbidos por vía gastro-intestinal. Objetivos: a. Auxiliar al organismo a sobreponerse de la enfermedad. b. Aliviar síntoma de la enfermedad. Equipo: - Hoja de indicación médica. - Bandeja. - Medicamento indicado - Recipiente preparado para tal fin. Precauciones y/o recomendaciones a. La persona que prepara el medicamento lo administra. b. Durante la preparación del medicamento, verifique 3 veces el rótulo del frasco con su nombre correspondiente. c. Si es niño o anciano, triture el medicamento y dilúyalo. d. Asegúrese de aplicar los cinco pasos exactos correctamente. e. Recuerde que la medicación, la debe administrar el personal de enfermería. Procedimiento: 1 - Preparación del medicamento. Acciones 1. 1 - Verifique el nombre del paciente y el medicamento correctamente, en la hoja de indicación médica. Principios y/o razones Para corroborar la trascripción. 63 Evita infecciones cruzadas. 1. 2 - Lávese las manos. 1. 3 - Tome el frasco de medicamento, lea el rótulo y compárelo con la tarjeta de medicamentos. 1. 4 - Destape el frasco y coloque la tapa con los bordes hacia arriba. Para evitar contaminación de los bordes internos de la tapa. 1. 5 - En caso de tableta o cápsula, deslícela en la tapa del frasco y póngala en el recipiente preparado sin tocar el medicamento. (fig. 25) Evita contaminación del medicamento. fig. 25 1. 6 - En caso de líquido, agite el frasco. Asegura la homogeneidad del líquido. 1. 7 - Ponga al nivel de los ojos, el frasco de medicamento y vaso graduado. (fig. 26) Asegura la medicamento. medición exacta del Asegura la medición exacta medicamento y evita su desperdicio del fig. 26 1. 8 - Vierta el líquido en el vaso protegiendo la etiqueta. fig. 27 fig. 27 64 1. 9 - Limpie el cuello del frasco si es necesario y ponga la tapa. Asegura la limpieza del cuello del frasco. 1. 10 - Regrese el frasco a su lugar verificando la etiqueta. Asegura que el medicamento es el indicado. 2 - Administración de medicamento. Principios y/o razones Acciones 2. 1 - Identifique al paciente preguntándole su nombre. Evita errores de identificación. 2. 2 - Explique paciente. Tranquiliza al cooperación. el procedimiento al paciente y permite su 2. 3 - Coloque al paciente en posición sentada o semi sentada, según su estado. 2. 4 - Administre el medicamento, verificando nombre y medicamento indicado (nuevamente). Asegura que el medicamento a administrar sea a la persona correcta. 2. 5 - Dé al paciente un vaso con agua. Los líquidos ayudan a la deglución de medicamentos porque disuelven al droga y hacen más rápida su absorción gastro intestinal. Después de administrar jarabes que actúan sobre las vías respiratorias, no ofrecer agua al paciente. 2. 6 - Cerciórese que el paciente haya deglutido el medicamento, antes de retirarse de su lado. Es responsabilidad de la enfermera verificar que el paciente tome su medicamento. 2. 7 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 2 - VÍA PARENTERAL Definición: Es la administración de medicamento a través de músculos, tejido y vena. Equipo: - Jeringas, agujas o elementos necesarios para venopunción. - Bandeja y campo estéril. - Descartados a utilizar (de consistencia resistente – dura). 65 - Torunda de algodón y alcohol iodado. - Liga o lazo. - Guantes. - Riñonera. - Medicamentos (frasco o ampolla u otros). - Hoja de indicación médica. Procedimiento: 1. 1 - Preparación de medicamentos en frasco Acciones Principios y/o razones 1. 1 - Reúna el equipo completo. Ahorra tiempo y energía. 1. 2 - Lávese las manos Evita infecciones cruzadas. 1. 3 - Verifique 3 veces los cinco pasos exactos. Evita errores. 1. 4 - Coloque la jeringa preparada en el campo estéril. La jeringa colóquela sobre el campo estéril 1. 5 - Quite el protector del frasco. 1. 6 - Desinfecte el tapón, utilizando algodón con alcohol y con movimientos rotatorios. Los agentes infecciosos pueden destruirse con agentes químicos. Los movimientos rotatorios remueven la suciedad. En caso de medicamento en polvo, diluya el contenido en forma prescrita. 1. 7 - Tome el frasco con los dedos índice, medio y pulgar, manteniéndolo boca abajo a la altura de los ojos, con la mano no dominante. 1. 8 - Colóquese los guantes. Tome la jeringa en la mano dominante e introduzca la aguja en el centro del tapón, apoyando sus dedos en la mano que tiene el frasco. (fig. 28) 66 fig. 28 Si el frasco ya fue utilizado anteriormente, introduzca el mismo volumen de aire que la cantidad de medicamento a extraer. 1. 9 - Extraer suavemente el émbolo para tomar la dosis del medicamento indicado, y asegúrese que la punta de la aguja se encuentre siempre debajo del nivel del líquido del frasco. 1. 10 - Retire la aguja del frasco. 1. 11 - Extraer el émbolo hacia atrás, y luego empújelo suavemente para expulsar aire, sin sacar solución. Permite que el aire se desplaze hacia la punta de la jeringa para ser después expulsado. 1. 12 - Coloque la jeringa en la parte interna del campo estéril. Evita contaminación. Coloque la jeringa encima del campo estéril 2 - Preparación de medicamentos en ampolla (verificar su nombre correspondiente). Acciones Principios y/o razones 2. 1 - Reúna el equipo completo. Ahorra tiempo y energía. 2. 2 - Lávese las manos Evita infecciones cruzadas. 2. 3 - Verifique 3 veces los cinco exactos Evita errores. 2. 4 - Coloque jeringa preparada en el campo estéril. La jeringa, colóquela sobre campo estéril. 65 2. 5 - Tome la ampolla y golpee la parte superior de la misma con el dedo o sacúdala en forma circular, para descender el líquido hacia el fondo de la ampolla. Permite que la solución descienda al cuerpo de la ampolla. 2. 6 - Limpie el cuello de la ampolla con algodón con alcohol, en forma circular. Los agentes infecciosos pueden destruirse con agentes químicos. 2. 7 - Coloque una torunda de algodón detrás del cuello de la ampolleta. Protege los dedos cuando se rompe el vidrio. 2. 8 - Introduzca la aguja en el centro de la ampolla sin tocar los bordes, inclinando la ampolla para sacar toda la solución. El borde quebrado contaminado. Previene burbujas. se considera aspiración de Si aspira aire, extráigalo afuera de la ampolla. 2. 9 - Coloque la jeringa en la parte interna del campo. Evita que se contamine. La jeringa colóquela encima del campo estéril 2.1. Aplicación de medicamentos por vía subcutánea Definición: Es la introducción terapéutica de sustancia medicamentosa en el tejido celular subcutáneo. Objetivo: a. Obtener un efecto terapéutico con mayor rapidez que por la vía oral. b. Administrar sustancias medicamentosas que tienen mayor absorción en el tejido celular subcutáneo. Precauciones y/o recomendaciones: a. La persona que prepara el medicamento lo debe administrar. b. Rotar los sitios de inyección en pacientes que reciben inyecciones subcutáneas frecuentes. c. No aplicar la inyección en sitios donde la piel esté lesionada. d. No aplicar más de 2 ml, en tejido subcutáneo. 66 Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2 - Prepare el medicamento según técnica. Ahorra tiempo y energía. 3 - Identifique al paciente preguntándole su Evita errores de identificación. nombre. 4 - Explique el procedimiento y proporcione Tranquiliza al privacidad. cooperación. paciente y permite su 5 - Descubre la región y seleccione el sitio de inyección. (fig. 29) fig. 29 6 - Elimine el exceso de desinfectante en la riñonera. 7 - Colóquese los guantes Previene el contacto contaminantes del cuerpo. directo con 8 - Limpie el sitio de la inyección con el algodón con desinfectante, en forma rotatoria, cambiando el algodón las veces que sean necesarias hasta que la piel quede limpia. Garantiza la introducción medicamento. aséptica del 9 - Coloque el algodón entre los dedos de su mano no dominante. 9 - Deje secar la piel antes de inyectar el medicamento Evita causar ardor por la entrada del desinfectante en los tejidos subcutáneos. 10 - Pida al profundo. respire La respiración profunda disminuye la ansiedad y favorece la relajación muscular. 11 - Sujete el tejido subcutáneo entre el índice y pulgar Permite mayor seguridad al introducir la aguja. paciente que 67 12 - Sostenga la jeringa con el bisel de la aguja hacia arriba. 13 - Con un movimiento firme y rápido, introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 60 grados. La rapidez del movimiento disminuye el dolor cuando pasa la aguja a nivel de los receptores sensitivos de la dermis. En pacientes obesos puede requerirse un ángulo de 60 grados para llegar al tejido subcutáneo. 14 - Si no aparece sangre, empiece a Asegura que la aguja no se encuentra en un vaso sanguíneo: inyectar el medicamento lentamente. Al inyectar en un vaso sanguíneo, puede producir un efecto más rápido de lo deseado. El inyectar rápido causa presión sobre los tejidos y provoca dolor 15 - Inmovilice la jeringa Si aparece sangre en la jeringa, retire la aguja e inyecte en otro sitio cambiando la aguja 16 - Ponga el algodón junto a la aguja y retírela con movimiento rápido en el ángulo que la introduzco. Evita que la aguja hale la piel. 17 - Descarte la aguja en el descartador (duro) correspondiente 18 - Deje cómodo al paciente. Evita infecciones cruzadas. 19 - Quitarse los guantes y lávese las Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. manos. y 20 - Haga anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. 2.2 Aplicación de medicamentos por vía intradérmica. Definición: Es la introducción de pequeñas cantidades de solución en la capa dérmica. Objetivo de la técnica: a. Diagnosticar alergias. b. Administrar vacunas para inmunizarlos o insensibilizar. c. Producir efectos locales en vez de generales. 68 Precauciones y/o recomendaciones: a. valorar relación en diferentes momentos dependiendo del medicamento utilizado. b. Orientar al paciente de no tocar, rascar ni aplicar substancias medicamentosas o agua, en la región inyectada. Procedimiento: Acciones a realizar 1 - Lávese las manos. Principios y/o Razones Evita infecciones cruzadas. 2 - Prepare el medicamento. 3 - Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Evita errores de identificación, tranquiliza al paciente y permite su cooperación. 4 - Seleccione el sitio de la inyección. Utilizar región deltoidea en caso de vacuna B.C.G. 5 - Limpie el sitio de inyección en forma rotatoria, del centro hacia fuera, usando algodón con antiséptico u alcohol al 70 %. Garantiza la introducción medicamento. aséptica 6 - Deje secar la piel antes de inyectar el medicamento. Evita causar ardor por la entrada de alcohol en los tejidos subcutáneos. 7 - Colocarse guante. Previene el contacto contaminantes del cuerpo. 8 - Con la mano no dominante mantenga el antebrazo y distienda la piel del sitio de la inyección. Facilita la introducción de la aguja y asegura que el líquido quede en la dermis. directo del con 9 - Sostenga la jeringa a un ángulo de 15 grados e introduzca la aguja de 3 a 5 mm con el bisel hacia arriba. La aguja no debe penetrar en los tejidos subcutáneos. Normalmente se puede distinguir bajo la piel 10 - Inyecte lentamente el medicamento. La aparición de una pápula confirma la aplicación correcta de la inyección. 11 - Retire la aguja en el mismo ángulo que la introdujo y limpie el exceso de medicamento. Evita que la aguja hale la piel y cause dolor. 69 No hacer masaje ni presión para no dispersar la solución en los tejidos. 12 - Haga una marca alrededor del sitio. Permite localizar el sitio de la inyección a la hora de leerla. 13 - Descarte aguja en el descartador. Disminuye el peligro de pinchazo. 14 - Deje cómodo al paciente. 15 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 16 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 2.3 aplicación de medicamentos por vía intramuscular Definición: Es la introducción en el músculo de una sustancia biológica o química. Objetivo de la técnica: a. Administrar fármacos que irriten el tejido subcutáneo y son peligrosos si se inyectan por la vía intravenosa. b. Administración mayor cantidad de solución. c. Obtener una absorción más rápida que por vía subcutánea. Precauciones y/o recomendaciones: a. No aplicar la inyección en sitios donde la piel esté lesionada. b. La persona que prepara el medicamento lo administra. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2 - Prepare el medicamento. 3 - Identifique al paciente preguntándole su nombre. Para evitar errores de identificación. 4 - Explique el procedimiento proporcione privacidad. Tranquiliza al cooperación. y paciente y permite su 5 - Descubra la región y seleccione el 70 sitio de administración. 6- a. Glúteo: divida en 4 cuadrantes y utilice el cuadrante superior externo, del ángulo superior. fig. 30 b. Deltoide: en el centro del músculo detoide. c. Muslo (en niño): coloque la palma de la mano a partir de la articulación de la cadera y la otra a partir de la articulación de la rodilla, elegir el punto central entre los dos. Evita puncionar el nervio ciático. Colocarse los guantes Previene el contacto contaminantes del cuerpo. directo con fig. 30 7 - Limpie el sitio de la inyección en forma rotatoria del centro hacia fuera, hasta que la piel esté limpia. La forma rotativa garantiza la introducción aséptica del medicamento. 8 - Deje secar la piel antes de inyectar el medicamento. Evita causar ardor por la entrada de alcohol en los tejidos subcutáneos. 9 - Pida al paciente que respire profundo. La respiración profunda disminuye la ansiedad y favorece la relajación muscular. 10 - Sujete la región con la mano no dominante. 11 - Introduzca la aguja con un movimiento firme y rápido en un ángulo de 90 grados. La rapidez del movimiento disminuye la ansiedad y favorece la relajación muscular. 12 - Inmovilice la jeringa suavemente el émbolo. Asegura que la aguja no hale un vaso sanguíneo. y empuje Si aparece sangre en la jeringa retire la aguja e inyecte en otro sitio cambiando la aguja. 71 13 - Si no aspira sangre, empiece a inyecta el medicamento lentamente. Al inyectar rápido causa presión sobre los tejidos y provoca dolor. 14 - Ponga algodón cerca de la aguja y retírela con movimiento rápido en el mismo ángulo que la introdujo. Evita que la aguja lesione la piel. 15 - Haga presión en el sitio de la inyección. Cierra los tejidos. 16 - Descarte la aguja en el descartador. Previene y evita pinchazos. 17 - Deje cómodo al paciente. 18 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 19 - Haga las anotaciones en la hoja de enfermería Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención al paciente. y 2.4 Aplicación de medicamentos por vía intravenosa. Definición: Es la introducción al organismo de sustancias medicamentosas a través de la vena. Objetivo de la técnica: a. Obtener efecto terapéuticos rápidos. b. Obtener efecto de un medicamento, el cual no se absorbe por otra vía. Precauciones y/o recomendaciones: a. Conocer las indicaciones y contraindicaciones del medicamento ordenado. b. Retirar la aguja inmediatamente y reportar al médico en caso de presentar alguna reacción. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2 - Prepare el equipo. Ahorra tiempo y energía. 3 - Verifique medicamento, empleando los cinco pasos exactos. Evita errores. 4 - Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. 72 5 - Coloque confortable al paciente y asegúrese que su brazo esté en posición correcta según vena a seleccionar 6 - Seleccione una utilizadas son: En la mano vena; las más En el antebrazo 7 - Aplique la ligadura 20 – 15 cm, encima del punto de inyección. (fig. 31) El torniquete favorece la dilatación de la vena. 8 - Colóquese guantes Previene el contacto contaminantes del cuerpo. directo con fig. 31 9 - Palpe la vena seleccionada y limpie de abajo hacia arriba, utilizando algodón con antiséptico y deje secar la piel. La limpieza de la piel con antiséptico, garantiza la introducción aséptica del medicamento.. 10 - Quite el protector de la aguja a 73 utilizar. 11 - Introduzca la aguja en la vena en un ángulo de 15 grados y con el bisel hacia arriba. Asegura que la aguja esté en la vena. 12 - Observe si hay reflujo. 13 - Quite la ligadura e introduzca el medicamento, de inmediato y lentamente. La introducción rápida de solución puede romper la vena. La introducción inmediata evita obstrucción. Durante su administración observe al paciente por cualquier reacción 14 - Con una torunda de algodón con antiséptico ejerza presión suavemente en el borde de la aguja y retírela. 15 - Descartar aguja en el descartador. Previene y evita pinchazos. 16 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 17 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Para permitir el seguimiento sistemático y oportuno de la atención del paciente. 2.5 Venoclisis: Definición: Es la introducción terapéutica de grandes cantidades de líquido gota a gota a través de una vena. Objetivos de la técnica: a. Administrar sustancia medicamentosa. b. Mantener vía permeable. c. Ayudar a la eliminación de toxinas. d. Mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Precauciones y/o recomendaciones: a. Examinar la solución contra la luz, para verificar cualquier anormalidad. b. Preferentemente canalizar en los miembros superiores. c. Vigilar constantemente la región canalizada y controlar goteo de la solución. 74 Procedimiento: 1. Preparación de Venoclisis Acciones a realizar 1.1 - Comprobar la orden médica para preparar la solución. Principios y/o razones Evita errores de trascripción. 1.2 - Adapte el equipo descartable necesario para realizar la técnica. a) Tome la guía de suero, extiéndala y cierre la llave. b) Ponga sachet o el frasco sobre una superficie plana y firme. c) Inserte el adaptador del equipo al centro de la bolsa plástica de suero. d) Invierta el sachet o frasco y haga presión sobre la cámara de goteo. Evita accidentes al preparar el equipo. Evita que entre aire en la guía y permite calcular las gotas. e) Suspenda el sachet o frasco en el Asegura que no haya aire en la guía. soporte. f) Coloque la tapa del adaptador Evita contaminación. La introducción de aire en la vena puede causar embolia gaseosa. 2. Administración de Venoclisis: Evaluar permanentemente la zona de punción. Acciones Principios y/o razones 2.1 - Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Evita errores de personas y tranquiliza al paciente. 2.2 - Coloque confortable al paciente y asegúrese que su brazo esté en posición correcta. Permite lograr la máxima cooperación del paciente. 2.3 - Colóquese los guantes. Realizar antisepsia de la zona con alcohol iodado. Previene el contacto contaminantes del cuerpo. directo con 2.4 - Canalice vena según técnica. 75 2.5 - Quite el laso y abra la llave de la guía lentamente. La vena podría romperse al introducir solución rápida dejando el torniquete. La llave de la guía se abre de inmediato para evitar que la sangre se coagule y obstruya la cánula. 2.6 - Fije la cánula y la guía con los elementos destinados para ese fin. Mantiene la cánula y la guía. Inmovilice el brazo, al paciente confuso o inconsciente y al niño. el Previene y evita pinchazos. 2.10 - Quítese los guantes y lávese las manos Evita infecciones cruzadas. 2.11 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. 2.7 - Descartar la descartador. aguja en 2.8 - Regule el goteo según lo indicado. 2.9 - Deje al paciente cómodo. y Recuerde identificar las vías con fecha y hora de colocación. Además de cambiar todas las vías a las 48 a 72 hs. Se debe tener en cuenta todos los elementos necesarios para disminuir riesgos. Ej. colocar las llaves o vías y conexiones correspondientes para darle la mejor comodidad al paciente al igual que sea operativa para el accionar y seguimiento de enfermería 3. VÍA TOPICA 3.1 Instilación nasal Definición: Aplicación de fármacos líquidos en las fosas nasales con fines terapéuticos. Objetivos dela técnica: a. Aliviar la congestión nasal. b. Contraer mucosa tumefactas. Precaución y/o recomendación: No tocar las paredes de la nariz con el gotero. 76 Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1.1 - Verifique tarjeta de medicamento con indicaciones médicas y el nombre del paciente. Evita errores de transcripción. 1.2 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 1.3 - Tome el frasco, verifique el rótulo con tarjeta de medicamento. 2. Administración: 2.1 - Ponga la cama en posición horizontal y acomode al paciente en posición adecuada. a. Posición dorsal con una almohada debajo de los hombros. Permite a la solución llegar más profundo en las vías nasales. 2.2 - Colóquese los guantes, tome el gotero e instile la gotas ordenas en cada fosa nasal. No tocar las paredes de la nariz para evitar que el paciente estornude y contamine el gotero 2.3 - Haga que el paciente permanezca en la posición dorsal durante 2 ó 3 minutos después de haber instilado la solución. Permite una mejor irrigación y absorción del medicamento en la mucosa nasal. Durante el procedimiento, pídale al paciente que respire por la nariz y espire por la boca 2.4 - Seque el borde de la nariz. 2.5 - Deje cómodo al paciente. 2.6 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2.7 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 3.2 Instilación ótica. Definición: Es la aplicación de fármacos líquidos en el conducto externo auditiva. 77 Objetivos: a. Aliviar dolor e inflamación. b. Combatir infecciones. c. Ablandar cerumen. Precauciones: a. El medicamento siempre debe aplicarse a temperatura corporal. b. No introducir la punta del cuenta gotas, ni objetos puntiagudos en el oído para evitar lesiones y contaminación. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1.1 - Verifique la tarjeta de medicamento con el expediente clínico. Evita errores de transcripción. 1.2 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 1.3 - Tome el frasco, verifique la etiqueta con la indicación médica. Asegura que ordenado. 2. el medicamento sea el Administración: 2.1 - Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Para evitar errores de identificación y permitir su colaboración. 2.2 - Acomode al paciente en posición dorsal con la cabeza al lado contrario en que hará la instilación. La fuerza de gravedad deja correr la solución en el conducto auditivo externo. 2.3 - Colóquese los guantes Previene el contacto contaminantes del cuerpo. 2.4 - Limpie el pabellón de la oreja y orificio externo antes de hacer la instilación. Evita propagar infección en el conducto auditivo. directo con Solamente el pabellón de la oreja externa se puede limpiar, Para evitar lesiones y obstrucción del conducto. 2.5 - Estire el pabellón hacia atrás y hacia abajo en el niño menor de tres años, y hacia atrás y arriba, en el paciente mayor de tres años. En esta posición, la solución puede correr en el ángulo del conducto auditivo y llegar a todas partes. 2.6 - Oriente al paciente mantener la posición durante uno o dos minutos Permite a la solución permanecer en el conducto auditivo y favorece un 78 y ponga algodón en la entrada del orificio. efecto positivo. En caso de niño vigilarlo para evitar la introducción del algodón en el oído. 2.7 - Deje cómodo al paciente. Fomenta su bienestar físico. 2.8 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 2.9 - Haga las anotaciones necesarias en Permite el seguimiento oportuno de la atención. hoja de enfermería sistemático y 3.3. Instilación oftálmica Definición: Es la aplicación de una solución medicamentosa en el ojo. Objetivo de la técnica: a. Aliviar irritaciones b. Dilatar la pupila par algún examen especial. c. Aplicar anestésico. d. Combatir infecciones. Precauciones y/o recomendación: No toque el borde del ojo con el gotero o tubo de ungüento para evitar contaminación o lesiones locales. Procedimiento: 1. Preparación Acción Principios y/o razones 1.1 - Verifique la tarjeta de medicamento con la indicación médica. Evita errores de transcripción. 1.2 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 1.3 - Tome el frasco, verifique el rótulo. Asegura que indicado. 2 el medicamento sea el Administración Acción Principios y/o razones 2.1 - Identifique al paciente y explíquele Evita errores de identificación y permite 79 el procedimiento. disminuir la ansiedad. 2.2 - Coloque al paciente en posición dorsal. La posición adecuada permite la administración correcta del medicamento. 2.3 - Colóquese los guantes Previene el contacto contaminantes del cuerpo. 2.4 - Limpie el párpado y las pestañas con una gasa húmeda en solución salina o agua estéril; limpie del ángulo interno al externo, utilizando sólo una vez la gasa. Quita las secreciones acumuladas porque absorben una parte de la solución medicamentosa. 2.5 - Haga que el paciente ponga su cabeza ligeramente atrás y al lado contrario de donde se aplica el medicamento. Facilita la administración y absorción del medicamento. 2.6 - Baje el párpado interior e indique al paciente mirar hacia arriba. Si es niño, separe los párpados con los dedos índice y pulgar. Evita tocar la córnea con el gotero si el paciente parpadea. directo con 2.7 - Instile el número de gotas indicado, en el centro del saco conjuntival. a. Ungüento: exprima una cantidad suficiente en el saco conjuntival inferior, aplicándolo del ángulo interno al externo. 2.8 - Cierre el párpado y limpie el exceso de medicamento con una gasa estéril. 2.9 - Deje cómodo al paciente. 2.10 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2.11 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 3.4. Aplicación vaginal Definición: Es la aplicación de fármacos en la mucosa vaginal con fines terapéuticos. Objetivos de la técnica: a. Combatir infecciones. b. Obtener efecto terapéutico. 80 c. Eliminar mal olor. Precaución y/o recomendación: a. Verificar que los óvulos conserven su consistencia. Procedimiento Principios y/o razones Acciones 1 - Verifique tarjeta de medicamento con el expediente clínico. Evita errores de transcripción. 2 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 3 - Compruebe medicamento. etiqueta del Asegura que ordenado. el medicamento sea el 4 - Identifique a la paciente, explíquele el procedimiento y proporcione privacidad. Evita errores de identificación y permite la colaboración de la paciente. 5 - Colóquese los guantes. Previene el contacto contaminantes del cuerpo 6 - Indique a la paciente que miccione antes de aplicar el medicamento. Evita que el medicamento se humedezca de orina. directo con Si desea aplicarse el medicamento ella misma, dele las instrucciones apropiadas. 7 - Ponga la cama en posición horizontal y acomoda a la paciente en posición de litotomía. La posición adecuada facilita la aplicación del medicamento. 8 - Descubra la región perineal. 9 - Introduzca el medicamento. Óvulos: con la mano enguantada introduzca el óvulo en la vagina. Pomadas o cremas: ponga la cantidad requerida en el aplicador e introduzca el medicamento hasta la posición distal de la vagina. La puesta de guantes previene infecciones cruzadas. 10 - Pídale a la paciente permanecer en posición de litotomía durante unos cinco minutos Evita la salida del medicamento y se logra mayor efecto. 11 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. a. b. 81 12 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 3.5. Aplicación rectal Definición: Es la aplicación de fármacos en la mucosa rectal. Objetivos de la técnica: a. Estimular el peristaltismo y la defecación. b. Obtener acción terapéutica, por ejemplo, antiespasmódica. Precauciones y/o recomendaciones: a. No aplicar supositorios en caso de que el paciente esté con diarrea. b. Al introducir el supositorio, no forzar su entrada y evitar lastimar la mucosa rectal. Procedimiento: 1. Preparación Acciones Principios y/o razones 1.1 - Verifique tarjeta de medicamento con indicación médica. Evita errores de transcripción. 1.2 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 1.3 - Tome el supositorio, lea la etiqueta. Garantiza la administración del supositorio correcto. 2. Administración Acciones Principios y/o razones 2.1 - Identifique al paciente, explíquele el procedimiento y proporcione privacidad. Evita errores de identificación y permite la colaboración del paciente. 2.2 - Colóquese los guantes. Previene el contacto contaminantes del cuerpo. 2.3 - Ponga la cama en posición horizontal y acomode al paciente en decúbito lateral, o posición de Sims. Favorece la introducción del supositorio. directo con 2.4 - Descubra la región glútea. 2.5 - Descubra el supositorio. 2.6 - Póngase guantes en las manos con la dominante introduzca el medicamento y con la otra mano Previene infecciones cruzadas. 82 separe los glúteos. 2.7 - Pídale al paciente que respire profundo mientras introduce el supositorio. No forzar la entrada si encuentra alguna resistencia. Ni debe insertarse en un bolo de heces. 2.8 - Introduzca el supositorio aproximadamente 5cm, en el adulto, y la mitad en el niño, hacia adentro del recto. En caso que el paciente padezca de hemorroides, presionar ligeramente alrededor del ano para disminuir el volumen de la hemorroides y el dolor 2.9 - Pídale al paciente retener el supositorio de 15 a 20 minutos, si es para ayudar a expulsar materia fecal. Con otros fines, conservar por tiempo indefinido. Tiempo requerido para obtener eficacia óptima. En los niños, mantener los glúteos durante 2 ó 3 minutos para evitar que el supositorio salga del recto. 2.10 - Retire los minarse. guantes sin conta- 2.11 - Deje cómodo al paciente. 2.12 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2.13 - Observe el efecto obtenido de 15 a 20 minutos después de administrarlo. 2.14 - Haga las anotaciones necesarias en hoja de enfermería. E. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 1 - Elaborar un cuadro sinóptico de las vía de administración de medicamentos. 2 - Revise el dominio de los conocimientos previos indicados al inicio de este capítulo. 83 3 - Tener siempre presente: a. El calculo de la dosis a administrar, tener los conceptos claros y reevaluarlos permanentemente en las fórmulas para el calculo de goteo en las venoclisis y otros.. b. Elegir vía de administración correspondiente. c. Conocer el correcto manejo de las Bombas de Infusión y todos sus accesorios. d. Recuerde que las hidrataciones parenterales establecidas son muy importantes para la evolución del paciente. 84 TRATAMIENTO POR MEDIOS FÍSICOS 85 TRATAMIENTO POR MEDIOS FÍSICOS VII. A. IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA Alivia síntomas y previene complicaciones. B. OBJETIVOS: 1. Utilizar EL método apropiado al aplicar calor y frío, de acuerdo a la región afectada. 2. Utilizar las medidas de seguridad al aplicar calor y frío. C. TÉCNICAS: 1. Aplicación de bolsa de hielo o de agua caliente. 2. Aplicación de compresas frías o calientes. Definición: Aplicación directa de calor o frío para fines terapéuticos. Objetivos de la técnica: a. Aliviar el dolor. b. Disminuir el edema. c. Contribuir a la relajación muscular. d. Estimular la circulación sanguínea. e. Aumentar o disminuir la temperatura corporal. Precauciones y/o recomendaciones: a. Verificar la temperatura al final del tratamiento en caso de hipertermia o hipotermia. b. Comprobar la temperatura del agua. c. Observar el estado de la piel antes, durante y después de la aplicación del calor o frío. d. Cambiar el agua o hielo las veces que sea necesario. Procedimiento: 1. APLICACIÓN DE BOLSA DE HIELO O DE AGUA CALIENTE Acciones Principios y/o razones 1.1 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 1.2 - Vierta el hielo o agua caliente en bolsa, expulsando el aire antes de taparla. La expulsión del aire de la bolsa, hace que permanezca flexible y se amolde con mayor facilidad al cuerpo del paciente. 86 1.3 - Seque la superficie externa de la bolsa, colocándole la cubierta de tela. El recubrimiento de la bolsa conserva la temperatura deseada. 1.4 - Identifique al paciente, explíquele el procedimiento. Evita errores de identificación. 1.5 - Aplique la bolsa cubierta con toalla o paño de tela sobre la región indicada. (fig. 32). El calor directo en la piel puede producir lesiones como quemaduras e irritaciones. fig. 32 1.6 - Mantenga la aplicación de la bolsa durante el tiempo indicado. La aplicación prolongada afecta capacidad del cuerpo para tolerar tratamiento. la el Suspenda el tratamiento en caso de cambio de color o sensibilidad en la piel. 1.7 - Retire la bolsa, dejando la región seca y cubierta. Evita cambios bruscos de temperatura. 1.8 - Deje cómodo al paciente. 1.9 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 1.10 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Controla la evolución del paciente. 2. APLICACIÓN DE COMPRESAS FRIAS O CALIENTES En caso de herida abierta o del ojo utilizar el material estéril según orden médica. Acciones 2.1 - Lávese las manos. Principios y/o razones Evita infecciones cruzadas. 2.2 - Vierte el agua caliente o fría o solución en el recipiente. 2.3 - Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Evita errores de identificación. 87 Previene el contacto contaminantes del cuerpo. 2.4 - Colóquese los guantes. 2.5 - Sumerja la compresa en recipiente con solución o agua. directo con el 2.6 - Aplique la compresa y exprima el exceso de solución o agua. 2.7 - Aplique la compresa en la región indicada o deseada, según la anatomía - fisiología. 2.8 - Cambie las compresas las veces que sean necesarias. Mantiene la temperatura y la humedad constantes. 2.9 - Mantenga las compresas el tiempo necesario. La aplicación prolongada afecta capacidad del cuerpo para tolerar tratamiento. la el 2.10 - Deje cómodo al paciente. 2.11 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 2.12 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Controla la evolución del paciente. 88 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS 89 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS VIII. A. IMPORTANCIA: Contribuir a la valoración del diagnóstico clínico. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 1. Determinar la responsabilidad de la enfermera, durante y después de la obtención de las muestras de laboratorio. 2. Registrar las observaciones adecuadas en el expediente clínico y hoja de enfermería después de la toma de muestra de laboratorio. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. INVESTIGAR VOCABULARIO, PARA MAYOR SEGURIDAD - Secreciones Internas. - Micro-organismos patógenos. - Diseminación. - Urocultivo. - Esputo. - Hisopo. - Sangre - Componente de la sangre. D. TÉCNICAS. 1. Recolección de orina. 2. Recolección de heces. 3. Recolección de esputo. Definición: Son diferentes medios utilizados para obtener muestras de las secreciones internas del cuerpo. Objetivos de la técnica: a - Contribuir a establecer el diagnóstico clínico. b - Obtener correctamente una muestra para examen de laboratorio. 90 Precauciones y/o recomendaciones: a. Utilice siempre frascos estériles o limpios. b. Asegúrese que estén bien elaboradas las órdenes de laboratorio y médicas. c. Envíe a tiempo las muestras de laboratorio. d. No se olvide de rotular con los datos completos. e. Utilice siempre frascos con boca ancha y con tapa. 1. RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA 1.1 Examen general de orina. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones a realizar 1 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2 - Identifique al paciente, explíquele el procedimiento y proporcione privacidad. Asegura ansiedad. 3 - Acueste al paciente, sobre su espalda y coloque la chata según técnica. La posición supina facilita la acción. 4 - Separe las piernas del paciente y lave la vulva o pene con agua y jabón. Para evitar la contaminación de la muestra. colaboración y disminuye En pacientes femenino, limpiar la vulva de arriba hacia abajo. 5 - Colóquese los guantes. Destape el frasco y coloque la tapa en la mesa de noche con los bordes hacia arribas. Al colocar la tapa con los bordes hacia arriba, se evita que esta se contamine. 6 - Diga al paciente que al miccionar, deseche, la primera parte de la orina. La primera parte de la micción lava el conducto uretra arrastrando bacterias. 7 - Recoja la muestra directamente en el frasco (aprox. 50 ml) sin que éste toque el cuerpo. Los micro-organismos patógenos son diseminados por medio directo e indirecto. En paciente femenino mayor, los labios deben separarse al recoger la muestra. 91 8 - Tape y rotule el recipiente. Evita errores. 9 - Envíe la muestra al laboratorio. En pacientes ambulatorios, explicarles cómo deben recoger la muestra según técnica. 10 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 11 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. 1.2 y Urocultivo El procedimiento es el mismo que para la recolección de muestra de orina, pero en ésta, se utiliza un frasco estéril. La manipulación del frasco y de la orina debe hacerse bajo una estricta asepsia. 2. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE HECES Precauciones y/o recomendaciones: a. Recoger la muestra en cantidad suficiente y desde varios puntos de la defecación. Procedimiento: Acciones 1 - Lávese las manos. Principios y/o razones Evita infecciones cruzadas. 2 - Identifique al paciente, explíquele el procedimiento y proporcione privacidad. 3 - Oriente al paciente que miccione antes de realizar el procedimiento. Al mezclarse las heces con la orina, se altera la muestra. 4 - Acueste al paciente sobre su espalda y coloque la chata según técnica. La posición supina facilita la acción. 5 - Diga al paciente que defeque. 6 - Colóquese los guantes. Retire la chata y recoja la muestra con espátula tomándola de varias partes. Para facilitar la detección de parásitos cuando se encuentran poco concentrados. 92 7 - Introduzca la muestra en el frasco cuidando de no manchar sus bordes. Las heces se consideran potencialmente infectadas. 8 - Tape y rotule el recipiente. Para evitar errores. 9 - Envíe la muestra con la orden al laboratorio. En pacientes ambulatorios, explicarles cómo deben recoger la muestra según técnica. 10 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 11 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 2.2. Coprocultivo Para recoger muestras para coprocultivo, el procedimiento es el mismo utilizando equipo estéril. 3. RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO Precauciones y/o recomendaciones: a. Debe recogerse el primer esputo de la mañana antes que el paciente realice su higiene oral. b. El paciente debe estar en ayunas. c. La saliva espumosa y las secreciones nasofaríngeas no son buenas muestras. Procedimiento: Acciones 1 - Lávese las manos. Colóquese los guantes. Principios y/o razones Evita infecciones cruzadas. 2 - Indique al paciente cómo deberá expectorar: a. Hará una inspiración profunda. La inspiración profunda permite expansión pulmonar facilitando expectoración. la la 93 b. Vaciará los pulmones tosiendo al mismo tiempo, lo más fuerte posible. La inducción del reflejo tusígeno permite la expulsión de secreciones bronquiales. c. Escupirá en el interior del frasco recogiendo el material expectorado. Asegúrese que las secreciones provengan del árbol bronquial. 3 - Indique al paciente que expectore hasta recoger la cantidad necesaria de secreciones. (5 ó 6 ml). Para evitar errores. 4 - Tape y rotule el recipiente Envíe la muestra laboratorio. con la orden al En pacientes ambulatorios, explicarles cómo deben recoger la muestra según técnica. 5 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 6 - Haga las anotaciones necesarias en la Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. hoja de enfermería. 4. 1- y ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE Reconocer permanentemente la constitución anatomo – fisiológica, de los órganos y sistemas de los cuales dependen las tomas de las muestras correspondientes. 2- Conocer los cuidados y precauciones de limpio asepsia y contaminación son la base fundamental del correcto accionar de enfermería. 94 INTUBACIÓN E IRRIGACIÓN SONDA NASOGÁSTRICA 95 SONDA NASOGÁSTRICA IX. A. IMPORTANCIA Mantener limpias y permeables las cavidades corporales. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 1. Emplear la técnica correcta para instalar y retirar una sonda plástica (nasogástrica). 2. Efectuar con seguridad las instilaciones gástricas (lavado gástrico). 3. Identificar los principios científicos que intervienen en la intubación e irrigación. 4. Identificar los pasos específicos y materiales a usarse en cada técnica. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: Buscar el significado del siguiente vocabulario: - Irrigación Intubación Gástrico Nasofaringe Deglutir Aplicación Drenaje Bronco aspiración Inversión Mucosa Epiglotis Cianosis Epigástrico D. TÉCNICAS: 1. Instalación de sonda gástrica. 2. Irrigación gástrica (lavado gástrico). 1. COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Definición: Es la introducción de una sonda a través de la fosa nasal o boca hasta la parte alta del estómago. 96 Objetivo de la técnica: a. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía bucal. b. Realizar lavado y aspiración del contenido gástrico con fines terapéuticos. c. Tomar muestra del contenido gástrico con fines diagnósticos. Equipo: - Sonda indicada y alargue para su conexión exterior. - Riñonera - Jeringa de 20 ml ó 50 ml. - Vaso con agua. - Hilo para su fijación y tela antialérgica. - Estetoscopio - Frasco recolector (por si se deja abierta) o bolsa recolectora. - Guantes. Precauciones y/o recomendaciones: a. Retire prótesis dental si es necesario. b. En caso de dejar la sonda permanente haga higiene oral en forma regular. c. Utilice sonda calibrada de acuerdo a la edad del paciente. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1 - Verifique la indicación médica. Evita errores en el tratamiento. 2 - Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 3 - Prepare material y equipo, llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 4 - Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la cooperación del paciente y disminuye la ansiedad. Si trata de un niño sujételo y explíquele a la madre porqué se hace. 5 - Coloque al paciente en posición semi flower o en decúbito dorsal según el estado de conciencia. Esta posición permite a los líquidos bajar por gravedad. 97 6 - Póngase los guantes según técnica. Evita infecciones cruzadas. 7 - Mida con la sonda la distancia que separa la nariz del lóbulo de la oreja y de éste hasta la punta del esternón, márquela. (fig. 33) La medida adecuada evita que el tubo irrite o perfore tejidos del estómago y que el extremo de la sonda tenga suficiente largo para llegar el estómago. fig. 33 8 - Aplique lubricante soluble en agua o humedezca la sonda. Facilita la introducción de la sonda e impide que se dañe la mucosa nasofaringe. Utilice solamente agua, porque la sustancia liposoluble puede causar daños para el tejido pulmonar si la sonda se introduce en las vías respiratorias. 9 - Flexione la cabeza del paciente ligeramente hacia delante. (fig. 34) Facilita la realización del procedimiento. fig. 34 10 - Introduzca la sonda en la nariz suavemente y empuje hasta encontrar una resistencia, luego busque con la extremidad de la sonda la curva de las fosas nasales. Evita ejercer presión sobre los cornetes, puede causar dolor y hemorragia. Si la resistencia persiste retirar la sonda utilizar la otra fosa nasal. Si el obstáculo persiste, probar con sonda de calibre más pequeño. 98 11 - Introduzca rápidamente la sonda cuando no hay resistencia pidiendo al paciente que degluta y que trague ligeramente (Si está consciente). Al deglutir evita que la sonda penetre dentro de la tráquea ya que esta última está cerrada por la epiglotis. En cada deglución la sonda avanza hacia el estómago. Si el paciente presenta tos fuerte, dificultad respiratoria y cianosis, retire la sonda de inmediato ya que esto nos indica que se encuentra en las vías respiratorias. 12 - Introduzca la sonda hasta la marca. 13 - Verifique si la sonda se encuentra en el estómago realizando uno de los pasos siguientes: a. Utilice la jeringa y aspire el líquido gástrico. Si no encontró problema al introducir la sonda, esta marca indica que la sonda está en el estómago. El contenido gástrico conserva el equilibrio químico del organismo. b. Ponga el estetoscopio a nivel de la región epigástrica e inyecte aire a través de la sonda. Si la sonda no esta en el estómago se puede oír ruido por el desplazamiento del aire en el estómago. c. Pida al paciente si está consciente toser o hablar. Si el paciente puede es que la sonda está bien ubicada. d. Coloque el extremo libre de la sonda dentro del vaso con agua. La ausencia de burbujas indica que la sonda está en el estómago. 14 - Fije la sonda con el hilo sostenido en la frente con tela antialergénica. Esto evita que la sonda se deslice hacia el exterior. En caso de pacientes pediátricos utilice agua estéril. 15 - Deje funcionando la sonda según orden médica. 16 - Deje cómodo al paciente. Ayuda a calmar la ansiedad del paciente. 17 - Recoja el equipo, lávelo y colóquelo en Protege el equipo evitando su deterioro. el lugar correspondiente. 18 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 19 - Haga las anotaciones necesarias en el Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. expediente clínico de enfermería. y 99 2. LAVADO GÁSTRICO Definición: Es la introducción de líquidos en el estómago y la extracción de sustancias ingeridas en el mismo utilizando una sonda nasogástrica. Objetivos de la técnica: a. Limpiar el estómago de sustancias nocivas o drogas. b. Controlar hemorragias gástricas. Equipo: - Bandeja estéril - Guantes - Sonda gástrica - Riñonera - Agua estéril - Recipiente con solución indicada. - Hilo y tela antialérgica. - Jeringa de 50 m. - Toalla de papel. Equipo adicional: - Cubeta con hielo (para hemorragia gástrica o esofágica). Precauciones y/o recomendaciones: a. Nunca deje solo al paciente durante el lavado gástrico. b. Mantenga la sonda gástrica permeable. c. Tenga a mano el equipo para la aspiración traqueal. d. En pacientes inconscientes aspire con frecuencia la cavidad oral durante el procedimiento, para prevenir la bronco aspiración. e. Drene el contenido gástrico en su totalidad antes de administrar cualquier solución irrigadora. 100 Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Revise el expediente y verifique la orden médica. Evita errores de transcripción. 2- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento y su objetivo. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. 3- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 4- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Proteja la intimidad del paciente (cortina, mampara). La privacidad le proporciona seguridad y al paciente. 6- Póngase los guantes. El uso de guante protege al paciente y al trabajador de la salud, al evitar el contacto directo con bacterias y sustancias. 7- Coloque al paciente en posición semi flower. Esto permite que los líquidos bajen por gravedad. 8- Introduzca la sonda gástrica según técnica. Asegúrese que la sonda esté en el estómago 9- Ponga el extremo colgante de la sonda dentro de la riñonera y deje salir el contenido gástrico. Permite el drenaje del contenido gástrico, esto confirma la colocación correcta de la sonda y disminuye el riesgo de llenar en exceso el estómago. 10 - Tome la jeringa y llénela con 50 ml. de la solución indicada. 11 - Coloque la jeringa en el extremo libre de la sonda. 12 - Inicie la irrigación lentamente con 50 ml. de solución y repita hasta completar 250 ml. La aplicación lentamente y en poca cantidad evita la distensión de los tejidos y dolor. En pacientes pediátricos la cantidad de solución, será de acuerdo a orden médica. 13 - Aspire suavemente con la jeringa si el líquido no regresa por gravedad. Los líquidos fluyen de un área de mayor presión a otra menor presión y la velocidad con que lo hacen guarda relación directa con el gradiente de presiones. 101 14 - Descarte el líquido drenado. 15 - Repita el procedimiento aumentando el volumen de irrigación. Asegura el lavado de todos sus pliegues. 16 - Repita el ciclo hasta que la solución salga limpia. Indica que el estómago se ha vaciado de toda sustancia nociva o que la hemorragia cesó. 17 - Retire la sonda, si está ordenado, o conéctela al recipiente para drenaje libre. 18 - Deje cómodo al paciente. 19 - Recoja el equipo, lávelo y déjelo en orden. La comodidad contribuye al bienestar físico y recuperación del paciente. Protege el equipo evitando su deterioro. 20 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 21 - Haga las anotaciones necesarias en el expediente. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 3. IRRIGACIÓN – LAVADO OCULAR Definición: Es el lavado del ojo con fines terapéuticos. Objetivos de la técnica: Eliminar partículas extrañas, secreciones y sustancias químicas que se pueden acumular en los ojos. Equipo: - Jeringa estéril o gotero. - Solución indicada – agua destilada. - Gasa estéril y algodón estéril. - Toalla de papel y toallas de tela. - Riñonera. - Guantes. Precauciones y/o recomendaciones: a. No aplicar la solución a presión. b. Evitar el contacto de la jeringa con el ojo. c. Asegúrese que la solución esté en buen estado y sea la indicada. 102 Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 2- Prepare el equipo. Equipo completo ahorra tiempo y energía. 3- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. 4- Lleve el equipo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Coloque al paciente en posición supina o dorsal con la cabeza y tronco dirigido hacia atrás y ligeramente inclinado hacia el lado afectado. Esta posición facilita el drenaje de la solución por gravedad y evita la contaminación del lado no afectado. 6- Coloque una toalla sobre el tórax y hombros del paciente. Evita la proliferación de bacterias por exceso de humedad. 7- Coloque la riñonera cerca del ojo afectado. Sirve para recolectar la solución y evita que se introduzca en el oído. 8- Limpie el ojo afectado con algodón o gasa húmedas del ángulo interno al ángulo externo. Facilita la secreciones. eliminación de polvo y Utilice la gasa o algodón una sola vez 9- Abra el ojo con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante. fig. 35 fig. 35 10 - Tome el gotero o la jeringa estéril con la mano dominante y llénelo de la solución indicada. 11 - Haga pasar el líquido suavemente del ángulo interno al externo. Repita Al dirigir la solución lejos de la nariz evita derramarla en la misma o en el otro ojo. 103 hasta que el ojo quede limpio. (fig. 36). fig. 36 12 - Seque suavemente los párpados y cara con torunda de algodón. Disminuye la necesidad de frotarse los ojos con los dedos. 13 - Deje cómodo al paciente. La comodidad contribuye al bienestar físico y la recuperación del paciente. 14 - Quítese los guantes y lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 15 - Haga las anotaciones necesarias en el expediente clínico. Permite el seguimiento sistemático oportuno en la atención del paciente. y E. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: 1. Identifique los principios científicos que guían las acciones de cada técnica. 2. Prepare el material y equipo para las diferentes técnicas. 3. La seguridad de realizar las técnicas en forma correcta es tan importante que permite la evolución más rápida y efectiva del paciente. 4. Recuerde que brindar seguridad y eficacia en las técnicas y normas de procedimiento es la forma de enaltecer la profesión de enfermería. 104 TRASTORNOS EN LA OXIGENACIÓN Cuidar las vías respiratorias significa mantener los pulmones en buen estado de funcionamiento y por lo tanto, asegura la correcta oxigenación de las células. 105 TRASTORNOS EN LA OXIGENACIÓN XA. IMPORTANCIA Mantener las vías respiratorias permeables B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Aplicar las diferentes posiciones al realizar la técnica del drenaje según región a drenar. 2. Administrar oxígeno de manera segura y eficaz, utilizando el equipo adecuado. 3. Aplicar las medidas de seguridad al realizar la aspiración y limpieza de la traqueotomía. 4. Aplicar las medidas de seguridad y de asepsia al realizar el cambio del frasco o campana del sello de agua (drenaje pleural). C. CONOCIMIENTOS PREVIOS 1. Dominio del significado de los siguientes términos - Percusión - Lóbulo - Segmentos basales - Cánula - Catéter - Traqueostomía - Expectorar - Humificador - Expansión pulmonar - Aspiración 2. Anatomía y fisiología de la tráquea. 3. Importancia y función de la traqueostomía. 4. Importancia de la drenaje en el tratamiento toráxico. 5. Importancia del oxigeno terapia. D. TÉCNICAS 1. Drenaje postural 2. Administración de oxígeno. 106 3. Cuidado de la traqueostomía. 4. Aspiración por traqueostomía 5. Cambio de campana o frasco del sello de agua, (drenaje pleural – pulmonar). 1. DRENAJE POSTURAL Definición: Drenaje de los bronquios por medio de los cambios de la postura. Objetivos de la técnica: a. Facilitar el drenaje de las vías respiratorias. Equipo: - Almohadas - Riñonera - Toallas de papel o material descartable - Cubeta o bandeja - Equipo de higiene oral Equipo adicional - Equipo de aspiración central verificar que esté en condiciones de uso. - Frasco estéril para muestra. Precauciones y/o recomendaciones: a. Realice el drenaje en horas alejadas de las comidas. b. Observe frecuentemente al paciente, posibles síntomas de complicaciones. c. Indique al paciente que respire profundamente y tosa, antes y mientras mantenga cada posición. d. Mantenga cada posición de 5 – 10 minutos. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1- Revise el expediente clínico verifique la orden médica. y Permite verificar la zona pulmonar afectada así como el tipo y secuencia del procedimiento. 2- Identifique al paciente y explíquele Permite la colaboración del paciente, reduce 107 el procedimiento. la ansiedad y fomenta la relajación. 3- Lávese las manos. Colóquese los guantes. Evita infecciones cruzadas. 4- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Proteja la intimidad del paciente. La seguridad psicológica del paciente depende de la privacidad que se le proporcione. 6- Coloque al paciente en las siguientes posiciones: a) Prona, con las almohadas debajo del tórax, abdomen y caderas; la cama en posición trendelemberg de 30 grados. Realice perfusión de las últimas costillas en ambos lados. (fig. 37) Drena los segmentos basales posteriores de los lóbulos inferiores. fig. 37 b) Lateral Izquierdo, coloque al paciente la almohada debajo de la cabeza, brazo derecho extendido sobre la cabeza, la almohada entre las piernas y la pierna derecha flexionada. Realice percusión de las costillas inferiores en la posición más superior de la pared lateral del tórax. (Ver fig. 38) Drena los segmentos basales laterales de los lóbulos inferiores. fig. 38 Lateral derecho, con almohadas debajo de Drena los segmentos basales anteriores de la cabeza, el brazo izquierdo extendido los lóbulos inferiores. sobre la cabeza y la almohada entre las piernas y la pierna izquierda flexionada. Realice percusión. (Ver fig. 39). 108 fig. 39 c) Prona con 2 almohadas debajo de las caderas, realice percusión en ambos lados de la columna a nivel del extremo inferior de los omóplatos. (Ver fig. 40) Drena los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. fig. 40 d) Lateral izquierdo con almohadas debajo de la cabeza y el brazo derecho extendido sobre la cabeza, gire el tronco 90 grados hacia atrás con almohadas debajo del cuerpo. Percuta sobre la zona de la tetilla derecha con las manos moderadamente flexionadas y los dedos unidos. (Ver fig. 41) Drena los segmentos medial y lateral del lóbulo medio derecho. fig. 41 En el paciente femenino flexionar los dedos colocando la base de la mano debajo del hueco axilar extendiendo los dedos hacia delante por debajo de la mama 109 e) Lateral derecho con almohada debajo de la cabeza, los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, gire el tronco 90 grados hacia atrás con la almohada debajo de la espalda y cadera. Percuta sobre la zona de la tetilla izquierda. (Ver fig. 42) Drena los segmentos medial y lateral del lóbulo medio izquierdo. fig. 42 En el paciente femenino flexionar los dedos colocando la base de la mano debajo del hueco axilar extendiendo los dedos hacia delante por debajo de la mama f) Supina con almohada debajo de las rodillas. Percuta en el espacio entre tetilla y clavícula. (Ver fig. 43) Drena los segmentos anteriores de los lóbulos superiores. fig. 43 g) Flower, flexione el cuerpo y apoye la espalda sobre la almohada con un ángulo de 30 grados en relación con el espaldar de la silla o cama. Percuta en la parte superior de cada escápula y omóplato. (Ver fig. 44) Drena el segmento apical del lóbulo superior derecho y el subsegmento apical del lóbulo superior izquierdo. 110 fig. 44 h) Flower modificada, flexione el cuerpo sobre la almohada con un ángulo de 30 grados. Percuta y dé masaje en la porción superior del dorso en cada lado. (Ver fig. 45) Drena el segmento posterior del lóbulo superior derecho y el subsegmento posterior del lóbulo superior izquierdo. fig. 45 7- Pida al paciente que tosa y expectore en la riñonera y repita tres veces el paso. Expulsa las secreciones desprendidas. 8- Realice higiene oral según técnica. Elimina el mal sabor y olor desagradable de las secreciones expulsadas. 9- Deje cómodo al paciente. Contribuye al bienestar físico del paciente. 10 - Observe características secreciones. de las 11 - Deje el equipo limpio y en orden. Protege el equipo evitando deterioro. 12 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 13 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención al paciente. y 111 2. ADMINISTRACIÓN DEL OXÍGENO Definición: Es la administración terapéutica de O2 (oxigeno) utilizando diferentes métodos. Objetivos de la técnica: a. Mantener un nivel de O2 para conservar la función vital. b. Brindar aportes adicionales de O2 para incrementar su concentración en la sangre. Precauciones y/o recomendaciones: a. Coloque un letrero visible de no fumar. b. Verifique con regularidad la cantidad de oxigeno existente y el nivel de agua estéril del humedificador. Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1- Verifique orden médica. Evita errores en la administración del O2 2- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 3- Prepare el paciente. del El equipo completo ahorra tiempo y energía. 4- Compruebe el funcionamiento del manómetro y la limpieza del humedificador. El buen funcionamiento del equipo ahorra tiempo y energía. La limpieza evita el deterioro e infecciones cruzadas. 5- Explique paciente. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. 6- Ponga al paciente en posición semi – flower. 7- Conecte la cánula nasal al orificio del humedificador que contiene agua o solución estéril. (Ver fig. 46) equipo el al lado procedimiento al Esta posición pulmonar. permite la expansión 112 fig. 46 8- Abra la llave de oxigeno y ajuste el flujo adecuadamente antes de unir el adaptador a la cánula del paciente. Verifique la salida de oxigeno por la cánula. 9- Ajuste la cánula sin obstruir los orificios nasales y fíjela. (Ver fig. 47). También se utiliza las mascaras de Venturi y sus adaptadores graduado para el flujo necesario de O2. La obstrucción nasal obliga al paciente a respirar por la boca haciendo ineficaz el tratamiento. fig. 47 10 - Proteja las orejas con motas de algodón. La mota protege la piel de la oreja de irritación causada por el elástico. 11 - Explique al paciente el manejo del equipo. Proporciona independencia y movilidad. 12 - Haga las anotaciones necesarias en hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 3. CUIDADO DE LA TRAQUEOSTOMÍA Definición: Es la limpieza de la piel alrededor del tubo traqueal y de la cánula interna. 113 Objetivo de la técnica: c. Conservar la piel limpia y seca. d. Mantener la vía respiratoria permeable. Equipo: - Riñonera - Guantes estéril. - Frasco con solución salina estéril. - Cinta de fijación. - Aplicadores estériles, gasas y apósitos estéril. - Recipiente estéril. - Bandeja o cubeta. Precauciones y/o recomendaciones: a. No utilice apósitos o gasas deshilachados. b. Al cambiar la cinta de fijación sostenga firmemente el tubo de traqueostomía para evitar que éste se salga si el paciente tose o respira bruscamente. Procedimiento: Principios y/o recomendaciones Acciones 1- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la colaboración del paciente. 2- Lávese las manos. Colóquese los guantes limpios. Evita infecciones cruzadas. 3- Prepare el paciente. del El equipo completo ahorra tiempo y energía. 4- Vierta agua y diluya agregándole solución salina. La piel, membranas y mucosas deben protegerse de la lesión química evitando, las soluciones concentradas. 5- Vierta agua riñonera. 6- Descarte los apósitos sucios. 7- Póngase los guantes estéril. equipo al lado oxigenada en la 114 8- Quite la cánula interna (si hay) póngala en la riñonera con agua oxigenada. Cuando ha sido lesionada una mucosa los cuidados que se apliquen han de hacerse con la debida asepsia. 9- Limpie la herida con aplicadores estériles o gasas humedecidas con agua oxigenadas diluida o solución desinfectante recomendada. La limpieza y eliminación de materiales orgánicos como secreciones corporales, impiden el crecimiento de microorganismos. 10 - Limpie los orificios extremos del tubo de traqueostomía con gasa o un aplicador estéril humedecido con agua oxigenada diluida o solución recomendada. Siempre hay microorganismos en la superficie externa del organismo, en las cavidades y conductos que tienen comunicación directa con el exterior. No permita que la solución penetre en la traqueostomía. 11 - Quite las cintas de fijación (si están sucios) y sostenga el tubo en su sitio. El tubo de traqueostomía puede ser desalojado, por el movimiento y la tos potente, lo cual producirá una catástrofe respiratoria. Coloque inmediatamente la cinta limpia y anude a un lado del cuello. Nunca deje sin fijar el tubo de traqueostomía. 12 - Despliegue una gasa estéril y dóblela a lo largo sin cortarla. (Ver fig. 48) El corte desprende hebras que podrían ser aspiradas y causar obstrucción o formación de abscesos en la tráquea. fig. 48 13 - Pase la gasa debajo de la cinta de fijación y de los orificios extremos del tubo de traqueostomía, de modo que se cubra la incisión. (Ver fig. 49) Forma un cojín suave que facilite su cambio. 115 fig. 49 14 - Tome la cánula interna que tiene en la riñonera y límpiela, pasando a través de ella, gasa con un aplicador. La limpieza de materiales orgánicos como secreciones corporales impiden el crecimiento de micoorganismos. 15 - Enjuáguela con solución salina e introdúzcala en la cánula externa del paciente. La piel y membranas mucosas deben protegerse de la lesión química evitando las sustancias químicas irritantes. 16 - Recoja el equipo. 17 - Deje cómodo al paciente. La comodidad contribuye al bienestar físico del paciente. 18 - Lave el equipo y déjelo en su lugar. Evita el deterioro del equipo. 19 - Quítese los guantes y lávese las manos. 20 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Evita infecciones cruzadas. Permite un seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 4. ASPIRACIÓN POR TAQUEOSTOMÍA Definición: Es la extracción de secreciones de la tráquea y bronquios por medio de un catéter de aspiración a través del tubo endotraqueal. Objetivos de la técnica: a. Mantener la vía respiratoria permeable. b. Fomentar el intercambio óptimo de oxígeno y bióxido de carbono entre los pulmones y el exterior. c. Prevenir la neumonía que surge como consecuencia de la acumulación de secreciones. Equipo: – Aparato de aspiración central – Frasco de 1 litro de solución estéril. 116 – Sondas o catéter y conexiones necesarias. – Guantes estériles. Equipo adicional: - Jeringa de 5 ml de agua estéril o solución fisiológica. Precauciones y/o recomendaciones: a. Utilice equipo estéril para aspirar. b. Enjuague la sonda con solución estéril, antes de aspirar al paciente. c. Cambie sonda y soluciones en cada turno y cuando sea necesario. d. Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes vías (Nasal, oral), utilice soluciones y sondas para cada vía y rotúlela. e. Administre oxígeno al paciente antes y después de aspirarlo si el paciente no lo puede hacer por sí mismo. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Revise el expediente y verifique la orden médica. Evita errores en la ejecución de la técnica. 2- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la colaboración del paciente, reduce la ansiedad y fomenta la relajación. 3- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 4- Prepare el equipo central de aspiración al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Verifique que el equipo este en condiciones y que facilite la aspiración. 6- Coloque al paciente consciente en posición semi flower, si no hay contraindicación. Permite la expansión pulmonar. 7- Coloque al paciente inconsciente en posición supina con la cabeza vuelta hacia usted. Esta posición ayuda a contrarrestar la influencia de la gravedad y permite la aspiración fácil de las secreciones. 8- Haga que el paciente tosa y respire La tos ayuda a aflojar las secreciones. La 117 con lentitud y profundidad varias veces antes de iniciar la aspiración. 9- respiración profunda previene la hipoxia y la reduce al mínimo. Abra el paquete con la sonda estéril. 10 - Póngase los guantes estériles en las manos. Protege al paciente de la entrada de bacterias a las vías respiratorias. 11 - Saque la sonda estéril de su envoltorio y consérvela enrollada sosteniendo la sonda con la mano enguantada. Un objeto estéril deja de serlo cuando entra en contacto con un objeto no estéril. En este caso el ambiente y otros instrumentos no estériles. 12 - Inserte la sonda estéril al tubo conector del aparato sosteniendo la sonda con la mano enguantada. 13 - Encienda el aspirador con la mano no enguantada y sumerja la punta de la sonda en la solución agua destilada y aspire una pequeña cantidad de solución. Permite probar el aspirador enjuagar y lubricar la sonda y facilita el paso de las secreciones a través de ella. 14 - Pince la sonda ejerciendo presión con el índice y pulgar de la mano enguantada e insértela con suavidad en región profunda de tráquea a través del tubo endotraqueal. (ver fig. 50) fig. 50 No aplique aspiración durante la inserción de la sonda por el tubo de traqueostomía. 15 - Aplique aspiración durante 5 a 10 segundos, simultáneamente extraiga el catéter a medida que lo haga girar entre el pulgar e índice. (Ver fig. 51) Para prevenir hipoxia e impedir que la sonda se adhiera a la mucosa respiratoria a medida que sale y evitar traumatismo tisular. 118 fig. 51 Nunca aspire durante más de 5 a 10 segundos a la vez 16 - Aplique la sonda por completo y sumerja la punta en el frasco de solución estéril aspirando rápidamente. Lave la sonda y el tubo conector aspirador de secreciones. 17 - Observe al paciente y permítale descansar algunos minutos antes de la aspiración siguiente. El momento de cada aspiración y la duración de cada periodo de reposo, lo determina la tolerancia al procedimiento y la inexistencia de complicaciones. 18 - Tome la jeringa e instile de 3 a 5 ml solución estéril en la tráquea si no hay contraindicación médica. Ayuda a aflojar secreciones. 19 - Repita la aspiración hasta que la respiración se vuelva tranquila y sin esfuerzo. La respiración tranquila y sin esfuerzo permite el descanso del paciente. 20 - Enjuague la aspiración. sonda, apague la 21 - Quítese el guante. 22 - Practique cuidados de traqueostomía e higiene oral según técnica. Las mucosas deben protegerse de las lesiones mecánicas por medio del aseo adecuado de la boca, nariz y tráquea. 23 - Observe características secreciones aspiradas. Para valorar la evolución del paciente. de las 24 - Reúna el equipo, límpielo y déjelo en orden. Evita deterioro del equipo. 25 - Quítese los guantes y lávese las Evita infecciones cruzadas. manos. 26 - Cambie los equipos utilizados y déjelo cerca del paciente. Para posible empleo de urgencia. 27 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y 119 5. CAMBIO DE CAMPANA DEL DRENAJE PLEURAL CON SELLO DE AGUA Definición: Es el cambio de la campana o frasco de drenaje utilizado en el tratamiento torácico. Objetivos de la técnica: 1 – Eliminar secreciones drenadas en la campana o frasco. 2 – Mantener la permeabilidad del tubo de drenaje. Equipo: - Frasco con 300 ml de suero fisiológico o agua estéril. - Pinzas auxiliares. - Guantes. - Gasas. Precauciones y/o recomendaciones: a. Mantenga el frasco de sello de agua, por debajo del nivel del tórax. b. Utilice estricta técnica de asepsia y antisepsia. c. Obsérvese el funcionamiento del tubo de drenaje. d. Oriente a pacientes y familias que no manipulen ni desplacen el tubo de drenaje. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Lávese las manos. Las manos son microorganismos. portadoras 2- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la colaboración del paciente. 3- Prepare el equipo. 4- Colóquese los guantes de En caso de cambio de tubo de drenaje, fijarlo previamente. 5- Lleve el equipo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 6- Pídale al paciente que respire profundamente y observe fluctuaciones del líquido en el tubo de drenaje. Para verificar el buen funcionamiento del tubo de drenaje. 120 7- Acode el tubo, coloque una gasa y píncela, asegurándose que la pinza quede bien cerrada. Para verificar que el aire no entre en la cavidad pleural antes de cambiar el recipiente. Si es posible asegure el tubo con dos pinzas. 8- Colóquese técnica. los guantes según 9- Introduzca la parte no contaminada del tubo de drenaje en la campana estéril a 5 cm sobre del nivel de la solución estéril y cierre bien seguro el frasco de drenaje. Facilita el manejo de material estéril. Esto evita la entrada de aire a la cavidad torácica y permite el drenaje adecuado. 10 - Quítese los guantes según técnica. 11 - Despince el tubo de drenaje. Pídale al paciente que respire profundamente y observe el funcionamiento del drenaje. Informe al médico si el paciente presenta dificultad respiratoria, cianosis y dolor torácica. 12 - Coloque el tubo de drenaje dejando suficiente espacio y en posición de no tener peligro de romperse. Facilita el cambio de posición del paciente. 13 - Observe las características y mida la cantidad de líquido de la campana que se retira. Las características del líquido drenado, contribuyen al diagnóstico y tratamiento. 14 - Deje cómodo al paciente. La comodidad contribuye al bienestar del paciente. 15 - Quítese los guantes y lávese las manos. 121 16 - Lave el equipo y déjelo en su lugar. Evite el deterioro del equipo. 17 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno en la atención del paciente. y ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: 1- Contar con el dominio de los conocimientos previos de: aparato respiratorio, intercambiando preguntas y respuestas con sus compañeros. 2- Familiarícese con el equipo de oxigeno que se utiliza en el hospital. 3- Practique el manejo del manómetro y frascos de oxigeno, las veces que sea necesario. 4- Seleccione el equipo para aspiración y limpieza de una traqueostomía. 5- Seleccione la aspiración, limpieza y cambio de apósito del tubo traqueal. 6- La autoinstrucción permanente es tan importante que da seguridad y eficiencia a sus tareas diarias. 7- La comunicación y las consultas oportunas evitan complicaciones recuérdelo. 122 ELIMINACIÓN La prevención básica para un correcto funcionamiento del aparato excretor, consiste en la base fundamental para la salud. 123 ELIMINACIÓN XI A. IMPORTANCIA: Para que el cuerpo conserve el funcionamiento eficaz de la eliminación. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 1. Elegir el equipo de acuerdo a las técnicas a utilizar. 2. Aplicar correctamente las técnicas utilizando principios limpio y de asepsia. 3. contribuir a la preparación del paciente para tratamiento, exámenes o cirugía. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. Dominio del vocabulario siguiente: - Catéter - Glúteos - Heces - Flato - Orina - Peristalsis - Trígono - Periné - Sims - Incontinencia - Irrigación - Meato - Prepucio - Glande 2. Conocimiento de la anatomía y fisiología gastro – intestinal colon y recto además del meato urinario y vejiga en el hombre y la mujer. 3. Importancia fisiológica de la heces y orina. 124 D. TÉCNICAS: 1. Enemas 2. Catéter vesical urinario – Sondaje vesical. 1. ENEMA Definición: Evacuación del colon sigmoide y recto por medio de la introducción de soluciones. Objetivo de la técnica: a. Ayudar a la eliminación de heces o flato del colón y recto. b. Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas o estudios radiográficos. c. Estimular los movimientos peristálticos. Equipo: Bandeja que contenga: - Solución indicada - Adaptador y vacoset o versaset o conexiones. - Sonda rectal o cánula - Lubricante - Chata - Papel higiénico o toallas de papel. - Pinza - Riñonera - Biombo si fuese necesario - Adaptadores necesarios. - Salea o sabana - Guantes Precauciones y/o recomendaciones: a. Seleccionar calibre de sonda rectal según edad. b. En caso de niño, solicitar colaboración de la madre o acompañante. 125 Procedimiento: Principios y/o recomendaciones Acciones 1- Prepare el equipo y solución a temperatura adecuada (37 °C a 38 °C). 2- Adapte el conector de goma al recipiente. 3- Conecte el adaptador al conector y a la sonda rectal 4- Pince el conector. 5- Vierta la solución. 6- Lleve el equipo al lado del paciente. 7- Explique el procedimiento paciente y bríndele privacidad. 8- Coloque al paciente en posición de Sims izquierdo. Facilitará que la solución fluya por gravedad lentamente hacia colon descendente. 9- Coloque la salea debajo de la pelvis. Evitará exceso de humedad. los guantes El equipo completo ahorra tiempo y energía. al 10 - Levante el recipiente, despince y elimine el aire de la sonda y pince nuevamente. 11 - Colóquese técnica. El calor estimula el peristaltismo y es más agradable para el paciente, asimismo ayuda a preservar la homeostasis. Permite no introducir aire en el intestino y evitar distensión abdominal. según 12 - Lubrique la sonda rectal. El lubricante facilita la introducción de la sonda sin que se lesione la mucosa rectal. 13 - Separe suavemente los glúteos del paciente dejando la región anal visible. 14 - Oriente al paciente que inspire profundamente e introduzca la sonda en el recto suavemente de 7 a 10 cm. Con la inspiración profunda, el esfínter anal se relaja y facilita la introducción de la sonda. En niños se introduce la sonda en el recto de 3 a 4 cm. No forzar la introducción de la sonda si presenta resistencia. 126 15 - Presione los glúteos del paciente, despince la sonda y eleve el recipiente por encima de los hombros (60 cm sobre el nivel de la cama) dejando pasar la solución. La altura del recipiente determina la presión y velocidad con que baja el líquido. Una presión excesiva, puede causar daño a nivel intestinal o bien ser expulsado al exterior, esto evita la introducción de aire al intestino. Valore frecuentemente la tolerancia del paciente. 16 - Pince la sonda rectal una vez que la solución haya pasado. Facilita el cambio de posición del paciente. 17 - Retire suavemente la sonda. Póngala en la riñonera y si es necesario aplique presión sobre los glúteos. La presión sobre los glúteos favorece la retención del enema. Ofrézcale la chata según su condición y si no logra retener la solución. 18 - Lleve al paciente al baño y déjelo solo. La presencia de una persona puede alterar la función intestinal. 19 - Deje cómodo al paciente. La comodidad contribuye al bienestar físico y la recuperación del paciente. 20 - El equipo descártelo. Quítese los guantes y lávese las manos. 21 - Haga las anotaciones necesarias en la Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. hoja de enfermería. y Según indicación médica sería la mejor y más práctica e higiénica forma la colocación del enemol o solución fisiológica con un vacoset. 2. SONDAJE O CATETERISMO VESICAL Definición: Es la introducción de una sonda o catéter en la vejiga a través del orificio uretral de manera temporal o permanente. Objetivo de la técnica: a. Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria. b. Obtener una muestra estéril con fines diagnósticos. 127 c. Preparara al paciente para una intervención quirúrgica. d. Mantener seco a pacientes inconscientes o con incontinencia urinaria (solo en caso de necesidad extrema) Equipo: - Riñonera. - Guantes estéril y no estéril. - Sonda foley con su calibre correspondiente y de acuerdo a la necesidad del paciente o catéter especial (estéril). - Lubricante. - Xilocaina estéril y personal. - Salea y compresa de campo fenestrada estéril. - Frasco estéril. - Lámpara de pie si fuese necesaria. - Pinza estéril. En caso de sondaje permanente agregar: - Jeringa – 10 cm - Agua estéril. - Tubo conector. - Bolsa recolectora. Precauciones y/o recomendaciones: a. Mantenga medidas estrictas de asepsia. b. Use sonda de un calibre menor que el meato urinario. c. Utilice lubricante estéril e hidrosoluble. (Xilocaina estéril y personal) Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Observe la planilla y verifique la orden médica. Permite realizar la técnica adecuada y evitar errores. 2- Identifique al paciente, explíquele el procedimiento y su objetivo. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. 128 3- Lávese las manos. Evita infecciones cruzadas. 4- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 5- Proteja la intimidad del paciente (Biombo) 6- Asegúrese que la iluminación sea la adecuada. Permite la observación óptima del meato urinario. 7- Coloque al paciente en posición adecuada: Proporciona comodidad al paciente y facilita la realización del procedimiento. a. Paciente femenino: ginecológica. b. Paciente supina. masculino: posición posición 8- Coloque el campo estéril entre las piernas de la paciente. En pacientes varones coloque el campo estéril a un lado de las caderas. Ponga la riñonera sobre el campo. Los microorganismos pueden pasar de la fuente de origen a un nuevo huésped por objetos contaminados. 9- Abrir la bandeja estéril. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 10 - Póngase los guantes. Protege al paciente de introducción de bacterias a las vías urinarias. 11 - Coloque la compresa fenestrada. Cargue la jeringa con 5 – 10 ml de agua estéril y verifique la integridad del globo balón, de la sonda. Facilita la identificación de fugas. 12 - Aplique lubricante a la punta de la sonda. Permite proteger la mucosa de lesiones mecánicas. 13 - En paciente femenina separe los labios mayores, ampliamente con los dedos pulgar, índice y medio de la mano no dominante. Permite visualizar el meato urinario y garantizar la limpieza del mismo. 14 - Con la mano dominante tome la torunda de algodón con solución antiséptica, utilizando la pinza estéril y limpie un lado del meato urinario con un solo movimiento descendente y descarte la torunda, haga lo mismo al otro lado del meato urinario. Permite eliminar los microorganismos existentes en la piel y evitar introducirlos en la vejiga. 129 Realice higiene perineal, si es necesario, antes de la preparación del material estéril . 15 - En el paciente masculino tome el pene con la mano dominante y retraiga el prepucio. Permite eliminar existentes los microorganismos 16 - Con la mano libre tome una mota de algodón con solución antiséptica utilizando la pinza estéril y limpie el glande con movimientos circulares comenzando por el meato urinario y siga en dirección externa. Repita la acción. Permite visualizar el meato urinario y garantizar la limpieza del mismo. Realice higiene del glande 18 - Tome el catéter e inserte con cuidado la punta lubricada en el meato urinario. La lubricación evita traumatismo en la mucosa. Suspenda el procedimiento si hay resistencia al insertar la sonda y avise al médico 19 - En paciente femenino sostenga los labios separados y avance el catéter aproximadamente de 5 a 7 cm hasta que comience a fluir orina. Ver fig. 52) La separación de los labios favorece la visualización del meato urinario. fig 52 20 - En paciente masculino enderece y estire el pene con suavidad en un ángulo de 60 a 90 grado. Avance el catéter aproximadamente de 15 a 18 cm hasta que comience a fluir orina. Deje el prepucio en su lugar. (ver fig. 53) 130 fig. 53 21 - Cuando deje de fluir orina tome la jeringa con agua estéril e insufle el balón. Al inflar el globo del balón nos aseguramos de mantener el catéter en su sitio dentro de la vejiga. No infle el globo del catéter sin que se produzca primero reflujo de orina. 22 - Coloque la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Los líquidos fluyen de un área de mayor presión a otra de menor presión y la velocidad con que la hacen guarda relación directa con el gradiente de presiones. Nunca levante la bolsa de drenaje por arriba del nivel de la vejiga. 23 - Asegúrese que el tubo de drenaje no se enrede en la baranda, ropa de cama o cuerpo del paciente. Esto permite el buen drenaje de la orina hacia el recolector. 24 - En paciente femenino fije el catéter en la parte superior del muslo. (fig. 54 A). Esto previene tensión en el trígono urogenital. (Uretra, uréteres, vías urinarias). En paciente masculino fije el catéter al Muslo. (fig. 54 B) Permite prevenir la presión de la uretra en la unión entre pene y escroto. fig. 54 B fig. 54 A 25 - Deje cómodo al paciente. La comodidad contribuye al bienestar físico y recuperación del paciente. 26 - Deje el equipo limpio y en su lugar. Protege el equipo, evitando su deterioro. 27 - Quítese los guantes y lávese las manos. 28 - Haga las anotaciones necesarias en Reduce la transmisión de microorganismos. Permite el seguimiento sistemático y 131 la hoja de enfermería. oportuno de la atención del paciente. Si el catéter no es a permanencia: a. Haga los pasos del 1 al 20 del cateterismo a permanencia. b. Tome el frasco estéril, destápelo y ponga la cantidad de orina necesaria para la muestra. c. Saque el catéter con lentitud cuando la orina deje de fluir. d. Limpie el exceso de lubricante con torundas de algodón. Deje seca la zona. Un objeto estéril deja de serlo cuando entra en contacto con un objeto no estéril. La continuidad de la piel y las mucosas puede romperse por medios mecánicos. Todos los microorganismos humedad para crecer. necesitan e. Mida el volumen de orina excretado y si hay orden, envíe la muestra al laboratorio. f. Continúe con los pasos del 25 al 28 del cateterismo de permanencia. E. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: 1. Prepare el equipo de enema y sondaje o cateterismo vesical. 2. Identifique los diferentes tipos de sondas o catéter. 3. Reconocer la anatomía gineco – urinaria de la mujer y urinaria en el hombre. 4. Siempre que se coloque una sonda vesical o catéter por primera vez o al ingreso del paciente se deberá tomar una muestra estéril de orina para el laboratorio con la orden correspondiente. 132 TÉCNICAS OBSTETRICAS Es tal su importancia que se transforma en el fin de una etapa para el inicio de una nueva vida 133 TÉCNICAS OBSTETRICAS XII A. IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA: Diagnóstico precoz de alteraciones. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Describir correctamente el procedimiento a realizar. 2. Clasificar el equipo correspondiente para cada técnica. 3. Aplicar los principios de asepsia y antisepsia al realizar las diferentes técnicas. 4. Efectuar en forma correcta y segura las técnicas obstétricas. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. Sobre anatomía del aparato genital femenino. - Origen y desarrollo del embarazo. - Canal del parto y móvil fetal. - Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producida por el embarazo. 2. Domino del significado de los siguientes términos: D. - Presentación - Posición - Situación - Módulos - Areola - Perineo - Altura uterina - Globo de seguridad de pinard - Episiotomía. TÉCNICAS: 1. Maniobras de Leopold 2. Examen de mamas 134 1. MANIOBRA DE LEOPOLD Definición: Es la palpación, medición y auscultación abdominal que se realizan a la embarazada a partir de las 26 semanas de gestación. Objetivos de la técnica: 2. Determinar posición, presentación y grado de encajamiento fetal. 2. Valorara el desarrollo y crecimiento del feto. Equipo: - Estetoscopio de Pinard - Cinta métrica - Calendario - Reloj - Sábana - Guantes Precauciones y/o recomendaciones: a. Solicite a la madre que miccione antes del examen. b. Tenga las manos tibias antes de ejecutar las maniobras. c. Mantenga todo el tiempo a la paciente en decúbito dorsal, con ligera flexión de las rodillas. Procedimiento: Aciones 1- Principios y/o razones Primera Maniobra 1.1 - Lávese las manos y colóquese los Las manos son portadoras guantes. microorganismos patógenos. de 1.2 - Verifique si el equipo está completo. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 1.3 - Identifique a la paciente y explíquele el procedimiento. Permite la cooperación del paciente y disminuye ansiedad. 1.4 - Ayude al paciente a acostarse. 135 1.5 - Proporcione privacidad a la paciente. 1.6 - Ponga a la paciente en decúbito dorsal con ligera flexión de las rodillas y descubra el abdomen. La flexión ayuda a relajar los músculos abdominales. 1.7 - Colóquese al lado derecho de la paciente. Esta posición facilita realizar las maniobras. 1.8 - Coloque ambas manos sobre la parte superior del abdomen en el fondo uterino palpe y perfile el contorno uterino y los bordes cubitales. Trate de abarcar por completo el fondo uterino. (fig. 55) Esta maniobra permite identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino. fig. 55 Si el fondo uterino está ocupado por el polo pélvico se palpa blando, grande, irregular, depresible y no hay movimientos. Si está ocupado por el polo cefálico se palpa redondeando, liso, duro, no reducible y hay movimientos. 2. Segunda maniobra 2.1 - Continúe en la posición inicial 2.2 - Deslice ambas manos desde el segmento superior al inferior del útero. 2.3 - Mantenga una mano fija ejerciendo presión suave pero profunda. A un lado del abdomen para asegurar el útero, palpe con movimiento rotatorio suave y profundo, al lado contrario tratando de abarcar toda la superficie (fig. 56) Con esta maniobra se determina la posición y situación fetal. 2.4 - Repita la acción en el otro lado. fig. 56 136 En un lado se palpa un plano liso, firme y resistente, es el dorso y al otro lado se palpa numerosas irregularidades que son las partes fetales (codo y rodilla fetal). 3. Con esta maniobra se presentación encajamiento. Tercera maniobra: determina la a) Coloque los dedos índice medio y pulgar a 1 cm por encima de la sínfisis tratando de juntarlo Si la presentación es cefálica se palpa una forma redonda, lisa y dura. Si la presentación es pélvica se palpa una masa ancha, irregular y más suave. b) Intente empujar con movimiento de Con esta acción se determina el diagnóstico vaivén la masa que se encuentra en el presentación. estrecho pélvico superior. (fig. 57) fig. 57 Si la presentación está libre, la masa será movible y habrá movimiento, si está encajada no se podrá realizar la maniobra. 2. EXAMEN DE MAMAS Definición: Es la revisión periódica de las mamas por medio de inspección y palpación. Objetivo de la técnica: Detectar en periodo temprano la aparición de nódulos o anormalidades. Precaución y/o recomendación. Mantenga las manos a temperatura ambiente. 137 Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 2- Lávese las manos y colóquese los Las manos son guantes. microorganismos. 3- Identifique a la paciente y explíquele el procedimiento. 4- Inspeccione las mamas: portadoras de Permite la cooperación del paciente y disminuye la ansiedad. a) Coloque a la pacienta sentada, sin ropa hasta la cintura y con los brazos a los lados del cuerpo. Permite la observación de la característica de la piel, simetría que nos indiquen anormalidad. b) Pídale que levante los brazos sobre su cabeza y luego que presione las manos contra sus caderas. (fig. 58 –59) Los cambios de posición de los brazos permiten la mejor observación de las deficiencias de tamaño en las mamas. fig. 58 y 59 fig. 60 c) Acueste a la paciente y colóquele el brazo debajo de la cabeza que corresponda a la mama que va a examinar. Permite que la mama se extienda uniformemente sobre el tórax para detectar los ganglios con mayor facilidad. Si las mamas son muy pequeñas colocar una pequeña almohada debajo del hombre en el lado que está examinando. 138 d) Divida imaginariamente la mama en cuatro cuadrantes. Permite la valoración completa de la mama. e) Inicie la palpación por el cuadrante superior externo, usando la yema de los dedos índice, medio y anular. Gire sus manos con movimientos rotatorios y oprimiendo con suavidad el tejido de la mama contra la pared toráxica. (fig, 61) Permite verificar si hay protuberancias, secreciones o dolor. fig 61 f) Prosiga el examen de las mamas continuando la palpación en los otros cuadrantes en el sentido de las agujas del reloj, incluyendo periferia y areola. (fig. 62) Permite establecer una valoración completa. fig. 62 g) Palpe cada pezón apretándolo entre los dedos pulgar o índice. (fig. 63) Permite revisar si hay antecedentes o presencia física o secreción fig. 63 139 La estimulación táctil, puede producir una erección temporal del pezón o plegamiento de la areola, no confundir con signo de cáncer. h) Realice el mismo procedimiento con la otra mama. i) Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. y Si es necesario por cualquier circunstancia colocarse guantes 4. Autoexamen de mamas: 4.1 - Párese frente a un espejo, primero con los brazos hacia abajo y después con los brazos hacia arriba. (fig. 64) Para buscar cambios en la forma, tamaño de la piel de las mamas. fig. 64 4.2 - Acuéstese de espalda, poniéndose una almohada o toalla doblada debajo de un hombro. 4.3 - Póngase una mano debajo del cuello y con la yema de los dedos de la otra mano tóquese suavemente sobre la mama. 4.4 - Imagínese que su mama es como la cara de un reloj. Inicie la palpación en el número 12. Continúe el examen en la dirección de las agujas del reloj hasta el pezón. Esto permite una secuencia lógica del examen. 4.5 - Continúe hasta que todas las regiones de la mama hayan sido cuidadosamente examinadas. 140 4.6 - Baje el brazo. Toque la mitad exterior de la mama, desde la línea del pezón hasta el pliegue donde descansa el brazo. Permite detectar anormalidades en los anexos del tejido mamario y axilar. 4.7 - Repita el procedimiento con la otra mama. Si se encuentra alguna anormalidad en la forma, tamaño o tumoraciones de las mamas acuda inmediatamente al médico ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Y EDUCACIÓN 1- Valorar y educar a la mujer sobre concepción y el embarazo. 2- Conocer y actualizarse permanentemente en todo lo concerniente al embarazo y su evolución. (formas de presentación en el parto). 3- Conocer y ayudar al examen y autoexamen de mama, principio tan fundamenteal para la prevención. 141 TÉCNICAS NEONATALES 142 TÉCNICAS NEONATALES XIII A. IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA: Proporcionar los cuidados inmediatos y alimentación al neonato. B. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 1. Describir correctamente el procedimiento a realizar. 2. Clasificar el equipo correspondiente para cada técnica. 3. Aplicar los principios de asepsia y antisepsia al realizar las diferentes técnicas. 4. Efectuar en forma correcta y segura las técnicas neonatales. C. CONOCIMIENTOS PREVIOS: 1. Dominio del vocabulario siguiente: - Regurgitación - Broncoaspiración - Distensión - Cianosis - Estertores - Inmunología - Reflejo - Fermentación - Decúbito lateral - Prono - Asepsia 2. Principios de asepsia y antisepsia. 3. Los cinco pasos exactos de la administración de medicamentos. 4. Fisiología de la temperatura corporal. 5. Accidentes mecánicos y microbiológicos. 6. Composición, acción y efecto de la solución salina. 7. Importancia de la alimentación materna para: - La relación efectiva con la madre. - La protección inmunológica del lactante. - Sus requerimientos nutricionales. 143 D. TÉCNICAS: 1. Identificación del recién nacido. 2. Profilaxis ocular. 3. Medidas antropométricas. 4. Limpieza del cordón umbilical. 5. Alimentación al pecho. 6. alimentación por sonda en niños y el adulto. 1. IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Definición: Es la inscripción en el brazalete (medalla) con el número de identificación de los datos de nacimiento del neonato y su madre. Objetivos de la técnica: a. Diferenciar a un niño de los demás con los datos concernientes a su persona y de la madre. b. Controlar sexo y fecha de nacimiento de los niños en una institución. Precaución y/o recomendación: Reconocer el brazalete (medalla) el número de identificación con los datos requeridos inmediatamente que el niño haya nacido. Procedimiento: Acciones 1- Constate en el expediente clínico los datos personales de la madre. 2- Coloque la cinta de identificación con el nombre, apellidos, número de expediente de la madre, fecha y hora de nacimiento, sexo y peso del niño. 3- Constate nuevamente los datos. 4- Coloque sin hacer mucha presión el brazalete en la muñeca o tobillo del niño. (fig. 65) Principios y/o razones Evita errores neonato. en la identificación del Evite el edema por compresión. 144 fig. 65 7- Compruebe que el brazalete no se Evita errores de identificación cuando se salga de la región en que fue tienen 2 niños en el mismo lugar y es igual su situación. colocado. 8- Muéstrele a la madre la identificación Evita posibles angustias de la madre. de su niño. Cerciórese si la madre hizo la identificación correspondiente. 9- Oriente a la madre sobre los cuidados al niño. 2. PROFILAXIS OCULAR Definición: Consiste en la administración de medicamentos en ambos ojos del recién nacido, según indicación médica. Objetivos de la técnica: Proteger y combatir infecciones adquiridas en los ojos durante el proceso de nacimiento. Equipo: - Torunda de algodón o gasa estéril - Solución salina fisiológica - Solución indicada. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Prepare el equipo. El equipo ahorra y energía. 2- Lávese las manos. Colóquese los Evita infecciones cruzadas. guantes. 145 Elimina las secreciones. 3- Limpie uno de los ojos, con una gasa estéril, del ángulo interno al externo. 4- Limpie el otro ojo de la misma manera utilice otra gasa. 5- Separe los párpados con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante. 6- Instile medicamento indicado a lo largo de cada ojo, del ángulo interno al externo. 7- Limpie en ambos ojos el exceso de medicamento. 8- reducir Quítese los guantes y lávese las Para microorganismos. manos. 9- Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Asegura la aplicación del medicamento en todo el globo ocular. la transmisión Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. de y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS (PESO Y TALLA DEL NIÑO) Definición: Es la medición de los niños realizada en diferentes partes de su cuerpo. Objetivos de la técnica: 1. Controlar el crecimiento normal del niño. 2. valorar el grado de nutrición. 3. detectar trastornos del crecimiento e implementar pautas terapéuticas adecuadas. Equipo: - Tallímetro - Balanza - Papel protector - Centímetro - Guantes. Precaución y/o recomendación; Tomar las medidas necesarias para evitar accidentes, mecánicos y microbiológicos. 146 Procedimiento: Principios y/o razones Acciones 1- Talla del menor de 2 años 1.1 - Prepare el equipo. Para cerciorarse funcionamiento. de 1.2 - Explíquele el procedimiento a los padres. Para obtener la colaboración de ellos. 1.3 - Lávese las manos. Colóquese los Las manos son guantes. microorganismos. alterar su buen portadoras los datos de 1.4 - Ponga al niño en decúbito supino sobre la cuna o mesa de exploración y quítele toda la ropa menos el pañal. La ropa puede medición. de 1.5 - Coloque al niño sobre el infantómetro en la posición anterior con la cabeza tocando el borde fijo del infantómetro. Esta posición contribuye a la medición exacta. 1.6 - Colóquese frente a la escala métrica con la mano izquierda presionando las rodillas del niño hasta lograr la extensión completa. Con la mano derecha ajustará la pieza móvil hasta la planta de los pies. (fig. 66) Facilita la inmovilidad de los miembros inferiores del niño y la visión de la escala para una medida exacta. fig. 66 1.7 - Lea la medida en el ángulo recto que forman los pies del niño con la escala métrica. El ángulo recto proporciona una medida exacta. 1.8 - Anote la medida obtenida en la hoja correspondiente. Anotar la medida correcta de la talla, nos permite efectuar la valoración correspondiente. 147 2. Talla en el mayor de 2 años. 2.1 - Prepare el equipo. Asegura un uso correcto. 2.2 - Explíquele el procedimiento al niño y a sus padres. Para obtener una colaboración completa. 2.3 - Lávese las manos. Colóquese los guantes. 2.4 - Descalce al niño y colóquelo en posición recta sobre la plataforma de la báscula, de pie y de espalda al Tallímetro; Júntele los talones separándole la punta de los pies en ángulo de 45°. (fig. 67) Fig.67 Cerciórese que el niño quede en posición recta viendo horizontalmente. 2.5 - Coloque su mano izquierda sobre la frente del niño y con la derecha extienda horizontalmente la barra medidora y luego bájela hasta tocar la parte más alta de la cabeza. Facilita la inmovilidad del niño y al mismo tiempo el acto de medición. 2.6 - Efectúe la lectura en el ángulo recto que forman la barra medidora con la escala métrica. Proporciona una medida exacta. 2.7 - Ayude al niño a descender de la báscula y regrese la barra medidora a su posición inicial. Evita accidentes al niño y deja báscula en su posición inicial. 2.8 - Quítese los guantes y lávese las manos. 2.9 - Anote el resultado en la hoja correspondiente. 3. Las anotaciones nos permiten efectuar las valoraciones correspondientes. Peso en el niño menor de 2 años: en balanza Ponga un papel limpio sobre la balanza y sitúe las pesas en cero. La balanza debe estar colocada en superficie fija y lisa 3.1 - Explíquele el procedimiento a los padres del niño. Para obtener su colaboración. 148 manos son portadoras 3.2 - Lávese las manos y colóquese los Las microorganismos patógenos. guantes. de 3.3 - Coloque al niño sobre la mesa y quítele toda la ropa. La ropa altera el dato exacto. 3.4 - Acuéstese o siente al niño según el caso, en medio de la bandeja de la balanza. (fig. 68) El niño ubicado en el centro favorece el equilibrio de la balanza. fig. 68 Mantenga todo el tiempo la mano suspendida a unos pocos centímetros sobre el niño para actuar con rapidez en casos de prevenir caídas. 3.5 - Corra las pesas para nivelar la balanza. Ayuda a marcar el peso del niño. 3.6 - Realice la lectura y regrese el niño a su madre para que lo vista. 3.7 - Regrese la pesa a su lugar inicial. Evita el deterioro del equipo. 3.8 - Limpie la bandeja de la balanza con solución antiséptica las veces necesarias. Evita infecciones cruzadas. 3.9 - Quítese los guantes y lávese las manos. 3.10 - Anote las medidas obtenidas en la hoja correspondiente. 4. Permite efectuar correspondiente. la valoración Perímetro cefálico: 4.1 - Explíquele el procedimiento a los padres. Para obtener la colaboración de ellos. manos son 4.2 - Lávese las manos. Colóquese los Las microorganismos. guanes. portadoras de 149 4.3 - Ponga al niño en decúbito dorsal sobre la mesa de exploración 4.4 - Coloque la cinta métrica detrás del occipucio y rodee la cabeza, pasándola por las prominencias óseas de los apriétales y por encima de los apriétales y por encima de las cejas. (fig. 69) Para obtener un dato exacto de la medición. fig. 69 Pídale a la madre que sostenga la cabeza del niño 4.5 - Junte los extremos de la cinta y lea la medición. 4.6 - Quítese los guantes y lávese las manos. 4.7 - Anote la medida obtenida en la hoja correspondiente 5. Permite efectuar correspondiente. la valoración LIMPIEZA DEL CORDÓN UMBILICAL Definición: Es el cuidado que se da al cordón umbilical del recién nacido. Objetivo de la técnica: a. Mantener limpio, seco. Libre de infecciones el muñón umbilical. b. Identificar y prevenir hemorragias. c. Favorecer la cicatrización del muñón umbilical. Equipo: - Frasco de alcohol al 96 %. - Aplicadores o gotero. - Gasas estériles. Precauciones y/o recomendaciones: Evitar que el alcohol entren en contacto con la piel de la región umbilical. 150 Procedimiento: 1- Limpieza inmediata muñón umbilical. del Acciones Principios y/o acciones 1.1 - Lávese las manos. Colóquese los Para reducir guantes. microorganismos. la transmisión de 1.2 - Descubra al niño solamente en la región umbilical. Evita el enfriamiento del niño. 1.3 - Cubra la parte proximal del muñón umbilical con una gasa. Evita que la solución entre en contacto con la piel y la irrite. 1.4 - Sostenga el muñón con la gasa, y la mano no dominante y aplique 2 gotas de alcohol en la punta. Fomenta la cicatrización del muñón. 1.5 - Quítese los guantes y lávese las Reduce la transmisión de microorganismos. manos. 1.6 - Deje el equipo en orden. Evita el deterioro. 1.7 - Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención del paciente. 2. y Limpieza diaria del muñón: 2.1 - Explíquele a la madre el procedimiento. Favorece la cooperación y la enseñanza a la madre. 2.2 - Lávese las manos. Colóquese los Para reducir guantes. microorganismos. la transmisión de 2.3 - Coloque al niño en posición supina y quite la gasa del muñón. Facilita la realización del procedimiento. 2.4 - Observe características del muñón: secreciones, olor, evolución del secado. Indica pautas complicaciones. a seguir y evita Informe al médico en caso de anormalidad del muñón 2.5 - Sostenga el muñón con una gasa, utilizando la mano no dominante y con la otra limpie la base del muñón en forma circular, usando un aplicador con alcohol. Ayuda al secado y disminuye los gérmenes patógenos. 2.6 - Deje cómodo al niño. La comodidad estimula el sueño. 151 2.7 - Deje el equipo en orden y en su lugar. Evita deterioro del material. 2.8 - Quítese los guantes y lávese las Evita las infecciones cruzadas. manos. 2.9 - Haga las anotaciones en la hoja de enfermería. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención al paciente. y ALIMENTACIÓN AL PECHO – LACTANCIA MATERNA Definición: Alimentación natural del lactante con el pecho materno. Objetivo de la técnica: a. Proporcionar el alimento más asimilable para el lactante, con los requerimientos nutricionales e inmunológicos necesarios. b. Fomentar una relación estrecha entre madre e hijo. c. Estimular la involución uterina materna. Precauciones y/o recomendaciones: a. Evitar la automedicación durante la lactancia. b. Háblele al niño cariñosamente durante la alimentación. c. Ingiera abundante líquido durante la lactancia. d. Practique el baño diario haciendo énfasis en mamas y pezones. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones Oriente a la madre lo siguiente: 1- Lavarse las manos. Las manos son portadoras de microorganismos. El agua y jabón arrastran gran cantidad de estos. 2- Cambiar el pañal del niño si es necesario y lavarse las manos de nuevo. Evitar inquietud comodidad. 3- Adoptar la posición más cómoda (Flowel decúbito lateral). La comodidad de la madre transmitirá seguridad al niño. 4- Colocarse la almohada sobre sus muslos, si adopta posición Flower. El amanamiento resulta más eficaz si la madre y el niño están cómodos. 5- Colocarse al niño sobre brazo del lado de la mama que se le ofrece y arregle al niño. (fig. 70) Permite mayor acercamiento entre madre e hijo. en el niño, dándole 152 fig. 70 Importancia de la Lactancia Materna - Protección inmunológica al lactante. - Requerimientos nutricionales adecuados a su sistema gastrointestinal. - Sin peligro de contaminación. - Estrecha la relación con la madre. - Interviene en el proceso fisiológico de la involución uterina de la madre recién parida. 6- Sostenerse con la mano opuesta el pezón y con el índice medio introducirlo en la boca del niño. (fig. 71). Evita que las mama tape las fosas nasales del niño. fig. 71 7- Ofrecer al niño cada mama durante 15 – 20 minutos al principio. Permite que cada completamente. mama se vacíe 8- Retirar el pezón introduciendo un Permite retirar el pezón sin traumatismo. 153 dedo en la boca del lactante o comprimiendo la zona areolar. Sacar los gases al niño colocándoselo sobre el hombro o muslo, dando ligeros golpecitos o frotamientos en su dorso. (fig. 72 A,B) Facilita la expulsión del aire relajando el esfínter del cardias. 10 - Deje al niño cómodo en posición prono o decúbito lateral izquierdo. Esta posición facilita la expulsión del aire retenido y evita la bronco aspiración en caso de vómito o regurgitación. 9- Fig. 72 A – B ALIMENTACIÓN POR SONDA – EN NIÑOS Y ADULTOS Definición: Es la administración de sustancias líquidas al estómago a través de una sonda gástrica. Objetivos de la técnica: Mantener el estado nutricional del paciente incapacitado para alimentarse. Equipo: - Preparado alimenticio. - Jeringa con 50 ml de agua. - Toalla de papel. - Recipiente graduado. - Camisolin. Precauciones y/o recomendaciones: a. Mantenga el preparado alimenticio en refrigeración y usarlo antes de las 24 horas. 154 b. Para cada alimentación vierta únicamente la cantidad que necesita en un recipiente graduado. c. Antes de administrar el alimento verifique si se encuentra a la temperatura ambiente, nunca lo caliente a calor directo, ni lo diluya. d. Verifique si la sonda está en el estómago antes de introducir el alimento. e. Administre el alimento por gravedad lentamente, para prevenir distensión gástrica repentina. Procedimiento: Acciones Principios y/o razones 1- Revise y verifique la orden médica. Evita errores de trascripción. 2- Identifique al paciente y explíquele el procedimiento. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. En caso de niño explíquele el procedimiento al acompañante 3- Lávese las manos. Colóquese los Evita infecciones cruzadas. guantes. 4- Prepare el alimento: si está en refrigeración, sumerja al reciente en agua caliente o déjelo fuera del refrigerador. El calor directo puede cuajar el alimento o modificar su composición química. 5- Vierta la cantidad del preparado que necesita en un frasco o recipiente graduado y refrigere el resto. La cantidad adecuada evita distensión gástrica y el reflujo de líquidos. La refrigeración evita la alteración del alimento. 6- Prepare el equipo y llévelo al lado del paciente. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 7- Cubra el pecho del paciente o niño con la toalla. El protector evita que se humedezca el camisón del paciente o bebé. 8- Coloque al paciente en posición Flower o semi flower si no hay contraindicaciones. Para prevenir bronco aspiración por reflujo gastroesofágico y facilitar la digestión. En el niño, póngalo en decúbito lateral derecho 9- Despince la sonda. 10 - Conecte el recipiente a la sonda. En recipiente vacío mida el contenido gástrico antes de alimentarlo. 155 Nunca permita que la sonda se vacíe completamente 11 - Levante el recipiente de manera que el alimento fluya lentamente por gravedad aproximadamente 200 a 300 ml en un lapso indicado, si se trata de un adulto. (fig. 73) La distensión gástrica repentina puede causar nauseas, vómitos, retortijones o diarrea. Fig. 73 Suspenda la administración de alimentos si el paciente sufre vómitos, cianosis y estertores. 12 - Enjuague la sonda agregando aproximadamente 50 ml de agua, si se trata de un adulto. El enjuague de la sonda impide que se fermenten restos de alimentos dentro de ella. En el niño, saque el gas acumulado durante la alimentación. 13 - Mantenga la posición del paciente por lo menos durante 30 minutos y déjelo cómodo. Para prevenir bronco aspiración por reflujo gastroesofágico y facilitar la digestión. En el niño colocarlo en posición prono o decúbito lateral izquierdo. 14 - Recoja el equipo, lávelo y déjelo en orden. Protege el equipo evitando su deterioro. 156 15 - Quítese los guantes y lávese las manos. 16 - Haga las anotaciones necesarias en la hoja de enfermería. Evita infecciones cruzadas. Permite el seguimiento sistemático oportuno de la atención al paciente. y 17 - Observe periódicamente al paciente o al niño para evitar cualquier complicación. E. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 1- Investigue el vocabulario desconocido, sobre alimentación por sonda. 2- Seleccione los equipos de cada técnica. 3- Si la alimentación es permanente y debe continuar por un periodo mayor de días conectar la alimentación a una bomba de infusión con regulación del paso y goteo correcto en tiempo y forma para mantener la cantidad y calidad de la alimentación necesaria para el paciente. 157 BIBLIOGRAFÍA 1- Lic. Laura I. Rivas Bustos, Lic. Luz M. Salazar Betela, Lic. Betezabe Castillo Matute, Lic. 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